Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Рефрактуры предплечья. Повторные переломы (рефрактуры) костей предплечья у детей

Покупка
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину
В книге изложены клиника, диагностика, лечение и решение проблемы повторных переломов костей предплечья у детей. Повторные переломы и на сегодняшний день представляют большую медико-социальную проблему. Травматологическая общественность до сего дня не решила проблему - что такое «рефрактура»? Это отдельная нозологическая единица или осложнение первичного мозолеобразования. Освещены вопросы разницы клинической и морфологической картины, вопросы лечения, способов фиксации и реабилитации детей с повторными переломами. Книга предназначена для детских травматологов-ортопедов, широкого круга хирургов общего профиля, педиатров, магистрантов и студентов медицинских вузов.
Ходжанов, И.Ю. Рефрактуры предплечья. Повторные переломы (рефрактуры) костей предплечья у детей : практическое руководство / И.Ю. Ходжанов, А.А. Косимов. - Германия : LAP LAMBERT Acad. Publ., 2019. - 112 с. - ISBN 978-3-330-05078-5. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1058153 (дата обращения: 09.12.2022). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
               Искандер Юнусович Ходжанов Аъзам Азимович Косимов







                Рефрактуры предплечья




    Повторные переломы (рефрактуры) костей предплечья у детей





















LAP LAMBERT Academic Publishing RU
Imprint
Any brand names and product names mentioned in this book are subject to trademark, brand or patent protection and are trademarks or registered trademarks of their respective holders. The use of brand names, product names, common names, trade names, product descriptions etc. even without a particular marking in this work is in no way to be construed to mean that such names may be regarded as unrestricted in respect of trademark and brand protection legislation and could thus be used by anyone.

Cover image: www.ingimage.com

Publisher:
LAP LAMBERT Academic Publishing is a trademark of
International Book Market Service Ltd., member of OmniScriptum Publishing Group
17 Meldrum Street, Beau Bassin 71 504, Mauritius

Printed at: see last page
ISBN: 978-3-330-05078-5

Zugl. /Утверд.: Ташкент, Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии 2018

Copyright © Искандар Юнусович Ходжанов, Аъзам Азимович Косимов
Copyright © 2019 International Book Market Service Ltd., member of OmniScriptum Publishing Group
СОДЕРЖАНИЕ
I ГЛАВА. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Вопросы распространенности, этиопатогенетических механизмов повторных переломов и классификации....................... 5
1.2. Современные взгляды на клинику, диагностику и морфологическая характеристика повторных переломов костей предплечья у детей.................................................... 12
1.3. Характеристика методов консервативного и оперативного лечения повторных переломов (рефрактур) костей предплечья у детей с
                                                            16 анализом их недостатков...............................
II.    ГЛАВА. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................... 23
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений повторных переломов костей предплечья у детей................ 23
2.2. Методы исследования................................. 27
2.2.1. Инструментальные методы исследования.............. 30
2.2.2. Экспериментальные методы исследования............. 32
2.3 Статистические методы исследования................... 34
III.   ГЛАВА.     КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПОВТОРНОГО ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ.            35
3.1. Клинические признаки повторного перелома костей предплечья у детей.................................................... 35
IV. ГЛАВА.    МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПОВТОРНОГО ПЕРЕЛОМА У ЖИВОТНЫХ........................... 49
4.1. Исследование материала на 14 сутки повторного перелома, произведенного на 14 сутки после первичного перелома..... 53
4.2. Исследование материала на 21 сутки повторного перелома, произведенного на 14 сутки после первичного перелома.... 55
4.3. Исследование материала на 28 сутки повторного перелома, произведенного на 14 сутки после первичного перелома.... 58
V.  ГЛАВА.    РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ
ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ..................... 63
5.1. Результаты консервативного лечения повторных переломов костей 66
предплечья у детей...................................
5.2. Результаты оперативного лечения повторных переломов костей предплечья у детей...................................... 76
5.3. Рекомендуемые сроки иммобилизации при лечении рефрактур костей предплечья у детей............................... 89
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.......................... 93
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ............................ 103
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ

        1.1. Вопросы распространенности, этиопатогенетических механизмов повторных переломов и классификации

     В травматологической практике на сегодняшний день широко используется термин «рефрактура», которым принято называть повторный перелом, в повседневной практике встречающийся довольно часто, однако в литературе вопрос повторного перелома освещен скудно. Согласно литературным данным частота этого осложнения колеблется от 4,0% до 21,3% [8; 29; 31; 32; 35; 49; 54; 56; 69; 81; 85; 113]. Как отмечают некоторые авторы [11; 34; 86], рефрактуры встречаются достоверно чаще (9,9%) у больных, получавших оперативное лечение в сравнении с получавшими консервативное лечение (0,8%, р>99,9%). Рефрактуры в процессе лечения методом FIN, по данным приведенным в выше указанной литературе, встречались в 4,9-6,7% наблюдений. По данным российских авторов [25;] этот показатель составил 7,3%. К тому же в научных источниках ближнего зарубежья представлены данные взрослого населения, а повторные переломы у детей практически не описаны или не выделены особенности детского возраста. К сожалению, к настоящему времени нет единого взгляда на проблему повторных переломов, особенно у детей. Анализ литературных данных выявил недостаточность исследований, посвященных повторным переломам, в том числе у детей, несмотря на большую их частоту возникновения именно у детей, чем у взрослых, поэтому мы также провели анализ литературы по повторным переломам у взрослых. Отсутствие четкого понимания сути повторных переломов, на наш взгляд, объясняется недостаточностью освещения понятия «рефрактура» ни в зарубежной, ни в отечественной медицинской литературе, а имеющиеся источники, как минимум, десятилетней давности.
б

