Электрокардиограмма спортсмена

ББК 58.75
Л 22

Рецензенты:
доктор мед. наук, профессор Г.А. Макарова,
доктор мед. наук, профессор М.Д. Дидур

Художник Александр Литвиненко

Ландырь А.П., Ачкасов Е.Е.
Электрокардиограмма спортсмена. – М.: Спорт, 2019. –
320 с., ил.

ISBN 978-5-9500182-8-2 

В книге дается анализ особенностей адаптации сердечно-сосудистой
системы к физическим нагрузкам и их влияния на формирование ЭКГ
спортсмена. Представлена диагностическая составляющая (текстовая
и визуальная) физиологических признаков и патологических отклонений
на ЭКГ у спортсменов и указано на необходимость проведения дифференциальной диагностики этих изменений. Акцентировано внимание на диагностике нарушений ЭКГ, способных стать причиной внезапной сердечной
смерти у спортсменов, представлены практические методики по оказанию
первой медицинской помощи при жизнеопасных состояниях, обусловленных сердечной патологией. 
Книга предназначена для спортивных врачей, однако будет полезна
также врачам клинических специальностей при постановке диагноза, назначении лечения и принятии решения о допуске спортсменов с отклонениями на ЭКГ к выполнению тренировочных и соревновательных нагрузок.

Л 22

ББК 58.75 

ISBN 978-5-9500182-8-2

© Ландырь А.П., Ачкасов Е.Е. 
2019
© Издательство «Спорт», издание,
оформление, 2019

Издательство «СПОРТ» –
член Международной ассоциации издателей 
спортивной литературы (WSPA)

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ..............................................................................................7

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ................................................................13

ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ ТРЕНИРОВОЧНЫХ
И СОРЕВНОВАТЕЛЬНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК 
НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
СПОРТСМЕНА ....................................................................................15
1.1. Ударный и минутный объем крови ..................................16
1.2. Частота сердечных сокращений ......................................24
1.3. Артериальное давление ....................................................31
1.4. Морфологические особенности сердца спортсмена......38
1.5. Характерные признаки «сердца спортсмена»
на ЭКГ........................................................................................49
1.5.1. Особенности ЭКГ взрослых спортсменов ..................49
1.5.2. Особенности ЭКГ юных спортсменов ........................53

ГЛАВА 2. НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА ВОЗБУДИМОСТИ
МИОКАРДА ..........................................................................................60
2.1. Пассивные номотопные нарушения ритма сердца ........62
2.1.1. Синусовая брадикардия ................................................62
2.1.2. Синусовая тахикардия....................................................67
2.1.3. Синусовая аритмия ........................................................68
2.1.4. Ригидный синусовый ритм............................................69
2.1.5. Синдром слабости синусового узла..............................69
2.2. Пассивные гетеротопные нарушения ритма сердца ......72
2.2.1. Предсердные эктопические ритмы ..............................72
2.2.2. Атриовентрикулярный ритм сердца ............................74
2.2.3. Миграция водителя ритма ............................................76
2.2.4. Собственно желудочковый ритм сердца ......................77
2.2.5. Замещающие (выскакивающие) сокращения ..............79
2.3. Активные нарушения автоматизма ..................................81
2.3.1. Экстрасистолия ..............................................................82
2.3.1.1. Предсердные экстрасистолы ......................................83
2.3.1.2. Атриовентрикулярные экстрасистолы ......................84
2.3.1.3. Стволовые (пучковые) экстрасистолы ......................85
2.3.1.4. Желудочковые (вентрикулярные) экстрасистолы ....86
2.3.2. Тахиаритмии сердца ......................................................91
2.3.2.1. Трепетание и мерцание предсердий ..........................92
2.3.2.2. Суправентрикулярная пароксизмальная
тахикардия ................................................................................97

2.3.2.3. Пароксизмальная желудочковая
(вентрикулярная) тахикардия ..................................................99
2.3.2.4. Трепетание и мерцание желудочков сердцае..........107

