Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы

Морфологическая 
диагностика заболеваний 
щитовидной железы

Цветной атлас

2-е издание

А.Ю. Абросимов, 
И.А. Казанцева, 
Е.Ф. Лушников

МОСКВА
2019

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ

И К
МС

 
Абросимов, А.Ю.
А16  
Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы : цветной 
атлас / А.Ю. Абросимов, И.А. Казанцева, Е.Ф. Лушников. — Москва : ООО «МК», 
2019. — 240 с. : ил. — ISBN 978-5-91894-081-5

 
I. Казанцева, И.А.
 
II. Лушников, Е.Ф.
Агентство CIP РГБ

В 2017 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) выпустило в свет новое, 
4 издание классификации опухолей эндокринных органов ВОЗ. Как и в предыдущем издании 2004 г., в новой классификации значительное внимание уделено новообразованиям 
щитовидной железы. В номенклатуре опухолей щитовидной железы произошли изменения, 
основанные на полученных за истекший период результатах клинических, морфологических и молекулярно-генетических исследований и соответствующих новых взглядах на 
злокачественный потенциал и прогноз ряда заболеваний, которые следует учитывать патологоанатомам в повседневной диагностической практике. Второе, дополненное издание 
цветного Атласа включает в себя критерии дооперационной цитологической диагностики 
по системе Bethesda, а также критерии новых категорий опухолей щитовидной железы 
в соответствии с классификацией ВОЗ 2017 г. 
Атлас предназначен для врачей-патологоанатомов и клинических цитологов, осуществляющих повседневную морфологическую диагностику патологии щитовидной железы.

 
Abrosimov, A.Yu. 
 
 
Morphological diagnostics of thyroid diseases / A.Yu. Abrosimov, I.A. Kasantseva, 
E.F. Lushnikov. — Moscow : «MK», 2019. — 240 p. : ill. — ISBN 978-5-91894-081-5

The International Agency for Research of Cancer (IARC) published the new 4th Edition of 
WHO Classification of Tumors of Endocrine Organs by in 2017. As the previous 2004 edition, 
the new classification gives considerable attention to thyroid neoplasms. The nomenclature of 
thyroid tumors undergone changes based on the clinical, morphological and molecular genetic 
findings obtained for the expired period, on respective new views of their malignant potential, 
and on the prognosis of a number of neoplasms that should be taken into consideration by 
pathologists in their daily diagnostic practice. The second revised and completed edition of color 
Atlas of thyroid pathology includes criteria of cytological diagnostics in accordance with the 
Bethesda system, as well as criteria of new histological categories in accordance with the 2017 
WHO Classification of thyroid tumors.

© Абросимов А.Ю., Казанцева И.А., 
Лушников Е.Ф., 2019
© Оформление. ООО «МК», 2019

Все права защищены. Никакая часть данной 
книги не может быть воспроизведена в какой 
бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав

УДК 616.441-07(084.42)
ББК 54.15я61
 
А16

УДК 616.441-07(084.42)
ББК 54.15я61

Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.

Абросимов Александр Юрьевич — доктор медицинских наук, 
профессор, заведующий Отделом фундаментальной патоморфологии ФГБУ НМИЦ эндокринологии МЗ РФ (Москва)

Бондаренко Екатерина Владимировна — научный сотрудник 
патологоанатомического отделения Московского научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Гуревич Лариса Евсеевна — доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник патологоанатомического отделения Московского научно-исследовательского клинического института 
им. М.Ф. Владимирского

Казанцева Ирина Александровна — доктор медицинских наук, 
профессор, руководитель патологоанатомического отделения Московского научно-исследовательского клинического института 
им. М.Ф. Владимирского

Лушников Евгений Федорович — доктор медицинских наук, 
профессор, главный научный сотрудник клинико-морфологического отдела Медицинского радиологического научного центра 
им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ НМИЦ радиологии МЗ РФ (Обнинск)

Селиванова Лилия Сергеевна — кандидат медицинских наук, 
старший научный сотрудник Отдела фундаментальной патоморфологии ФГБУ НМИЦ эндокринологии МЗ РФ (Москва)

