Практическое пособие написано под руководством врача медикогенетической консультации, кандидата медицинских наук, Абдрахмановой Л.Р. Отдельные разделы этого пособия написаны совместно с врачом консультативной поликлиники, кандидатом медицинских наук Мусиной Д.М., врачом лаборатории ДНК диагностики медико- генетической консультации Чигвинцевой П.Е., врачом УЗ- диагностики- кандидатом медицинских наук Ситарской М.В., врачом кабинета гравитационного плазмафереза - кандидатом медицинских наук Тереховой С.Н.
      Рецензент - доцент кафедры акушерства - гинекологии № 2 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ России кандидат медицинских наук Субханкулова А.Ф.

1

Практическое пособие издано в память о моем учителе, профессоре, докторе медицинских наук акушер- гинекологе Садыкове Бахрам Газизовиче (1930-2002гг.)

2

      История развития изосерологической службы в Республике Татарстан насчитывает уже 60 лет, основателем которой явился Садыков Бахрам Газизович, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки Ресбублики Татарстан. В 1998г. профессор Садыков Б.г. стал лауреатом Государственной премии Республики Татарстан за научные достижения при иммуноконфликтной беременности. Данная служба была создана на базе Республиканской клинической больницы для проведения лабораторных исследований у беременных с Rh(-) принадлежностью крови, родоразрешения беременных с резус -иммунизацией и проведение лечебно - профилактической помощи новорожденным с гемолитической болезнью (ГБП и ГБН) различной степени тяжести на базе родильного отделения РКБ. Впервые в республике Татарстан проблему - резус - конфликта начали изучать с 1956г., и в 1957г. опубликована статья профессора Гилязутдиновой З.Ш. и соавторов по данной теме. С 1956г. по 1965г. Садыков Б.Г. углубленно занимается этой проблемой. В 1965г. произошло открытие изосерологической лаборатории и резус - центра на базе РКБ. Научное руководство было поручено профессору Садыкову Б.Г.
      В настоящее время обследование беременных данной группы риска проводится на базе консультативной поликлиники ГАУЗ РКБ. С 2002г. на базе Республиканского перинатального центра и ультразвукового -отделения начали выполняться внутриутробные переливания отмытых эритроцитов кордогемотрансфузии 0(I)Rh(-) при тяжелых формах ГБП (заведующая УЗ отделением кандидат медицинских наук Терегулова Л.Е.).
      В 2000-2003 гг. в медико - генетической консультации МГК РКБ и на базе кафедры биохимии Казанского Государственного университета (зав.кафедрой профессор Винтер Г.В.) - проведены исследования аутоантител к РНК и ДНК в крови резус- иммунизированных беременных и проведены молекулярно - генетические исследования на резус- фактор плода по

3

амниоцитам при пренатальной инвазивной диагностике амниоцентезе ПЦР методом-врачом-кандидатом биологических наук Зайнуллиным А.А.
     С 2013г. - в МГК РКБ проводится определение ДНК резус -фактора плода при пренатальной инвазивной диагностики - биопсии ворсин хориона у беременных с ИЬ(-)принадлежностью крови
     С 2016г. -в МГК РКБ проводится неинвазивная пренатальная ДНК диагностика резус- фактора плода по крови беременных с Rh(-) принадлежностью крови и резус- иммунизацией

4

Содержание


I. Основные методы диагностики резус-и АВО - изоиммунизации...7-16

II. Тактика ведения и родоразрешения при резус- иммунизации.17-19

III. Дополнительные методы диагностики-при Rh(-) принадлежности крови и резус- иммунизации............................................20-33

IV.  Методылечения при иммуноконфликтной беременности.........34-39


V.  Профилактика антирезусным иммуноглобулином во время беременности,

после прерывания беременности и после родов....................41-45


VI-Изоиммунная антигеноконфликтная тромбоцитопения..............46-49



VII.  Клиническое наблюдение - редкой формы иммунизации беременных.. 50-52

VIII. Cписок использованной литературы.


53

5

Словарь кратких сокращений


АВО-группы крови
АЖ- амниотическая жидкость
А-Д-аутосомно- доминантный А-Р-аутосомно-рецессивный АФС-антифосфолипидный синдром БВХ-биопсия ворсин хориона ВПК-внутриутробное переливание крови ГБН-гемолитическая болезнь новорожденных ГБП-гемолитическая болезнь плода ЗПК-заменное переливание крови ЗВУР-задержка внутриутробного развития плода МВПР-множественные внутриутробные пороки развития ОПВ-околоплодные воды
ОЦП- объем циркулирующей плазмы
ПСС - пиковая систолическая скорость
ПЦР-полимеразно-цепная реакция
СМА- среднемозговая артерия
СПК-станция переливания крови
УЗИ-ультразвуковое исследование
ХФПН-хроническая фетоплацентарная недостаточность
ЦНС-центральная нервная система плода ЭКО-экстракорпоральное оплодотворение Bil-билирубин
Ег-эритроциты
Ig-иммуноглобулины
НЬ-гемоглобин
НРА- человеческий тромбоцитарный антиген
Тг-тромбоциты -
Кй(-)-резус- отрицательная принадлежность крови Кй(+)-резус-положительная принадлежность крови

