Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение

Рекомендовано
Центральным координационно-методическим советом
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения 
высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЛИМФЕДЕМА
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

С.Е. Каторкин, С.А. Сушков, П.Н. Мышенцев, 
М.А. Мельников 

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Москва                                       2020

ИНФРА-М

Материалы, отмеченные знаком 
, доступны 
в электронно-библиотечной системе Znanium.com

УДК 616(075.8)
ББК 54.10я73
 
К29

Каторкин С.Е. 
Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение : учебное пособие / С.Е. Каторкин, С.А. Сушков, П.Н. Мышенцев, М.А. 
Мельников. — Москва : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2020. — 103 с.  + 
Доп. материалы [Электронный ресурс]. — (Высшее образование). — 
DOI 10.12737/25282.

ISBN 978-5-00091-438-0 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-012711-8 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103027-1 (ИНФРА-М, online)
В учебном пособии изложены современные взгляды на этиологию, патогенез, клинические проявления и принципы комплексного лечения лимфедемы 
нижних конечностей. Обоснована индивидуальная тактика с применением 
клинико-функ циональных и биомеханических методов в диагностике и лечении. Авторы описали методы консервативного лечения, технику классических 
операций и современные инновационные технологии.
Соответствует требованиям Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования последнего поколения.
Пособие предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений, клинических ординаторов, хирургов, ангиохирургов и врачей общей 
практики.
УДК 616(075.8)
ББК 54.10я73

Р е ц е н з е н т ы:
Белоконев В.И. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач 
РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВО «Самар ский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения  Российской Федерации;
Стойко Ю.М. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач 
РФ, лауреат премии Правительства РФ, главный хирург Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, главный хирург Министерства 
здравоохранения Российской Федерации в Центральном федеральном округе, заведующий кафедрой хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического 
центра им. Н.И. Пирогова, президент Ассоциации флебологов РФ

ISBN 978-5-00091-438-0 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-012711-8 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103027-1 (ИНФРА-М, online)

©  Каторкин С.Е., Сушков С.А., 
Мышенцев П.Н., 
Мельников М.А., 2017
© ФОРУМ, 2017

К29

Введение

Vanitas vanitatum et omnie vanitas
(Чепуха чепух и всяческая чепуха)
А.П. Чехов

Флегма лишь скудные силы дает, ширину, малорослость,
Жир порождает она и ленивое крови движенье,
Сну — не занятьям — свои посвящает флегматик досуги.
Лень и сонливость, рассудок тупой и вялость движений.
Всякий флегматик сонлив и ленив, и с обильной слюною,
Тучен он телом и разумом туп, белолицый обычно.
Салернский кодекс здоровья

В одном из своих гениальных произведений известный русский 
драматург, врач А.П. Чехов именно таким образом описывал жизненное кредо типичного флегматика, подчеркивая таким образом 
всю важность активного движения жидкостей в организме человека 
с целью предотвратить развитие «порочного круга»: гиподинамия — 
нарушение крово- и лимфообращения — стаз — нарушение функции 
органа — гиподинамия.
Лимфа выполняет разнообразные функции в организме. однако, 
несмотря на широкую доступность литературных данных по лимфологии, до настоящего времени нет структурированного пособия, 
а в умах медиков высшего профессионального образования остается 
много непонятого. Синтез и анализ информации, представленной 
в данном пособии о строении и патологии лимфатической системы, 
будет актуален и для понимания «чепухи чепух» среди студентов медицинских вузов, и для диагностики «всякой чепухи» в клиническом 
аспекте для практикующих врачей.
Эпиграф о флегматичном типе темперамента представлен также 
не случайно еще и в том смысле, что интерес к лимфе и ее роли в организме сохраняется еще с античных времен Гиппократа (460–377 гг. 
до н.э.) и Аристотеля (384–322 гг. до н.э.), которые представляли 
строение человека и его болезни посредством гуморальной теории, 
впоследствии претерпевшей глобальные изменения.
Впервые о существовании не только кровеносных, но и лимфатических сосудов упоминается в александрийских манускриптах при 
описании «ductus lactei» у человека и животных, а заболевание лимфатической системы — в индусских (Drankwantar). Заболевание сохранило свое название до настоящего времени — лимфедема (слоновость, элефантиаз, elephantiasis).