Авторский коллектив

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Глава 1. Дооперационная цитологическая диагностика . . . . . . . . . . . . . 9
1.1. Системы цитологической диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.2. Преимущества системы диагностики Bethesda . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.3. Проблемы и перспективы цитологической диагностики . . . . . . . . .15

Глава 2. Интраоперационная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Глава 3. Послеоперационная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Глава 4.  Морфологическая диагностика 
неопухолевых заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
4.1. Коллоидный зоб. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
4.2. Диффузный токсический зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
4.3. Дисгормональный зоб . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
4.4. Тиреоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
4.5. Другие неопухолевые процессы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Глава 5. Морфологическая диагностика опухолей  . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
5.1. Фолликулярная аденома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
5.2. Гиалинизирующая трабекулярная опухоль  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
5.3.  Другие инкапсулированные опухоли 
фолликулярного строения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
5.3.1.  Фолликулярная опухоль неопределенного 
злокачественного потенциала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
5.3.2.  Высокодифференцированная опухоль 
неопределенного злокачественного потенциала  . . . . . . . . . .82
5.3.3.  Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами 
папиллярного типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
5.4. Папиллярный рак и его варианты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
5.4.1. Папиллярный рак, классический (обычный) вариант . . . . . . .93
5.4.2. Папиллярный рак, фолликулярный вариант . . . . . . . . . . . . . . . .94
5.4.3. Папиллярный рак, инкапсулированный вариант . . . . . . . . . . .95
5.4.4. Папиллярная микрокарцинома  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
5.4.5. Папиллярный рак, вариант из столбчатых клеток . . . . . . . . . .95
5.4.6. Папиллярный рак, онкоцитарный вариант . . . . . . . . . . . . . . . . .95
5.4.7. Другие варианты папиллярного рака. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление 

5.5. Фолликулярный рак и его варианты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
5.5.1. Фолликулярный рак, минимально инвазивный вариант . . . 147
5.5.2.  Фолликулярный рак, инкапсулированный вариант 
с сосудистой инвазией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
5.5.3. Фолликулярный рак, широкоинвазивный вариант . . . . . . . 148
5.6. Гюртле-клеточные (онкоцитарные) опухоли  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
5.6.1. Гюртле-клеточная аденома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.6.2. Гюртле-клеточный рак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.7. Низкодифференцированный рак  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
5.8. Анапластический (недифференцированный) рак . . . . . . . . . . . . . . 166
5.9. Медуллярный рак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.10. Смешанный медуллярный и фолликулярный рак . . . . . . . . . . . . . 193
5.11.  Мукоэпидермоидный рак и склерозирующий 
мукоэпидермоидный рак с эозинофилией стромы  . . . . . . . . . . . 197
5.12.  Веретеноклеточная опухоль с тимико-подобной 
дифференцировкой и интратиреоидный рак 
вилочковой железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
5.13. Злокачественные неэпителиальные опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.14. Метастатические опухоли . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Глава 6.  Морфологические изменения ткани щитовидной 
железы, индуцированные пункционной биопсией  . . . . . . 226

Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

CONTENTS

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1. Preoperative cytological diagnostics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1. Systems of cytological diagnostics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.2. Benefits of the Bethesda diagnostics system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1.3. Problems and perspectives of cytological diagnostics . . . . . . . . . . . . . .15

2. Intraoperative diagnostics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

3. Postoperative diagnostics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

4. Morphological diagnostics of tumor-like lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
4.1. Colloid goiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
4.2. Diffuse toxic goiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
4.3. Dyshormonogenesis goiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
4.4. Thyroiditis  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
4.5. Other tumor-like lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

5. Morphological diagnosis of tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
5.1. Follicular adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
5.2. Hyalinizing trabecular tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
5.3. Other encapsulated follicular tumors  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
5.3.1. Follicular tumor of uncertain malignant potential . . . . . . . . . . . . .78
5.3.2.  Well differentiated tumor of uncertain 
malignant potential  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
5.3.3.  Non-invasive follicular neoplasm with papillary-like 
nuclear features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88
5.4. Papillary carcinoma and variants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
5.4.1. Papillary carcinoma, classic (conventional) variant . . . . . . . . . . . .93
5.4.2. Papillary carcinoma, follicular variant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
5.4.3. Papillary carcinoma, encapsulated variant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
5.4.4. Papillary microcarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
5.4.5. Papillary carcinoma, columnar cell variant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
5.4.6. Papillary carcinoma, oncocytic variant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
5.4.7. Other variants of papillary carcinoma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96
5.5. Follicular carcinoma and variants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
5.5.1. Follicular carcinoma, minimally invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
5.5.2. Follicular carcinoma, encapsulated angioinvasive . . . . . . . . . . . 147
5.5.3. Follicular carcinoma, widely invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Contens 