6

I. Основные методы диагностики резус и АВО изоиммунизации:


1. Анамнез - У первобеременных резус- изоиммунизация наблюдается редко, поэтому Rh антител при 1 беременности необходимо обследовать - при постановке на учет в ж/к - на сроке 20-22 недели- 30-32 недели - на сроке 36 недель. Но необходимо отметить, что при наличии гемотрансфузий в анамнезе Rh(+) крови в детстве и до беременности резус- иммунизация диагностируется уже при 1 беременности.
     При резус - иммунизации у повторнобеременных с наличием в крови титра Rh антител и гетерозиготности мужа по Rh фактору- Dd (об этом можно узнать, если собрать акушерский анамнез и выяснить, что у 1 из предыдущих детей была Rh(-) принадлежность крови) - вероятность рождения ребенка с Rh(-) принадлежностью крови - 50%.
     Rh антитела, которые выявлены у повторнобеременных и вызвали ГБП и ГБН различной степени тяжести у ребенка, при следующей беременности сохраняются и вызывают более тяжелые формы ГБП, ГБН у ребенка. В нашей практике встречаются случаи, когда у женщины, родившей ребенка с резус- конфликтом, при следующей беременности Rh антитела не выявляются. Это ошибка лаборатории в определении Rh антител. Необходимо у беременной попросить принести детскую амбулаторную карту с выпиской из роддома от предыдущих родов, где указывается форма и степень тяжести ГБН у ребенка, лечение- ЗПК или консервативное, титр Rh и групповых антител.
     При повторной беременности согласно литературным данным, развитие ГБН у детей, родившихся у женщин с резус -сенсибилизацией, достигает 63%; у 7% женщин высокая степень резус сенсибилизации приводит к осложненному течению беременности, внутриутробной и перинатальной патологии: задержка внутриутробного развития плода IIIII степени выявляется в 8,4% случаев, число детей с признаками внутриутробной гипотрофии увеличивается до 15-20%.


7

        2. Диагностика групп крови и Rh фактора беременной, резус и групповых антител -

  В базовый спектр обследования беременных женщин в женской консультации входит обследование беременной на группу крови (А, В, О) и резус - принадлежности и обследование у Rh(-) беременной отца буДУЩего ребенка-см «Об установлении региональных стандартов технологий исследования функции органов и тканей с использованием специальных процедур ребенка на группу и резус - принадлежности»
При Rh(+) принадлежности супруга или отца будущего ребенка обследование на Rh антитела у Rh(-) беременной проводится 1 раз в месяц, при наличии резус - иммунизации - контроль титра Rh антител до 32 недель 1 раз в месяц, после 32 недель 2 раза в месяц (см. приказ мз РФ № 572н от 1.11.2012).
В то же время по приказу мзрт № 908 от 2010г -исследование сыворотки крови на наличие антиэритроцитарных антител необходимо провести несколько раз в течение беременности независимо от резус-принадлежности в изосерологической лаборатории РКБ. Беременным с группой крови О(1), А(11), В(Ш), имеющим супруга с иной группой крови, необходимо провести исследование уровня естественных антител (IgM) и титра иммунных групповых анти-А, анти-В антител (IgG).
    Первое исследование провести при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены в этом приказе. В случае обнаружения в скрининговом исследовании антиэритроцитарных антител необходимо направить беременную на консультацию к врачу-изосерологу в Республиканскую клиническую больницу для составления индивидуальной программы ведения беременности. Такого врача в Республиканской клинической поликлинике нет. Каким же приказам следовать врачам женских консультаций ? Это вероятнее всего связано со слабой материальной оснащенностью и возможностью проведения

