Вардеванян Оганес Погосович
















КТ диагностика новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны

1

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................3
ВВЕДЕНИЕ....................................................4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ...................................9
1.1. Эпидемиология новообразований органов билиопанкреатодуоденальной зоны и факторы риска........................................9
1.2. Клиническая картина и лабораторная диагностика новообразований органов билиопанкреатодуоденальной зоны....................11
1.3. Лучевая диагностика новообразований органов билиопанкреатодуоденальной зоны............................13
1.4. КТ диагностика локальной и регионарной распространенности опухоли
    БПДЗ и установление резектабельности...................17

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................30
2.1. Материал исследования.................................30
2.2. Методы исследования...................................39

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ.........................................43
3.1. Компьютерно-томографические критерии рака головки поджелудочной железы.....................................................43
3.2. Компьютерно-томографические критерии рака дистального отдела общего желчного протока...........................................61
3.3. Компьютерно-томографические критерии рака большого дуоденального соска......................................................73
3.4. Сравнительный анализ компьютерно-томографических критериев новообразований органов билиопанкреатодуоденальной зоны....82

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................98
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.........................................102

2

            СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ



БПДЗ - билиопанкреатодуоденальная зона
БДС - большой дуоденальный сосок
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
НФ - нативная фаза
ПДР - панкреатодуоденальная резекция
ПЖ - поджелудочная железа
ОЖП - общий желчный проток
ОПП - общий печеночный проток
КЭА - карциноэмбриональный антиген
СКТ - спиральная компьютерная томография
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
HU - Hounsfield units

з

            ВВЕДЕНИЕ



      Новообразование органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) -собирательный термин, объединяющий злокачественные опухоли из эпителия головки поджелудочной железы (ПЖ), двенадцатиперстной кишки (ДПК), в частности, ампулы большого дуоденального соска (БДС) и внепечёночных жёлчных путей, в большей степени терминального отдела общежелчного протока [9, 68, 225]. Топографическая близость и взаимосвязь анатомических образований предопределяет сходство клинической картины развивающихся в этой области злокачественных новообразований. Впоследствии многие авторы стали объединять злокачественные поражения этих органов единым термином -периампулярный или билиопанкреатодуоденальный рак [47, 75]. Опухоли БПДЗ объединены по той причине, что развиваются в одной и той же анатомической области, их истинное происхождение нередко трудно установить на момент диагностики, а симптомы и хирургическое лечение мало отличаются. Тем не менее, эти опухоли необходимо строго различать по происхождению, так как их резектабельность и прогноз различны. Многообразие патологических состояний, локализованных в БПДЗ, трудности их диагностики и лечения могут приводить к серьезным ошибкам и осложнениям, кардинально влияющим на судьбу больного [76].
      Во всём мире регистрируют неуклонный рост заболеваемости раком органов БПДЗ и смертности от него [62, 75]. Доля этой формы рака среди злокачественных новообразований органов пищеварения составила 10,3%, что соответствует четвертому ранговому месту. В структуре смертности от злокачественных новообразований данная патология составляет 4,2% у женщин и 3,7% у мужчин [1]. По данным Грачевой Н.А. (2006) смертность от рака БПДЗ за последние тридцать лет увеличилась в 10-12 раз [18].
      Среди органов БПДЗ опухолью наиболее часто поражается ПЖ - 63-86%. Причем более 60% новообразований приходится на головку ПЖ [52, 154, 218]. В структуре онкологических заболеваний рак ПЖ занимает 9-е, а среди опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 3-е место (после рака желудка и толстой кишки) [40, 71]. По данным Hariharan D. (2008) раком ПЖ в мире ежегодно заболевают около 217000 человек [126]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака ПЖ. В западных странах среди причин смертности от онкологических заболеваний ракПЖ занимает 4-ое место [178].
      Второй по частоте опухолью БПДЗ (8-26%) является рак БДС, который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли ДПК встречаются крайне редко (по данным разных