5.6. Hürthle (oncocytic) cell tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
5.6.1. Hürthle cell adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.6.2. Hürthle cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.7. Poorly differentiated carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
5.8. Anaplastic (undifferentiated) carcinoma  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5.9. Medullary carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.10. Mixed medullary and follicular carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
5.11.  Mucoepidermoid and Sclerosing mucoepidermoid 
carcinoma with eosinophilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
5.12.  Spindle epithelial tumor with thymus-like differentiation 
and Intrathyroid thymic carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
5.13. Malignant non-epithelial tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
5.14. Metastatic tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

6.  Morphological changes induced by preoperative fine needle 
aspiration biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Supplementation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

ПРЕДИСЛОВИЕ

С момента первого издания Атласа прошло немногим более 5 лет, в течение которых произошли существенные изменения, связанные как с внедрением в предоперационную диагностику новых классификационных категорий, одной из которых может служить система классификации Bethesda, так и внесением ряда изменений в международную классификацию новообразований щитовидной железы. 
В 2017 г. Международное агентство по изучению рака выпустило в свет новое издание классификации ВОЗ опухолей эндокринных органов. Как и в предыдущем 
издании 2004 г., в новой классификации значительное внимание уделено новообразованиям щитовидной железы. В номенклатуре опухолей произошли изменения, 
основанные на полученных за истекший период результатах клинических, морфологических и молекулярно-генетических исследований и соответствующих новых 
взглядах на злокачественный потенциал и прогноз ряда новообразований, которые следует учитывать клиническим цитологам и патологоанатомам в повседневной диагностической практике. Второе, дополненное издание Атласа включает в 
себя критерии дооперационной цитологической диагностики по системе Bethesda, 
а также новые категории опухолей щитовидной железы и критерии их диагностики 
в соответствии с новой Международной гистологической классификацией ВОЗ. 
На страницах Атласа нашли отражение изменения, внесенные в Международную 
TNM классификацию злокачественных опухолей щитовидной железы (адаптированная версия 8 пересмотра, 2016).

Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) осуществляется на трех этапах: дооперационном, интраоперационном и послеоперационном. Дооперационная диагностика — это прежде всего диагностика цитологическая, основанная на исследовании мазков, полученных при тонкоигольных 
аспирационных биопсиях (ТАБ) патологических образований ЩЖ и/или регионарных шейных лимфатических узлов. Считают, что в обязательном порядке следует 
проводить ТАБ всех пальпируемых солитарных узловых образований размером от 
1,0 см и более, а также при подозрении на возможность их гиперфункции. По современным представлениям, ТАБ и определение уровня тиреотропного гормона 
гипофиза – это два исследования, которые при солитарном пальпируемом узловом 
образовании позволяют исключить рак ЩЖ и тиреотоксикоз. При многоузловых 
образованиях ЩЖ оправдано выполнение ТАБ узлов, наиболее подозрительных в 
отношении возможности злокачественного роста из-за быстрого увеличения в размере. Необходимо также учитывать ультразвуковые признаки «неблагополучия» 
узла, к которым относятся: гипоэхогенная структура, неровный наружный контур, 
отсутствие капсулы, замещение капсулы ЩЖ узлом, расположение ближе к перешейку, зачастую превышение вертикального размера узла над горизонтальным, некорректный кровоток внутри узла, микрокальцинаты. Выполнение ТАБ показано 
при обнаружении пальпируемых узловых образований на фоне диффузного токсического зоба и хронического тиреоидита Хашимото. Частота узловых образований при диффузном токсическом зобе невелика, однако рак в узлах на фоне токсического зоба обнаруживается в 3 раза чаще, чем в общей популяции, при этом 
наблюдается более агрессивное клиническое течение опухолевого процесса. Цитологическое исследование щитовидной железы при тиреоидите Хашимото показано с целью исключения узловой формы другой патологии, включая рак, а также 
диффузного опухолевого поражения, например, диффузного склерозирующего варианта папиллярного рака. Наконец, выполнение ТАБ показано в случае увеличения шейных лимфатических узлов для исключения метастатического поражения 
(дифференциальная диагностика с реактивной гиперплазией) или выявления метастазов рака ЩЖ как на дооперационном этапе диагностики, так и в процессе 
динамического наблюдения за пациентами, оперированными по поводу рака ЩЖ.

