Реабилитация больных на гемодиализе

А.В. Смирнов, А.Ш. Румянцев

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ 
НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

Руководство для врачей

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ

И К
МС

Москва
2018

УДК 616.61-008.64-78(035.3)
ББК 
54.14-589я81+53.551.1я81
 
С50

Смирнов, Алексей Владимирович
Реабилитация больных на гемодиализе : руководство для врачей / Смирнов А.В., Румянцев А.Ш. — М.: CИМК, 2018. — 208 с. — ISBN 978-5-91894-068-6

Агентство CIP РГБ

В руководстве отражены современные представления о причинах и механизмах нарушения физического функционирования пациентов с хронической болезнью почек, 
получающих лечение программным гемодиализом. Уделено большое внимание патогенезу формирования белково-энергетической недостаточности и саркопении, как 
основным факторам нарушения физического состояния больных. Представлены возможности диагностики основных вариантов белково-энергетической недостаточности. 
Намечены возможные направления их коррекции. Впервые в отечественной научной 
медицинской литературе детально освещены возможности и методики регулярных физических тренировок в столь сложной когорте пациентов, имеющих изменения практически всех основных систем организма. 
Для больных, которые не могут выполнять физические нагрузки в тренирующем режиме, специально разработана, опробована на репрезентативной выборке, обоснована 
и подробно рассмотрена новая реабилитационная методика, не применявшаяся ранее 
в нефрологии — накожная билатеральная электростимуляция мышц нижних конечностей. 
Приведены собственные данные длительного наблюдения за больными, которые 
подтверждают возможности представленных методик не только в плане улучшения физической работоспособности, но и в отношении улучшения адекватности диализа и качества жизни. 
Для нефрологов и врачей других специальностей.
УДК 616.61-008.64-78(035.3)
ББК 54.14-589я81+53.551.1я81

© Смирнов А.В., Румянцев А.Ш., 2018
©  Оформление. ООО «МК», 2018

Все права защищены. Никакая часть данной 
книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.

С50

ОГЛАВЛЕНИЕ

Авторский коллектив ....................................................................................................... 8
Предисловие ..................................................................................................................... 9

Глава 1. Факторы ограничения жизнедеятельности и физической 
работоспособности пациентов с терминальной почечной 
недостаточностью ...........................................................................................11
 
1.1. 
 Белково-энергетическая недостаточность и воспалительный стресс 
(А.Ш. Румянцев) ....................................................................................19
 
1.2. 
 Саркопения у больных, получающих заместительную 
почечную терапию (Р.В. Голубев, А.В. Смирнов) ..................................19

Глава 2. Методология оценки нарушений функций организма и ограничения 
жизнедеятельности при терминальной почечной недостаточности ............44
 
2.1. 
 Методы оценки нарушений функций организма
(К.А. Вишневский, А.Ш. Румянцев) ........................................................44
 
 
2.1.1. Виды нарушений функций организма человека  ....................44
 
 
2.1.2. Оценка ограничения жизнедеятельности  ..............................45
 
2.2. 
 Оценка качества жизни пациентов с терминальной почечной 
недостаточностью (И.А. Васильева) .....................................................47
 
Приложение. Опросник KDQOL-SF™ 1.3  ...................................................73

Глава 3. Антропометрические и лабораторные методы оценки физического 
состояния больного ........................................................................................91
 
3.1. 
 Антропометрические и лабораторные методы диагностики 
белково-энергетической недостаточности (А.Ш. Румянцев) ..............91
 
 
3.1.1. Диетическая оценка .................................................................92
 
 
3.1.2. Субъективная глобальная оценка  ...........................................95
 
 
3.1.3. Функциональные тесты ...........................................................97
 
 
3.1.4. Лабораторная оценка ...............................................................97
 
 
3.1.5.  Антропометрические показатели и показатели 
состава тела ...............................................................................99
 