8

изосерологических исследований всех беременных с Rh(-) принадлежностью и крови из женских консультаций г. Казани и Республике Татарстан на базе одной изосерологической лаборатории РКБ.
      При выявлении Rh антител необходимо направить беременных с выявленной резус- иммунизацией (т. е. наличием резус- антител в любом титре -1: 2 до 1: 256) и риском АВО- изоиммунизацией (т. е. титром анти А 1: 128 и анти В 1: 64 и выше) в поликлинику РКП к врачам акушер-гинекологам или в МГК РКБ, а не к врачу- изосерологу, тем более к иммунологу, т.к врач- изосеролог- это врач- лаборант, который выполняет анализы в изосерологической лаборатории.
      При подозрении на редкую изоиммунизацию необходимо направить беременную и ее мужа для обследования на станцию переливания крови для определения фенотипов антигенов беременной и ее мужа.
     В настоящее время резус - антитела выявляют в скрининге классическим желатиновым методом и современной методикой - ScanGel методом (гелевой методикой). В изосерологической лаборатории РКБ МЗРТ для скрининга Rh(-) беременных из районов республики и женских консультаций г. Казани используется желатиновый и гелевый методы. Гелевый метод исследования используется частными медицинскими центрами, станциями переливания крови для обследования доноров и беременных с редкой изоиммунизацией. Выявленный гелевой методикой титр Rh антитела в 3-4 раза превышает, выявленный желатиновым методом. Такие запредельные титры Rh антител (1: 128 -1:256-1: 1024), выявленные гелевой методикой, у беременных вызывают тревогу и сомнение. Учитывая только титры Rh антител коммерческих клиник, необходимо направлять беременных с резус - иммунизацией на родоразрешение уже на сроке 30-32 недели, хотя на практике такие беременные спокойно донашивают беременность до 36-38 недель. Повторив данный анализ в нашей лаборатории, получаем такие результаты титра Rh антител 1: 16, 1: 32, 1: 64. Обязательно

9

проводим УЗИ плода и плаценты с измерением скорости мозгового кровотока и получаем более реальную клиническую картину - о состоянии плода по резус - несовместимости. Но необходимо отметить, что у беременных, имеющих резус-иммунизацию и в анамнезе тяжелые формы ГБП от первых, вторых и третьих родов и титры Rh антител также высокие 1: 64- 1: 128 (по данным лаборатории РКБ), и с 20 недель беременности, возможно начаться формирование отечной формы ГБП. В данных случаях основным методом лечения является внутриутробное переливание отмытых эритроцитов 0(1) Rh(-).
     Согласно методическим рекомендациям 2009г. контроль титра антител к антигенам эритроцитов АВО необходимо проводить при первичном обращении и в 36 недель для решения вопроса о необходимости досрочного родоразрешения (Павлова Н.Г., Шелаева Е.В. 2011г., г.Санкт - Петербург). По нашему мнению, в досрочном родоразрешении таких беременных нет необходимости, но перенашивание беременности также не- допустимо.
     Норма титра групповых антител у беременных, обследованных на базе изосерологической лабораторииРКБ, составляет -антиА-1:64 и В 1:32. При проведении обследования групповых антител на базе коммерческих центров титр групповых антител в норме анти А 1:256, анти В 1: 128. В таких центрах для беременных с 0(1) группой крови автоматически указываются результаты групповых антител - анти А и В. Клинически значимыми являются групповые антитела анти А и В у беременных с 0(1) группой крови и мужей АВ(1У). У беременных с 0(1) группой крови и мужа А(11)- анти А, у беременных с 0(1) группой крови и мужа В (Ш)- анти В( см. табл. №1).

10

Таблица №1. Группы крови беременной и ее мужа и групповые антитела

Группа           Группа крови мужа Групповые антитела
крови беременной                                     
0(1)             А(11)             Анти А            
0(1)             В(111)            Анти В            
0(1)             АВ(^)             Анти АиВ          
А(11)            В(Ш)              Анти В            
А(11)            АВ(^)             Анти В            
В(111)           А(11)             Анти А            
В(Ш)             АВ(^)             Анти А            

      Известно, что групповые антитела - это аутоиммунные антитела, которые образуются еще до беременности и на протяжении беременности не проникают через плаценту, фиксируются на ней, вызывая признаки ХФПН и маловодия, ЗВРП и в основном послеродовые формы ГБН по АВО системе. Поэтому в преждевременном родоразрешении нет необходимости. Но нельзя исключать очень тяжелые формы ГБН по АВО системе у плодов и новорожденные, умерших антенатально и постнатально. По патолого - анатомическому исследованию диагностируется - ГБН? желтушно - анемическая тяжелая и отечная форма у плода и новорожденного. По нашему мнению, следует проводить исследование групповых антител при 1 беременности у беременных с группой крови 0(I)Rh(+) и мужей, имеющих группу крови А(П), В (Ш), AB(IV) и у беременных, имеющих в акушерском анамнезе - роды с ГБН по АВО системе у детей-на сроке 24 недели, 32 недели и при повышенном титре на сроке 36 недель. В последние 10-15 лет ГБН по АВО несовместимости в родильных домах своевременно не диагностируется. Так, согласно исследованиям кафедры педиатрии и патологии новорожденных РМАПО г. Москва еще в 2004г. диагноз ГБН был поставлен только 25-30% детей с АВО несовместимостью. А в настоящее время наличие после родов желтухи у ребенка трактуется как физиологическая или конъюгационная желтуха с указанием уровня только общего билирубина в истории новорожденных.

11