Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера (клиника, диагностика, лечение)

Покупка
Артикул: 721716.01.99
Доступ онлайн
420 ₽
В корзину
Руководство посвящено практически неизвестной широкому кругу врачей патологии — ахалазии глоточно-пищеводного перехода (верхнего пищеводного сфинктера). Представлена хирургическая анатомия глоточно-пищеводного перехода, физиология и патология акта глотания, виды дисфагий, их дифференциальная диагностика. Основное внимание уделено изложению опыта диагностики, консервативного и хирургического лечения дисфагий вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Руководство предназначено для хирургов, невропатологов, гастроэнтерологов, оториноларингологов, рентгенологов и специалистов по эндоскопии.
Абакумов, М.М. Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера (клиника, диагностика, лечение) : руководство для врачей / М.М. Абакумов, И.А. Авдюнина, Ш.Н. Даниелян. — Москва : СИМК, 2017. — 128 с. — ISBN 978-5-91894-062-4. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1052862 (дата обращения: 29.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
И К
МС

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ

М.М. Абакумов, И.А. Авдюнина, Ш.Н. Даниелян

АХАЛАЗИЯ ВЕРХНЕГО 
ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА
(клиника, диагностика, лечение)

Руководство для врачей

Москва 2017

Абакумов, Михаил Михайлович.
Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера (клиника, диагностика, лечение) : рук. для врачей / М.М. Абакумов, И.А. Авдюнина, 
Ш.Н. Даниелян. — М. : СИМК, 2017. — 128 с. — ISBN 978-5-91894-062-4
I. Авдюнина, Ирина Александровна.
II. Даниелян, Шаген Николаевич.

Агентство СИП

УДК [616.321-008.17+616.329-008.22](035.3)
ББК 54.131я81
 
А13

УДК [616.321-008.17+616.329-008.22](035.3)
ББК 54.131я81

А13

© Абакумов М.М. и др., 2017
©  Оформление. ООО «МК», 2017

Все права защищены. Никакая часть данной 
книги не может быть воспроизведена в какойлибо форме без письменного разрешения 
владельцев авторских прав.

Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.

Руководство посвящено практически неизвестной широкому кругу 
врачей патологии — ахалазии глоточно-пищеводного перехода (верхнего пищеводного сфинктера). Представлена хирургическая анатомия глоточно-пищеводного перехода, физиология и патология акта глотания, 
виды дисфагий, их дифференциальная диагностика. Основное внимание уделено изложению опыта диагностики, консервативного и хирургического лечения дисфагии вследствие острого нарушения мозгового 
кровообращения.
Руководство предназначено для хирургов, невропатологов, гастроэнтерологов, оториноларингологов, рентгенологов и специалистов по 
эндоскопии. 

Абакумов Михаил Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, 
главный аналитик Государственного бюджетного учреждение 
здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента 
здравоохранения г. Москвы». 

Авдюнина Ирина Александровна — кандидат медицинских наук, 
заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Фе деральный 
научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», г. Москва.

Даниелян Шаген Николаевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии Государственного бюджетного учреждение 
здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента 
здравоохранения г. Москвы».

Авторский коллектив

Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Глава I. 
 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 
ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО ПЕРЕХОДА . . . . . . . . . 8

Глава II. 
 ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО 
ПЕРЕХОДА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Глава III. 
 СИНДРОМ ДИСФАГИИ 
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Глава IV. 
 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И МЕТОДЫ 
ДИАГНОСТИКИ АХАЛАЗИИ ВЕРХНЕГО 
ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Глава V. 
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Глава VI. 
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Глава VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ . . . . .110

Оглавление

Введение

Нигде на протяжении всего пищеварительного 
тракта невозможно достичь столь много 
с помощью столь малого разреза

C.A.Hiebert, 1980 (Portland)

Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний пищевода, патология глоточно-пищеводного перехода (или, другими 
словами, верхнего пищеводного сфинктера) остается во многом неизученной. В отечественной литературе достаточно обстоятельно 
эта патология освещена в единственной монографии Ф.Ф. Сакса и 
соавт. (1987), в которой с позиций топографоанатомов, гистологов 
и физиологов изложены данные о структуре и функциях верхнего 
пищеводного сфинктера.
Как справедливо отметили R.J. Mason и соавт. (1998), «этими 
расстройствами занимаются различные медицинские специалисты 
(оториноларингологи, гастроэнтерологи, общие и торакальные хирурги), что вносит до сих пор… неразбериху в понятие о сущности 
страдания». Отсюда множество терминов, обозначающих нарушения глотания: ротоглоточная дисфагия, крикофарингеальная ахалазия, крикофарингеальный спазм, блок гипофарингса, истерический ком и т.д.
К сожалению, в отечественной медицинской клинической 
литературе публикаций чрезвычайно мало. В Национальном руководстве по лучевой диагностике и терапии (2014) в разделах 
«Функциональные нарушения пищевода» и «Ахалазия пищевода» 
нет никаких упоминаний об этой патологии. Нет их и в академических хирургических руководствах. В октябре 2016 г. в г. Омске 

Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера

состоялась Межрегиональная научно-практическая конференция 
по динамике, лечению, реабилитации и профилактике цереброваскулярных заболеваний (в том числе ОНМК) с участием неврологов, нейрохирургов, логопедов, реабилитологов и врачей других 
специальностей. Проблема лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера не рассматривалась.
В то же время причины нарушения функций этой зоны многообразны. Эти нарушения проявляются дисфагией разной степени 
тяжести, вплоть до афагии, что приносит пациентам физические 
мучения и при невозможности принимать воду и пищу могут привести к летальному исходу.
Среди нервно-мышечных расстройств, вызывающих нарушения глотания, на первом месте по частоте стоит синдром 
Захарченко—Валленберга — острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне ствола мозга.
Выяснилось, что в основе дисфагии такого происхождения 
лежит прекращение функции перстнеглоточной мышцы, являющейся единственной мышцей-антагонистом в сложном механизме, 
обеспечивающем глотание (продвижение пищевого комка из ротоглотки в пищевод). Невозможность ее расслабления (ахалазия) в 
момент глотательных сокращений всех других мышц делает продвижение воды и пищи в пищевод невозможным.
В тоже время в мировой медицинской практике проблеме дисфагии различного происхождения уделяется большое внимание. 
Достаточно сказать, что уже на протяжении нескольких десятилетий выходит специальный журнал «Dysphagia».
За рубежом накоплен достаточно большой опыт хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного сфинктера; при этом 
используют методику P. Chodoch, который в 1975 г. опубликовал 
детальную технику продольной миотомии — этой простой операции, возвращающей пациентам в большинстве наблюдений возможность естественного питания через рот. 
В настоящее время большое распространение приобрела методика эндоскопической гастростомии у пациентов с дисфагией 
вследствие нарушения мозгового кровообращения.

Введение

Действительно, эта технология позволяет во многом решить 
проблему питания у тяжелых больных. Однако все же очевидным 
является преимущество такого варианта лечения, когда восстанавливается возможность естественного принятия пищи и воды. 
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является единственным учреждением в России, в котором накоплен определенный опыт хирургического лечения ахалазии верхнего пищеводного 
сфинктера при данной патологии. Эта работа проводилась совместно со специалистами Центра неврологии РАН (С.И. Лаврова, 
И.А. Авдюнина), которые явились инициаторами совместного подхода к диагностике и комплексному лечению.
Поэтому авторы полагают, что данное руководство будет востребовано врачами, принимающими участие в диагностике и лечении больных с дисфагией: неврологами, хирургами, реаниматологами и специалистами лучевой диагностики. 

Глава I
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 
ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО ПЕРЕХОДА

В понятие глоточно-пищеводного перехода, которое было 
впервые введено I. Terracoll и соавт. (1937) и N. Brandenburg (1944), 
входят нижний отдел глотки, верхний пищеводный сфинктер и 
начальная часть шейного отдела пищевода (рис. 1). Основные исследования морфологии этой области были проведены во второй 
половине XX в., и публикации последних десятилетий мало что добавили в наши знания в этой области. 
Нижний отдел глотки (гортаноглотка) расположен позади гортани, являясь как бы ее продолжением, и заканчивается на уровне 
входа в пищевод. Между боковыми стенками глотки и выступающими в просвет глотки хрящами, покрытыми слизистой оболочкой (перстневидный хрящ и два черпаловидных), имеются глубокие карманы — грушевидные синусы, дно которых расположено на 
уровне нижнего края перстневидного хряща.
Слизистая оболочка гортаноглотки представляет собой многослойный плоский эпителий и является продолжением слизистой 
оболочки полости рта. В ней расположено большое количество 
крупных желез трубчато-альвеолярного типа. 
В подслизистом слое имеется густая сеть венозных сплетений, 
что необходимо учитывать при выполнении хирургических вмешательств в этой зоне.
Мышечная оболочка представлена нижним сжимателем глотки 
и нижними порциями нёбно-глоточных мышц.

Глава 1. Хирургическая анатомия глоточно-пищеводного перехода

В основе понятия верхнего пищеводного сфинктера лежит перстнеглоточная мышца. Некоторые авторы считают ее частью нижнего сжимателя глотки. Однако тот факт, что (как будет показано 
ниже) она иннервируется отдельно и работает как антагонист всем 
мышцам аппарата глотания, свидетельствует о самостоятельной 
роли этой мышцы в обеспечении функции глотания.
Первое подробное описание морфологии этой области дал 
G. Killian в 1908 г. Структурно перстнеглоточная мышца состоит из 
двух порций. Основная порция в форме полукруга идет в поперечном направлении, закрывая собой заднюю полуокружность входа 
в пищевод. Одним концом она прикрепляется к боковой поверхности кольца перстневидного 
хряща и располагаясь горизонтально, охватывает сзади 
и с боков начало пищевода, 
другим концом прикрепляется 
к боковой поверхности кольца 
перстневидного хряща с другой стороны (рис. 2).
Небольшая верхняя порция этой мышцы начинается 
не на кольце перстневидного 
хряща, а выше, на пластине 
этого хряща, и идет не строго 
горизонтально, а в восходящем 
направлении. Волокна справа 
и слева перекрещиваются, но 
при этом не входят в образование заднего шва глотки, как 
сжиматели глотки. 

Рис. 1. Левая задне-боковая стенка 
глоточно-пищеводного перехода:
1 — треугольник Киллиана;
2 — поперечная порция перстне-глоточной мышцы;
3 — треугольник Лаймера; 4 — возвратный гортанный нерв;
5 — косая порция перстнеглоточной мышцы

Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера

Справедливости ради следует признать, что еще J. Mikulicz 
(1903) считал, что нижний сжиматель глотки входит в понятие 
верхнего пищеводного сфинктера. Действительно, часть волокон 
нижнего сжимателя глотки в момент прохождения пищевого комка сокращается, проталкивая его дистальнее, в то время как самая 
нижняя часть волокон расслабляется, способствуя открытию входа 
в пищевод. Другие, более поздние публикации, относят эти мышечные волокна к порции перстнеглоточной мышцы. 
Существование этой части перстнеглоточной мышцы, которую G. Killian называл косой порцией, важно знать хирургу, т.к. 
перстнеглоточная миотомия, о которой пойдет речь ниже, может 
быть неэффективной без пересечения этих верхних волокон. 
Именно поэтому поперечную 
миотомию рекомендуют продлять вверх на мышцы глотки 
на 1–2 см.
Наименьшая ширина перстнеглоточной мышцы у взрослого человека составляет 7 мм, 
наибольшая — 14 мм, чаще 
всего в пределах 11–13 мм. Ее 
нижний край идет на уровне 
нижней пластинки перстневидного хряща, сама мышца хорошо контурируется, отделяясь от 
продольных волокон пищеводной стенки тонкими прослойками соединительной ткани.

Рис. 2. Правая задне-боковая стенка 
глоточно-пищеводного перехода:
1 — треугольник Киллиана;
2 — поперечная порция перстне-глоточнои мышцы;
3 — треугольник Лаймера; 4 — возвратный гортанный нерв;
5 — косая порция перстнеглоточной мышцы

Глава 1. Хирургическая анатомия глоточно-пищеводного перехода

В то же время следует признать, что представления об анатомии 
так называемого глоточно-пищеводного перехода остаются противоречивыми даже при определении границы глотки и пищевода. 
Так, анатомы считают, что сзади граница между глоткой и пищеводом идет по задней стенке глотки, на уровне нижнего края 
небно-глоточных мышц. Спереди — на том же уровне по линии, 
идущей по пластинам перстневидного хряща.
Оториноларингологи определяют эту границу как горизонтальную плоскость, идущую на уровне нижнего края перстневидного хряща. 
Однако следует иметь в виду, что при глотании граница глотки 
и пищевода меняется по отношению к стабильным структурам — 
например, по отношению к телам шейных позвонков. 
Между поперечной (основной) и косой (присутствует не всегда) 
порциями перстнеглоточной мышцы существует межмышечный 
дефект треугольной формы, вершиной направленный вверх, выполненный слоем рыхлой соединительной ткани. Изнутри к этому слою прилежит только слизистая оболочка гортаноглотки. При 
длительном спазме перстнеглоточной мышцы по верхнему краю 
ее поперечной порции легко возникают выпячивания слизистой 
оболочки и подслизистого слоя — дивертикулы. Такие дивертикулы носят имя Ценкера, который в 1877 г. опубликовал 27 таких 
наблюдений. Позже G. Killian (1908) уточнил, что шейка дивертикулов Ценкера располагается между поперечной и косой порциями 
перстнеглоточной мышцы в области дефекта треугольной формы, 
которая поэтому носит название «треугольник Киллиана». 
Так как при операциях по поводу дивертикулов Ценкера часто находили выраженное утолщение перстнеглоточной мышцы 
(Lahey, 1946; Sutherland, 1962; R. Belsey, 1966), авторы связывают возникновение дивертикулов со спазмом этой мышцы.
F.H. Ellis и M.A. Olsen (1969) при гистологическом исследовании 
биоптатов перстнеглоточной мышцы, взятых во время операции 
по поводу дивертикула Ценкера, обнаруживали гипертрофию мышечных волокон, а при манометрии области входа в пищевод — повышенное внутрипросветное давление. 

Доступ онлайн
420 ₽
В корзину