Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Оценка эффективности санации брюшной полости при перитоните

Покупка
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину
В монографии представлены результаты научных исследований, посвященных оценке эффективности санации брюшной полости при распространенном перитоните. На основании разработанного авторами объективного способа оценки тяжести перитонита установлено, что у некоторых пациентов с гнойным и каловым перитонитом однократной санации брюшной полости недостаточно для купирования перитонеального процесса из-за прогрессирующе развивающихся воспалительных изменений брюшины. В связи с этим разработан способ определения показаний к повторной санации и обоснована его высокая информативность.
Трухан, А.П. Оценка эффективности санации брюшной полости при перитоните : монография / А.П. Трухан, С.А. Жидков, Т.А. Летковская. - Германия : LAP LAMBERT Acad. Publ., 2017. - 60 с. - ISBN 978-3-330-04403-6. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1058137 (дата обращения: 09.12.2022). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
            ОГЛАВЛЕНИЕ



Введение........................................................ 3
Характеристика клинического материала........................... 6
Антибактериальная терапия при перитоните........................ 11
Значение санации брюшной полости в лечении перитонита и способы ее проведения...................................................... 17
Оценка эффективности санации брюшной полости при тяжелых формах распространенного перитонита.................................... 21
Прогнозирование необходимости повторной санации брюшной полости при перитоните.................................................. 36
Заключение...................................................... 42
Приложения...................................................... 45
Список рекомендуемой литературы................................. 49





            ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ


     ДПК - двенадцатиперстная кишка
     ИВИБ - индекс воспалительных изменений брюшины
     ИНПС - индекс необходимости повторной санации
     МЦР - микроциркуляторное русло
     НГИИ - назогастроинтестинальная интубация
     ПСРЛТ - программируемая санационная релапаротомия
     ХСЛН - хроническая сердечно-легочная недостаточность
     MPI - Mannheim Peritonitis Index
     MSB - Martius Scarlet Blue
     SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome

1
            ВВЕДЕНИЕ



     История лечения перитонита, пожалуй, - одна из самых трагических страниц экстренной хирургии. Сколько надежд на новые, теоретически научно обоснованные методы лечения были разрушены суровой действительностью их практического применения и показателями летальности. Нельзя сказать, что не было достигнуто никакого эффекта в лечении данного заболевания. Развитие медицинских знаний, применение новых технологий позволили снизить показатели летальности среди больных перитонитом. Высказывание В.Ф. Войно-Ясенецкого: «Подлинный общий перитонит почти всегда смертелен» несколько снизило свою актуальность. Тем не менее, несмотря на все достижения современной хирургии, перитонит остается основной причиной летальных исходов в хирургических стационарах, летальность при некоторых формах которого достигает 70 - 80%.
     Проблемам диагностики, лечения перитонита посвящены десятки монографий. По теме перитонита написаны сотни диссертаций, при этом практически в каждой из них авторы показывают статистически достоверное снижение показателей летальности при применении предлагаемых ими методов. Появились статьи, посвященные качеству жизни больных перитонитом после хирургического лечения. Казалось бы, проблема перитонита решена, и к ней не стоит возвращаться, однако клиническая практика показывает, что это не так.
     По данным Гостищева В.К. за последние 20 лет летальность от перитонита не снизилась. Более того, Гридчик И.Е., Савельев В.С. отмечают тенденцию к увеличению летальности при распространенных формах перитонита за последние годы. В связи с этим хочется процитировать знаменитого хирурга Юдина С. С.: «Нет сомнения, что совокупность послеоперационных мероприятий дает нам возможность спасти некоторых очень тяжелых больных с перитонитом. Но также бесспорно, что до сих пор ни одно из новейших средств, давших изумительные результаты в других областях хирургии, не сделало эпохи в борьбе с перитонитом». Все это делает перитонит одной из актуальнейших проблем современной хирургии.
     Почему же у одних авторов проблема перитонита решена, а другие авторы далеки от оптимизма? Одной из причин данного парадокса, на наш взгляд, является неоднородность больных перитонитом, как по этиологии, характеру патологического содержимого брюшной полости, так и по степени выраженности явлений полиорганной дисфункции, что косвенно подтверждается большим количеством классификаций. В результате этого само понятие «больные перитонитом» у разных авторов имеет разное значение. Это 3
делает фактически несравнимыми статистики разных лечебных учреждений и создает чрезвычайно широкий диапазон приводимой в литературе летальности. Кроме того, неоднородность больных перитонитом по тяжести течения позволяет получать ложноположительный результат применения предложенных методик. Рассуждая на данную тему, Гаин Ю.М. указывает способы, позволяющие «улучшить» результаты лечения данных больных: 1) объединение показателей лечения распространенного перитонита с таковыми при местных или ограниченных его формах; 2) отсутствие учета стадийности заболевания; 3) недооценка этиологического фактора; 4) недооценка возрастного фактора; 5) субъективное уменьшение частоты постановки диагноза «перитонит» там, где он имеет место; 6) недооценка тяжести и характера заболевания. Уместно привести слова И.И. Грекова, одного из ярких клиницистов - исследователей проблемы перитонита, который говорил: «для подавления гнетущего впечатления от показателей летальности при перитоните достаточно лишь «разбавить» истинный перитонит наблюдениями, не составляющими клинической проблемы».
     Все это подтверждает тот факт, что при рассмотрении эффективности лечения больных перитонитом следует разумно ограничивать, конкретизировать предмет обсуждения. Необходимо четко оговаривать параметры выборки пациентов, т.е. указывать, как формировалась выборка, по каким причинам те или иные больные исключались из нее. Это позволит более объективно оценивать полученные результаты. Вторым важным аспектом, затрудняющим объективную оценку эффективности предложенных методов лечения, является отсутствие объективных систем оценки результатов лечения. Оценка, основанная лишь на показателях летальности, является не совсем правильной, так как механизмы танатогенеза при перитоните различны. По данным Андрейченко В.В., Ханевича М.Д., лишь у 54,4% - 73,03% больных перитонитом летальный исход был обусловлен прогрессированием процесса, в остальных случаях смерть наступила, несмотря на купирование воспаления в брюшной полости, т.е. летальность «при перитоните» и «от перитонита» -разные понятия. Таким образом, обобщенное рассмотрение больных с распространенным перитонитом не дает возможности реальной оценки эффективности предложенных лечебных мероприятий. Выделение и более детальное изучение групп больных, характеризующихся наиболее высокими показателями летальности, создаст условия для улучшения результатов лечения перитонита в целом.
     Безусловно, крайне тяжело в одной научной работе отразить все аспекты патогенеза и принципов лечения распространенного перитонита. Поэтому мы решили раскрыть в ней только вопросы, касающиеся наших изысканий об 4
оценке эффективности санации брюшной полости у пациентов с распространенным гнойным и каловым перитонитом, а также результаты некоторых исследований о роли антибактериальной терапии в лечении данного вида хирургической патологии. Мы осознанно не перегружали текст избыточным количеством теоретических выкладок и ссылок на литературные источники. Коллектив авторов, представленный сотрудниками кафедр военнополевой хирургии и патологической анатомии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», надеется, что представленные результаты вызовут интерес не только у научных работников, но и практических врачей.