Повторным «рождением» интереса к лимфатическим сосудам, 
ставшим прототипом современной медицины, явилось экспериментальное исследование итальянского ученого G. Asellius (1581–
1626 гг.), который изучил брыжеечные лимфатические сосуды тонкой 
кишки собак.
однако дебют публицистической активности состоялся только 
спустя четверть века, и принадлежит эта заслуга J. Pecquet. Предпосылки изучения лимфатических сосудов в составе системы лимфообращения обозначили O. Rudbeck и T. Barthohus в середине XVII в. 
Дальнейшее развитие этих идей позволило A. Nuck в 1692 г. разработать метод инъекций лимфатических сосудов ртутью. усовершенствовав этот метод добавлением красителей, визуализировав при этом 
особенности строения и функционирования лимфатической системы человека, G. Jossifor в 1930 г. смог систематизировать и обобщить полученный опыт поколений и опубликовать монографию 
о лимфатической системе человека, сохранившую популярность до 
нашего времени.
В 1934 г. в монографии Е. Allen появляются первые упоминания 
о лимфедеме как о самостоятельной клинической единице, а также 
осуществляются первые попытки классифицировать эту нозологию 
на первичную и вторичную. К сожалению, в тот период у Е. Allen не 
было достаточно знаний и он не обладал достаточным объемом диагностических манипуляций для прижизненного изучения патогенеза первичной лимфедемы, это стало возможным после ряда успешных попыток других ученых визуализировать лимфатические 
сосуды. Среди них значимыми для изображения лимфатических сосудов на живом организме являются труды Z. Dalmady (1911), который применял раствор адреналина; М. Master (1937) — основоположник цветной лимфографии благодаря контрастированию раствором патентованного синего; также для этих целей использовали 
тушь (Н.Ф. Высоцкий) и рентгеновские лучи (А.С. Золотухин). 
Все это в совокупности послужило базисом для появления клинически используемого метода изображения лимфатических сосудов 
и узлов — лимфангиографии. Благодаря появившейся диагностической возможности стало развиваться клиническое направление 
изучения патологических изменений в лимфатической системе, 
с учетом их последствий на организменном уровне нотогенеза, что 
не было бы адекватным без понимания теоретического наследия научной лимфологии.
В связи с перечисленными достижениями стали появляться 
первые статистические сведения об эпидемиологии лимфедемы, распространенность которой, по данным некоторых авторов, составляла 

от 2,5% (Т.В. Савченко, 1971; М. Foldi, 1982) до 3% (V. Marshall, 1983) 
среди пациентов с периферическими ангиопатиями. Наиболее подвержены заболеванию люди юного и молодого возраста (К. Бенда, 
1987), что влечет за собой снижение качества жизни и утрату трудоспособности. Хроническое течение лимфедемы и ее прогрессирующий характер не только приносят таким пациентам физический 
дискомфорт, но и сопровождается нарушениями психо-эмоционального фона, что особенно выражено у молодых людей и может даже 
доминировать при вовлечении в патологический процесс лимфатических сосудов половых органов. Такие пациенты, по мнению 
о.В. Фионик (2009), относятся к категории «трудных больных».
Перспективы и реалии современной клинической лимфологии 
предопределяют оптимистичные прогнозы в лечении лимфедемы 
нижних конечностей. Тем не менее, природная миниатюрность лимфатического русла, морфофункциональные особенности патофизиологии лимфатических сосудов на фоне иммунных процессов 
(A. Warren [et al.], 2007), а также их интраоперационная труднодоступность — те камни преткновения, которые еще необходимо устранить. 
В настоящее время в арсенале медиков есть варианты консервативного и оперативного лечения пациентов с лимфедемой нижних 
конечностей. Эти методы взаимодополняемы и часто используются 
в тандеме для достижения максимально эффективной помощи пациентам, а также обеспечения стойкой ремиссии. Это свидетельствует о необходимости дальнейшей работы по совершенствованию 
методов диагностики, созданию комплексных программ лечения 
и медицинской реабилитации пациентов с лимфедемой нижних конечностей.
основное назначение данного учебного пособия — попытка изложить современные взгляды на диагностику и методы лечения лимфедемы нижних конечностей. Располагая собственными практическими наблюдениями, авторы надеются, что изложение многолетнего опыта сосудистого отделения клиники и кафедры госпитальной 
хирургии Самарского государственного медицинского университета 
и кафедры общей хирургии Витебского государственного ордена 
Дружбы народов медицинского университета в диагностике и лечении лимфедемы нижних конечностей окажется полезным как для 
освоения представленных методик, так и для критического осмысления различных направлений в лечении данной патологии. Авторы 
рассчитывают не только на усвоение изложенного в учебном пособии материала, но и на постоянный профессиональный рост студентов.

