Облигатные формы предрака и инвазивный рак шейки матки

Школа академика РАН

Краснопольского В.И.

ОБЛИГАТНЫЕ ФОРМЫ 
ПРЕДРАКА 
И ИНВАЗИВНЫЙ РАК 
ШЕЙКИ МАТКИ

Руководство для врачей 

Под общей редакцией академика РАН 
В.И. Краснопольского

И К
МС

СПЕЦИАЛЬНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКИХ КНИГ

Москва — 2017

УДК 618.14-006.6-08 
ББК 55.694.714-5
 
О-17 

Авторский коллектив:
Краснопольский В.И., Короленкова Л.И., Зароченцева Н.В., Жорданиа К.И., 
Щукина Н.А.

О-17  Облигатные формы предрака и инвазивный рак шейки матки: руководство для 
врачей / [В.И. Краснопольскийи и др.]; под общ. ред. В.И. Краснопольского. — 
М.: СИМК, 2017. — 160 с.: ил. — Авт. указаны на обороте тит. л.  
ISBN 978-5-91894-065-5
 
I. Краснопольский Владислав Иванович, ред. 

Агентство CIP РГБ

Книга посвящена диагностике, выявлению, лечению и профилактике предрака и рака 
шейки матки. В ней представлена современная тактика ведения пациенток с заболеваниями 
шейки матки (в частности, с СIN различной степени, особенности ведения девочек-подростков, юных женщин, беременных, а также пациенток в постменопаузе), включающая различные 
методы диагностики и лечения, в том числе эксцизионные методы. Особое внимание уделено 
ВПЧ-вакцинации как приоритетной для национальных программ иммунизации. Отдельные 
разделы руководства посвящены проблеме рака шейки матки, в том числе акушерской и хирургической тактике при выявлении рака шейки матки во время беременности.
Предназначена для врачей акушеров-гинекологов амбулаторного и стационарного звена, врачей других специальностей, имеющих отношение к заболеваниям, связанным с ВПЧинфекцией, онкологов, иммунологов, а также для студентов-медиков, клинических ординаторов и аспирантов.
УДК 618.14-006.6-08 
ББК 55.694.714-5

©  Авторский коллектив, 2017
©  Оформление. ООО «МК», 2017

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена 
в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Издательство не несет ответственности за содержание авторского материала.

АВТОРЫ

Короленкова Любовь Ивановна — 
старший научный сотрудник ФГБУ «Российский 
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», 
д.м.н., профессор

Зароченцева Нина Викторовна — 
ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО «Московский 
областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», д.м.н., профессор, член ассоциации гинекологов-эндокринологов России

Об авторах

Жорданиа Кирилл Иосифович — 
ведущий научный сотрудник ФГБУ «Российский 
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», 
д.м.н, профессор, председатель Общества онкологов 
по опухолям репродуктивной системы

Щукина Наталья Алексеевна — 
главный научный сотрудник гинекологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский институт акушерства и гинекологии», д.м.н., профессор, заслуженный врач России

ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА

Наше издательство утвердило перспективный план по изданию новой серии 
книг «Школа вкадемика РАН». С предложением о создании совместного проекта 
мы обратились к академику РАН, профессору Краснопольскому В.И. В результате нашего сотрудничества вышла в свет данная книга, которой мы и открываем 
эту серию нашего издательства.
Мы выражаем Владиславу Ивановичу большую благодарность и глубокую 
признательность за участие в этом значимом для нас начинании.

Руководством для врачей «Облигатные формы предрака и инвазивный рак 
шейки матки» мы открываем серию книг «Школа академика РАН Краснопольского В.И.», которая будет включать труды по основным разделам акушерства 
и гинекологии, написанные на основании огромного клинического и научного 
опыта академика Краснопольского В.И., его учеников и соратников.
Первая книга посвящена актуальнейшей теме — выявлению, лечению и профилактике предрака и рака шейки матки. Несмотря на то, что рак шейки матки — визуально доступное для диагностики заболевание, развивающееся в результате прогрессирования и малигнизации цервикальных интраэпителиальных 
неоплазий в течение многих лет, в России оно занимает второе место среди злокачественных новообразований у женщин до 45 лет и первое — по количеству 
потерянных лет жизни (в среднем 26 лет) при ежегодном росте заболеваемости 
раком шейки матки у молодых женщин, особенно в возрастной группе до 30 лет. 
Эти негативные тенденции при реальной возможности предотвращения летальности, инвалидизации и сохранения репродуктивной функции при грамотном 
использовании современных методов диагностики, лечения и профилактики 
рака шейки матки побудили нас написать данное руководство. В книге широко 
освещена современная тактика ведения пациенток с заболеваниями шейки матки (в частности, с СIN различной степени), представлены особенности ведения 
девочек-подростков, юных женщин, беременных, а также пациенток в постменопаузе. В руководстве изложены положения о ВПЧ-вакцинации как приоритетной 
для национальных программ иммунизации, Европейские стандарты качества лечения СIN, представлены различные методы диагностики и лечения, в том числе 
приоритетные эксцизионные методы. Книга содержит современную классификацию рака шейки матки, детальное описание оперативных вмешательств различными доступами с иллюстрацией ключевых моментов операции, принципы 
применения лучевой и химиотерапии. Отдельный раздел руководства посвящен 

СЛОВО К ЧИТАТЕЛЮ

Слово к читателю

акушерской и хирургической тактике при выявлении рака шейки матки во время 
беременности. Авторский коллектив выражает огромную благодарность и признательность всем, кто помогал в оформлении и издании этой книги, и надеется, 
что руководство окажет реальную помощь не только врачам акушерам-гинекологам амбулаторного и стационарного звена (не сомневаемся, что все они найдут 
в этой книге много полезного для своей практической работы), но и хирургам, 
онкологам, иммунологам, а также врачам других специальностей, имеющим отношение к заболеваниям, связанным с ВПЧ-инфекцией (проктологам, оториноларингологам и др.), а также студентам-медикам, клиническим ординаторам 
и аспирантам.
Этот труд наш коллектив посвящает в первую очередь лучшим представителям отечественной школы онкогинекологов,  среди которых следует особо выделить профессоров И.Л. Брауде, Л.С. Персианинова, Л.А. Новикову, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко, Е.Г. Новикову, чей вклад в проблему рака женских половых 
органов вообще и рака шейки матки в частности огромен. Именно их видение 
проблемы как с позиций научных и патогенетических, так и чисто клинических 
(и особенно хирургических), а также их методология представления, доступность 
изложения и видение перспектив не могут не вызывать у нас восхищения.
И, конечно, это руководство посвящается новому поколению онкогинекологов — всем тем врачам, чей труд и стремление к профессиональному совершенству уже сегодня являются главной надеждой в профилактике и лечении этого 
заболевания.

Коллектив авторов

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ......................................................................................................................................... 11

Глава 1. 
Вакцинопрофилактика от ВПЧ — первичная профилактика рака шейки матки ..... 16
1.1. Пути передачи папилломавирусной инфекции.................................................. 18
1.2. Факторы риска развития папилломавирусной инфекции 
и рака шейки матки ............................................................................................. 18
1.3. Инфекционный процесс при папилломавирусной инфекции .......................... 19
1.4. Профилактика рака шейки матки ....................................................................... 20
1.5. Эффективность и безопасность вакцинации в мире. Опыт вакцинации 
в Московской области ......................................................................................... 25

Глава 2.  
Скрининг предрака и рака шейки матки .................................................................... 36

Глава 3.  
Предрак шейки матки .................................................................................................. 58
3.1.  Классификация и терминология заболеваний шейки матки ............................ 58
3.2.  Этиология предрака и рака шейки матки ........................................................... 61
3.3.  Современные методы диагностики заболеваний шейки матки. 
Тактика ведения пациенток с СIN ...................................................................... 66
3.4.  Современные методы лечения заболеваний шейки матки. 
Лазеро-, крио-,  радиоволновые методы деструкции.  
Эксцизионные методы. Ампутация шейки матки ............................................. 86
3.5.  Особенности тактики ведения CIN у девочек-подростков 
и юных женщин. Особенности тактики ведения CIN у беременных. 
Особенности ведения пациенток с CIN в постменопаузе. 
Особенности ведения ВИЧ-инфицированных пациенток с CIN ..................... 97
3.6.  Международные рекомендации  по  ведению пациенток с  CIN (SIL) ........... 101
3.7.  Оценка эффективности лечения CIN ............................................................... 104

Глава 4. 
Рак шейки матки ........................................................................................................ 111
4.1.  Эпидемиология. Этиология и патогенез .......................................................... 111
4.2.  Классификация предопухолевых заболеваний 
и злокачественных опухолей шейки матки ...................................................... 114

Оглавление

4.3.  Диагностика и лечение рака шейки матки ....................................................... 117
4.4.  Расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма). Техника................. 120
4.5.  Лапароскопический вариант расширенной экстирпации матки .................... 124
4.6.  Абдоминальная и вагинальная расширенная трахелэктомия  ......................... 125
4.7.  Современные клинические рекомендации по лечению рака шейки матки ... 126
4.8.  Диссеминированный и рецидивный рак шейки матки ................................... 133
4.9.  Лечение рака шейки матки у больных, желающих сохранить беременность. 
Проблемы химиотерапии у беременных ........................................................... 134

Глава 5. 
Преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки 
во время беременности .............................................................................................. 147

Заключение ................................................................................................................................... 161

Если женщина умирает от рака шейки матки, 
то кто-то еще, кроме рака, повинен в ее смерти.

