Современная терапия в психиатрии и неврологии, 2018, № 3-4

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

http://logospress.ru

Современная терапия в психиатрии и неврологии

№ 3–4/2018

►
Антипсихотическая терапия 

  
психопатологических и поведенческих 

  
расстройств при болезни Альцгеймера

►
Трудности диагностики расстройств

  
личности в период адолесценции

►
Фильм «Виноваты звезды»: 

  
комментарий практикующего психиатра

№ 3–4 • 2018

СОДЕРЖАНИЕ

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

Ушаков Ю.В., д.м.н.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Председатель — Левин О.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии РМАПО, Москва

Баранов П.А. — к.м.н., доцент кафедры психиатрии 
РМАПО, Москва

Боголепова А.Н. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Головина А.Г. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Иллариошкин С.Н. — д.м.н., профессор, зам. директора 
Научного центра неврологии РАМН по научной работе, 
Москва

Камчатнов П.Р. — д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РГМУ, Москва

Кравченко Н.Е. — к.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Олейчик И.В. — д.м.н., Научный центр психического 
здоровья РАМН, Москва

Петрова Н.Н. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского университета, 
Санкт-Петербург

Положий Б.С. — д.м.н., профессор, руководитель отдела 
экологических и социальных проблем психического здоровья ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сер- 
бского, Москва

Ретюнский К.Ю. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой 
психиатрии Уральской государственной медицинской 
академии, Екатеринбург

Шмилович А. А. — д.м.н., заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО РНИМУ 
им. Н.И. Пирогова, Москва

Яхин К.К. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии 
с курсом неврологии Казанского государственного медицинского университета, главный психиатр МЗ РТ, Казань

журнал
«Современная терапия
в психиатрии и неврологии»
№ 3–4, 2018

Свидетельство о регистрации СМИ:
ПИ № ФС77-50476
ISSN 2304-9707

Редакция журнала

Директор издательства

Руководитель проекта

Руководитель отдела маркетинга

Дизайн, верстка

Выпускающий редактор

Издательство «Логос Пресс»
Адрес: 127018, Москва, ул. 2-я Ямская, д. 2
e-mail: info@logospress.ru
http://logospress.ru
Тел.: +7/495/220-48-16, +7/495/689-85-16

Тираж: 20 000 экз.

Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции.

Гейне М.В.

Шугурова И.М., к.б.н.

Лебедева Е.В.

Курукина Е.И.

Богданова Г.В.

ПСИХИАТРИЯ

К проблеме оценки качества амбулаторной лечебной  
помощи больным шизофренией в повседневной  
практике участкового психиатра / To the problem  
of assessing the quality of outpatient medical care for  
patients with schizophrenia in the daily practice  
of the district psychiatrist........................................................4
Ю.В. Ушаков, Н.Е. Кравченко, М.Е. Суетин /  
Y.V. Ushakov, N.E. Kravchenko, M.E. Suetin

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Методы нейрометаболической терапии в профилактике  
когнитивного дефицита у родственников 1 степени  
родства пациентов с болезнью Альцгеймера / Methods  
of neurometabolic therapy in the prevention of cognitive  
deficits in relatives of 1 degree of kinship of patients 
with Alzheimer's disease............................................................8
Н.Д. Селезнева, И.Ф. Рощина, С.И. Гаврилова / 
N.D. Selezneva, I.F. Roshchina, S.I. Gavrilova

Антипсихотическая терапия психопатологических  
и поведенческих расстройств при болезни Альцгеймера / 
Antipsychotic therapy for psychopathological and behavioural 
disorders in Alzheimer's disease...............................................19
И.В. Колыхалов / I.V. Kolykhalov

РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЯ

Новая лекарственная форма Леводопы/Карбидопы/ 
Энтекапона (СТАЛЕВО 200) в лечении болезни  
Паркинсона, осложненной моторными флуктуациями /  
A new L-DOPA/Carbidopa/Entacapone (Stalevo 200)  
preparation in patients with Parkinson’s disease complicated  
by motor fluctuations..............................................................26
О.С. Левин, Н.Н. Яхно, И.Г. Смоленцева, Е.Е. Васенина,  
М.Р. Нодель, Т.К. Кулуа, О.А. Ганькина / Levin O.S.,  
Yakhno N.N., Smolenceva I.G., Vasenina E.E., Nodel M.R.,  
Kulua T.K., Gankina O.A.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Трудности диагностики расстройств личности в период  
адолесценции / Difficulties in diagnosis of personality  
disorders during adolescence..................................................32
А.Г. Головина / A.G. Golovina