ГЛАВА 3. НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
МИОКАРДА ........................................................................................110
3.1. Наджелудочковые блокады ............................................111
3.1.1. Синоаурикулярная блокада..........................................112
3.1.2. Внутрипредсердная блокада........................................116
3.1.3. Атриовентрикулярная блокада ....................................117
3.1.3.1. Частичная атриовентрикулярная блокада
I степени ..................................................................................117
3.1.3.2. Частичная атриовентрикулярная блокада
II степени ................................................................................120
3.1.3.2.1. АВ-блокада II степени Венкебаха-Самойлова
(Мобитц 1) ..............................................................................121
3.1.3.2.2. АВ-блокада II степени (Мобитц 2)........................122
3.1.3.3. Полная атриовентрикулярная блокада
III степени................................................................................127
3.2. Внутрижелудочковые блокады ......................................129
3.2.1. Блокада правой ножки пучка Гиса..............................130
3.2.2. Блокада левой ножки пучка Гиса................................137
3.2.3. Блокады веточек левой ножки пучка Гиса ................139
3.2.3.1. Блокада передне-верхней ветви левой ножки
пучка Гиса ..............................................................................139
3.2.3.2. Блокада задне-нижней ветви левой
ножки пучка Гиса....................................................................142
3.2.4. Бифасцикулярные блокады..........................................143
3.2.4.1. Блокада правой ножки и передне-верхней ветви
левой ножки пучка Гиса ........................................................144
3.2.4.2. Блокада правой ножки и задне-нижней ветви
левой ножки пучка Гиса ........................................................146
3.2.5. Очаговая внутрижелудочковая блокада......................149

ГЛАВА 4. НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ................................152
4.1. Гипертрофия предсердий................................................154
4.1.1. Гипертрофия правого предсердия ..............................155
4.1.2. Гипертрофия левого предсердия ................................156
4.2. Гипертрофия желудочков сердца ..................................158
4.2.1. Гипертрофия правого желудочка сердца....................160
4.2.2. Гипертрофия левого желудочка сердца ......................162
4.3. Гипертрофия миокарда у спортсменов
негроидной расы ....................................................................168

4.4. Снижение активности процесса деполяризации
миокарда желудочков ............................................................169

ГЛАВА 5. НАРУШЕНИЯ ПРОЦЕССА РЕПОЛЯРИЗАЦИИ
МИОКАРДА ........................................................................................172
5.1. Диффузные нарушения процесса реполяризации
миокарда..................................................................................173
5.1.1. Кардиомиопатия со вторичным вовлечением
миокарда в условиях воздействия физических 
и стрессовых нагрузок (дистрофия миокарда
вследствие физического перенапряжения 
у спортсменов)........................................................................179
5.1.2. Изменения ЭКГ при нарушениях минерального
баланса ....................................................................................183
5.1.2.1. Гипокалиемия ............................................................184
5.1.2.2. Гиперкалиемия ..........................................................185
5.1.2.3. Гипокальциемия ........................................................187
5.1.2.4. Гиперкальциемия ......................................................187
5.1.3. Особенности процесса реполяризации
у спортсменов негроидной расы ..........................................188
5.2. Очаговые нарушения реполяризации миокарда ..........189

ГЛАВА 6. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ ......................................................................................196
6.1. Синдром ранней реполяризации миокарда ..................197
6.2. Синдром преждевременного возбуждения
желудочков сердца..................................................................200
6.2.1. Синдром WPW (Wolff, Parkinson, White) ..................200
6.2.2. Синдром LGL (Lown, Ganong, Levine) ......................205
6.3. Синдромы ионных каналопатий ....................................207
6.3.1. Синдромы удлиненного и укороченного
интервала QT ..........................................................................207
6.3.1.1. Синдром удлиненного интервала QT ......................208
6.3.1.2. Синдром укороченного интервала QT ....................215
6.3.2. Синдром Бругада ..........................................................218
6.3.3. Синдром электрической нестабильности
кардиомиоцитов (катехоламинэргическая 
полиморфная желудочковая тахикардия) ............................222