Глава 1

Дооперационная 
цитологическая диагностика

Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы
10

Современные требования к предоперационной цитологической диагностике 
предполагают проведение пункции под контролем ультразвуковой визуализации 
патологического образования ЩЖ, которая дает возможность обнаруживать и непальпируемые узлы. Ультразвуковой скрининг позволил установить наличие узловых образований у 20–50% обследуемого населения. Целесообразность пункции непальпируемых узлов является предметом дискуссий. Это связано с тем, что активный 
поиск микрокарцином ЩЖ сопряжен со значительными финансовыми затратами и 
малоэффективен, так как большинство таких опухолей не прогрессирует до клинически значимых стадий. Однако недоступными для пальпации могут быть и достаточно крупные узлы, например, развившиеся на фоне диффузного увеличения ЩЖ. 
Следует признать оправданным проведение ТАБ непальпируемых узлов в тех случаях, когда образование превышает 1,5 см в диаметре или имеются клинико-анамнестические данные для предположения о возможности злокачественной опухоли 
(воздействие радиации в прошлом, семейный анамнез рака ЩЖ, подозрение на медуллярный рак, сопутствующее увеличение шейных лимфатических узлов и др.).
Информативность ТАБ варьирует в различных лечебных учреждениях, при 
различных формах патологии и зависит от опыта специалиста, осуществляющего 
пункцию. Доля неинформативных тонкоигольных пункционных биопсий в среднем составляет 10%. Информативность метода возрастает при аспирации из различных участков узла и при проведении повторных пункций. Однако даже в хорошо оснащенных диагностической техникой специализированных центрах неинформативные цитологические исследования составляют около 5%. Главными 
причинами неинформативности исследований считают недостаточный опыт специалиста, проводившего пункцию, недостаточное число сделанных мазков и погрешности в технике их приготовления. Как показывает практика, в разных лечебно-диагностических учреждениях пункции выполняют либо хирург, работающий вместе с врачом ультразвуковой диагностики, либо врач ультразвуковой 
диагностики, либо цитолог, владеющий методом ультразвуковой визуализации. 
Многие исследования свидетельствуют, что информативность метода гораздо 
выше, если аспирацию проводит специально обученный цитолог. Качество получаемого диагностического материала зависит от того, насколько специалист владеет методом тонкоигольной биопсии, и его опыта. Как правило, чем чаще врач 
осуществляет пункции, тем лучше показатели информативности.
Оценка клеточности нативного мазка во время проведения биопсии позволяет 
сделать заключение об адекватности полученного материала или необходимости 
повторной пункции. Для правильного заключения по цитологическому препарату 
в последнем должно быть не менее 6 групп хорошо просматриваемых клеток эпителиального компонента, не менее чем по 10 в каждой (правило Hamburger). Допустимо исследовать мазки без достаточно представленного эпителиального компонента при наличии большого количества коллоида и макрофагов, позволяющих 
сделать предположительное заключение о доброкачественности процесса, однако 
и в таких случаях следует рекомендовать повторную пункцию.
Выбор иглы для пункций имеет принципиальное значение. Биопсия «толстой» иглой, или трепан-биопсия, не повышает информативность метода, однако 

