Земский врач, 2018, № альманах

Земский Врач

АЛЬМАНАХ/2018

Журнал для врача

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЗОР

Псориатический артрит (обзор литературы) / The current state of the problem of psoriac arthris. Topical quesons ....... 5
А.Ю. Тяпкин / A.Y. Tyapkin

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Влияние ожирения на системное воспаление у больных бронхиальной астмой / Infl uence of obesity on systemic 
infl ammaon in paents with bronchial asthma .......................................................................................................................... 10
С.В. Фалетрова, Л.В. Коршунова, Э.С. Бельских / S.V. Faletrova, L.V. Korshunova, E.S. Belskikh

Курение как один из факторов развития бронхиальной астмы / Smoking is considered one of the factors of bronchial 
asthma development ...................................................................................................................................................................... 15
С.А. Куликов, Л.В. Коршунова, Ю.Б. Урясьева / O.M. Uryasev, L.V. Korshunova, S.A. Kulikov

Взаимозаменяемость лекарственных средств: нормативный аспект / Interchangeability of medicines:
regulatory aspect ...................................................................................................................................................................... 19
И.А. Комаров / I.A. Komarov

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование маркеров митохондриальной дисфункции мононуклеарных лейкоцитов крови у больных 
с хронической обструктивной болезнью легких / Study of markers of mitochondrial dysfuncon of mononuclear 
blood leukocytes in paents with chronic obstrucve pulmonary disease .................................................................................. 23
Э.С. Бельских, О.М. Урясьев, В.И. Звягина, С.В. Фалетрова, Н.А. Попко, С.Р. Ахмедова / E.S. Belskikh, O.M. Uryas'ev,
V.I. Zvyagina, S.V. Faletrova, N.A. Popko, S.R. Achmedova

Фармакоэпидемиологические и нормативно-правовые аспекты льготного лекарственного обеспечения отдельных 
категорий граждан / Pharmacoepidemiological and regulatory aspects of preferenal provision of certain categories 
of cizens ........................................................................................................................................................................................ 27
Е.С. Манеева, Е.В. Елисеева, Ю.В. Феоктистова, Е.А. Поддубный / E.S. Maneeva, E.E. Eliseeva, Yu.V. Feokstova, 
E.A. Poddubny 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Случай развития вторичного антифосфолипидного синдрома у больной системной красной волчанкой / The case
of secondary anphospholipid syndrome in paents with systemic lupus erythematosus ......................................................... 35
О.М. Урясьев, О.Ю. Лазарева, Е.А. Долженкова, Е.В. Огорельцева / O. M. Uryasev, O. Yu. Lazareva, E. A. Dolzhenkova,
E. V. Ogoreltseva

Клинический случай сложной диагностики крупноклеточной лимфомы с поражением желудка, подчелюстных 
лимфоузлов, ВГЛУ, сигмовидной кишки / A clinical case of diffi  cult diagnosis of large-cell carcinoma and lymphoma with a 
lesion of the stomach, submandibular lymph nodes, ugly, sigmoid colon ................................................................................... 38
О.М. Урясьев, Е.М. Шурпо, И.Н. Никитина / O.M. Uryasev, E.M. Surpo, I.N. Nikina 

Острые интоксикации в клинике профессиональных болезней / Acute intoxicaons in occupaonal diseases .................. 42
В.А. Луняков, Ю.А. Панфилов, В.И. Самохина, О.М. Урясьев / V.A. Lunyakov, YU.A. Panfi lov, V.I. Samohina, O.M. Uryasiev 

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
Председатель
Денисов И.Н. – академик РАМН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Агафонов Б.В. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заслуженный врач РФ, Москва
Байда А.П. – главный внештатный специалист по ОВП Ставропольского края, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) ФПО СтГМА, Ставрополь
Бессонова В.И. – врач-невролог высшей категории, Липецк
Бритов А.Н. – профессор ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий», профессор кафедры кардиологии ГОУ ВПО РГМУ, Москва
Гаджиев Р.С. – профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Дагестанской государственной медицинской академии, Махачкала
Гармаш В.Я. – заслуженный деятель науки РФ, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
Горбань В.В. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ФПК и ППС «Скорая помощь» КубГМУ, Краснодар
Джумагазиев А.А. – профессор, зав. кафедрой поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины АсГМА, Астрахань
Жулина Н.И. – профессор, зав. кафедрой геронтологии и ОВП, декан ФПКВ НижГМА, Нижний Новгород
Захарова Т.Г. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 
Красноярск
Колбасников С.В. – профессор, главный терапевт и главный внештатный специалист по ОВП Тверской обл., зав. кафедрой семейной медицины факультета 
последипломного образования ФПДО, ПК и ППС ТвГМА, Тверь
Кудашов Н.И. – профессор ФГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, Москва
Кузнецова О.Ю. – профессор, зав. кафедрой семейной медицины СПбМАПО, Санкт-Петербург
Куликов О.А. – главный внештатный специалист – эксперт по ОВП Ярославской обл., зав. курсом ОВП ФПО ЯГМА, Ярославль
Лаптева Г.Ф. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП (семейной медицины) НовГМА, Новосибирск
Лисицин Ю.П. – академик РАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава, Москва
Мамедов А.А. – профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ведущий научный сотрудник 
НЦЗД РАМН, Москва
Ромодановский П.О. – профессор, зав. кафедрой судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Розинова Н.Н. – профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России, Москва
Салихов М.С. – профессор Международной Эко-энергетической Академии, врач высшей категории, зав. кафедрой семейной медицины Азербайджанского 
медицинского университета, Баку
Селькова Е.П. – профессор, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ, зам. директора Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии 
им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва
Семиголовский Н.Ю. – профессор, зав. отделением кардиореанимации Центральной МСЧ № 122, Санкт-Петербург
Сигитова О.Н. – профессор, зав. кафедрой ОВП КазГМУ, Казань
Урясьев О.М. – профессор, зав. кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, 
профессиональных болезней и военно-полевой терапии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань
Черниенко Е.И. – заслуженный врач РФ, зав. отделом по изучению проблем семейной медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Шевцова Н.Н. – главный специалист по ОВП Московской обл., доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Председатель
Кузнецов В.И. – профессор, зав. кафедрой ОВП РУДН, заслуженный врач РФ, Москва