ГЛАВА 7. ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
У СПОРТСМЕНОВ ............................................................................227
7.1. Гипертрофическая кардиомиопатия ..............................230
7.2. Аномалии коронарных артерий......................................236
7.3. Миокардит........................................................................237

7.4. Аритмогенная дисплазия правого желудочка
сердца ......................................................................................239
7.5. Дилатационная кардиомиопатия....................................244
7.6. Атеросклероз коронарных артерий................................245
7.7. Сотрясение сердца ..........................................................248
7.8. Допинг ..............................................................................249
7.9. Оказание первой помощи спортсмену
при жизнеопасных состояниях, обусловленных 
сердечной патологией ............................................................251
7.9.1. Массаж каротидного синуса........................................251
7.9.2. Первая помощь при внезапной
сердечной смерти....................................................................252
7.9.3. Дефибрилляция сердца ................................................254

ГЛАВА 8. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ......................................................256
8.1. Проба с физической нагрузкой ......................................256
8.2. Фармакологические пробы ............................................285
8.2.1. Калиевая проба ............................................................286
8.2.2. Проба с блокадой бета-адренорецепторов ................288
8.2.3. Проба со стимуляцией бета-адренорецепторов ........291
8.2.4. Проба с блокадой холинэргических рецепторов ......292
8.2.5. Проба с нитроглицерином ..........................................293
8.2.6. Проба с блокадой кальций-тока ..................................294
8.2.7. Проба с гилуритмалом ................................................295
8.3. Ортостатическая проба ..................................................296

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................300

ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................301

ВВЕДЕНИЕ

У спортсменов под влиянием тренировочной и соревновательной деятельности происходит адаптация сердечно-сосудистой
системы к физическим нагрузкам, которая проявляется в виде
морфологических (гипертрофия миокарда, увеличение полостей
сердца), функциональных (усиление сократимости миокарда, увеличение ударного и минутного объема крови, повышение артериального давления) и регуляторных (повышение симпатотонуса во время
выполнения физической нагрузки и преобладание ваготонуса в постнагрузочном восстановительном периоде) изменений. Эти изменения специфическим образом отражаются на электрокардиограмме
в виде характерных признаков у большинства лиц (60–80%), занимающихся спортом, формируя так называемую электрокардиограмму (ЭКГ) спортсмена.
Процесс адаптации миокарда к физической нагрузке у спортсменов в силу занятий разными видами спорта проявляется как в общих,
так и в специфических изменениях ЭКГ в состоянии мышечного
покоя. При этом электрокардиограмма, зарегистрированная в состоянии мышечного покоя у конкретного спортсмена, не является
характерной для всех занимающихся спортом и может не отличаться от ЭКГ здорового нетренированного человека. Суть заключается в том, что представители разных видов спорта имеют значительные различия по антропометрическим параметрам (рост, масса
тела и др.), у каждого спортсмена проявляются индивидуальные
особенности состояния здоровья и адаптации организма к воздействию многообразных тренировочных средств и методов, участию
в соревнованиях по разным видам спорта, определяющих широкий
спектр используемых величин и форм физической нагрузки, воздействующих на организм спортсмена. Тренировочный процесс
спортсменов характеризуется использованием повторяющихся
вариативных физических нагрузок на протяжении длительного
периода времени, в адаптации к которым наиболее существенную