5
            ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА



     Исследование основано на анализе результатов лечения 160 пациентов с распространенным фибринозно-гнойным и каловым перитонитом различной этиологии, проходивших лечение в учреждении здравоохранения «2-я городская клиническая больница» города Минска (Республика Беларусь).
     Формирование данной выборки связано с тем, что на предварительном этапе исследования в результате анализа исходов лечения 563 пациентов с распространенным перитонитом было установлено, что летальность при различных по характеру патологического содержимого в брюшной полости перитонитах имеет разные показатели. Так, общая летальность составила 17,4%: при серозном перитоните - 7,2% (6 из 83), при серозно-фибринозном -9,6% (20 из 209), при фибринозно-гнойном перитоните - 24,1% (52 из 216), а при каловом перитоните - 56,7% (17 из 30). Данные различия показателей летальности статистически значимы (%² = 53,13; p<0,001). Летальность при наличии мочевого и желчного перитонита не анализировалась в связи с малым количеством пациентов. Дальнейший анализ показал отсутствие влияния серозно-фибринозного перитонита на развитие летального исхода (по сравнению с серозным перитонитом) (%² = 0,4; p>0,05). При этом для фибринозно-гнойного и калового перитонита отмечено статистически значимое влияние на вероятность наступления летального исхода (по сравнению с серозным перитонитом) (%² = 10,88 и 33,22 соответственно, p<0,05). Такое значимое влияние на частоту летального исхода позволило охарактеризовать фибринозно-гнойный и каловый перитониты как «тяжелые формы перитонита», и выделить пациентов с данной патологией в отдельную группу для дальнейшего изучения.
     Диагноз «перитонит» устанавливался на основании интраоперационных данных и результатов аутопсии (у неоперированных пациентов). При постановке диагноза учитывали этиологию перитонита, распространенность воспалительного процесса     (в  выборку включались больные с
распространенным перитонитом), характер патологического содержимого в брюшной полости (серозный, фибринозный, гнойный и их сочетания, каловый, желчный, мочевой). В выборку не включались больные с мезентериальным тромбозом, панкреатитом, в связи с наличием при данных заболеваниях особенностей патогенеза, существенно отличающих лечебную тактику. Этиология перитонита представлена в таблице 1. Выделение аппендицита в отдельную группу было вызвано отличием течения аппендицита от других деструктивных заболеваний толстой кишки. В группу «другие заболевания брюшной полости» вошли: заболевания матки и придатков - 8, холецистит - 4, 6
абсцессы брюшной полости - 5, криптогенный перитонит - 2, распад метастатического узла большого сальника - 1.
Таблица 1 - Распределение больных фибринозно-гнойным и каловым перитонитом в зависимости от этиологии перитонита

Этиология перитонита       всего    
                            %   абс
Заболевания желудка и ДПК 28,1  45 
Заболевания тонкой кишки   8,1  13 
Аппендицит                17,5  28 
Заболевания толстой кишки 33,8  54 
Другие заболевания        12,5  20 
Всего                     100,0 160

     С целью диагностики и верификации диагноза, выявления ключевых признаков тяжести течения заболевания и прогностически неблагоприятных показателей функционального состояния жизненно важных органов и систем пациенты подвергались комплексному лабораторному и инструментальному обследованию.
     Дополнительно в предоперационный период у каждого пациента оценивали наличие критериев SIRS (systemic inflammatory response syndrome) и значение Мангеймского перитонеального индекса (MPI).
     Наличие признаков SIRS оценивали на основании критериев ACCP/SCCM (1992 г.): температура >38°С или <36°С; частота сердечных сокращений > 90/минуту; частота дыхания > 20/минуту или гипервентиляция (РаСО₂ < 32 мм рт.ст.); лейкоциты крови > 12х10⁹/мл или < 4х10⁹/мл, или незрелых форм > 10%.
     При оценке встречаемости признаков SIRS у пациентов с фибринозногнойным и каловым перитонитом выявлено, что у 31,9% (51 из 160) пациентов в дооперационный период признаки SIRS отсутствовали или встречался только один из них, т.е. отсутствовали условия, необходимые для постановки диагноза абдоминального сепсиса, что показывает неверность предлагаемого некоторыми авторами упрощенного объединения понятий перитонита и абдоминального сепсиса.