4

авторов - 0,6-5,7% от опухолей БПДЗ) и составляют 0,3% всех опухолей пищеварительного тракта [71].
     Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отдела холедоха) составляет 1-3% всех злокачественных опухолей и 3-18% новообразований органов БПДЗ.
     Неудовлетворительные результаты лечения больных со злокачественными опухолями органов БПДЗ в основном объясняются их поздней диагностикой [101, 118], связанной с особенностями их клинической картины - длительным скрытым течением, поздним проявлением заболевания и сходством с клинической картиной воспалительных заболеваний данных органов, а также низкой иформативностью общепринятых методов исследования на ранних стадиях опухолевого процесса [70, 170]. Так, по данным литературы рак ПЖ чаще всего выявляется на терминальной стадии заболевания, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы с летальным исходом пациентов в течение 12 месяцев после установления диагноза [44, 110].
     Среди серологических биомаркеров сейчас наиболее изученным и информативным онкомаркером, используемым в комплексной диагностике рака БПДЗ, является СА 19-9 [58, 115, 131, 147], однако его специфичность ограничена из-за повышения его концентрации при раке других локализаций и при ряде заболеваний неопухолевой этиологии (хронические заболевания ПЖ, печени и почек) [1, 177]. Существенным недостатком СА 19-9 также является тот факт, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях, что исключает его применение для скринингового обследования больных при подозрении на рак [16, 183]. Другим наиболее часто используемым онкомаркером является карциноэмбриональный антиген (КЭА). У больных раком ПЖ он обнаруживается в 49% случаев, что ограничивает его применение в дифференциальной диагностике рака и неопухолевых заболеваний [16, 41, 64, 87, 129].
     Раннее выявление опухолей БПДЗ является одним из наиболее сложных вопросов лучевой диагностики. Правильная оценка всех проявлений того или иного патологического процесса влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты [62, 86, 108]. Так, по данным литературы, излечение больных раком ПЖ зависит от полноты хирургического удаления опухоли. В свою очередь полнота хирургической резекции зависит от точности пред- и интраоперационного выявления опухоли [25, 153].

5

      В доступной литературе, наряду с большим числом работ, посвященных общим вопросам диагностики опухолей органов БПДЗ, мало внимания уделено дооперационной оценке локально-регионарной распространенности опухолевого процесса и установлению их резектабельности. Принципиально важным является установление стадии заболевания, учитывая критерии TNM [23, 67].
      Необходимо отметить, что в последнее время увеличилось число случаев опухолей БПДЗ, при которых вопросы резектабельности спорны. Эта проблема нуждается в дальнейшем исследовании со стороны радиологов и хирургов для решения вопроса целесообразности проведения хирургического вмешательства. Дооперационная оценка резектабельности опухоли имеет важное значение для определения достоверности вовлечения сосудов, что возможно установить методом KT с использованием внутривенных контрастных средств. Решение этой проблемы достаточно актуально, так как нередко изменения, которые по данным KT оцениваются как признаки инвазивного роста, не являются таковыми. Низкая выявляемость рака на догоспитальном этапе приводит к снижению процента резектабельных опухолей и делает практически неизбежным применение ряда паллиативных вмешательств, имеющих симптоматический характер [74, 174].
      Возможность излечения больных со злокачественными опухолями определяется факторами прогноза. Проблема получения приемлемого по точности и достоверности прогноза течения рака БПДЗ для каждого пациента чрезвычайно сложна из-за многообразия факторов, характеризующих как саму опухоль, так и индивидуальные особенности каждого пациента. При этом делались попытки учета, как большого количества прогностических факторов, так и выделение наиболее информативных признаков с отбрасыванием недостоверных факторов [57].
      На сегодняшний день единственным методом потенциально радикального лечения злокачественных опухолей БПДЗ остается хирургический, при этом операбельность, по разным данным, не превышает 1517%. Операбельность определяется главным образом отношением опухоли к расположенным рядом магистральным сосудам, следовательно, на этапе обследования и выработки тактики лечения принципиальное значение имеет информация, позволяющая судить о взаимоотношении опухоли с прилежащими органами и магистральными сосудами: аортой, чревным стволом, селезеночной и верхней брыжеечной артериями, верхней брыжеечной и воротной венами. Тщательное выявление отдаленных метастазов при KT исследовании также позволит избежать неоправданных оперативных вмешательств [55, 123]. Выбор