Ч. Камерон, 1964 г.

Рак шейки матки (РШМ) в мировом масштабе занимает четвертое место среди 
наиболее распространенных форм рака и второе место после рака молочной железы у женщин (World Cancer Report. Edited by Stewart BW, Wild CP. Lyon, France: 
International Agency for Research on Cancer. World Health Organization, 2014). По 
дан ным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире выявляется 
около 530 000 больных РШМ (табл. 1), что составляет 5% среди всех локализаций, 
и около 266 000 женщин каждый год умирают от РШМ. С каждым годом число заболевших РШМ растет. Предположительный прогноз — более 1 млн. новых 
случаев РШМ к 2020 г. 

Таблица 1

ВПЧ-ассоциированные раки, выявляемые ежегодно в мире 
[ВОЗ, мировой регистр 2014 год]

Нозология
В мире
В России
Новых 
случаев, n
Летальных 
исходов, n
Новых 
случаев, n
Летальных 
исходов, n
Рак шейки матки
527 624
265 672
15 342
7371
Рак гортани
142 387
96 090
4104
3015
Анальный рак
27 000
–
–
–
Рак вульвы
27 000
–
–
–
Рак полового члена
22 000
–
–
–
Рак влагалища
13 000
–
–
–

ВВЕДЕНИЕ

Введение

Согласно данным мировой статистики распространенности ВПЧ известно, 
что в России количество впервые выявленных ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований составляет 23 333 человек в год, более 200 000 человек 
находятся под наблюдением.
В структуре ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований на 
долю двух высокоонкогенных типов ВПЧ (16 и 18) приходится до 70% случаев 
РШМ, 80% — рака вульвы и влагалища, 92% — анального рака, 95% —рака ротовой полости, 89% — рака ротоглотки, 63% — рака полового члена.
В России ВПЧ также является причиной широкого спектра онкологических 
заболеваний: в 2014 г. в РФ было зарегистрировано 1852 впервые выявленных 
случаев рака вульвы и 458 — рака влагалища, 4249 — рака полости рта, 2030 — 
рака гортаноглотки и 2445 — рака ротоглотки. Ежегодно регистрируется около 
500 случаев рака пениса, большая часть которых наблюдается у мужчин старше 
60 лет. Заболеваемость составляет в среднем около 3 на 100 тыс. населения, при 
этом наиболее часто выявляется ВПЧ 16-го типа.
Для здравоохранения Российской Федерации РШМ также является существенной проблемой. В 2015 г. РШМ в РФ впервые выявлен у 15 949 женщин, 
в том числе у 37,4% — активно. Распространенность РШМ за последние 10 лет 
в России увеличилась (табл. 2, рис. 1, 2, 3), однако общий стандартизованный 
показатель смертности от РШМ за указанный период существенно не изменился: 
величина показателя колеблется в пределах 5,1–5,2. РШМ — единственная опухоль, для которой уменьшился средний возраст заболевших женщин с 54,4 лет 
в 2002 г. до 51,9 года в 2012 г., и самая частая злокачественная опухоль, диагностируемая во время беременности, что свидетельствует о недостаточности мероприятий по первичной и вторичной профилактике данного заболевания в России. 

Таблица 2

РШМ в Российской Федерации 
[Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи 
населению России в 2015 году. Москва. РИИСФИАН. 2016; 236]

Показатель
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Заболеваемость женщин РШМ (на 100 тыс. 
населения)

–
–
17,4
18,1
18,6
18,6
18,9
19,2
19,8
20,3

Распространенность 
РШМ (численность 
контингента больных 
на 100 тыс. населения)

110,0 109,6 110,3 111,6 112,6 113,1 113,1 115,9 118,4 119,7

Выявление рака шейки матки в стадии in 
situ (на 100 тыс. больных злокачественными новообразованиями шейки матки)

16,7
17
19,4
19,7
21,0
21,2
23,8
27,5
27,9
28,2

Летальность больных 
в течение года с момента установления 
диагноза, % (из числа 
больных, впервые 
взятых на учет в предыдущем году)

19,3
19,0
19.4
18,1
17,2
17,4
17,0
16,5
16,3
15,2