Глава 1. Дооперационная цитологическая диагностика
11

манипуляция становится более травматичной. Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию стандартной иглой (0,8 × 40 мм), используя аспирацию клеток из патологического образования с помощью одноразового 
шприца объемом 5–10 мл. Из иглы полученный аспират наносят на предметное 
стекло в виде капли на расстоянии 1 см от одного из узких краев или матового поля 
для маркировки, затем аккуратно распределяют с помощью другого предметного 
стекла, накрывая каплю аспирата сверху, не применяя усилий, которые могут деформировать клетки. Выбор фиксатора зависит от метода предполагаемого окрашивания (фиксаторы Лейшмана и Май-Грюнвальда для соответствующих методов 
окраски, 96%-ный раствор этанола для окраски по Папаниколау). Методы окраски 
мазков также могут отличаться в разных лабораториях: азур-эозином (по Лейшману, Май-Грюнвальду, Романовскому, Паппенгейму), экспресс-окраска по DiffQuik или по Папаниколау. Могут быть использованы методы жидкостной цитологии, в том числе с автоматизированной пробоподготовкой и окраской препаратов.
Использование ТАБ в большинстве случаев позволяет установить точный морфологический диагноз, что способствует своевременному выбору адекватного консервативного или хирургического методов лечения.

1.1. СИСТЕМЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Наиболее известной и чаще остальных используемых систем цитологической 
диагностики заболеваний ЩЖ является система Bethesda, начало которой было 
положено на конференции Национального института рака США, состоявшейся 
в Bethesda, Maryland, в 2007 г. Был поднят вопрос о неадекватности и запутанности соответствующей терминологии цитологических заключений после ТАБ 
ЩЖ. После этого была разработана 6-категорийная система (классификация) 
цитологических заключений, которая легла в основу создания единого порядка 
регистрации цитологических заключений. В соответствии с указанной системой 
рекомендованы следующие категории заключений. 
I. Неинформативная. 
II. Доброкачественная. 
III. Атипия неясного значения или фолликулярное поражение неясного значения. 
IV. Фолликулярное новообразование или подозрение на фолликулярное новообразование. 
V. Подозрение на злокачественное новообразование. 
VI. Злокачественное новообразование. 
На XXXV Европейском конгрессе цитопатологов, состоявшемся в 2009 г. в 
Лиссабоне, была организована рабочая группа, которая сформулировала цель 
создания унифицированной системы регистрации цитологических заключений и указала на разночтения в понимании таких классификационных категорий, как «Атипия неясного значения» («Фолликулярное поражение неясного значения»), «Фолликулярное новообразование» («Подозрение на фолликулярное 

Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы
12

новообразование»). XXXVIII Европейский конгресс цитопатологов, состоявшийся в 2014 г. в Женеве, был открыт симпозиумом, посвященным опыту применения и противоречиям классификационной системы Bethesda. Встал вопрос 
о том, каковы точки «соприкосновения» классификационной системы Bethesda 
с другими существующими системами регистрации цитологических заключений, в частности, британской системой RCPath (British Thyroid Association&Royal 
College of Physicians, 2002) и итальянской системой SIAPEC-AIT (Italian Society of 
Anatomic Pathology and Diagnostic Cytology, 2014). Основные положения упомянутых систем цитологического заключения по тонкоигольным биопсиям щитовидной железы представлены в табл. 1.

Таблица 1.  Сравнительная характеристика систем регистрации цитологических заключений тонкоигольных 
пункционных аспирационных биопсий щитовидной железы

Классификация 
UK RCPath 
(Великобритания)

Классификация
SIAPEC-AIT 
(Италия)

Классификация Bethesda 
(США)

Диагностическая категория
Тактика ведения 
пациентов
Thyr1: Неинформативная
TIR1: Неинформативная
I. Неинформативная
Повторная ТПАБ с УЗИ

Thyr1c: Неинформативная, 
кистозное поражение
TIR1C: Неинформативная, кистозное поражение
Thyr2/Thyr2c: Неопухолевая
TIR2: Незлокачественная / доброкачественная

II. Доброкачественная
Клиническое наблюдение

Thyr3a: Возможно, опухоль, 
атипия / неинформативная
TIR3A: Низкий риск, 
неопределенное поражение

III. Атипия неясного 
значения / фолликулярное поражение 
неясного значения

Низкий ТТГ: радиоизотопное сканирование; 
повторная ТПАБ с УЗИ; 
дополнительные исследования
Thyr3f: Возможно, опухоль, 
подозрение на ФО
TIR3B: Высокий риск, 
неопределенное поражение