6

паллиативного вмешательства также во многом зависит от дооперационной оценки распространенности процесса [111].
     Богатое кровоснабжение органов данной зоны, близость магистральных сосудов, густая сеть анастомозов между лимфатическими сосудами и узлами, наряду с биологическими особенностями опухоли, способствуют раннему лимфогенному и гематогенному метастазированию. Симптоматика на ранних стадиях мало специфична и больные длительно наблюдаются у участковых терапевтов по поводу хронического гастрита, панкреатита, холецистита и т.д. В ряде случаев на I—II стадиях заболевание, протекая бессимптомно, выявляется как «случайная находка» при обследовании по поводу другой патологии [35].
     Главная роль предоперационной визуализации, как указывает Valls С. (2002) определить наличие потенциально резектабельной или явно нерезектабельной опухоли у пациентов, таким образом, чтобы можно было выбрать оптимальное лечение для каждого пациента, то есть, чтобы различить пациентов, которым может быть полезна операция и избежать ненужного вмешательства у других [215].
     Компьютерная томография (КТ) (спиральная и мультиспиральная) считается одним из наиболее информативных методов диагностики и дифференциальной диагностики опухолей БПДЗ и, как правило, используется как уточняющий метод (после УЗИ) для выявления связи новообразования с прилежащими сосудами и органами [4, 107, 136, 187, 215, 216]. С помощью КТ удается достаточно подробно оценить состояние внепеченочных желчных протоков, ДПК, ПЖ, перипанкреатической жировой клетчатки и регионарных лимфатических узлов. МСКТ в последние годы становится все более доступной для широкого клинического применения в связи с увеличением парка аппаратуры в стране. Можно констатировать, что при МСКТ выполняется не исследование какого-либо органа, а решается определенная проблема широкомасштабной диагностики. Использование мультиспиральных компьютерных томографов позволило сократить время исследования и улучшить качество изображения [83, 90]. Зарубежный опыт использования многослойных спиральных компьютерных томографов насчитывает более двух десятилетий, однако данные доступной литературы сильно различаются в плане методики проведения исследования, а также порядка постпроцессорной обработки изображений.
     На информативность КТ существенное влияние оказывают артефакты движения, недостаточное контрастирование ДПК, нечеткое дифференцирование ПЖ и окружающих ее тканей, что в ряде случаев не позволяет вынести однозначное диагностическое заключение [31, 159].

7

     В литературе имеются данные о дифференциально-диагностических критериях опухолей БПДЗ (рак ПЖ, рак БДС, рак желчевыводящих путей), однако они касаются лишь клинических симптомов и некоторых инструментальных методов исследования (релаксационная дуоденография, дуоденоскопия, ангиография, радиоизотопное сканирование, лапароскопия) [11]. Однако в литературе нет работ, посвященных разработке четких дифференциально-диагностических критериев опухолей ПЖ и других органов БПДЗ при МСКТ, что является весьма важным в выборе тактики лечения у этой категории больных.
     В связи с вышеизложенным целью данного исследования является систематизация компьютерно-томографических критериев для оптимизации дифференциальной              диагностики             новообразований
билиопанкреатодуоденальной зоны.
     Впервые проведен сравнительный анализ компьютерно-томографических заключений и послеоперационных диагнозов при новообразованиях билиопанкреатодуоденальной зоны. Проанализированы диагностические ошибки компьютерной томографии, установлены их причины и определены пути преодоления.

8

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ


      1.1. Эпидемиология новообразований органов билиопанкреато-дуоденальной зоны и факторы риска
      Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению. Среди органов БПДЗ опухолью наиболее часто поражается поджелудочная железа (ПЖ) - 63-86%. За последние 50 лет в индустриально развитых странах (Канада, Великобритания) заболеваемость выросла более чем в 3 раза и достигла уровня 12,0 на 100,000 населения. Так, в США каждый год диагностируются более 29000 случаев аденокарциномы ПЖ. Из этих пациентов только 10-20% имеют резектабельные опухоли, а 25,000 (83%) пациентов умирают в течение 12 месяцев после установления диагноза [110].
      Второй по частоте опухолью БПДЗ (8-26%) является рак большого дуоденального соска, который составляет 1,6-2,0% всех злокачественных заболеваний. Первичные злокачественные опухоли ДПК встречаются крайне редко и составляют 0,3% всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта. ДПК чаще поражается раком по сравнению с другими отделами тонкой кишки. Рак ДПК составляет 25,4-50% от опухолей тонкого кишечника [62, 94, 141]. На третьем месте по частоте встречаемости - рак общего желчного протока, который составляет 15% [9]. Рак внепеченочных желчных протоков (включая опухоли дистального отдела общего желчного протока) составляет 1 -3% всех злокачественных опухолей и 3-18 % новообразований органов БПДЗ [94].
      Единственными доказанными и устранимыми факторами повышенного риска развития рака ПЖ считают курение и употребление крепких алкогольных напитков. Известно влияние на частоту рака этой локализации хронического панкреатита и желчнокаменной болезни. Особенно высока заболеваемость раком БПДЗ на фоне склерозируюшего холангита и кист холедоха. В странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке рак БПДЗ нередко возникает в связи с высокой распространённостью описторхоза и клонорхоза. Выявлена связь рака БПДЗ с воздействием нефтепродуктов [75].
      Ряд исследователей показывают, что хронический панкреатит может служить фактором риска развития рака в железе [35, 53, 139], как раз основываясь на том факторе, что в воспаленной железе имеет место повышенная частота гибели клеток и клеточных митозов, что является риском развития клеточной метаплазии и рака в любом органе [35, 84]. По данным ряда исследований двадцатилетний анамнез хронического панкреатита повышает