Горшунова Н.К. – профессор, зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) КурГМУ, Курск
Громова О.А. – профессор кафедры фармакологии и клинической фармакологии ИвГМА, научный консультант Института микроэлементов ЮНЕСКО, Иваново/Москва
Добровольская Н.Е. – доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, Москва
Елисеева Е.В. – профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ВлГМУ, Владивосток
Загромова Т.А. – главный внештатный специалист по ОВП, доцент кафедры ОВП (семейной медицины) ФПК и ППС СибГМУ, Томск
Заугольникова Т.В. – доцент кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Нестеров Ю.И. – профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и ОВП КемГМА, Кемерово
Палеев Н.Р. – академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии СССР, зав. кафедрой терапии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва
Попов В.В. – профессор, директор института семейной медицины, зав. кафедрой семейной медицины и внутренних болезней с курсом пропедевтики внутренних 
болезней ФПК и ППС СевГМУ, Архангельск
Шапорова Н.Л. – профессор, главный внештатный специалист по ОВП Ленинградской обл., зав. кафедрой ОВП (семейной медицины) СПбГМУ им. И.П. Павлова, 
Санкт-Петербург

Информационные партнёры

Ассоциация врачей общей практики
(семейных врачей) Российской Федерации
Московский областной научноисследовательский клинический институт
им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Московский НИИ педиатрии
и детской хирургии Росмедтехнологий
Кафедра общей врачебной практики РУДН
Кафедра факультетской терапии Рязанского
государственного медицинского университета 
имени академика И.П. Павлова

журнал 
«Земский Врач»

http://logospress.ru

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС 77-33230

Журнал включён в РИНЦ

Издательство «Логос Пресс»

Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2

e-mail: info@logospress.ru

Тел.: +7 (495) 689-85-16, +7 (495) 220-48-16

Редакция журнала 
Гейне М.В.
Шугурова И.М., к.б.н.
Стуров Н.В., к.м.н.
Богданова Г.В.

Лебедева Е.В.
Курукина Е.И.

директор ИД 
главный редактор 
зам. гл. редактора
выпускающий редактор
руководитель
отдела маркетинга
дизайн, верстка

Перепечатка материалов возможна только по письменному согласованию с редакцией.

Согласно рекомендациям Роскомнадзора выпуск и распространение издания допускается без размещения знака информационной продукции.

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

ОБЗОР

Псориатический артрит 
(обзор литературы)

А.Ю. Тяпкин

ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань

Псориатический артрит (ПсА) является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника. Это заболевание ассоциировано с псориазом (Пс), характеризуется хроническим прогрессирующим 
течением, заинтересованностью опорно-двигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, сакроилеита, 
анкилозирующего спондилоартрита, различных видов костной резорбции, множественных энтезитов, а также 
многочисленных общих и висцеральных проявлений.
Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, классификация, диагностика, лечение.

The current state of the problem of psoriatic arthritis. Topical questions

A.Y. Tyapkin

Psoriatic arthritis (PsA) is one of the main inflammatory diseases of joints and spine. This disease is associated 
with psoriasis (Ps), characterized by chronic progressive course, interest of the musculoskeletal system with the 
development of erosive arthritis, ankylosing spondylitis, sakroileita, different types of bone resorption, multiple 
entezitis, as well as numerous General and visceral manifestations. 
Keywords: psoriasis, psoriatic arthritis, classification, diagnosis and treatment.

В настоящее время большинство авторов склоняются к 
единому определению вышеуказанного термина. Псориатический артрит является одним из основных воспалительных 
заболеваний суставов и позвоночника. Это заболевание 
ассоциировано с псориазом, характеризуется хроническим 
прогрессирующим течением, заинтересованностью опорнодвигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, сакроилеита, анкилозирующего спондилоартрита, различных 
видов костной резорбции, множественных энтезитов, а также многочисленных общих и висцеральных проявлений [1].
Первым обратил внимание на возможность сочетания 
псориаза и артрита выдающийся французский дерматолог 
L. Alibert (1818), но только в 1888 г. C. Bourdilon опубликовал обстоятельный труд, где отметил, что псориатический 
ревматизм не поражает сердце и плевру, редко развивается из острого ревматизма. В России впервые А.Г. Полотебнов — один из основоположников отечественной 
дерматологии, в 1887 г. описал разнообразную клиническую 
картину суставного синдрома у людей с псориазом — от 
легкой болезненности и опухания суставов до полной их 
неподвижности. В дальнейшем выявлялись лишь единичные 