роль играет сердечно-сосудистая система. Поэтому сочетанное воздействие этих факторов способствует формированию у спортсменов в состоянии мышечного покоя разнообразных вариантов
электрокардиограммы в рамках общей картины ЭКГ спортсмена.
Знание особенностей ЭКГ спортсмена необходимо, в первую
очередь, спортивному врачу, однако весьма важно их знание и для
врачей клинических специальностей при толковании зарегистрированной у спортсмена ЭКГ. Ведь от принятия правильного решения может зависеть спортивная карьера и состояние здоровья
спортсмена.
Из воздействующих факторов на сердечно-сосудистую систему
наибольшее влияние на формирование ЭКГ у спортсменов оказывает направленность тренировочного процесса, обуславливающая
величину, интенсивность и продолжительность тренировочной
физической нагрузки. По направленности тренировочного процесса, характеру тренировочной нагрузки и по степени воздействия на
организм виды спорта делятся на циклические (направленные на
развитие выносливости), спортивные игры, спортивные единоборства, скоростно-силовые, координационные и технические виды
спорта (Платонов, 2004). Мерилом нагрузочности тренировочного
занятия конкретного спортсмена при занятиях определенным
видом спорта является продолжительность и интенсивность выполнения тренировочной нагрузки в разных тренировочных зонах
(Ландырь, Ачкасов, 2011). Процесс адаптации миокарда к физической нагрузке у спортсменов в силу занятий разными видами
спорта отражается как в общих, так и в специфических изменениях
ЭКГ в состоянии мышечного покоя.
Классификация видов спорта, предложенная Mitchell et al.
(2005), имеет серьезные недостатки, поскольку определение нагрузочности вида спорта ведется только по формальному соотношению доли динамической и статистической физической нагрузки
в тренировочном и соревновательном процессе, определяемых без
четких критериев и без учета направленности тренировочного процесса, величины и интенсивности воздействия выполняемых 
нагрузок на организм занимающегося и не отражающие индивидуальные особенности (возраст, пол, уровень тренированности
и спортивный стаж) спортсмена.
Выраженность электрокардиографических сдвигов, формирующихся при занятиях конкретным видом спорта, в значительной
мере определяется спортивным стажем занятий. Чем больше

спортивный стаж в соответствующем виде спорта, тем длительнее
период воздействия физических нагрузок на организм и сердечнососудистую систему спортсмена, тем значительнее формируемые
сдвиги на ЭКГ. В основе роста спортивных результатов у занимающихся спортом лежит повышение функциональных возможностей
сердечно-сосудистой системы под воздействием возрастающих год
от года объема, интенсивности и суммарного времени тренировочных и соревновательных физических нагрузок в годичном тренировочном цикле.
Изменения ЭКГ у спортсменов могут быть связаны также с периодизацией тренировочного процесса, поскольку переходный, подготовительный и соревновательный тренировочные периоды закономерно сменяют друг друга в тренировочном годичном цикле.
Причем каждый период характеризуется преимущественной направленностью (на развитие скорости, силы, выносливости, координации, ловкости и их разнообразных сочетаний) выполняемых
физических нагрузок в рамках тренировочных микро-, мезо- и макроциклов.
Однако среди многих регистрируемых параметров ЭКГ выявлены наиболее часто встречающиеся, которые можно описать как
характерные для ЭКГ спортсмена (Бутченко и др., 1980; Карпман
и др., 1988; Ландырь, 1991; Земцовский, 1995; Макарова, 2003;
Fagard, 2003; Maron B., Pelliccia, 2006; Corrado et al., 2009; Drezner
et al., 2013). Эти признаки отражают процесс физиологической
адаптации миокарда к физическим нагрузкам и учитываются при
постановке электрокардиографического диагноза по данным анализа ЭКГ в состоянии мышечного покоя.
У спортсменов при анализе ЭКГ, зарегистрированной в состоянии мышечного покоя, наиболее серьезной проблемой является
интерпретация обнаруженных изменений элементов ЭКГ, не имеющих физиологического происхождения. Эти изменения могут быть
обусловлены нарушениями процессов возбудимости, проводимости
миокарда, морфологическими изменениями сердца или нарушениями обменных процессов при заболеваниях сердца (миокардиты,
кардиомиопатии, пороки клапанного аппарата и т.д.), при электролитных (гипо-, гиперкалиемия и т.д.) или гормональных нарушениях (щитовидной железы, надпочечников, гипофиза), при чрезмерных физических нагрузках, при приеме допинга и т.д. На основании
выявленных признаков ставится электрокардиографический диагноз, являющийся отправной точкой для проведения дальнейших