     Единичные сообщения отечественных авторов [19] причиной повторных переломов (рефрактур) считают недостаточное сращение в области первичного перелома, приводящего к повторным переломам.
     Ученые из г. Канзаса (США) [87] полагают, что рефрактуру можно считать вторым переломом патологически измененной кости. Согласно Buttner [74] по месту возникновения рефрактуры можно подразделить на 4 группы:
     Группа 1: рефрактуры, возникающие в том же месте, как и первичный перелом через костную мозоль (перелом мозоли);
     Группа 2: рефрактура, которая может произойти после консолидации отломков первичного перелома и располагаться на другом уровне этой же кости (Новый перелом);
     Группа 3: новый перелом, рядом с первичным, но не через место сращения первичного перелома (Перелом пог-раничной зоны).
     Группа 4: рефрактура другой локализации, которая произошла из-за дистрофических изменений в кости, а они, в свою очередь, произошли в результате процессов репаративной регенерации и иммобилизации (Перелом в дистрофированной кости).
     Рефрактура, как нозологическая единица, является одной из следственных причин первичного повреждения кости. Многие авторы рассматривают повторные переломы как осложнения первичных переломов [30; 31; 32; 55; 82]. Вообще, рефрактурой принято считать повторные переломы на месте предыдущего перелома. В литературе недостаточно данных, касающихся диагностики и лечения данной патологии, в особенности у детей.
     Одни авторы [83] рефрактурой считают перелом, отвечающий следующему набору условий:
     1)       перед первым переломом кость была здорова (исключаются повторные патологические переломы);
     2)       второй перелом произошёл после сращения первого (исключаются ложные суставы и несросшиеся переломы);
3)       в случае, если первый перелом лечился оперативно, фиксатор был удалён до того, как произошёл повторный перелом (перелом неудалённого фиксатора в зоне перелома, в подавляющем большинстве случаев, свидетельствует о том, что первый перелом не сросся);
     4)      второй перелом наступил в месте локализации первого.
     Однако не все исследователи согласны с этим. Так, относительно локализации повторного перелома, существует мнение [75], что рефрактуры могут быть: фокальными (точно совпадающими по плоскости с первым переломом) и парафокальными (произошедшими в зоне патологической перестройки кости, обусловленной первичным переломом или использованными методами его лечения, например, перелом по каналу удаленного винта). Относительно повторных переломов после оперативного лечения, они считают, что о рефрактуре может идти речь только после удаления фиксатора, что не согласуется с мнением других авторов. Имеются также иные взгляды, не согласные с теми, что рефрактурой принято считать только переломы, наступившие от воздействия неадекватной после травмы силы.
     Надо отметить, что приведенные выше определения рефрактуры различными авторами сделаны после наблюдений за взрослыми пациентами, литературных данных, посвященных данной проблеме у детей нам не встретилось.
     Таким образом вопрос о рефрактурах, как нозологической единице, остаётся дискутабельным.
     В русскоязычной литературе одним из первых научных трудов, посвященных повторным переломам, является работа Болховитиновой Л.Н., которая ещё в 1947 году разделила причины, способствующие возникновению повторных переломов, на две основные группы: первая - это системные заболевания костной ткани с повышенной ломкостью костей - osteogenesis imperfekta, рахит и др.; вторая - местные изменения кости, к которым автор относит, прежде всего, неполноценную костную мозоль, неправильное сращение первого перелома или остеомиелит. Автор [10] в своих работах приводит
данные, в которых придается большое значение общим заболеваниям -авитаминозу, а также местным факторам - остеомиелиту, неправильному сращению, кроме того она приводит данные 6 наблюдений, где отмечает значение голодания больных и недостаточного повреждения периоста. Здесь же приводятся 16 случаев повторных переломов, при возникновении которых также имеют место повреждение периоста, так как кровоизлияние на месте перелома многие исследователи рассматривают как дополнительный “строительный” материал при формировании костной мозоли.
     Авторы [35; 66; 71; 72; 79; 88; 97] отмечают, что существенным обстоятельством, ведущим к возникновению повторного перелома у детей, является то, что они скоро забывают о перенесенной травме, быстро включаются в обычные детские игры, неосторожное обращение с поврежденной конечностью, вскоре после снятия иммобилизирующей повязки, удаления пластин, использованных для лечения первичного перелома, преждевременное самовольное снятие гипсовой повязки, нарушение местного кровотока, неправильная репозиция, неполное сращение, неправильное сращение, неправильная техника гипсовой иммобилизации нередко приводит к повторному перелому. Авторы указывают, что одним из предрасполагающих факторов рефрактуры является большая подвижность детей, склонность к излишне активным играм, отсутствие настороженности и контроля со стороны родителей.