 
3.1.6.  Основные принципы лечения белково-энергетической 
недостаточности питания у пациентов, получающих 
лечение хроническим гемодиализом.....................................106

ОГЛАВЛЕНИЕ

 
 Приложения. Нормативы потребления основных питательных веществ 
у пациентов, получающих лечения хроническим гемодиализом ...............111
 
 
А. Потребление белка ......................................................................111
 
 
Б. Калорийность диеты ...................................................................112
 
 
В. Потребления основных минералов ............................................113
 
3.2. 
Биоимпедансометрия (К.А. Вишневский, А.В. Смирнов) ...................115
 
3.3. 
Тест с 6-минутной ходьбой (К.А. Вишневский) ..................................117

Глава 4. Физическая реабилитация пациентов с ХБП С5д ......................................125

 
4.1. 
 Общие принципы применения дозированных физических
нагрузок и их эффективность 
(К.А. Вишневский, А.Ш. Румянцев) ......................................................126
 
4.2. 
 Влияние дозированных физических нагрузок в междиализный 
период на функциональное состояние организма 
пациентов с ХБП, получающих лечение гемодиализом 
(Н.Ю. Коростелева, А.В. Смирнов, А.Ш. Румянцев) ............................135
 
 
4.2.1.  Влияние дозированных физических нагрузок 
на показатели пищевого статуса ............................................135
 
 
4.2.2.  Влияние дозированных нагрузок на динамику 
физической работоспособности ............................................139
 
 
4.2.3.  Влияние дозированных физических нагрузок 
на состояние сердечно-сосудистой  системы .......................146
 
 
4.2.4.  Динамика артериального давления по результатам 
суточного мониторирования .................................................149
 
 
4.2.5.  Динамика пульсового давления по результатам 
суточного мониторирования .................................................151
 
 
4.2.6.  Влияние дозированных физических нагрузок 
на структурно-функциональные особенности миокарда 
левого желудочка ....................................................................153
 
 
4.2.7.  Влияние дозированных физических нагрузок 
на выраженность анемии .......................................................158
 
 
4.2.8.  Влияние дозированных физических нагрузок 
на дислипидемию ...................................................................159
 
 
4.2.9.  Влияние дозированных ФН на состояние дыхательной 
системы ...................................................................................161
 
 
4.2.10.  Причины нерегулярности занятий лечебной 
гимнастикой ...........................................................................169
 
 
4.2.11.  Кумулятивная выживаемость больных на фоне 
дозированных физических нагрузок .....................................174
 
 
4.2.12.  Интердиализные тренировки: механизмы действия 
и возможные ограничения .....................................................176
 
Прилложения  ...............................................................................................188
 
 
Примерный комплекс упражнений I двигательного режима ..........188
 
 
Примерный комплекс упражнений II двигательного режима .........189
 
 
Примерный комплекс упражнений III двигательного режима ........190
 
4.3. 
 Дозированные физические нагрузки на велотренажере 
(К.А. Вишневский, А.В. Смирнов) ........................................................192

Оглавление 
5

 
4.4. 
 Накожная билатеральная электростимуляция мышц (НБЭМ) 
нижних конечностей (К.А.Вишневский, А.В. Смирнов) .....................195
 
Прилложения  ...............................................................................................198
 
 
 Опросник оценки выраженности ограничений жизнедеятельности 
Бартел, адаптированный для пациентов с ХБП 5Д ..........................198
 
 
 Шкала Борга для оценки восприятия тяжести физической 
нагрузки и выраженности одышки и усталости ................................203
 
 
 Рекомендании по организации и выполнению дозированных 
физических нагрузок на велотренажере во время сеанса ГД ...........203
 
 
 Рекомендации по выполнению накожной билатеральной 
электростимуляции мышц нижних конечностей 
во время сеанса ГД .............................................................................204

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Смирнов Алексей Владимирович, директор научно-исследовательского института нефрологии, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого 
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. 
И.П. Павлова, вице-президент Научного общества нефрологов России, доктор 
медицинских наук, профессор.