9

риск развития рака ПЖ в 5 раз. При хроническом панкреатите риск возникновения рака ПЖ выше, чем в популяции в 20 раз, а при наследственном -в 60 раз [46, 93, 186].
      Статистический анализ данного заболевания, проведенный в США, выявил, что одновременно с ростом заболеваемости хроническим панкреатитом отмечено увеличение смертности от рака ПЖ в 3 раза [135]. В другом большом мультицентровом исследовании показано повышение частоты рака в популяции больных хроническим панкреатитом с длительностью течения заболевания до двух лет, однако для пациентов с большей продолжительностью хронического панкреатита частота случаев развития рака ПЖ уже не превышала таковую, в общей популяции [155]. Поэтому сами, авторы оставляют связь хронического панкреатита и рака ПЖ под вопросом и пишут о трудностях дифференциального диагноза рака ПЖ и хронического панкреатита. Известно, что рак может манифестировать как хронический панкреатит, и дифференциальная диагностика этих заболеваний бывает трудной, даже при исследовании морфологического материала. Так установлено, что в 88% случаев в окружающей опухоль паренхиме ПЖ обнаруживаются отчетливые гистологические признаки хронического панкреатита с различными поражениями эпителия протоков по типу внутриэпителиальной неоплазии или тубулярных комплексов [83, 155].
      При хроническом панкреатите риск возникновения рака ПЖ выше, чем в популяции в 20 раз, а при наследственном - в 60 раз [93, 132, 140, 162, 186].
      Факторами риска опухолей БПДЗ считаются также сахарный диабет и наследственные опухолевые синдромы, при которых высока вероятность развития рака (наследственный панкреатит, синдромы Peutz-Jeghers, Li-Fraumeni, von Hippel-Lindau, Gardner, диффузный семейный полипоз, наследственный рак ПЖ, наследственный рак яичников и молочной железы). Наблюдение за этими пациентами необходимо в том числе для выявления раннего рака ПЖ [152].
      Wang X.D. и соавторы (2016) установили, что после хирургического вмешательства при некоторых видах рака ПЖ семейное положение является независимым прогностическим фактором для выживания. Авторы исследовали 13370 случаев рака ПЖ за период с 1988 по 2012 год. В случаях с местнораспространенной формой заболевания 5-летняя выживаемость рака ПЖ составила на 6,5% ниже у овдовевших пациенток, чем у замужних (38,6% против 32,1%), хотя это различие не было значительным при многомерном анализе (P=0,084). В случаях с местно-распространенной формой заболевания и при отдаленных метастазах результаты одномерных и многомерных анализов показали, что семейное положение может быть независимым прогностическим

10

фактором (р<0,05), и вдовы подвержены большей частоте летальных исходов [218].
     Yalagachin G. и Mahantshetti Р. (2013) описывают случай 40-летней пациентки с нейрофиброматозом 1-го типа, у которой была диагностирована опухоль БДС, и она подверглась ПДР. Результаты гистологии выявили аденокарциному БДС [223].

     1.2.      Клиническая картина и лабораторная диагностика новообразований органов билиопанкреатодуоденальной зоны Многими авторами отмечено, что ранних симптомов рака органов БПДЗ не существует. Рак данной локализации может протекать длительное время бессимптомно, а появление первых клинических признаков заболевания, как правило, совпадает с распространением опухоли, что исключает вероятность ее радикального хирургического удаления [3, 9, 191]. По данным литературы рак ПЖ чаще всего выявляется на терминальной стадии заболевания [44]. Клинические, лабораторно-инструментальные, дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения органов БПДЗ [45, 58, 150]. Клинические наблюдения показывают, что в развитии опухолей органов БПДЗ следует выделять два периода: дожелтушный и желтушный [63,     125]. Клинические проявления, встречающиеся в
дожелтушном периоде, неспецифичны и бывают также характерны и для неопухолевых заболеваний органов БПДЗ, что также затрудняет своевременную диагностику онкологического процесса [5, 116]. Лишь при развитии механической желтухи в сочетании с другими симптомами, характерными для опухолевого процесса, становится возможным предположение о развитии злокачественного процесса в органах данной локализации [13].
     В желтушном периоде признаки заболевания становятся более выраженными и дополняются основным специфичным симптомом для новообразований данной зоны - механической желтухой. Механическая желтуха при опухолях органов БПДЗ развивается у 90% больных, но она чаще всего появляется на поздней стадии заболевания [8, 26, 55, 73, 207]. Имея общую причину возникновения, развивающуюся вследствие опухолевой обтурации дистального отдела общежелчного протока, симптом механической желтухи имеет некоторые особенности, которые определяются локализацией опухолевого процесса. Так, по данным Патютко Ю.И. и соавт. (2007), при локализации опухолевого процесса в головке ПЖ, частота встречаемости механической желтухи колеблется от 68 до 87%, при раке терминального отдела холедоха - от 92 до 97%, а при раке БДС - 90-98%. При раке

11