9

клинических, инструментальных и лабораторных обследований
с постановкой клинического диагноза и последующим проведением лечебных и реабилитационных мероприятий.
Оценка изменений ЭКГ спортсмена в состоянии мышечного
покоя обязательно дополняется данными анализа ЭКГ, зарегистрированными во время выполнения физической нагрузки. Такие ЭКГ
позволяют изучить особенности адаптации миокарда обследуемого
к физической нагрузке, определяющему воздействующему фактору
на деятельность сердечно-сосудистой системы у спортсменов. На
ЭКГ, зарегистрированных во время выполнения физической
нагрузки, выявляются нарушения возбудимости, проводимости
и реполяризации миокарда, отражающие частичную или полную
неспособность сердечно-сосудистой системы адаптироваться к выполняемой физической нагрузке. В зависимости от степени тяжести
изменений проводятся дополнительные обследования, назначается
лечение, даются рекомендации по двигательному режиму (снижение тренировочной нагрузки, предоставление дополнительного
отдыха, отстранение от тренировок и соревнований и т.д.) и реабилитации (массаж, физиотерапия, сауна и т.д.). По результатам лечения составляется кратко- и долгосрочный прогноз в отношении
дальнейших занятий спортом с указанием наличия или отсутствия
ограничивающих факторов и возможности продолжения тренировочной и соревновательной деятельности.
При обосновании прогноза спортивной деятельности возможны
два варианта неправильных решений. В случае гипердиагностики
нарушений сердечной деятельности отстраняются от занятий спортом лица, которые могли бы им заниматься. Если для спортсменов
любителей такое отстранение является только серьезной психологической и социальной проблемой, то для спортсменов профессионалов, зарабатывающих средства на существование благодаря
спортивной деятельности, становится большой финансовой, юридической, спортивной, социальной и психологической проблемой.
В случае гиподиагностики выявленных нарушений к спортивной
деятельности допускаются спортсмены с имеющейся или развивающейся сердечно-сосудистой патологией, ведущей к ухудшению
состояния здоровья и при неблагоприятном сочетании воздействующих факторов создающей возможность развития внезапной
сердечной смерти.
Врачебная тактика должна быть направлена на снижение случаев как гипер-, так и гиподиагностики нарушений сердечной

10

деятельности у спортсменов путем использования дополнительных
инструментальных и лабораторных методов обследования, проведения динамического наблюдения и учета индивидуальных особенностей (возраст, пол, вид спорта, спортивный стаж и т.д.) обследуемого спортсмена.
Большим плюсом ЭКГ-методики является высокая доступность
и низкая стоимость, что создает предпосылки для ее массового
использования при диспансеризации спортсменов, а также при проведении врачебно-педагогического контроля, повторных и дополнительных обследований как в состоянии мышечного покоя, так и
при выполнении физической нагрузки.
Высокая чувствительность метода ЭКГ-диагностики способствует выявлению спортсменов с нарушениями сердечной деятельности и риском внезапной сердечной смерти, а высокая специфичность метода позволяет ограничить количество дорогостоящих
дополнительных инструментальных и лабораторных исследований
(Wheeler et al., 2010). Грамотная интерпретация ЭКГ спортсмена
должна способствовать снижению количества ложноположительных заключений и уменьшению затрат на проведение излишних
и бесполезных исследований у спортсменов с физиологическими
изменениями миокарда (Corrado, McKenna, 2007; Schnell et al.,
2014). 
Методика электрокардиографии является наиболее информативным и часто используемым методом инструментальной диагностики у спортсменов, который позволяет выявлять нарушения
сердечной деятельности на ранних этапах развития, обеспечивать
их своевременное лечение и быстрый возврат к тренировочному
и соревновательному процессу, а также способствовать предотвращению случаев внезапной сердечной смерти у спортсменов.
В представляемой вашему вниманию книге преследовались следующие цели:
1. Провести анализ особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам и обосновать их влияние
в формировании ЭКГ спортсмена.
2. Представить диагностическую составляющую (текстовую
и визуальную) физиологических признаков и патологических 
отклонений на ЭКГ у спортсменов, указать на необходимость проведения дифференциальной диагностики выявленных изменений.
3. При выявлении у спортсмена патологических изменений на
ЭКГ предложить рекомендации по выбору оптимальной тактики