Голубев Роман Владимирович, заведующий лабораторией почечной недостаточности научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Пе тербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, 
кандидат медицинских наук.

Коростелева Наталья Юрьевна, старший научный сотрудник лаборатории почечной недостаточности научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. 
акад. И.П. Павлова, кандидат медицинских наук.

Васильева Ирина Андреевна, старший научный сотрудник лаборатории почечной недостаточности научно-исследовательского института нефрологии Пер вого 
Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. 
И.П. Павлова, доктор психологических наук

Вишневский Константин Александрович, заведующий отделением гемодиализа 
СПб ГБУЗ «Городская больница №15», кандидат медицинских наук.

Румянцев Александр Шаликович, профессор кафедры факультетской терапии 
Санкт-Петербургского государственного университета, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Под реабилитацией (лат. re- — вновь + habilis — удобный, приспособленный) 
в широком смысле слова принято понимать сочетание ряда мероприятий проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или 
адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. Комитет экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации (1970), это понятие определяет как «комбинированное 
и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и 
профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить 
больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности».
Терминальная почечная недостаточность (тПН) является по сути, одним из вариантов синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося на фоне длительно персистирующей эндогенной интоксикации. В связи с этим, длительное 
время считалось, что на данном этапе жизни пациенту с хронической патологией 
почек нельзя давать физические нагрузки, так как компенсаторные механизмы исчерпаны. Тем более, когда речь идет о диализных больных. К сожалению, у многих 
врачей, в том числе, нефрологов, до сих пор сохраняются подобные взгляды. Под 
реабилитацией они чаще всего понимают проведение процедур диализа, соответствующих критериям адекватности и лечение (но не профилактику!) осложнений.
Конечно, гемо- или перитонеальный диализ, позволяют добиться устранения 
гипергидратации, дизэлектролитемии, метаболического ацидоза и связанных 
с ними клинических проявлений. Больной субъективно начинает чувствовать 
себя лучше, в большинстве случаев улучшается профиль артериальной гипертензии, снижается потребность в антигипертензивных препаратах, диуретиках. Кардинально меняется диета. В результате 60–70% больных начинают вести достаточно полноценную жизнь с минимальными ограничениями, могут продолжать 
работать. Казалось бы, чего еще желать?

Предисловие

Стоит напомнить, что за последние 10–15 лет существенно меняется парадигма заместительной почечной терапии. Более 40 лет главенствовало мнение о том, 
что диализ — пожизненный метод лечения. Поэтому шли активные поиски методов улучшения техники проведения процедур, а также профилактики ожидаемых 
осложнений, в первую очередь — анемии и минерально-костных нарушений. Результат очевиден: анемия перестала быть первоочередной проблемой, существенные успехи достигнуты в профилактике и лечении вторичного гиперпаратиреоза. 
Свою «ложку дегтя в бочку с медом» принесло распространение трансплантологии. Диализ стали рассматривать как что-то временное, как этап подготовки 
к трансплантации. Ну, а раз временное — соответственно и отношение к нему 
иногда напоминает таковое у военнослужащего к своему жилищу в отдаленном 
гарнизоне: «как-нибудь перетерпим». 
С развитием клеточных технологий и таргетной терапии в перспективе диализ 
вообще может быть останется только как метод лечения острого повреждения почек или острой экзогенной интоксикации. Но это — в будущем. А пока, в настоящем, надо пытаться, как красиво пишут в научных обзорах — «улучшить качество 
и длительность жизни пациентов». И монография именно об этом. Авторы попытались собрать воедино информацию теоретического и практического плана 
для того, чтобы помочь и врачам, и пациентам. Впервые детально рассмотрены 
вопросы применения и эффекты дозированных физических нагрузок, а также 
накожной билатеральной электростимуляции мышц нижних конечностей. Обращено внимание на критерии и меры борьбы с белково-энергетической недостаточностью. Представлена техника работы с новым, адаптированным в РФ, 
опросником качества жизни KDQOL-SF™ 1.3.
Описанные методики несложно применить в любом диализном центре, как 
технически, так и финансово. Выражаем уверенность в том, что изложенные 
в монографии данные клинических исследований и практические рекомендации 
помогут не только в плане рутинного ведения диализных пациентов, но и при 
подготовке к трансплантации почки. 

Глава 1

ФАКТОРЫ ОГРАНИЧЕНИЯ 
ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 
И ФИЗИЧЕСКОЙ 
РАБОТОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ 
С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ 
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

1.1.  БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 
И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС (А.Ш. Румянцев)

Разнообразие терминов, применяемых для обозначения расстройств, обуславливающих анормальную потерю массы тела (МКБ 10: R63.4) у пациентов с ХБП, 
поражает воображение и существенно влияет на результаты эпидемиологических 
исследований. В связи с этим в 2008 г. Международное общество изучения питания и метаболизма при заболеваниях почек (International Society of Renal Nutrition 
and Metabolism, ISRNM) рекомендовало использовать унифицированный термин 
«белково-энергетическая недостаточность» (БЭН), под которым предложено понимать состояние питания, при котором дисбаланс энергии, белков и других питательных веществ ведет к измеримым нежелательным эффектам на ткани, функции и клинические исходы [Fouque D. et al. 2008]. 
Распространенность БЭН постепенно нарастает по мере снижения выделительной функции почек, достигая 80-90% при ХБП С5д. Уменьшение выраженности уремической интоксикации и отмена малобелковой диеты после перевода 
больных на заместительную почечную терапию (ЗПТ) способствуют ее регрессу. 
Однако через 5-6 лет от начала ЗПТ проявления БЭН отмечаются уже как минимум у каждого второго пациента. Этому способствуют следующие причины 
[Mak R.H. et al. 2011]:
1) недостаточная адекватность диализа; 
2) потери белка, аминокислот, глюкозы и водорастворимых витаминов в диализат;
3) эндокринные расстройства в виде снижения биологической активности 
анаболических гормонов (инсулина, соматотропина, инсулиноподобного фактора роста-1) и увеличения циркулирующего пула катаболических 
гормонов (глюкагон и паратиреоидный гормон);

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

4)  низкая физическая активность диализных больных;
5)  воспалительный и оксидативный стресс
6)  интеркуррентные заболевания, среди которых ведущую роль играют инфекции, заболевания желудочно-кишечного тракта и т.д.; 
7)  депрессивные состояния, расстройства сна;
8)  лечение медикаментами, которые негативно влияют на аппетит и нутриционный статус в целом; 
9)  потери крови, связанные с процедурой ГД;
10) повышение в крови уровня потенциальных «уремических токсинов», в норме выводящихся почками.
Две первых причины тесно взаимосвязаны и при соблюдении современных 
протоколов диализа [Строков А.Г. и др., 2017] не должны существенно влиять на 
результат. Ятрогенные потери крови также сведены к минимуму. Вместе с тем, 
отмечается постепенное развитие таких гормональных нарушений, влияющих на 
нутриционный статус, как увеличение синтеза ПТГ и лептина, а также снижение 
грелина и гормона D. 
Обмен веществ является энергоемким процессом. Стабильность энергопотенциала человека во многом зависит от обмена углеводов. Частично потери глюкозы 
происходят через диализную мембрану во время каждого сеанса ГД. В модельных 
экспериментах без добавления глюкозы в диализат ее потери составляют до 5 г за 
1 ч процедуры [Louard R.J.et al. 1992]. Кроме того, у больных, получающих лечение ГД, регистрируют пострецепторный дефект восприимчивости тканей к инсулину, что ведет к инсулинорезистентности и нарушению толерантности к глюкозе [Hung A.M., Ikizler T.A., 2011]. Инсулин же является важным анаболическим 
гормоном, стимулирующим синтез мышечного белка и подавляющим его распад. 
Кроме того, доказана взаимосвязь инсулинорезистентности и постепенно развивающегося у всех диализных пациентов вторичного гиперпаратиреоза [Sit D. 
et al., 2005]. Хорошо известно, что последний является мощным катаболическим 
фактором. 
Независимо от того, является ли сахарный диабет причиной тПН, по мере 
снижения СКФ отмечается накопление конечных продуктов гликирования, что 
обусловлено как снижением почечного клиренса этих соединений, так и увеличением продукции, провоцируемым окислительным и воспалительным стрессом. 
Взаимодействие конечных продуктов гликирования с их рецепторами, в свою 
очередь, стимулирует выработку активных форм кислорода и провоспалительных 
медиаторов, экспрессируя NF-b путь. 
Обмен веществ в организме условно делят на два разнонаправленных процесса: анаболизм и катаболизм (рис. 1.1). Катаболические процессы поставляют 
метаболиты и энергию для процессов анаболизма. Анаболические реакции накапливают (запасают) сложные питательные вещества и энергию, что создает возможность дальнейших реакций катаболизма.
Под воздействием физических нагрузок повышается общая интенсивность 
обмена веществ — в первую очередь катаболических процессов в скелетных 
мышцах. Физиологический смысл этого явления заключается в необходимости 
получения дополнительного количества энергии для обеспечения мышечного сокращения. Получаемых при распаде белков, жиров и углеводов макроэргических 