7
     Рассчет величины Мангеймского перитонеального индекса (Mannheim Peritonitis Index, MPI) (Приложение 1) проводился для прогностической оценки степени тяжести перитонита, данный индекс является наиболее приемлемым для использования в практической медицине. Параметры, включенные в MPI, просты и не требуют специальных лабораторных исследований. Кроме того, данный индекс можно рассчитывать и при проведении ретроспективного анализа. В зависимости от значения MPI выделяли три степени тяжести перитонита: при индексе 20 баллов и менее - 1 степень тяжести (MPI-I), от 21 до 29 баллов - 2 степень тяжести (MPI- II), 30 баллов и более - 3 степень тяжести (MPI-III).
     Говоря о диагностике перитонита, нельзя не отметить, что 6,3% пациентов с каловым и гнойным перитонитом (10 из 160) были переведены в нашу клинику из терапевтических стационаров (инфекционного и гастроэнтерологического) других клинических больниц, куда данные пациенты были доставлены бригадами скорой помощи и находились на стационарном лечении от 3 часов до 3 суток. Кроме того, несмотря на наличие тяжелых форм перитонита, у 19,0% больных диагноз «перитонит» был установлен только при выполнении лапароскопии. Сроки нахождения пациентов в стационаре до операции влияли и на показатели летальности: 6 часов и менее - 23,0%, от 6 до 12 часов - 42,9%, 12 часов и более - 50,1%. Различия статистически значимы (Х² = 7,43; p<0,05). Таким образом, с увеличением времени, прошедшего до начала операции, показатели летальности увеличивались. При этом доминирующее влияние имеет не время предоперационной подготовки (6 часов более чем достаточно для относительной компенсации больного перед операцией «по жизненным показаниям»), а время, затраченное на постановку клинического диагноза, требующего выполнения экстренного оперативного вмешательства. Все это подтверждает необходимость более активного диагностического поиска (в первую очередь у больных пожилого и старческого возраста), в том числе с использованием лапароскопии.
     3 пациентам оперативное вмешательство по поводу перитонита не выполнялось (в 2 случаях перитонит не был распознан в стационаре в связи со «стертой» клинической картиной, в 1 случае операция не была выполнена в связи с крайне тяжелым состоянием пациента). Остальным 157 пациентам лечение проводилось по общепринятой методике: широкая срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, установление причины перитонита с ее последующим устранением или отграничением, санация брюшной полости 6-10 литрами раствора.
     При проводимой во время операции оценке состояния тонкой кишки, показаниями к её дренированию считали:
8
     - увеличение диаметра кишки более 5 см;
     -      наложение межкишечного анастомоза, ушивание дефекта тонкой кишки в условиях перитонита.
     Показания к дренированию тонкой кишки были выявлены у 34,4% пациентов (54 из 157).
     Вид дренирования кишки определялся в соответствии с разработаным алгоритмом выбора способа дренирования тонкой кишки при распространенном перитоните (Приложение 2).
     Принцип действия алгоритма был следующий. На первом этапе оценивали наличие показаний к дренированию тонкой кишки: диаметр кишки более 5 см, выраженный отек ее стенки; наложение швов на тонкую кишку в условиях перитонита. При отсутствии данных признаков действие алгоритма прекращалось - пациенту не было показано дренирование тонкой кишки. При их наличии переходили к следующему этапу. На втором этапе анестезиолог оценивал состояние жизненно-важных органов и систем организма (прежде всего - состояние гемодинамики) и определял, перенесет ли пациент дополнительную интраоперационную нагрузку. При крайне нестабильной гемодинамике, когда увеличение продолжительности операции резко снижало прогностическую вероятность положительного исхода операции, дренирование тонкой кишки не выполнялось, так как в данной ситуации спасение жизни пациента являлось приоритетной задачей. При стабильной гемодинамике переходили к следующему этапу. На третьем этапе учитывали наличие у пациента явлений хронической сердечной и (или) легочной недостаточности с явлениями суб- и декомпенсации (ХСЛН), выраженность которых в послеоперационном периоде могла прогрессировать в связи с длительным нахождением назогастрального зонда. При их наличии выполняли альтернативные способы дренирования тонкой кишки (через гастростому, энтеростому, цекостому). При отсутствии данных явлений переходили к следующему этапу.
     На четвертом этапе определяли технические возможности проведения зонда в желудок и тонкую кишку. При наличии препятствий (заболевания носоглотки, варикозное расширение вен пищевода и желудка 2-3 степени, рак пищевода, желудка, выраженный спаечный процесс в верхних отделах брюшной полости) выполняли дренирование тонкой кишки одним из альтернативных методов. При отсутствии данных препятствий выполняли назогастроинтестинальная интубация (НГИИ).
     Чаще всего применялась НГИИ одно-, двухпросветными кишечными зондами на максимальную длину зонда (при возможности - до дистальных отделов подвздошной кишки). В 3 случаях выполнялась ретроградная 9
интубация кишки через энтеростому. При использовании однопросветных кишечных зондов дополнительно отдельным зондом выполнялось дренирование желудка. В послеоперационном периоде производился учет отделяемого по зонду (зондам) желудочного и кишечного содержимого. При нарушении выделительной функции зонда вследствие его перегиба или закупорки кишечными массами осуществлялось промывание зонда с последующей аспирацией его содержимого, подтягивание зонда на 10 - 20 см. Кишечный зонд удалялся на 4-6 сутки после операции, показаниями к его удалению являлись устойчивая перистальтика и появление стула.
     Операцию завершали постановкой дренажей по правому боковому каналу, в малый таз, к зоне операции. Выполнялось послойное ушивание послеоперационной раны. При принятии решения о проведении в последующем санационной релапаротомии рана ушивалась редкими швами через все слои либо формировали лапаростому путем проведения вдоль краев лапаротомной раны спиц Киршнера с последующим стягиванием спиц лигатурами.
     В послеоперационные период лечение проводилось в соответствии с клиническими протоколами: обезболивание, инфузионная, антибактериальная терапия, посиндромная коррекция нарушений гомеостаза.