Целью данного учебного пособия является развитие профессиональных компетенций при подготовке врача по специальности «Лечебное дело» путем формирования теоретических знаний и освоения 
практических навыков по диагностике и тактике лечения пациентов 
с патологией лимфатической системы нижних конечностей.
При этом задачами являются:
 
• приобретение студентами знаний об анатомо-функциональных 
особенностях и различных вариантах нарушения периферического лимфооттока; 
 
• обучение студентов выбору оптимальных методов обследования 
пациентов с лимфедемой нижних конечностей и составлению 
алгоритма дифференциальной диагностики;
 
• освоение практических навыков и умений, позволяющих проводить лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия пациентам с различными формами лимфатических 
отеков нижних конечностей.
В результате изучения учебного пособия студент должен:
знать
 
• патолого-анатомические и патолого-физиологические аспекты лимфатической системы нижних конечностей; 
 
• клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения различных форм лимфедемы нижних конечностей;
 
• методы диагностики при периферических лимфатических 
отеках, критерии диагноза при основных формах и стадиях 
лимфедемы;
 
• методы лечения пациентов с лимфедемой нижних конечностей и показания к их применению;
уметь
 
• поставить предварительный диагноз лимфедемы (синтезировать информацию о пациенте с целью определить патологию 
и причины, ее вызывающие);
 
• наметить объем дополнительных исследований в соответствии 
с прогнозом заболевания для уточнения диагноза и получения 
достоверного результата;
 
• сформулировать клинический диагноз;
 
• разработать план консервативных или хирургических действий 
с учетом течения болезни и ее лечения;
владеть
 
• методиками клинического осмотра больных с лимфатическими отеками нижних конечностей;
 
• интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных 
методов диагностики при лимфатических отеках;

 
• алгоритмом постановки предварительного диагноза лимфедемы с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту.

Глава 1 
АнАтомия и физиолоГия лимфАтической 
системы нижних конечностей

Ключевая роль лимфатической системы заключается в поддержании гомеостаза интерстиция путем удаления белков и продуктов 
клеточного распада вместе с жидкостью, накапливающейся в межклеточной среде, поступившей из кровеносных капилляров, и переносе ее обратно в кровеносное русло, в вены. В связи с выполняемыми функциями, в состав лимфатической системы входят межклеточное пространство, интерстициальное пространство, 
лимфатические капилляры, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.
В этом отношении лимфатическая система является вспомогательной для кровеносной системы, составляя с нею единое функциональное целое. Лимфообращение поддерживает иммунитет путем 
транспорта иммунокомпетентных клеток и антигенных веществ 
в лимфатические узлы. В лимфу первично поступают многие гормоны и биологически активные вещества.
строение лимфатических капилляров и лимфатических сосудов. 
План строения лимфатических капилляров имеет общие черты 
с кровеносными капиллярами, и представлен только эндотелием — 
однослойным плоским эпителием (клетки называются эндотелиоцитами); базальная мембрана и перициты отсутствуют. однако, в отличие от клеток эндотелия кровеносных капилляров, эндотелиоциты 
лимфатических капилляров имеют морфологические отличия (они 
в 4–5 раз крупнее и в 2–3 раза тоньше) и морфофункциональные 
особенности (их микроворсинки обращены не в сторону просвета 
капилляра, а в интерстиций). Диаметр лимфатических капилляров — 
от 20 до 200 мкм, они начинаются слепо в тканях в виде мешковидных выпячиваний, образующих сети благодаря щелевидным 
межклеточным пространствам. Лимфокапилляры окружает рыхлая 
волокнистая неоформленная соединительная ткань, в которую вплетается один конец якорных (стропных, ретикулярных) филаментов. 
Другим концом эти филаменты прикрепляются к эндотелиоцитам, 
что предотвращает их спадение. Благодаря такому простому строению лимфатические капилляры выполняют свою дренажную 
функцию, т.е. обеспечивают всасывание тканевой жидкости из соединительной ткани. В зависимости от наполненности лимфой, лим

фатические капилляры могут находиться в различном состоянии: 
спавшемся, заполненными лимфой и с расширенными межклеточными пространствами при излишней наполненности (рис. 1.1).

УБМ

ЯФ
ЯФ
ЯФ

ЩП
ЭК
ЭК
ЭК

а
б
в

Рис. 1.1. Функциональные состояния лимфатических капилляров [4]:
а — спавшиеся; б — заполненные лимфой; в — с расширенными межклеточными 
пространствами; ЭК — эндотелиоцит; ЯФ — якорные филаменты; ЩП — щелевидное 
пространство; УБМ — участки базальной мембраны

При слиянии нескольких лимфатических капилляров образуются 
лимфатические сосуды, которые классифицируют по калибру (малого, среднего и крупного диаметра) и топографии (интраорганные, 
экстраорганные, главные: грудной и правый лимфатические протоки, впадающие в крупные вены шеи).
Лимфатические сосуды малого диаметра являются преимущественно интраорганными, а их стенка лишена мышечной оболочки 
и состоит из внутреннего (эндотелиальный и субэндотелиальный) 
и наружнего слоев. Эндотелиальный слой представлен эндотелицитами, описанными ранее, субэндотелиальный слой — это окружающая рыхлая неоформленная волокнистая соединительная 
ткань, которая без резких границ переходит в таковую наружней 
оболочки. 
Средние и крупные лимфатические сосуды имеют все три оболочки (слизистая — эндотелий и субэндотелиальный слои; мышечная — гладкие миоциты; наружная — рыхлая неоформленная 
соединительная ткань) и по строению похожи на вены. Помимо 
этого, крупные лимфососуды содержат наружную и внутреннюю 
эластическую мембрану, дупликатура которой образует многочисленные клапаны. Фрагмент лимфатического русла между двумя соседними клапанами является структурно-функциональной единицей 
лимфатических путей и называется клапанным сегментом, или лимфангионом, которых насчитывается около 100 тыс. В лимфангионе 

выделяют мышечную манжетку, стенку клапанного синуса и область 
прикрепления клапана. В нижних конечностях человека находятся 
десятки тысяч лимфангионов. На всем протяжении лимфатических 
сосудов — от стопы до паховых лимфатических узлов — значительно 
развиты мышцы лимфангионов, которые, безусловно, служат морфологическим выражением их насосной функции и, по аналогии 
с венами, обеспечивают центральное направление движения тока 
лимфы.
Лимфа концентрируется в лимфатических капиллярах тканей 
и органов, куда под влиянием осмотического и гидростатического 
давления из тканей постоянно поступают различные компоненты 
лимфоплазмы, и, таким образом, состав лимфы динамичен во времени, постоянно меняется, а процесс лимфообразования напрямую 
зависит от скорости и объема поступления воды и других веществ 
из крови в межклеточные пространства и от образования тканевой 
жидкости. Решающее значение в поддержании лимфооттока принадлежит лимфангиону. Лимфа перемещается в пределах одного 
лимфангиона и от одного к другому. Транспорт лимфы от капилляров по лимфатическим сосудам обеспечивается силами лимфообразования и поддерживается рядом внелимфатических факторов. 
К последним относят сокращение скелетных мышц, движение диафрагмы, присасывающее действие крупных вен и пульсацию артерий. 
По периферическим лимфатическим сосудам лимфа перемещается в периферические лимфатические узлы, по ходу которых она 
обогащается лимфоцитами, далее — в крупные лимфатические сосуды — и вливается в кровь. Лимфу до лимфатических узлов называют периферической, после прохождения через лимфатические 
узлы — промежуточной, а под центральной лимфой понимают 
лимфу грудного и правого лимфатического протоков.
Кроме линейного движения тока лимфы выделяют еще и плоскостное, т.е. от поверхностных структур в более глубокие. Примером 
такого функционирования являются плоскостные сети лимфатических капилляров кожи нижних конечностей. В сосочковом слое 
кожи располагается первичная поверхностная сеть тонких лимфатических капилляров, переходящая в более широкие в сетчатом слое. 
Благодаря развитой сети анастомозов поверхностных и глубоких 
слоев обеспечивается ток лимфы «по вертикали». В подкожно-жировой клетчатке локусы жировой ткани окружены трехмерной сетью 
лимфатических капилляров, анастомозирующих со второй сетью 
кожи. В результате образуется широкопетлистое сплетение, которое 
далее продолжается в поверхностные лимфатические сосуды, сопро