Глава 1. Факторы ограничения жизнедеятельности и физической работоспособности… 13

соединений не достаточно для реакций синтеза, поэтому скорость анаболизма, 
даже при относительном дефиците энергии, снижается.
В период отдыха после выполненной работы напряженно функционируют 
оба процесса. Их сбалансированность достигается после восстановления процессов биосинтеза белка, которые, в зависимости от вида выполненной физической 
работы, могут длиться от 12 до 72 ч.
В период восстановления после физических нагрузок наблюдается избыточное накопление отдельных энергетических субстратов и белковых соединений, 
что получило название «процессов сверхвосстановления». Такая приспособляемость обмена веществ создает условия для повышения функциональных возможностей организма, совершенствования его физических способностей в процессе 
физических тренировок.

Этапы внутриклеточной биотрансформации компонентов пищи

Для обмена веществ характерна многостадийность происходящих процессов. 
Биотрансформация компонентов пищи с получением из них энергии включает 
три основных этапа (рис. 1.2): 
· 
подготовительный; 
· 
универсализации; 
· 
окислительного распада.
На подготовительном этапе сложные молекулы углеводов, жиров и белков распадаются до простых структурных мономеров: белки — до 20 разных 

Рис. 1.1. Схема обмена веществ (цит. по Резанова Е.А. и др., 2008)

Е — энергия

Получе
у
ние

низкомолекул
у ярн
р ых

вещ
вещест
еств

Выд
Выдделя
еляетс
ется

эне
энерги
ргия

Зап
Запаса
асаетс
ется

эне
э ерги
р
я

(АТ
(АТ
(АТ
(АТФ)
Ф)
Ф)
Ф)

Получе
у
ние

высокомолекууляррных

вещ
вещест
еств

Полу
Полу
Полу
П
чаем
чаем
чаем

при
при

дыха
д
нии

Полу
Получаем
чаем
ем
ем
ем
ае
с пп
с ппищей
ищей

Выделяем
ля
ля
ляя

во в
в
нешнюю ссреду
р

O2

CO2

H2O
Животные 
и растительные белки, 
жиры, углеводы, вода
Распад органических веществ 
для получения энергии

Энергия АТФ используется 
для всех жизненных 
процессов

Тепловая E

Синтез органических
веществ, свойственных
человеку, с поглощением E

E химических связей

Продукты распада

Тепловая E

Строение и рост 
организма

H2O