случаи сочетания псориаза с артритом, которые рассматривались как клиническая казуистика. Однако постепенно, 
хотя и медленно, количество наблюдений росло, а соответственно, расширялось представление об этом заболевании. 
В 1949 г. на международном конгрессе ревматологов в 
Нью-Йорке было сообщено о 115 случаях ПА, описанных 
к тому времени в мировой литературе, а уже в 1960 г. вышла 
работа из клиники Мейо, в которой был представлен анализ 
рентгенологических изменений у 155 пациентов, страдающих псориазом и артритом [1]. Несмотря на многолетнюю 
дискуссию о взаимоотношении псориаза и псориатического 
артрита, современное научное сообщество склоняется к единому мнению о наличии существенных этиопатогенетических 
различий, присущих ПСО и ПА, что позволяет считать их 
двумя самостоятельными заболеваниями, а не рассматривать 
ПА лишь как одну из форм псориаза. В то же время между 
ПА и псориазом существует тесная взаимосвязь и взаимообусловленность, которые прежде всего находят выражение 
в параллелизме кожного и суставного синдромов при ПА. 
Из этого следует, что при выборе терапевтической тактики 
у конкретных пациентов следует обращать внимание на кли

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

ническую разновидность псориаза и стадию его развития и 
включать в лечебный комплекс мероприятия, направленные 
на уменьшение воспаления кожи и купирование прогрессирующей стадии дерматоза [2, 3]. 
Согласно данным федерального статистического наблюдения, в 2014 г. заболеваемость ПА в Российской 
Федерации составила 2,3 случая на 100 тыс. населения, 
распространенность — 12,6 случая на 100 тыс. населения.
По мнению различных авторов, ПА развивается в любом 
возрасте, но, по статистике, чаще выявляется у представителей трудоспособного возраста — 20–50 лет. Мужчины 
и женщины страдают одинаково часто, но, по некоторым 
данным, процент заболеваемости женщин несколько выше, а мужской пол и молодой возраст являются маркерами 
неблагоприятного течения ПА.
Социально-экономическая значимость ПА определяется, прежде всего, распространенностью в популяции и 
стоимостью, а также клинико-патогенетическими свойствами заболевания, степенью влияния на трудоспособность, 
продолжительность и качество жизни. Хроническое течение ПА является основной причиной нетрудоспособности 
пациентов. Наиболее значимыми факторами риска нетрудоспособности являются пожилой возраст, женский пол, 
длительное течение болезни, низкий уровень образования, 
ограничение физической активности, выраженный болевой 
синдром, работа, требующая значительных физических 
усилий, ручной труд, проживание в сельской местности, 
переохлаждения, большое количество рабочих дней в неделю, отсутствие помощи коллег. Установлено, что основными 
причинами смерти пациентов с ПА являются кардиоваскулярные заболевания, патология органов дыхания, опухоли, 
травмы и отравления, причем данные причины смерти 
встречаются пациентов с ПА чаще, чем в общей популяции. 
Прогностическими факторами высокой смертности при 
ПА являются высокая активность заболевания, высокий 
уровень СОЭ и быстрая рентгенологическая прогрессия. 
Увеличение смертности пациентов в большей степени 
связано с коморбидностью, высоким риском развития при 
данной патологии кардиоваскулярных осложнений, а именно 
раннего атеросклероза, приводящего к ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда, инсультам и тромбозам. 
Большое значение при ПА имеют традиционные факторы 
риска кардиоваскулярной патологии (курение, повышенный 
индекс массы тела, высокие уровни ИЛ-6, С-реактивного 
белка, фибриногена, фактора Виллебранда и т.д.). 
ПА является полигенным аутоиммунным заболеванием 
с неизвестной этиологией. Предполагают участие средовых, 
генетических, а также иммунологических и сосудистых 
факторов. Общепризнанным фактом является генетическая 
предрасположенность к развитию заболеваний из группы СпА. Маркером генетической предрасположенности 
к заболеваниям из группы СпА является носительство 