10
            АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ



     Одним из основных направлений развития учений о патогенезе перитонита стало снижение роли микробного фактора и доминирующее значение эндогенной интоксикации.
     Во многом этот переход связан с накоплением знаний о патогенезе перитонита и с неудовлетворенностью результатами антибактериальной терапии. Несмотря на предлагаемые пути её совершенствования (применение новых антибактериальных препаратов, различных комбинаций их применения, различных способов их введения), результаты антибактериальной терапии далеки от ожидаемых. При эмпирическом подходе ее применения успех составляет не более 60%. Поэтому большое значение придается своевременной корректировке эмпирически назначенного лечения на основании данных микробиологического исследования содержимого брюшной полости. Однако адекватная коррекция проводимой антибактериальной терапии затруднена из-за позднего (на 3-5 сутки) получения результатов чувствительности выделенной микрофлоры.
     Как результат, мнения клиницистов об эффективности применения антибактериальных препаратов при перитоните различны. По мнению Гельфанда Б.Р., вклад антибактериальной терапии в снижение летальности при перитоните составляет не менее 20%. По данным Шороха Г.П., результаты лечения около 58% больных перитонитом фактически не зависят от проводимой антибактериальной терапии. По мнению Давыдова Ю.А., «...существующие антибиотики не в силах кардинально решить проблему лечения перитонита, хотя они, безусловно, являются необходимым средством в конечном стремлении снизить летальность при данном заболевании». Все это показывает необходимость дальнейшего изучения результатов проведения антибактериальной терапии и возможностей её корректировки в повседневной клинической практике.
     Нами был проведен анализ результатов посевов, полученных от пациентов с распространенным фибринозно-гнойным и каловым перитонитом.
     Выделение аэробных микроорганизмов и оценка чувствительности к антибактериальным препаратам проводилось по стандартным методикам и включало в себя взятие исследуемого материала, микроскопию, посев на чувствительные среды, культивирование посевов при выделении микроорганизмов, их идентификацию и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. В операционной исследуемый материал помещался в транспортную среду, которая затем доставлялась в лабораторию.

11
  • document_id: 347330
  • product_id: 1058137
  • ins_time: 2019-08-29 22:39:39
  • upd_time: 2019-08-29 22:39:39
  • upp_upd_date: 2019-08-29
  • Full PDF: WARN Путь не доступен (не определен) /mnt/znanium_fullpdf/booksfull/done/1058/1058137.pdf
  • PDF pages: OK /mnt/resources/resources/1058/1058137/pdf Страниц(60), Путь /mnt/resources/resources/1058/1058137/pdf
  • XML pages: OK /mnt/resources/resources/1058/1058137/xml Страниц(60)
  • text *.idx: OK
  • Full text: OK /mnt/resources/resources/1058/1058137/txt/1058137.txt
  • Оглавления: OK Путь /mnt/resources/resources/1058/1058137/txt/1058137.toc.txt
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину