Основные направления развития системы здравоохранения России: тренды, развилки, сценарии

В. С. Назаров
Н. А. Авксентьев
Н. Н. Сисигина

Основные направления 
развития системы 
здравоохранения 
России: тренды, 
развилки, сценарии

| И  ДЕЛО |

Москва | 2019

УДК .
ББК .
     Н

Об авторах:

Назаров В. С. — к.э.н., заместитель директора по науке Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС

Авксентьев Н. А. — научный сотрудник Лаборатории исследований демографии, миграции и рынка труда Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС

Сисигина Н. Н. — научный сотрудник Международной лаборатории экономики реформы здравоохранения Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС

Назаров, В. С., Авксентьев, Н. А., Сисигина, Н. Н.

Основные направления развития системы здравоохранения РосОсновные направления развития системы здравоохранения Рос
сии: тренды, развилки, сценарии / В. С. Назаров, Н. А. Авксентьев, 
сии: тренды, развилки, сценарии / В. С. Назаров, Н. А. Авксентьев, 
Н. Н. Сисигина. — М. : Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2019. — 
Н. Н. Сисигина. — М. : Издательский дом «Дело» РАНХиГС, 2019. — 
100 с. — (Научные доклады: социальная политика).
100 с. — (Научные доклады: социальная политика).

ISBN ---- 
           

В докладе рассматриваются наиболее острые и актуальные проблемы 
системы здравоохранения России, среди которых  выделены вызовы, 
характерные для большинства развитых стран в период становления 
общественного здравоохранения, структурные проблемы, присущие 
отечественному здравоохранению в течение многих лет, а также новые 
вызовы, связанные с необходимостью внедрения инновационных медицинских технологий. На основе международного опыта решения сопоставимых проблем проводится анализ целей и задач государственной 
политики в сфере здравоохранения, поставленных Указом Президента 
РФ  от  мая  г. № , дается оценка степени их достижимости, соответствия актуальным для нашей страны проблемам.

УДК .
ISBN ----                                                                                  ББК .

© ФГБОУ ВО «Российская академия 
народного хозяйства и государственной службы 
при Президенте Российской Федерации», 

Н

Содержание

Введение   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

. Современные вызовы для отечественной 
системы здравоохранения  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Вызовы, характерные для стран с развивающейся 
моделью здравоохранения  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  

.. Структурные проблемы отечественного 
здравоохранения  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Вызовы, связанные с необходимостью 
внедрения передовых инновационных технологий 
в систему оказания медицинской помощи.  .  .  .  .  .  . 

. Опыт решения сопоставимых проблем 
в зарубежных странах .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Снижение смертности 
от сердечно-сосудистых заболеваний .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Лекарственное обеспечение  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Проблемы организации медицинской помощи.  . 

.. Финансовое обеспечение здравоохранения .  .  .  . 

.. Структурные проблемы.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Развитие эффективных инноваций.  .  .  .  .  .  .  .  . 

. Сценарии развития системы 
здравоохранения России  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Анализ государственной политики в области 
здравоохранения  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

.. Дополнительные предложения по развитию 
здравоохранения в России   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Заключение  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Список литературы   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

Введение

За последние годы развитие системы здравоохранения в России позволило достичь существенных 
результатов. По сравнению с началом 2000-х годов 
к 2017 году ожидаемая при рождении продолжительность жизни увеличилась почти на восемь лет 1, 
смертность от болезней системы кровообращения 
снизилась примерно на 35%, младенческая смертность —  на 60%, смертность населения в трудоспособном возрасте —  на 40%. Хотя достижению данных 
результатов способствовало и общее улучшение социально-экономических условий жизни россиян, не 
следует преуменьшать также вклад системы здравоохранения, для иллюстрации которого можно сосредоточиться на более частных примерах успеха.
Например, реформа системы обязательного медицинского страхования (ОМС), проведение которой было начато с принятия Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании 
в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. 
№ 326-ФЗ, позволила создать правовые условия 
для обеспечения конкуренции между медицинскими организациями разных форм собственности, сгладить межтерриториальные различия 
в финансовом обеспечении здравоохранения, закрепить ведущую роль пациента в процессе выбора медицинских организаций для получения 

 
         1 Здесь и далее по сравнению с 2002 годом по данным Росстата.

В. С. Н, Н. А. А, Н. Н. С

помощи, внедрить в систему здравоохранения независимый 
контроль качества оказания медицинской помощи, осуществляемый силами страховых медицинских организаций. Все это 
способствовало росту качества и доступности медицинской помощи для населения 1.
Другой пример: за период 2006–2016 годов объем высокотехнологичной помощи, оказанной гражданам, вырос более 
чем в 16 раз и составил 962 тыс. случаев [2]. При этом значительная часть видов высокотехнологичной медицинской помощи сегодня включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, что позволяет обеспечивать ее 
оказание в большом числе учреждений здравоохранения различных форм собственности: не только федеральной, но и региональной, а в ряде случаев и частной.
Достигнут определенный прогресс в области лекарственного обеспечения. Созданная в 2008 году федеральная программа 
обеспечения дорогостоящими лекарственными препаратами 
(получившая распространенное название «Семь нозологий») 
позволила существенно повысить доступность дорогостоящих 
лекарств для больных онкогематологическими заболеваниями, гемофилией, рассеянным склерозом и рядом других заболеваний, требующих дорогостоящего и в ряде случаев продолжительного лечения, при котором крайне важным является 
стабильное и регулярное применение лекарственной терапии. 
Например, до момента создания программы в Российской Федерации в зависимости от региона только 25–50% пациентов 
с гемофилией обеспечивались необходимыми препаратами. 
Лечение проводилось преимущественно стационарно при возникновении кровотечений [3]. В настоящий момент практически все больные гемофилией получают лекарственное лечение 
за счет средств федеральной программы, в результате чего количество госпитализаций радикально сократилось, а пациенты 
получили возможность жить полноценной жизнью. Другими 
немаловажными преимуществами программы стали использование медицинского (а не социального) критерия для отбора льготополучателей, ведение персонифицированного реги
 
         1 Более детальный анализ преимуществ и недостатков модели ОМС, внедряемой с 2010 года, представлен, например, в [1].

О     Р

стра пациентов, получающих лекарственное обеспечение за 
счет средств программы, соблюдение баланса между бюджетом программы и объемом взятых гарантий.
Вместе с тем в настоящее время в отечественном здравоохранении существует множество нерешенных вопросов, без 
ответа на которые построение по-настоящему пациентоориентированной системы охраны здоровья представляется невозможным. В первом разделе данного доклада будет представлен анализ наиболее актуальных и острых проблем для 
системы здравоохранения России. В соответствии с природой 
их возникновения и наличием в мировой практике подходов 
к их решению мы условно разделили вызовы для отечественного здравоохранения на три группы. В первую очередь будут 
рассмотрены вызовы, характерные для развитых стран в период становления общественного здравоохранения. Впоследствии они были более или менее успешно преодолены, что позволяет как минимум частично заимствовать опыт развитых 
стран для решения данных проблем.
Далее рассматриваются структурные проблемы организации 
отечественного здравоохранения, характерные для нашей страны на протяжении долгого времени. К таким проблемам прежде 
всего относятся вызовы, связанные с наличием кадровых дисбалансов в российской системе здравоохранения и с низким уровнем доступности и качества первичной медико-санитарной помощи, в особенности  на удаленных территориях.
В конце первого раздела будут рассмотрены проблемы, связанные с необходимостью внедрения инновационных технологий в систему оказания медицинской помощи. Соответствующие проблемы стоят перед всеми странами, и без адекватного 
ответа на данные вызовы обеспечение дальнейшего поступательного развития здравоохранения  в современном мире, 
в том числе в России, не представляется возможным.
Во втором разделе будут рассмотрены возможные варианты 
ответа на актуальные для России вызовы, известные из обширного мирового опыта организации системы здравоохранения. 
Как будет показано, спектр возможных решений  очень широкий, что является следствием наличия определенных особенностей здравоохранения как отрасли экономики [4]:

В. С. Н, Н. А. А, Н. Н. С

• непредсказуемость и неотложность потребности в медицинской помощи, высокий уровень индивидуального риска, 
следствием чего становится потребность в страховании медицинских расходов;
• информационная асимметрия между потребителем и поставщиком медицинской помощи;
• возможность влияния на результат оказания услуги внешних факторов (индивидуальных особенностей организма, 
сопутствующих заболеваний), ограничивающая возможности оценки качества услуги конечным потребителем;
• высокая концентрация предложения в силу значимых барьеров входа на рынок;
• наличие нерыночных по природе услуг (например, помощь 
неимущим) и услуг, предоставляемых рынком в неоптимальном объеме (например, профилактика и лечение инфекционных заболеваний).
В результате таких особенностей в мире до сих пор не существует универсальной модели здравоохранения, которая была 
бы способна одинаково эффективно функционировать независимо от формы государственного устройства, сложившихся 
экономических и политических условий, общественных норм 
и установок. В каждой стране происходит непрерывный процесс поиска наиболее оптимальной для ее условий модели 
здравоохранения, состоящей из десятков и даже сотен элементов, и основной задачей для России является выбор наиболее 
подходящих для наших институциональных условий элементов и мер.
Наконец, в третьем разделе будет проведен анализ целей 
и задач государственной политики в сфере здравоохранения, 
поставленных майским указом Президента РФ [5], дана оценка 
степени их достижимости и обоснованности, соответствия актуальным для нашей страны проблемам. Далее в данном разделе будет проведен независимый анализ мер, рекомендованных 
к реализации национальным проектом в сфере здравоохранения, а также предложены дополнительные сценарии развития 
здравоохранения в России, направленные на построение в нашей стране современной и успешной системы здравоохранения.

1. Современные вызовы 
для отечественной системы 
здравоохранения

1.1. В,  
     


К данной группе проблем относятся вызовы, исторически появившиеся в момент решения первоначальной задачи системы здравоохранения —  
обеспечение всеобщего охвата населения. Среди 
наиболее важных из них следует отметить высокую смертность россиян от болезней системы кровообращения, отсутствие полного охвата населения государственным здравоохранением (в части 
амбулаторного лекарственного обеспечения рецептурными лекарственными препаратами), наличие неразрешенных противоречий в организации отечественного здравоохранения, прежде 
всего агентских проблем, а также проблем, связанных с недостаточным размером и неудовлетворительной структурой расходов на здравоохранение, 
отсутствием системного подхода к финансированию дорогостоящих медицинских технологий за 
счет государственной системы здравоохранения.

1.1.1. С    


Несмотря на значительное снижение смертности 
населения России от болезней системы кровообращения, произошедшее за период 2003–2016 годов 

В. С. Н, Н. А. А, Н. Н. С

(сокращение стандартизированных коэффициентов смертности для обоих полов составило около 50% [6, 7]), смертность 
населения России до сих пор остается высокой. В частности, 
смертность от болезней системы кровообращения в России 
больше, чем в любой из стран ОЭСР (рис. 1.1). Смертность от 
болезней системы кровообращения в России также занимает 
первое место в структуре смертности населения от всех причин (в большинстве развитых стран на первое место вышли новообразования) и на сегодняшний день соответствует уровню 
развитых стран, наблюдавшемуся в 1960–1970-е годы.
Исходя из изложенного, ясно, что снижение смертности от 
болезней системы кровообращения должно стать основной задачей системы здравоохранения России в ближайшем будущем, так как, во-первых, это позволит существенно сократить 
демографические потери и, во-вторых, представляется реальным с учетом накопленного мирового опыта по решению данной проблемы.

0

100

200

300

400

500

600

700

800

. Р. 1.1.  Смертность населения от болезней системы 
кровообращения в России и странах ОЭСР в 2015 (или 
ближайшем) году, случаев на 100 тыс. стандартного населения 
обоих полов

И: расчеты авторов по материалам ОЭСР [6].

О     Р

1.1.2. О    
  
(    
)

Несмотря на всеобъемлющие гарантии в области оказания медицинской помощи, в области лекарственного обеспечения гарантии в России являются ограниченными. В условиях стационара лекарственное обеспечение предоставляется бесплатно 
по перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), однако по общему порядку амбулаторное лекарственное обеспечение финансируется за счет 
средств пациента.
При этом в большинстве развитых стран лекарственное обеспечение рецептурными препаратами рассматривается как неотъемлемая часть государственных гарантий в области здравоохранения и характеризуется всеобщим охватом и широкими 
перечнями субсидируемых лекарственных препаратов. В итоге расходы на рецептурные лекарственные препараты в расчете на одного человека населения (рис. 1.2) в большинстве стран 
ОЭСР, для которых доступны такие данные, существенно превышают российский уровень —  около 100 долларов США.

0

200

400

600

800

1000

1200

. USD
. USD

Р. 1.2. Подушевые расходы на рецептурные лекарственные 
препараты в России и странах ОЭСР в 2017 (или ближайшем) году, 
долл. США на 1 чел. населения

И: расчеты авторов на основе данных [6, 8].