HLA-В27 антигена. Частота носительства HLA-В27 
при ПА составляет 20–40 %, при ПА с поражением позвоночника — 50–70 % по сравнению с 6–8 % в общей 
популяции. Отмечена значительная ассоциация псориаза и 
ПА и антигена HLA-Cw6, HLA-Cw0602, а также генами, регулирующими ИЛ-23, — IL23R, IL-23A, IL12B, 
генами, регулирующими ядерный фактор транскрипции 
(nuclear factor-kappaB), — TNIP1, TNFAIP3 и генами, 
модулирующими иммунный ответ посредством Т-хелперов 
2 типа, — IL-4, IL-13. Существует семейная предрасположенность к псориазу и ПА. Если риск ПА у родственников 
первой линии выше в 40 раз по сравнению с популяционным, 
то риск кожного псориаза оказывается существенно ниже. 
В частности, если псориазом болен один из родителей, 
риск заболеть у ребенка составляет 8 %, если псориазом 
страдают и мать и отец, — 41 %. При ПА определенные 
аллели антигенов гистосовместимости ответственны также 
за характер течения и степень тяжести поражения суставов.
Так, тяжелое течение ПА чаще бывает у пациентов — 
носителей HLA-В-17 и HLA-В-38,39 и/или DQw3, 
благоприятное течение заболевания отмечается у пациентов с HLA DR7, у пациентов — носителей HLA-В-27 
чаще развивается аксиальное поражение, при наличии 
HLA-В-38, В-39 и DR-7 высока вероятность периферического артрита, наличие DR-4 и DR-3 свидетельствует 
о возможном раннем эрозивном процессе в суставах, 
носительство HLA-В-17 и Сw-6 предполагает развитие 
олигоартрита, а В-5 и В-7 — полиартрита [17]. Существуют 
три основные гипотезы патогенетической роли HLA-B27, 
основанные на важнейших свойствах этой молекулы, а 
именно специфичности презентации пептидов в комплексе 
с HLA-B27, неустойчивости конформационной структуры 
молекулы («мисфолдинг»), а также ее способности образовывать внутри молекулы ковалентные гомодимеры, 
ответственные за распознавание рецепторов различных 
клеток лейкоцитарного ряда. Однако ни одна из гипотез в 
отдельности не может удовлетворительно объяснить патогенез заболевания. Патогенетическая роль HLA-B27 может 
быть охарактеризована, исходя из общего понимания биологии этой молекулы, причем различные свойства молекулы 
HLA-B27, по-видимому, являются взаимозависимыми по 
отношению к развитию заболевания [5]. Большое значение 
в патогенезе ПА имеют внешнесредовые факторы, среди которых ведущую роль играют инфекционные агенты. Однако 
некоторые исследователи подвергают сомнению причинную 
роль инфекционных агентов при ПА. Доказано, что иммуновоспалительный ответ при ПА может быть результатом 
молекулярной мимикрии между стрептококковыми и эпидермальными антигенами. Использование различных лекарственных препаратов играет немаловажную роль не только 
в развитии псориаза (psoriasis de novo), но и в обострении 
патологического процесса при данном заболевании. Psoriasis 

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

ОБЗОР

de novo может быть вызван применением Д-пеницилламина, 
препаратов из группы бета-адреноблокаторов, ингибиторов 
АПФ, солей лития и др. Обострение кожного псориаза 
может возникнуть у пациентов, использующих НПВП, 
глюкокортикоиды, интерфероны, производные гидроксихлорохина, которые назначаются в том числе и для лечения 
суставного синдрома. Данный факт необходимо учитывать 
при назначении лекарственной терапии пациентам с ПА и 
при развитии обострения кожного синдрома на фоне лечения. Среди внешнесредовых этиологических факторов в 
развитии ПА имеют значение травматические воздействия. 
Установлено, что травма примерно в 10 % случаев является 
триггерным фактором ПА. Значительную роль играет 
нейроваскулярный механизм, связанный с экспрессией провоспалительных нейропептидов, определенный как Koebner 
феномен, заключающийся в развитии псориаза в коже, 
раздражаемой механическими, физическими и химическими 
агентами [2, 5]. 
В развитии хронического воспалительного процесса 
при ПА доминируют нарушения клеточного иммунитета. 
Наибольшее значение при ПА имеют Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты вместе с тканевыми макрофагами 
и дендритными клетками составляют основу воспалительного инфильтрата кожи при псориазе и синовиальной оболочки 
при ПА. Основная роль в патогенезе ПА принадлежит 
CD8+ Т-лимфоцитам, возникает их независимая от CD4+ 
лимфоцитов клональная экспансия. Присутствие CD8+ 
лимфоцитов раньше всего выявляется в пораженной коже 
при псориазе, а уменьшение их количества под воздействием 
лечения коррелирует с клиническим улучшением. Доминирование CD8+ лимфоцитов в общей популяции клеток 
в синовиальной жидкости при ПА позволяет считать их 
наиболее важными в развитии иммунного ответа в суставах. 
Косвенно это подтверждается наличием тесной связи между 
развитием ПА и определенными HLA-антигенами I класса, 
а также селективным дефицитом CD4+. В настоящее время идентифицирован репертуар T-клеточных рецепторов, 
наиболее часто экспрессируемый на CD8+ лимфоцитах в 
эпидермальных клетках, синовиальной оболочке и синовиальной жидкости. При ПА изучается патогенетическая роль 
системы Toll-like рецепторов (TLR), которые служат для 
распознавания моноцитами, нейтрофилами, дендритными 
клетками, естественными киллерами и В-лимфоцитами 
бактериальных компонентов, вирусов, грибов, а также 
собственного антигенного материала, например белков 
теплового шока, фибриногена и др. При связывании с антигенами TLR способствуют активации в клетках ядерного 
фактора транскрипции NF-кB и индуцируют синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов. Наиболее важными 
являются TLR4, активация которых может индуцировать 
высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как 
ФНО-α и ИЛ-12, участвующих в развитии иммунного 

воспаления. Изучается роль CD4+ CD28null-лимфоцитов, 
которые являются особой провоспалительной субпопуляцией 
CD4+Т-лимфоцитов, испытывают дефицит костимуляторных молекул CD28 и экспрессируют TLR, распознающие 
бактериальные липополисахариды. В ходе стимуляции 
липополисахаридами CD4+ CD28null Т-лимфоциты 
продуцируют перфорин, синтез которого усиливается под 
влиянием аутологичной сыворотки или рекомбинантного 
растворимого CD1 и блокируется антителами, направленными против CD14 или TLR4. Инкубация мононуклеарных 
клеток периферической крови с ФНО-α in vitro приводит к 
нарушению регуляции TLR4 и TLR2 на CD4+ CD28null 
Т-лимфоцитах, а лечение пациентов блокаторами ФНО-α 
приводит к уменьшению экспрессии TLR4 и TLR2 на 
CD4+ CD28null Т-лимфоцитах in vivo. В периферической 
крови пациентов с ПА обнаружено повышенное содержание 
циркулирующих Th17-лимфоцитов, имеющих высокую 
степень дифференцировки и являющихся полифункциональными в отношении синтеза цитокинов. Обнаружено высокое 
содержание ИЛ-17 позитивных CD4+ Т-лимфоцитов 
среди мононуклеарных клеток периферической крови 
пациентов с ПА, установлена связь между количеством 
Th17-лимфоцитов и содержанием ИЛ-23R позитивных 
CD4+ Т-лимфоцитов, а также ИЛ-22 позитивных CD4+ 
Т-клеток. Установлено, что Th17-лимфоциты не только 
активируют воспаление посредством продукции провоспалительных хемокинов, но также при кожном псориазе 
ингибируют дифференцировку клеток эпителия, вызывают 
эпидермальный акантоз и паракератоз. Большое значение в 
иммунопатогенезе ПА имеют также CD4+Т-лимфоциты, 
в частности CD4+ CD28null Т-лимфоциты, которые экспрессируют Toll-like рецепторы, распознающие внешний 
и собственный антигенный материал. Th17-лимфоциты, 
изучению которых посвящены многочисленные исследования последних лет, не только участвуют в патогенезе 
заболевания, но и рассматриваются как объект воздействия медикаментозной терапии. Наблюдаемый дисбаланс 
популяций Т-лимфоцитов при ПА является причиной и 
одновременно следствием нарушения цитокинового баланса. Дисбаланс Th1/Th2 цитокиновой продукции при ПА 
является объектом многочисленных научных исследований, 
результаты которых достаточно противоречивы. Провоспалительные цитокины, такие как ФНО-α, ИФН-γ и ИЛ-6 
связаны с дифференцировкой Т- и В-лимфоцитов, хемотаксисом лимфоцитов и моноцитов, индукцией реактантов 
острой фазы воспаления. Противовоспалительные цитокины (ИЛ-4 и ИЛ-10) блокируют продукцию моноцитами 
ИЛ-1β, ФНО-α и ИЛ-6. Несмотря на то что многие лейкоциты продуцируют данные цитокины, было доказано, что 
наибольшее значение в отношении цитокиновой продукции 
имеет активность разных субтипов CD4+ Т-лимфоцитов. 
Большинство результатов убедительно доказывают пре

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

обладание при ПА Th1 цитокинов (ФНО-α, ИФН-γ и 
др.). Однако многие авторы высказывают мнение о том, 
что при ПА имеет место относительная антивоспалительная 
поляризация цитокинового спектра с преобладанием ИЛ-4, 
ИЛ-5 и ИЛ-10. При этом исследователи утверждают, что 
уровень Th1 (ИФН-γ и ИЛ-1β) цитокинов равен или ниже, 
чем у здоровых лиц. При изучении содержания цитокинов в 
синовиальной ткани при СпА выявлено повышение ИЛ-1β, 
ИЛ-2, ИЛ-10 и ИФН-γ, однако не обнаружено увеличение содержания ИЛ-4 и ИЛ-5 [30]. Продукция ИЛ-1β 
в синовиальной жидкости при СпА оказалась ниже, чем 
при РА, а уровни ФНО-α и ИЛ-6 при РА и СпА были 
практически одинаковыми. Указанные разногласия можно 
объяснить значительными сложностями в оценке цитокинового статуса при различных заболеваниях. Флюктуации 
уровней цитокинов в сыворотке крови могут быть связаны 
с коротким периодом их жизни, с гетерогенным распределением в организме, варьированием в зависимости от стадии 
заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента. Регуляция продукции цитокинов является сложной 
и комплексной, существуют вариации локальной тканевой 
экспрессии цитокинов у пациентов с различной активностью 
воспаления. Известно, что высокие концентрации провоспалительных цитокинов в очагах воспаления (синовиальной 
ткани, пораженной коже) не всегда сопровождаются их 
повышенным содержанием в сыворотке крови [2, 3, 5, 7].
Основными биомаркерами ПА являются разнообразные 
матриксные металлопротеиназы, их тканевые ингибиторы, 
цитокины и продукты катаболизма хряща. Матриксные 
металлопротеиназы (matrix metalloproteases — ММР) 
представляют собой внеклеточные цинк-зависимые эндопептидазы, участвующие в пролиферации, миграции и 
дифференцировке клеток, ремоделировании тканей, апоптозе, ангиогенезе, активации хемокинов. ММР, особенно 
ММР-3 (стромелизин 1), активно экспрессируются в 
синовиальной жидкости и в сыворотке крови. При ПА в 
синовиальной оболочке обнаружены в большом количестве 
матриксные металлопротеиназы, а уровень сывороточной 
ММР-3 является надежным биомаркером степени тяжести 
патологического процесса, в то время как ММР-1 тесно 
коррелирует с маркерами деградации коллагена. Поскольку 
гиперваскулярность является специфической особенностью 
синовиальной оболочки при ПА, ведется поиск биомаркеров неоангиогенеза, на роль которых претендуют, прежде 
всего, сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular 
endothelial growth factor (VEGF)) и молекулы адгезии. При 
связывании с рецепторами VEGF стимулирует рост и пролиферацию эндотелиальных клеток сосуда. VEGF способствует ангиогенезу и выживанию незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка), стимулирует проницаемость 
мелких кровеносных сосудов. Помимо ангиогенеза, VEGF 
способствует формированию лимфатических сосудов, 