Структурирование переживаемых эмоций: комплекс  
психологических занятий / Structuring the emotions  
experienced, a complex of psychological exercises...................36
Д.Н. Ефремова / D.N. Ephrеmova 

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Постинсультная апатия: от механизмов к лечению /  
Post-stroke apathy: from mechanisms to treatmen....................43
О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова /  
O.S. Levin, A.Sh.Tchimagomedova

ПСИХООБРАЗОВАНИЕ
«Паразиты» Рю Мураками: рецензия на роман......................50
Н.Е. Кравченко

Фильм «Виноваты звезды»:  
комментарий практикующего психиатра...............................52
Н.Е. Кравченко

№ 3–4 • 2018

4

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

К ПРОБЛЕМЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА  
АМБУЛАТОРНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ 
ШИЗОФРЕНИЕЙ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ 
УЧАСТКОВОГО ПСИХИАТРА

Ю.В. Ушаков1, Н.Е. Кравченко2, М.Е. Суетин3

1ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ, филиал ПНД № 13

2ФГБНУ НЦПЗ
 3ГБУЗ ПКБ № 13 ДЗМ, филиал ПНД № 11

В статье отмечено, что в повседневной амбулаторной психиатрической практике успешность 
результатов лечения больных шизофренией 
должна оцениваться с учетом клинических, психологических и социальных показателей в каждом 
конкретном случае.

Ключевые слова: шизофрения, частые рецидивы, амбулаторное лечение.

Вопросы лечения больных шизофренией до 
настоящего времени остаются весьма актуальными и продолжают широко обсуждаться в 
периодической психиатрической литературе.  
В частности, особенно много публикаций посвящено проблемам поддерживающей терапии, одной из значимых целей которой является увеличение числа больных, остающихся вне 
стен психиатрических стационаров. При этом 
участковый психиатр должен стать ключевым 
звеном системы оказания психиатрической 
помощи. Именно в эту сторону направлены 
усилия организаторов текущей масштабной 
реформы психиатрической службы, в результате которой должен произойти не только 
перенос основного звена лечебного процесса 
в амбулаторные условия, но и минимизироваться срок купирующего антипсихотического 
лечения в стационаре [5, 6, 15]. Продолжа- 
ют совершенствоваться стационарозамещающие формы амбулаторной психиатрической 
службы [14]. В Москве после сокращения 
коечного фонда и присоединения ПНД к 
психиатрическим больницам наряду с ранее 
существующими дневными стационарами в 
диспансерах появились новые структурные 
подразделения: медико-реабилитационные 
отделения, отделения интенсивного оказания 
психиатрической помощи. 

Многочисленные исследования направлены 
на изыскание возможностей сократить число 
и продолжительность госпитализаций и увеличить длительность ремиссий. Достижению 
этой цели, по мнению прошлых и современных 
авторов, способствует длительная постоянная терапия нейролептиками, так как именно 
эти препараты оказывают профилактическое 
противорецидивное действие. Как подчеркивал 
еще в конце 1980-х гг. Руслан Яковлевич Вовин, 
«даже отсутствие завершенных представлений 
об этиологии и патогенезе шизофрении не является препятствием для широкого использования психофармакотерапии, так как достаточно 
эффективные профилактические мероприятия 
опираются преимущественно на эмпирические 
данные, накопленные за последние десятилетия, 
и в гораздо меньшей степени на теоретические 
представления». Целесообразной, особенно при 
часто рецидивирующих формах заболевания, 
является именно длительная и непрерывная 
поддерживающая терапия в виде постоянного 
приема психотропных средств в течение многих 
лет после достижения ремиссии. Она может назначаться как для устранения субпсихотической 
симптоматики, так и с превентивной целью —  
для профилактики рецидивов. Как показывает 
наш многолетний опыт [7, 11], подавляющее 
большинство пациентов ПНД с частыми психотическими обострениями принимают психотропные 
средства и по миновании острых психотических 
эпизодов. Очевидно, что тенденция к возникновению частых приступов, а также наличие остаточной симптоматики в ремиссиях ставит больных 
перед необходимостью приема назначенных им 
препаратов. В одной из современных работ также 
упоминается, что более комплаентны пациенты с большей длительностью заболевания [3],  
а менее — длительно болеющие; эмоционально 
сохранные и в меньшей степени осознающие  