IV. ФО / подозрение на 
ФО
Консультация хирурга 
или дополнительные 
исследования
Thyr4: Подозрение на злокачественность
TIR4: Подозрение на 
злокачественность
V. Подозрение на злокачественность
Консультация хирурга 
с / без дополнительных 
исследований
Thyr5: Злокачественная
TIR5: Злокачественная
VI. Злокачественная
Консультация хирурга

Обозначения: ТПАБ — тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия; УЗИ — ультразвуковое исследование; 
ТТГ — тиреотропный гормон гипофиза; ФО — фолликулярная опухоль.
Британская система регистрации цитологических заключений была предложена 
Британской тиреоидной ассоциацией совместно с Королевским терапевтическим 
колледжем в 2002 г. В 2009 г. терминология системы была несколько видоизменена 
и приближена к системе Bethesda. Обновленная версия сохранила свою структуру, 
но добавила риски злокачественности для каждой из диагностических категорий. 
Уникальность британской системы состоит в наличии неинформативной категории Thyr1, которая отделена от неинформативной категории кистозных поражений Thyr1c для того, чтобы различать неинформативность аспирата и связанную 
с техникой получения аспирата содержимого кистозно-измененного образования. 

Глава 1. Дооперационная цитологическая диагностика
13

Неопределенная категория британской системы обозначена как Thyr3. Она подразделена на Thyr3a (от «atypia») и Thyr3f (от «follicular»), которые аналогичны категориям системы Bethesda «Атипия неясного значения» / «Фолликулярное поражение неясного значения» и «Фолликулярная опухоль» / «Подозрение на фолликулярную опухоль» соответственно. Действительно, риски злокачественности категорий 
Thyr3 соответствуют рискам неопределенных категорий системы Bethesda. Диагностические категории британской системы Thyr3a и Thyr3f, как правило, нуждаются в обсуждении каждого конкретного случая для принятия дальнейших согласованных диагностических или лечебных мероприятий. Результаты мультидисциплинарных обсуждений должны быть приняты за основу при разработке 
клинической тактики: наблюдение, повторная ТАБ, хирургическое вмешательство.
Итальянская система цитологических заключений, предложенная в 2007 г. Итальянским обществом патологов и клинических цитопатологов, представляет 5-категорийную классификацию. На самом деле итальянская система имеет 6 категорий, но неинформативная категория подразделяется на TIR1 (неадекватная) и 
TIR1C (кистозное поражение). Важной отличительной особенностью итальянской 
системы является выделение неопределенной группы фолликулярных пролифераций, которая включает до 25% всех поражений ЩЖ и риски злокачественности от 
20 до 30%. Модифицированная итальянская система цитологических заключений 
предусматривает использование двух категорий TIR3A и TIR3B, отличающихся по 
морфологии и рискам злокачественности. Категория TIR3A характеризуется высокой клеточностью мазков, обилием микрофолликулярных структур и небольшим количеством коллоида. Прогнозируемые риски злокачественности TIR3A составляют около 10%. Аналогично III категории системы Bethesda, обозначаемой 
как «Атипия неясного значения» / «Фолликулярное поражение неясного значения», TIR3A требует повторной пункционной биопсии. Категория TIR3B имеет риски злокачественности от 20 до 30% и характеризуется аспиратом высокой клеточности, содержащим мономорфные микрофолликулярные структуры на фоне небольшого количества или отсутствия коллоида. Категория TIR3B включает также 
Гюртле-клеточные опухоли. В отличие от британской системы и системы Bethesda 
итальянская система рекомендует использование иммуноцитохимического исследования для дифференцировки категорий TIR3A и TIR3B. Среди рекомендуемых иммуноцитохимических маркеров обозначены HBME-1, CK-19, Gal 3. Однако следует заметить, что диагностическая значимость иммуноцитохимического 
исследования в дифференциальной диагностике неопределенных категорий ТАБ 
спорна, сохраняется определенная доля скепсиса относительно пользы этих маркеров, особенно в свете быстрого развития и доступности молекулярно-генетических технологий.

1.2. ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ BETHESDA

Система цитологических заключений Bethesda нашла широкое распространение, что, по мнению ведущих специалистов-цитопатологов, улучшило качество