11

дальнейших клинических, инструментальных и лабораторных
исследований при постановке клинического диагноза.
4. Представить динамику и характер изменений элементов ЭКГ
спортсмена, зарегистрированных во время выполнения физической
нагрузки, провести анализ и дать оценку выявленным отклонениям
и определить их значимость при постановке диагноза. Показать
необходимость использования в диагностике электрокардиографических фармакологических функциональных проб.
5. Способствовать формированию лечащим врачом аргументированного решения по кратко- или долгосрочному прогнозу продолжения спортсменом тренировочной и соревновательной деятельности на основании данных клинического обследования, ЭКГ
покоя и физической нагрузки, инструментальных и лабораторных
методов исследований.
6. Акцентировать внимание на диагностике нарушений ЭКГ,
способных стать причиной внезапной сердечной смерти у спортсменов, и представить практические рекомендации по методике оказания первой медицинской помощи спортсмену при жизнеопасных
состояниях, обусловленных сердечной патологией.
7. Ознакомить с современными источниками информации по
проблемам влияния физической нагрузки на сердце спортсмена,
по диагностике патологических отклонений на ЭКГ, по проведению
функциональных проб и по допуску спортсменов к тренировочной
и соревновательной деятельности.
Подразумевается, что пользователь данной книги владеет основами электрокардиографии, поэтому в книгу не включены сведения
о строении и функции проводящей системы сердца, о формировании и регистрации ЭКГ, об используемых отведениях, методике
расчета элементов ЭКГ и векторном анализе биоэлектрических
процессов миокарда.
Книга предназначается спортивным врачам, однако она будет
полезна также врачам клинических специальностей (семейные
врачи, терапевты, кардиологи, врачи по функциональной диагностике и т.д.) при постановке диагноза, назначении лечения, проведении реабилитации и принятии решения о допуске к выполнению
тренировочных и соревновательных нагрузок спортсменов с отклонениями на ЭКГ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ-узел – атриовентрикулярный узел

АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада

АД – артериальное давление

АДПЖ – аритмогенная дисплазия правого желудочка

АНД – автоматический наружный дефибриллятор

БЗНВЛНПГ – блокада задне-нижней ветви левой ножки
пучка Гиса

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БПВВЛНПГ – блокада передне-верхней ветви левой 
ножки пучка Гиса

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

КВД – кардиовертер-дефибриллятор

КДО – конечно-диастолический объем

КСО – конечно-систолический объем

КПЖТ – катехоламинэргическая полиморфная 
желудочковая тахикардия

мВ – милливольт

МКБ-10 – международный классификатор болезней от 2010 года

13

МОК – минутный объем крови

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПД – потенциал действия

ПМК – пролапс митрального клапана

ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

УО – ударный объем крови

ЧСС – частота сердечных сокращений

* * *
На представленных иллюстративных электрокардиограммах
стандартная скорость регистрации ЭКГ составляет 25 мм/сек,
амплитуда отклонения импульса при подаче 1 мВ равна 10 мм. 
В случае отличий от этого стандарта указываются реальные значения этих параметров. В тексте примеров анализируемых ЭКГ
описываются только характерные для обсуждаемой патологии
изменения, а описание других сопутствующих изменений на ЭКГ
опускается.