стимулирует хемотаксис. Большое значение в иммунопатогенезе ПА имеют и механизмы гуморального иммунитета, в частности продукция иммуноглобулинов и антител. 
Изучается содержание антител к широкому спектру антигенов. В роли аутоантигенов выступают некоторые компоненты протеогликанов, входящих в матрикс соединительной 
ткани. При ПА обнаружено повышенное содержание антител к декорину и корреляция между уровнями указанных 
антител и клинико-лабораторными признаками заболевания. 
Перспективными являются исследования возможности использования в качестве биомаркеров неоэпитопа коллагена 
II типа (С2С и С1-2С), С-пропептида коллагена II типа 
(CPII), эпитопа 846 аггрекана и макрофагального колониестимулирующего фактора (M-CSF). Примерно у 14 % 
пациентов с ПА выявлены антинуклеарные аутоантитела, у 
3 % — антитела к двухспиральной ДНК, у 1 % — антитела 
к рибонуклеопротеинам [8].
В настоящее время проводится большое количество 
исследований, направленных на изучение роли антител к 
циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) 
в патогенезе ревматических заболеваний и возможностей 
использования данных антител в качестве их диагностического критерия. Антитела, направленные против белков, 
содержащих цитруллин, являются особо специфичными 
для РА. По данным разных исследователей, чувствительность метода составляет 68–82 %, а специфичность для 
РА равна 96 %, что превышает аналогичные показатели в 
отношении ревматоидного фактора (как IgM, так и IgA). 
Проводятся исследования уровней АЦЦП и при ПА. 
Диагностически значимые уровни АЦЦП выявлялись у 
0,7 % пациентов с кожным псориазом, в группе пациентов 
с ПА уровень АЦЦП был повышен в 6,9 % случаев, а у 
здоровых лиц — в 2 %. Данный показатель не коррелировал 
с рентгенологическими изменениями и недостаточностью 
функции суставов. Несмотря на достаточно низкие уровни 
АЦЦП при ПА он оказался выше ожидаемого, учитывая высокую специфичность данного показателя для РА. 
Необходимо отметить, однако, что у большинства пациентов 
с ПА, продемонстрировавших высокие величины АЦЦП 
в течение динамического наблюдения, диагноз был изменен 
на РА, поскольку все они продемонстрировали АСRкритерии данного заболевания. Также исследователи не 
исключают сосуществование у ряда пациентов РА и ПА. 
В результате дальнейшего изучения был сделан вывод о 
том, что уровень определяемых АЦЦП позволяет разграничить такие заболевания, как РА и ПА, что особенно 
актуально в связи с гетерогенностью клинического течения 
ПА, а также развитием в ряде случаев тяжелого деструктивного артрита с прогрессирующим течением заболевания. 
При ПА обнаружение АЦЦП может предвосхитить начало РА. Эти антитела могут появиться за несколько лет 
до развития заболевания. Проводимая базисная терапия 

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

ОБЗОР

по поводу ПА может препятствовать реализации клинической картины РА. Следовательно, пациенты с ПА, 
имеющие высокие уровни АЦЦП, должны подвергаться 
динамическому наблюдению с периодическим рентгенографическим и клиническим обследованием. В ходе дальнейших 
исследований было установлено, что 13 % пациентов с ПА 
имеют повышенное содержание АЦЦП. Однако у этих 
пациентов не были выявлены ACR критерии РА. Авторы 
высказали предположение, что существует разновидность 
ПА, при которой имеются повышенные уровни АЦЦП, 
однако за подобными пациентами необходимо устанавливать 
динамическое наблюдение. 
Таким образом, псориатический артрит представляет 
собой значимую проблему современной ревматологии.
Суставной синдром при данном заболевании ассоциирован с псориазом и является компонентом псориатической 
болезни [1, 2, 5].
Одним из ключевых звеньев возникновения воспалительного процесса при ПА является ФДЭ 4 типа — энзим, 
регулирующий метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в провоспалительных и иммунных клетках, а 
также катализирующий переход цАМФ в его неактивную 
форму — аденозинмонофосфат (АМФ). Ингибиторы 
ФДЭ4 тормозят разрушение цАМФ и способствуют поддержанию высокого внутриклеточного уровня цАМФ, что 
снижает активность провоспалительных функций клеток. 
Хотя семейство ФДЭ состоит из 11 изоформ, ФДЭ4 является цАМФ-специфической и преобладающей изоформой, 
которая экспрессируется иммунными и провоспалительными 
клетками. ФДЭ4 является основным регулятором метаболизма цАМФ практически во всех провоспалительных и 
структурных клетках, вовлеченных в хроническое воспаление при ПсА [4, 6]. 

Заключение

Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиопатогенеза псориатического артрита, продолжаются поиски 
маркеров воспалительного ответа, являющихся высокоспецифичными для данной патологии и позволяющих усовершенствовать диагностику и дифференциальную диагностику 

заболевания, а также проводить адекватное динамическое 
наблюдение за пациентами и контролировать эффективность 
проводимого лечения. 

Литература

1. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И., 
Волнухин В.А. Псориаз и псориатический артрит. — М.: Т-во научных изданий КМК. Авторская академия, 2007. — С. 197–275.
2. Бадокин В.В. Псориатический артрит и псориаз: 
проблемы взаимосвязи и взаимообусловленности / 
Избранные лекции по клинической ревматологии / 
под ред. акад. РАМН В.А. Насоновой, д-ра мед. 
наук Н.В. Бунчука. — М., 2010.
3. Коротаева Т.В. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. акад. РАМН 
Е.Л. Насонова. — М., 2017. 
4. Клиническая ревматология. Руководство для врача / 
под общ. ред. чл.-корр. РАМН профессора 
В.И. Мазурова. — СПб., 2005.
5. Кундер Е.В. Псориатический артрит: эпидемиология, социально-экономическая значимость, 
этиопатогенез (обзор литературы) // Вестник 
ВГМУ. — 2012. — Т. 11, № 4. 
6. Мазуров В.И., Трофимов Е.А. Применение 
ингибитора фосфодиэстеразы 4 у пациентов с псориатическим артритом // Современная ревматология. — 2017. — Т. 11, № 2. — С. 75–79.
7. Кундер Е.В. Псориатический артрит: классификация, активность, лабораторная и инструментальная 
диагностика // Вестник ВГМУ. — 2013. —
Т. 12, № 2.
8. Коротаева Т.В. Ангиогенез при псориазе и псориатическом артрите: клеточные и гуморальные
механизмы, роль в патогенезе и поиск перспективных мишеней терапии // Современная ревматология. — 2014. — № 2. — С. 71–75. 

Сведения об авторе

Тяпкин Алексей Юрьевич — ординатор 2-го года 
обучения кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО 
РязГМУ Минздрава России. 

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

Влияние ожирения 
на системное воспаление у больных 
бронхиальной астмой 

С.В. Фалетрова, Л.В. Коршунова, Э.С. Бельских

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Бронхиальная астма и ожирение является насущной проблемой практического здравоохранения ввиду их широкого распространения. Современные научные исследования доказали, что при сочетании этих, казалось бы, 
несхожих заболеваний патогенетические механизмы во многом взаимосвязаны, имеют определенное влияние 
друг на друга. В статье рассматриваются клинико-анатомические и иммунологические особенности фенотипа 
астмы с ожирением.
Ключевые слова: бронхиальная астма, ожирение, лептин, коморбидность.

Influence of obesity on systemic inflammation in patients with bronchial asthma

S.V. Faletrova, L.V. Korshunova, E.S. Belskikh

Bronchial asthma and obesity is a serious problem of practical public health, due to their wide distribution. Modern 
scientific studies have shown that when combining these dissimilar diseases, the pathogenetic mechanisms are 
interrelated in many aspects and have a certain influence on each other. The article discusses the clinical, anatomical 
and immunological features of the obesity-asthma phenotype.
Keywords: bronchial asthma, obesity, leptin, comorbidity.

УДК 616.248-07

Известно, что коморбидная патология оказывает 
значимое влияние на клиническое течение, предполагает 
неоднозначные подходы к диагностике и лечению, является предиктором неблагоприятного течения заболеваний. 
Особое внимание заслуживает сочетание бронхиальной 
астмы и ожирения ввиду широкой распространенности в 
мире данных болезней [18, 21].
Установлено, что в странах с высоким уровнем экономического развития за последние 30 лет число больных и 
бронхиальной астмой и ожирением увеличилось почти в три 
раза, что, в силу высокой распространенности, предполагает 
значительный процент возможного сочетания данных заболеваний у одного пациента [1, 30].
Согласно глобальным оценкам ВОЗ, в настоящее время 
в мире зарегистрировано 235 млн человек, страдающих 
бронхиальной астмой [1]. Это одно из самых часто встречающихся заболеваний респираторного тракта. Ежегодно 

в мире от астмы умирают около 400 тыс. больных [29]. 
Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, и в международных согласительных рекомендациях 
в 2018 г. выделены 5 фенотипов, одним из которых является бронхиальная астма с ожирением [5, 28]. Для данной 
категории больных характерно более тяжелое течение 
бронхиальной астмы, низкий уровень контроля, изменение 
в худшую сторону показателей качества жизни, увеличение 
частоты госпитализаций, неблагоприятный прогноз [14].
За последние десять лет значительно выросла заболеваемость ожирением. В мире с 1980 г., согласно выводам 
экспертов ВОЗ, число лиц, страдающих ожирением, 
выросло более чем в два раза [15]. По статистическим 
данным, в 2016 г. в мире избыточный вес имели более 
1,9 млрд взрослого населения, из них страдали ожирением 
более 650 млн человек [2]. Предполагается, что к 2025 г. на 
земном шаре от ожирения уже будут страдать 40 % мужчин 

журнал "Земский Врач" Альманах-2018

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

и 50 % женщин [33]. В России же, по данным ВОЗ, уже в 
2010 г. избыточную массу тела либо ожирение имели 46,5 % 
мужчин и 51,7 % женщин [38].
Уже в 2006 г. в материалах глобальной инициативы по 
бронхиальной астме отмечено, что избыточная масса тела 
и ожирение выступают независимыми факторами риска 
при БА [8].
На практике доказано, что ожирение негативно влияет 
на физиологию дыхания, даже при отсутствии патологии со 
стороны дыхательной системы.
Избыточная подкожная жировая ткань на грудной 
клетке значительно ограничивает ее экскурсии на вдохе и 
выдохе. Избыток жира в средостении уменьшает подвижность легких. Абдоминальный жир приводит к высокому 
стоянию и ограничению экскурсии диафрагмы. В итоге 
уменьшаются легочные объемы, происходит сужение дистальных дыхательных путей, нарушается физиология газообмена [4, 10, 16].
При ожирении меняется паттерн дыхания (структура 
дыхательного цикла и легочная вентиляция). Легочная 
вентиляция напрямую зависит от метаболических потребностей организма. Увеличение энергетических затрат для 
преодоления ригидности грудной клетки приводит к возрастанию нагрузки на дыхательную мускулатуру с последующим развитием утомления мышц. Дыхательные движения 
становятся поверхностными, увеличивается их частота. 
В итоге значительно нарушается легочная вентиляция, 
уменьшаются легочные объемы (особенно резервный объем выдоха (РОвыд) и функциональная резервная емкость) 
[23]. У пациентов с ожирением вследствие снижения вентиляционно-перфузионного показателя (ВПП) газовый 
состав артериальной крови характеризуется гипоксемией 
и гиперкапнией. Часть альвеол снабжается кровью, но 
не вентилируется, в результате в альвеолярном воздухе 
увеличивается парциальное давление РСО2 и снижается 
парциальное давление РО2. Гиповентиляция осложняется 
гипоксией — дефицитом кислорода в тканях. Кроме того, 
при ожирении для обеспечения сокращения дыхательных мышц значительно увеличивается расход кислорода. 
В результате около 15 % полученного организмом кислорода 
не участвует в обмене веществ [23]. В дальнейшем тахипноэ 
(учащенное дыхание) в сочетании с одышкой приводит к 
декомпенсации физиологических процессов газообмена и 
кровообращения в легких. Доказано на практике, что при 
снижении массы тела достоверно увеличивается ОФВ1, 
уменьшается потребность в бронхолитиках по требованию, 
улучшаются общие показатели здоровья, определяемые на 
основании опросников [9, 19]. 
Выделяют два типа ожирения:
1) абдоминально-висцеральный (подкожно-жировая 
клетчатка в области живота и жир вокруг внутренних органов);

2) бедренно-ягодичный (подкожный жир).
Отложение жировой клетчатки в абдоминальной области 
(верхний тип ожирения) сопровождается более высоким 
риском развития сопутствующих заболеваний, чем нижний 
тип, независимо от степени ожирения как таковой. Именно 
абдоминальное ожирение в большей степени приводит к 
снижению легочной функции [7, 12, 23].
Долгое время жировая ткань рассматривалась только как один из многих источников энергии в организме. 
В настоящее время установлено, что ожирение сопровождается хроническим субклиническим воспалением, так 
как адипоциты жировой ткани экспрессируют протеины 
(интерлейкины, лептин, ФНО-α, СРБ), являющиеся медиаторами воспаления, что приводит к локальной и системной 
воспалительной реакции в организме [3, 13, 22, 25]. 
Лептин продуцируется только жировой тканью. 
Интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), СРБ, ФНО-α 
синтезируются не только в жировой, но и в других тканях организма.  Доказано, что при бронхиальной астме, 
сочетанной с ожирением, провоспалительные цитокины, 
поддерживая и усугубляя системное воспаление, оказывают значимое влияние на патогенез каждого заболевания, что приводит к формированию особой клинической 
картины, формированию астмы, трудно поддающейся
контролю [24].
Лептин — белковый гормон, находящийся в крови в 
свободной и связанной формах. Являясь фактором насыщения, подавляет аппетит, ингибируя синтез гипоталамического нейропептида Y, способствует увеличению расхода 
энергии посредством активации симпатической нервной 
системы и термогенеза жировой ткани. При избыточном 
весе уровень свободной фракции данного нейрогуморального 
медиатора повышен, но он не оказывает должного влияния 
на физиологический механизм регуляции пищевого поведения. Причина заключается в том, что лептин связывается 
с С-реактивным белком, уровень которого повышен при 
ожирении. В результате происходит инактивация лептина 
и повышение аппетита [6, 22, 26]. Кроме того, лептин 
является плейотропным цитокином и играет важную роль 
в индукции и поддержании системного воспаления наряду 
с другими провоспалительными цитокинами (ФНО-α, 
ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) [3, 13]. 
Лептин при бронхиальной астме влияет на уровень 
системного воспаления путем активации эозинофилов, 
нейтрофилов, активирует образование лейкотриенов и 
простагландинов макрофагами, что усугубляет бронхоспазм. Рецепторы к лептину находятся в ядрах гипоталамуса, в периферических органах и тканях, включая легкие. 
Воздействие на лептиновые рецепторы эпителиальных 
клеток бронхов приводит к дискринии, утолщению стенки 
бронхов. Тем самым лептин оказывает влияние на слагаемые 
обструктивного синдрома [11, 20, 37].