     Авторы многих работ [6; 20; 29; 49], посвященных повторным переломам, перечисляют различные неблагоприятные факторы, которые они считают причинами повторных переломов костей предплечья у больных. Авторы [65; 67; 68; 76; 100; 101; 102] выявили возникновение рефрактуры у детей в 13%случаях. Особое место в этих случаях занимают переломы по типу «зеленой веточки». Они указывают, что превращение поднадкостничного перелома в полный перелом является залогом полного выздоровления и исключается возможность развития рефрактур.
     Имамалиев А.С. и др. (1982) [20] считают одной из причин рефрактур воздействие внешних факторов, сила которых превышает механическую
прочность костной мозоли. Авторы тем самым акцентируют внимание на том, что при оскольчатых поперечных переломах следует достичь четкой репозиции, и должна быть настороженность в плане “воспитания” костной мозоли.
     Seimon L. (1964) [103] описав 21 случай повторных переломов бедренной кости у лиц в возрасте 7-58 лет, основной причиной их возникновения считает ранние физические нагрузки. Богданович У.Я., Тинчурина С.Г., Баширова Ф.Х. (1983) [6] изучая повторные переломы приводят данные [57; 58; 62; 64], где причиной развития рефрактур является раннее снятие иммобилизации при недостаточном развитии мозоли. Они, на основании наблюдения за 78 взрослыми лицами, причиной развития рефрактуры рассматривают следующие отягощающие факторы: неполноценное сопоставление отломков, погрешности в технике оперативного вмешательства, нарушения больными режима лечения, раннее снятие иммобилизации и др. Авторы [59; 60; 83] обращают внимание ещё и на то, что некроз костной ткани, развившийся после нарушения кровоснабжения, может не только остановить или замедлить сращение костей, но также стать причиной рефрактуры. Другие исследователи [8; 9; 16; 17; 25] отмечают развитие рефрактуры в 13,4% случаев из 82 больных в связи с посттравматическим дефектом костей. В единичных сообщениях риском развития повторных переломов костей предплечья у детей считаются оставшиеся смещения отломков кости по ширине, приводящими к замедлению и часто неполноценному сращению, не устранение угловых смещений отломков и ротационные смещения костных отломков [50].
     Лединников И.М. (1998) [34; 35;] проследил частоту возникновения рефрактур в зависимости от плоскости излома. Согласно последним литературным данным российские авторы выделяют три причины возникновения повторных переломов. Это дефицит витамина Д (1-я группа), наличие костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа), остальные связаны с низкой минеральной плотностью костей (3-я группа) [45; 46; 47]. Во всех наблюдаемых ими случаях рефрактуры возникали при поперечных и оскольчатых переломах, причем их частота в случаях применения чрескостного
остеосинтеза оказалась выше, чем при консервативном лечении. Во всех случаях второй перелом произошел на месте первого. Авторы [34; 35;] делают вывод, что рефрактура часто возникает при поперечных и оскольчатых переломах, что касается самой кости - чаще подвергается рефрактурам диафизарная её часть, что, по-видимому, связано с особенностями кровообращения. Авторы отдают предпочтение в лечении чрескостному остеосинтезу, однако наблюдались повторные переломы в отдалённых результатах, причем на месте первого перелома, тем самым они делают вывод, что при рефрактурах место сращения может оставаться зоной наименьшего сопротивления. И в отношении локализации переломов авторы, как и другие исследователи, делают вывод, что диафизарные переломы достоверно более склонны к рефрактурам, чем метафизарные. Jean В. et al. (2002) [74] указывают на важность архитектоники костной мозоли, так как полностью не восстановленное расположение костных элементов может значительно увеличить риск развития рефрактур длинных костей при удалении фиксирующих элементов.
     Баиров Г.А. (2000) [3] одним из факторов, предрасполагающих к развитию ППКП, считает неправильное наложение гипсовой повязки, которая широко применяется в практике детской травматологии, и преждевременное снятие её. Другим моментом автор считает плохую репозицию костных отломков, особенно, когда имеются угловые смещения, которые попадают под термин «допустимых смещений». Именно такое положение ранее поврежденного сегмента приводит к повторным переломам, причиной которого является отклонение осевой нагрузки от оси поврежденного сегмента. Mclean С., Adlington Н. et al. (2007), [89] потенциальным риском рефрактуры рассматривают использование уникортикальных винтов и длительное воздействие ионов металла и коррозии, а также риск поздних рефрактур связывают с удерживающей пластиной и образованием источников напряжения в месте вдавления на «молодые» костные структуры.
     Авторы [81; 94; 109] указывают что, область верхней и средней трети предплечья у детей являются местами возможных рефрактур при нарушении
принципов консервативного лечения первичного перелома. Исследователи в своих работах указывают на то, что область верхней и средней трети костей предплечья у детей являются факторами риска развития рефрактур.
     Сложный процесс костеобразования зависит от многих условий. Сроки консолидации у детей приближаются к средним значениям, установленным многочисленными исследованиями, только при нормальной нервной регуляции, правильно протекающих процессах в организме (в частности солевом обмене), нормальной функции эндокринных желез и при полноценном витаминном балансе, наряду с местными факторами, такими как достаточное кровоснабжение в зоне повторного перелома.
     В силу профилактики возможных постиммобилизационных контрактур врачи прибегают к снятию гипсовых повязок, несмотря на отсутствие хорошей консолидации костных отломков. Это касается, в особенности, переломов костей предплечья по типу «зеленой ветки», как известно, чувствительных к рефрактурам, когда при падении в силу защитных механизмов больной упирается на кисть, результатом чего является потом уже рефрактура [32; 51; 53; 61; 70; 79; 80]. Многие авторы указывают на важность сроков и качества иммобилизации как причины развития рефрактуры. Так, авторы [84; 97] отмечают в своих исследованиях развитие рефрактуры у 15,7% больных, основной причиной которой было неправильное наложение иммобилизирующей шины, также существенное место в образовании рефрактуры авторы уделяют качеству иммобилизации и срокам наложения последней. По мнению некоторых авторов, костное сращение в диафизе медленнее, чем в метафизе, они считают, что анатомическое восстановление перелома диафиза предплечья имеет решающее значение для того, чтобы предотвратить рефрактуру, а также в сохранении функции [79]. В случаях, связанных с переломами предплечья по типу зеленой ветки, ими рекомендуется разорвать кортикал на нераздробленной стороне, с тем, чтобы иметь полное сращение и, в конечном счете, предотвратить рефрактуру.
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что основными факторами возникновения рефрактур являются: раннее снятие иммобилизации, погрешности оперативного лечения, раннее начало физических нагрузок в травмированной конечности, травмирующее воздействие фиксирующих приспособлений, переломов костей предплечья, наличие перелома по типу зеленой веточки, неполного сращения костных отломков, остаточная угловая деформация были основными факторами риска вторичного перелома, развитие диастаза между отломками и другие факторы. Некоторые из вышеупомянутых авторов указывают на роль соматических заболеваний, способствующих развитию повторных переломов (гиповитаминоз, эндокринные заболевания и др.). У детей причинами повторных переломов наиболее важными являются преждевременное снятие иммобилизации, несоблюдение ортопедического режима и особенности костеобразования
     1.2.        Современные взгляды на клинику, диагностику и морфологическая характеристика повторных переломов костей предплечья у детей
     Отечественные авторы [19] отметили, что клинические признаки повторного перелома костей предплечья, такие как боль при пальпации, активные и пассивные движения в проекции повторного перелома были выражены незначительно, припухлость выражалась значительным уплотнением за счет костной мозоли. Крепитация костных отломков в области рефрактуры выявлялась в 15% случаев, деформация определялась на незначительном протяжении от места перелома.
     Клинические проявления повторного перелома костей предплечья зависят от стадии репаративных процессов после предыдущего перелома, т.е. от срока первичного перелома, и, конечно, от уровня гематомы [1; 3; 20]. Также клиническая картина обусловлена степенью смещения отломков. Обычно сила, вызвавшая рефрактуру, невелика и смещение отломков незначительно или отсутствует. В связи с этим у больных с повторным переломом костей
  • document_id: 347337
  • product_id: 1058153
  • ins_time: 2019-08-29 22:40:43
  • upd_time: 2019-08-29 22:40:43
  • upp_upd_date: 2019-08-29
  • Full PDF: WARN Путь не доступен (не определен) /mnt/znanium_fullpdf/booksfull/done/1058/1058153.pdf
  • PDF pages: OK /mnt/resources/resources/1058/1058153/pdf Страниц(112), Путь /mnt/resources/resources/1058/1058153/pdf
  • XML pages: OK /mnt/resources/resources/1058/1058153/xml Страниц(112)
  • text *.idx: OK
  • Full text: OK /mnt/resources/resources/1058/1058153/txt/1058153.txt
  • Оглавления: OK Путь /mnt/resources/resources/1058/1058153/txt/1058153.toc.txt
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину