Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Глубокий ожог нижних конечностей

Покупка
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину
В настоящее время глубокие ожоги нижних конечностей, в основном, встречаются среди людей трудоспособного возраста. В Республике Таджикистан за медицинской помощью ежегодно обращается около 6000 пострадавших с ожогами. В последние годы наблюдается тенденция роста ожогового травматизма, более 7220 случаев в 2012г. Летальность от ожогов не имеет тенденции к снижению и составляет 6,1%. Наивысшие показатели летальности (53-78%) отмечаются у пострадавших с ожогами IIIб-IV степени более 20% поверхности тела.Пострадавшие с глубокими ожогами составляют, по данным различных авторов, от 20 до 60% среди всех пациентов специализированных ожоговых стационаров. Особую группу составляют больные с глубокими циркулярными ожогами нижних конечностей. Летальность среди них остаётся высокой и достигает 4,8%.
Абдулпоев, Д.А. Глубокий ожог нижних конечностей : монография / Д.А. Абдулпоев, Т.Г. Гайратов, Г.Т. Камилов. - Германия : LAP LAMBERT Acad. Publ., 2017. - 108 с. - ISBN 978-3-330-03188-3. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1057861 (дата обращения: 09.12.2022). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
Рецензенты:
   1. Султонов Д.Д. - д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино

   2. Бадалов Б.И. - к.м.н., главный внештатный специалист М3 и СЗН РТ, зам. главврач по лечебной работе ГКБ № 3, Республиканского ожогового центра

Абдуллоев Джамолиддин Абдуллоевич - Глубокий ожог нижних конечностей. - Душанбе,2016, 100 стр.

      В монографии рассматриваются вопросы патогенетического механизма развития глубоких ожогов, а также ранняя лабораторная диагностика стадий ожоговой болезни. Особое место в работе отведено объективной оценке и критериям выбора наиболее адекватной тактики хирургического лечения этого контингента больных. Также рассмотрены способы профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений.
      Монография рассчитана на общих хирургов и комбустиологов, а также клинических ординаторов и магистров хирургов


1
            Список сокращений



АДП - аутодермопластика
АОС - антиоксидантная система
ДЛВ - дозатор лекарственных веществ
ИК - инфракрасная спектроскопия
МДА - малоновый диальдегид
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СОД - супероксиддисмутаза
Ак - аскорбиновая кислота
СПОН - синдром полиорганной недостаточности
СЗП - свежезамороженная плазма
ГКБ - городская клиническая больница
ТГМУ - Таджикский государственный медицинский университет
РТ - Республика Таджикистан
ИТП - Индекс тяжести поражения
ОБ - ожоговая болезнь
НЭ - некрэктомия
ОНК - ожог нижних конечностей

2
Содержание


Введение........................................................5

Глава I. Строение и функция кожи.................................7
1.1. Кожа и её производные.......................................7
1.2. Производные кожи............................................8
1.3. Функция и развития кожи....................................11
1.4. Кровоснабжения и иннервация кожи...........................11

Глава II. Этиологические факторы и патогенез местных нарушений при ожогах....                                                      12
2.1. Термические поражения...................................... 12
2.2. Механизмы теплообмена...................................... 12
2.3. Классификация термических ожогов........................... 13
2.4. Химические ожоги кожи...................................... 14
2.5. Поражения щелочами......................................... 16
2.6. Поражения от действия электричества........................ 17
2.7. Пути прохождения электрического тока по организму человека (петли тока) ................................................... 18
2.8. Изменение кровообращения в области ожога................. 21
2.9. Клеточные реакции при воспалении, вызванном ожогом кожи.. 23
2.9.1. Заживление ожогов как единая цепь воспалительной реакции. 30
2.9.2. Особенности воспаления при различной глубине поражения. 32
2.9.3. Особенности течения раневого процесса у тяжелообожженных. 33

Глава III. Определение глубины и площади ожогов................. 38
  3.1. Диагностика глубины поражения............................ 38
3.2 Определение площади ожога................................. 41
3.3. Методы исследование........................................ 43
3.4. Исследования ПОЛ и СОД у больных с ожогами нижних конечностей 45
3.5. Состояние системы гемостаза у больных с ожогами конечностей 47
3.6. ИК-спектроскопия плазмы крови при ожоговой болезни..........49
3.7. Результаты микробиологического исследования................ 55
3.8. Результат иммунологического исследования обожженных пациентов... 57
3.9. Формулировка диагноза.......................................59

Глава IV. Местное лечение ожоговых ран...........................59
4.1. Подготовки ожоговых ран к аутодермопластике................. 59
з
4.2. Основные средства, применяемые при лечении ожоговых ран.......60
4.3. Препараты, применяемые для очищения ран от омертвевших тканей.68
4.4. Оперативное лечение глубоких ожогов........................72
4.5. Основные положительные эффекты от выполнения некрэктомий...... 73

Глава V. Комплексное лечение больных с ожогами нижних конечностей.....................................................75
5.1. Оказание первой помощи обожженным......................... 75
5.2. Улучшение показателей гомеостаза у больных с ожогами нижних конечностей.................................................... 77
5.3. Повышение иммунологического статуса у обожженных больных......80
5.4. Антибактериальная терапия при инфицированных ожогах нижних конечностей.................................................... 81
5.5. Методы восстановления кожного покрова при лечении глубоких ожогов 83
5.6. Результаты хирургического лечения больных с глубокими ожогами нижних конечностей.....................................................84

Заключение......................................................89

Список литературы...............................................91


4
            ВВЕДЕНИЕ



     В настоящее время в мире, в том числе и в Республике Таджикистан наиболее широкое распространение глубокие ожоги нижних конечностей встречаются среди пострадавших трудоспособного возраста. Необходимо подчеркнуть, что имеется целый ряд факторов способствующих распространению ожога, такие как низкая осведомлённость населения, особенно сельского, о путях получения ожога, несоблюдение мер осторожности при использовании нагревательных приборов, неполная охваченность людей знанием об оказании первой помощи, обуславливают учащение последствием, больных данного контингента тяжёлым осложнением.
     В Республике Таджикистан ежегодно обращается за медицинской помощью около 6000 пострадавших с ожогами. В последние годы наблюдается тенденция роста ожогового травматизма, более 7220 случаев в 2012 г. (по данным Республиканского центра медицинской статистики и информации). Летальность от ожогов не имеет тенденции к снижению и составляет 6,1%. Наивысшие показатели летальности (53-78%) отмечаются у пострадавших с ожогами Шб-IV степени более 20% поверхности тела (Федоров В.Д., Алексеев А.А., Лавров В.А., Тюрников Ю.И., 2006). Пострадавшие с глубокими ожогами составляют, по данным различных авторов, от 20 до 60% среди всех пациентов специализированных ожоговых стационаров (Азолов В.В. с соавт. 1999; Жегалов В.А. с соавт., 2001 Burn incidence and Treatment in the Us: 2000 Fact Sheet. American Burn Association, 2001).
     Особую группу составляют больные с глубокими циркулярными ожогами нижних конечностей. Летальность среди них остаётся высокой и достигает 4,8% у взрослых и 1% у детей (Аминев В.А., Левин В.М., 1996., Huang Y.S. Yang L.S, Liu X.S., 1998). Следует отметить, что в 31,5% случаев (Филимонов А.А., 2003), ожоги нижних конечностей заканчиваются ампутацией.
     Для кафедры общей хирургии №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино находящейся на базе Городской клинической больницы №3 (ГКБ №3) изучение ожогов нижних конечностей и его осложнений является традиционной и весьма актуальной темой. На нашей кафедре защищены кандидатские диссертации посвящённые изучению глубоким ожогам нижних конечностей. Анализ данных одной из кандидатских диссертации защищённой в 2015 показал, что среди осложнений ожогов среди больных, поступивших в ГКБ №3, наиболее часто встречалось нагноение ожоговых ран. Их показатели достигают 5-12%. Это обстоятельство подтолкнуло нас к более глубокому и всестороннему изучению этой проблемы.

5
     Среди осложнений ожогов наиболее тяжёлым и опасным является ожог нижних конечностей (ОНК), который по данным литературы составляет 1726% и, как правило, сопровождается тяжёлым нарушением функции конечностей и других жизненно важных органов. Многие важные аспекты механизма возникновения ОНК до настоящего времени остаются спорными и не до конца изученными, что требует более глубокого и всестороннего изучения.
     Важным фактором, влияющим на качество и исход проведённого лечения при глубоких ожогах, является своевременная ранняя диагностика ОНК. Своевременное определение тяжести травмы и ожоговой болезни и проведение соответствующей адекватной терапии позволяет прогнозировать возможности развития послеоперационных осложнений. В ходе исследовании у пациентов также был использован один из современных методов диагностики и лечения на молекулярном уровне, анализ крови пациентов методом ИК-спектроскопии. Применение современного ИК-спектроскопии метода диагностики констатирует лишь факт уже развившегося нагноения. В связи с этим вопросы ранней диагностики инфицирования ожоговых ран весьма актуальны.
     Выполнение традиционных оперативных вмешательств у этого тяжёлого контингента больных, с гнойно-септическим процессом в конечностях, весьма рискованно и сопровождается тяжёлыми осложнениями и высокой летальностью. Учитывая, важность нормализации общего состояния пациентов с ОНК при выполнении оперативных вмешательств в современной хирургии имеются тенденции к выполнению двухэтапных методов хирургического лечения с применением современных и традиционных оперативных вмешательств. В настоящее время, нет единого мнения о выборе метода первого «декомпрессионного» этапа хирургического лечения. Для разработки перспективных направлений лечения ОНК особое значение имеет объективизация оценки тяжести состояния больных путем оценки площади и глубины поражения. Однако, большинство известных схем и методов оценки общего состояния больных, не позволяют оценить тяжесть организма при её гнойно-септическом поражении, что требует их усовершенствования.
     Таким образом, остаются нерешёнными вопросы патогенеза ОНК, диагностики, хирургической тактики и выбора методов лечения, определили необходимость проведения настоящего исследования.
Заведующий кафедрой общей хирургии №2
ТГМУ имени Абуали ибни Сино,
доктор медицинских наук, профессор                   Абдуллоев Д.А.

6
            Глава I. Строение и функция кожи

            1.1. Кожа и её производные


Кожа покрывает поверхность тела, образует внешний покров организма, площадь которого у взрослого человека достигает 16 000 см² и является одним из наиболее крупных органов; к её производным у человека относятся потовые и сальные железы, а также волосы и ногти. Ладони и подошвы покрыты толстой кожей, в которой волосы и сальные железы отсутствуют. Тонкая кожа встречается на остальных частях тела и содержит волосы, потовые и сальные железы.

Функции кожи: 1-защитная (защищает организм от действия различных повреждающих факторов); 2-терморегуляторная (за счет излучения тепла и испарения пота); 3 - участие в водно-солевом обмене (в связи с потоотделением); 4-экскреторная (выведение с потом продуктов обмена, солей, лекарств); 5-депонирование крови; 6-эндокринная и метаболическая (синтез и накопление витамина D и некоторых гормонов); 7-рецепторная (благодаря наличию многочисленных нервных окончаний); 8-иммунная (участие в иммунных реакциях, вызванных антигенами, поступающими через кожу).

Строение кожи. Наружным слоем кожи является эпидермис, под ним лежит дерма, еще глубже располагается подкожная основа (гиподермис).

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговевающим эпителием, который вдается в подлежащую дерму в виде гребешков, чередующихся с её сосочками. Среди его клеток (кератиноцитов) располагаются неэпителиальные отростчатые клетки (см. ниже).
     Эпидермис толстой кожи имеет значительную толщину и состоит из пяти слоев:
     1) базального,
     2)  шиповатого,
     3)  зернистого,
     4)  блестящего,
     5)  рогового.
     В тонкой коже эпидермис имеет меньшую толщину, блестящий слой в нем отсутствует, а роговой - тоньше, чем в толстой коже. Клетки эпидермиса непрерывно образуются в базальном слое и смещаются в вышележащие слои, подвергаясь дифференцировке и в конечном итоге превращаясь в роговые чешуйки, слущивающиеся с поверхности кожи.


7
Отростчатые клетки эпидермиса относятся к трем типам и выявляются на гистологических срезах лишь при использовании специальных окрасок.
Меланоциты - пигментные клетки нейтрального происхождения. Их тела лежат в базальном слое, а отростки - в шиповатом. Они синтезируют пигменты меланины, которые в виде гранул (меланосом) транспортируются в их отростки, а из них - в кератиноциты, защищая последние от ультрафиолетового облучения.
Дендритные клетки (клетки Лангерганса) - антиген-представляющие клетки костномозгового происхождения отростчатой формы, которые лежат в базальном или шиповатом слоях. Они захватывают антигены, проникающие в эпидермис, осуществляют их процессинг и транспорт в лимфатические узлы, представляя лимфоцитам и вызывая развитие иммунной реакции.
Тактильные эпителиоциты (клетки Меркеля) имеют нейральное происхождение, связаны с афферентным нервным волокном и осуществляют рецепторную функцию. Их тело лежит в базальном слое, а отростки соединены десмосомами с эпителиоцитами базального и шиповатого слоев.
Дерма (собственно кожа) образована соединительными тканями; она обеспечивает питание эпидермиса, придает коже прочность и содержит ее производные. Включает два слоя - сосочковый и сетчатый.
Сосочковый слой дермы образует конические выпячивания (сосочки), вдающиеся в эпидермис; состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани с лимфатическими и кровеносными капиллярами, нервными волокнами и окончаниями.
Сетчатый слой дермы - более глубокий, толстый и прочный - образован плотной волокнистой неоформленной соединительной тканью; содержит сеть толстых пучков коллагеновых волокон, взаимодействующую с сетью эластических волокон.
Подкожная основа (гиподермис) играет роль теплоизолятора, депо питательных веществ, витаминов и гормонов, обеспечивает подвижность кожи. Она образована дольками жировой ткани с прослойками рыхлой волокнистой.


            1.2. Производные кожи.


Волосы - ороговевшие нитевидные придатки кожи, которые покрывают все тело, за исключением ладоней, подошв, части поверхности пальцев, некоторых участков наружных половых органов. Разделяются на два основных вида:
1. конечные (длинные) - толстые, длинные, пигментированные, покрывают волосистую часть головы, а после полового созревания - лобок, подмышечные впадины, у мужчин - также другие участки тела, образуют усы и бороду;


8
2. пушковые - тонкие, короткие, бесцветные, покрывают остальные части тела (численно преобладают).
Волос - состоит из стержня волоса, выступающего над кожей, и корня волоса, погруженного в нее до уровня подкожной основы. Корень окружен волосяным фолликулом - цилиндрическим эпителиальным образованием, вдающимся в дерму и гиподермис и оплетенным соединительнотканным дермальным корневым влагалищем (волосяной сумкой). Вблизи поверхности эпидермиса фолликул образует расширение - воронку, куда впадают протоки апокринных потовых и сальных желез.
Волосяная луковица - расширение на конце фолликула, содержащее камбиальные элементы - матрикс, или ростковую часть волоса. Клетки луковицы делятся и, смещаясь, дифференцируются, образуя (в зависимости от положения в луковице) клетки разных типов, которые, подвергаясь ороговению, участвуют в формировании различных частей волоса и его внутреннего корневого влагалища. В луковице находятся меланоциты, обусловливающие пигментацию волоса, а в ее углубление врастает соединительнотканный дермальный сосочек волоса с большим количеством кровеносных сосудов, осуществляющих питание луковицы.
Мозговое вещество волоса состоит из крупных слабо пигментированных вакуолизированных клеток, лежащих наподобие монетных столбиков, с оксифильными трихогиалиновыми гранулами в цитоплазме, содержит предшественник рогового вещества. Эти клетки полностью ороговевают только на уровне сальных желез, заполняясь мягким кератином.
Корковое вещество волоса располагается вокруг мозгового и состоит из уплощенных веретеновидных клеток, которые быстро ороговевают, заполняясь твердым кератином (механически и химически устойчивым).
Кутикула волоса окружает корковое вещество; состоит из клеток, превращающихся в роговые чешуйки, содержащие твердый кератин.
Внутреннее корневое эпителиальное влагалище окружает корень волоса до уровня протоков сальных желез, где оно исчезает. В него входят три слоя, хорошо различимые лишь вблизи луковицы и сливающиеся выше в единый роговой слой, постепенно разрушающийся.
Наружное корневое эпителиальное влагалище является продолжением эпидермиса в фолликул. Утрачивает роговой слой на уровне сальных желез и, истончаясь, сливается с луковицей.
Мышца, поднимающая волос, состоит из гладких мышечных клеток; одним концом она вплетается в дермальное корневое влагалище, другим - в сосочковый слой дермы. При ее сокращении косо лежащий корень волоса

9
принимает более вертикальное положение, а секрет сальной железы выделяется в воронку волоса.
Потовые железы участвуют в терморегуляции, а также в экскреции продуктов обмена, солей и попавших в организм экзогенных веществ. Подразделяются на мерокринные (эккринные) и апокринные.
Мерокринные (эккринные) потовые железы встречаются в коже всех участков тела и относятся к простым трубчатым. Их концевые отделы располагаются в глубоких слоях дермы и подкожной основы, имеют вид извитой секреторной трубки и содержат клетки двух типов: железистые, образующие внутренний слой, и миоэпителиальные -уплощенные отростчатые клетки, охватывающие железистые клетки снаружи. Выводные протоки - уже концевых отделов, их стенка образована двумя слоями мелких кубических базофильных клеток.
Апокринные потовые железы располагаются в коже подмышечных впадин, ареолы, промежности, области гениталий, относятся к простым трубчатоальвеолярным железам.
Концевые отделы этих желез лежат в глубоких слоях дермы и подкожной основы и имеют вид крупной извитой секреторной трубки с мешковидными расширениями просвета. Содержат клетки двух типов -железистые и миоэпителиальные.
Выводные протоки - прямые, узкие, обычно впадают в устья волосяных фолликулов и образованы теми же типами клеток, что и протоки мерокринных потовых желез.
Сальные железы вырабатывают смесь липидов - кожное сало, которое покрывает поверхность кожи, смягчая ее и усиливая барьерные и антимикробные свойства эпидермиса. Присутствуют в коже повсеместно, за исключением ладоней, подошв и тыла стопы и обычно связаны с волосяными фолликулами. Относятся к простым альвеолярным железам с разветвленными концевыми отделами.
Концевые отделы образованы несколькими железистыми мешочками (ацинусами). В последних можно проследить деление мелких периферических базальных (камбиальных) клеток, их последующее заполнение липидами и смещение к центру ацинуса, а также дальнейшие стадии превращения вакуолизированных дегенерирующих клеток (себоцитов) в секрет (кожное сало) в ходе голокринной секреции.
Выводной проток - широкий и короткий, соединяет несколько мешочков с устьем волосяного фолликула, выстлан многослойным эпителием. Выделению секрета сальных желез способствует сокращение мышцы, поднимающей волос.

10
1.3. Функция и развитие кожи. Кожа развивается из двух эмбриональных зачатков. Наружный эпителиальный её покров образуется из эктодермы, а глубокие соединительнотканные слои из мезенхимы дерматомов (производных сомитов). В первые недели жизни зародыша эпителий кожи состоит всего из одного слоя плоских клеток. Постепенно эти клетки становятся все более высокими, а в конце 2-го месяца внутриутробного развития над ними появляется второй слой клеток. Усиленно размножаясь, клетки первого слоя образуют новые слои эпителия, вследствие чего уже на 3-м месяце он становится многослойным. Одновременно с этим в наружных слоях эпителия начинаются процессы ороговения. На 3-м месяце внутриутробной жизни в коже закладываются зачатки волос, желез и ногтей. Параллельно с развитием и дифференцировкой эпителия развивается и соединительнотканная основа кожи. В этот же период эмбриогенеза в мезенхиме начинают образовываться волокна и густая сеть кровеносных сосудов. В глубоких слоях этой сети местами появляются очаги кроветворения. Лишь на 5-м месяце внутриутробного развития образование кровяных элементов в них прекращается, а сами очаги превращаются в жировые дольки.

1.4. Кровоснабжение и иннервация кожи. Кровеносные сосуды образуют в коже несколько сплетений, от которых отходят веточки, питающие различные её части. Сосудистые сплетения залегают в коже на разных уровнях. Различают глубокое и поверхностное артериальные сплетения, а также одно глубокое и два поверхностных венозных сплетения. Артерии кожи берут начало из широкопетлистой сосудистой сети, расположенной между мышечными фасциями и подкожножировой клетчаткой. От этой сети отходят сосуды, которые пройдя слой подкожножировой ткани, на границе её с дермой разветвляются и образуют глубокую кожную артериальную сеть.
     Из глубокой кожной артериальной сети начинаются артерии, которые проходят сетчатый слой дермы и в основании сосочкового слоя распадаются на артериолы, образующие подсосочковую артериальную сеть. От этой сети в свою очередь отходят тонкие короткие веточки, распадающиеся в сосочках на капилляры. Капилляры сосочкового слоя, сальных желез и корней волос собираются в вены, впадающие в подсосочковые венозные сплетения. Лимфатические сосуды кожи образуют два сплетения: поверхностное, лежащее несколько ниже подсосочковых венозных сплетений, и глубокое, расположенное в подкожножировой клетчатке.
     Иннервация кожи. Кожа иннервируется как ветвями цереброспинальных нервов, так и нервами вегетативной системы.

11
Глава II. Этиологические факторы и патогенез местных нарушений при ожогах


            2.1. Термические поражения


     Поражения кожи возникают при действии разнообразных причин. Условно можно выделить термические, химические, электрические и радиационные ожоги.
Интенсивность нагревания тканей зависит от физических характеристик термического агента, способа теплопередачи, теплозащитных свойств одежды, от продолжительности нагревания. По своей физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями выделяют контактные и дистантные поражения. По интенсивности теплового воздействия можно выделить низкие и высокотемпературные факторы. К первым относят горячие жидкости, пар, расплавленную смолу и асфальт. Ко вторым - пламя, расплавленный металл, зажигательные огнесмеси. Необходимо отметить, что пламя может иметь различную температуру, в зависимости от природы горящего вещества.
     Ожоги кожи могут возникать также при действии излучения теплового, видимого или ультрафиолетового спектра. Такие поражения называют дистантными, т. к. они возникают без непосредственного контакта с нагретыми телами. В качестве примеров можно привести солнечные ожоги, ожоги от электросварки, от вспышки дуги Вольта, поражения возникающие при длительном нахождении у источников инфракрасного излучения.


            2.2. Механизмы теплообмена


     Известны следующие механизмы теплопередачи: проведение - передача тепла при контакте с нагретыми предметами. Для реализации этого механизма большое значение имеют такие физические характеристики, как теплоемкость и теплопроводность. К веществам с высокой теплоемкостью и теплопроводностью относятся металлы, а к с низкой теплоемкостью - дерево, пенопласт, шерсть и др. Таким образом, интенсивность нагревания тканей при контактных ожогах зависит от разницы между температурой разогретого тела и контактирующей с ним поверхности. Нагревание биологических тканей посредством проведения происходит наиболее быстро.
     Конвекция - передача тепла, обусловленная движением частиц воздуха или жидкости у поверхности тела. Чаще всего этот механизм имеет место при ожогах горячей жидкостью или паром. Интенсивность нагревания зависит от разницы температур между термическим агентом и поверхностью тела, а также от теплоемкости жидкости или газа. Кроме того, имеет значение скорость воздушного (водного) потока у поверхности тела. В связи с тем, что теплоемкость воды в 25 раз больше чем воздуха, нагревание тела происходит

12
  • document_id: 347273
  • product_id: 1057861
  • ins_time: 2019-08-28 22:34:48
  • upd_time: 2019-08-28 22:34:48
  • upp_upd_date: 2019-08-28
  • Full PDF: WARN Путь не доступен (не определен) /mnt/znanium_fullpdf/booksfull/done/1057/1057861.pdf
  • PDF pages: OK /mnt/resources/resources/1057/1057861/pdf Страниц(108), Путь /mnt/resources/resources/1057/1057861/pdf
  • XML pages: OK /mnt/resources/resources/1057/1057861/xml Страниц(108)
  • text *.idx: OK
  • Full text: OK /mnt/resources/resources/1057/1057861/txt/1057861.txt
  • Оглавления: OK Путь /mnt/resources/resources/1057/1057861/txt/1057861.toc.txt
Доступ онлайн
1 850 ₽
В корзину