№ 3–4 • 2018

ПСИХИАТРИЯ

значение лечения пациенты демонстрируют меньшую приверженность терапии. Как правило, в качестве поддерживающей терапии используются 
комбинации различных психотропных средств, 
но основу составляют нейролептики первого  
и второго поколений. В реальной клинической 
практике 2/3 пациентов амбулаторного звена 
получают более одного антипсихотика, однако большинство пациентов, проходящих курс 
комбинированной антипсихотической терапии, 
способны благополучно перейти к монотерапии 
антипсихотиком, тем самым снизив затраты 
на лечение и повысив комплаенс [10]. Среди 
больных, систематически принимающих психотропные средства, количество повторных 
госпитализаций намного меньше, чем среди 
отказавшихся от лечения, однако ответ на 
антипсихотические препараты ослабевает при 
каждом последующем рецидиве [8, 16]. Вероятно, снижением антипсихотического эффекта со 
временем возможно объяснить и популярность 
вынужденной полипрагмазии. Наиболее часто 
используемыми дополнительными препаратами 
являются хлорпротиксен или азалептин, которые 
употребляются не как антипсихотики, а в качестве снотворных. Синтезированные в прошлом 
столетии нейролептики продленного действия 
значительно расширили терапевтические возможности в отношении часто рецидивирующих 
форм шизофрении. Как показано в многочисленных работах, они не только купируют обострение, 
но и предупреждают очередной приступ, следствием чего является уменьшение количества 
регоспитализаций и увеличение продолжительности ремиссии. В настоящее время появились 
депонированные формы нейролептиков нового 
поколения, использование которых, по данным 
ряда исследований [4, 6, 9], является наиболее эффективным способом снижения частоты 
рецидивов и увеличения продолжительности и 
качества ремиссии.
В то же время весьма существенной остается 
проблема эффективности антипсихотической 
терапии в зависимости от особенностей эндогенного процесса. Как отмечено в сравнительно 
недавно проведенном исследовании больных 
шизофренией с частыми психотическими декомпенсациями [2, 12], существует контингент 
больных, у которых не удается достичь полного 
ответа на лечебное вмешательство даже при 
адекватно подобранной схеме амбулаторной 
терапии, в том числе и с помощью второго поколения антипсихотиков. Считается, что хорошая переносимость и эффективность лечения 
пролонгированными формами нейролептиков 
нового поколения особенно заметны у пациентов 
на ранних этапах заболевания с недавно диагностированной шизофренией [4] и сравнительно 
невысокий результат наблюдается у длительно 

болеющих лиц с частыми рецидивами и тенденцией к непрерывному течению [1, 12]. Следует 
также иметь в виду, что в современных работах, 
посвященных длительному противорецидивному 
лечению с помощью антипсихотиков-пролонгов 
нового поколения, оценивается эффективность 
всего лишь в течение года, максимум — двух лет. 
С нашей точки зрения, это недостаточная длительность наблюдения за качеством терапевтического ответа, так как большинству психиатров 
амбулаторного звена в повседневной практике 
приходится сталкиваться с «истощением» положительного эффекта препарата. Подобное 
явление мы наблюдали у некоторых больных 
с частыми рецидивами [13]. Проведенное исследование показало, что когда начало лечения 
больных многоприступной шизофренией дюрантными формами нейролептиков приходилось на 
активный прогредиентный этап развития эндогенного процесса с высокой активностью приступообразования, положительное терапевтическое 
воздействие было не полным и выражалось в 
урежении частоты и укорочении продолжительности приступов, ограничиваясь 2,5–3 годами, а 
в дальнейшем наступало ослабление эффекта и 
психотические приступы возобновлялись практически с прежней частотой. В тех же случаях, когда 
депо-нейролептик назначался на фоне уже начинающихся, хотя не всегда явных регредиентных 
тенденций заболевания, психотические эпизоды 
не только прекращались спустя 2–3 года, но и не 
возобновлялись даже после отмены препарата. 
При оценке качества амбулаторной помощи 
нельзя упускать из вида, что в ПНД всегда существует весьма немалочисленная категория больных шизофренией, течение болезни у которых 
диктует необходимость более длительного пребывания в стационаре в период психотических 
экзацербаций, а амбулаторное, даже адекватно 
подобранное, лечение не приводит в короткий 
срок к желаемым результатам. Существенное 
сокращение продолжительности лечения в больнице в таких случаях не позволяет у подобных 
пациентов в необходимой мере стабилизировать 
состояние и приводит к повторным госпитализациям [17], такое положение вещей вряд ли можно 
объяснить только неуспешностью амбулаторной 
врачебной тактики и неудачами участковых психиатров. Реализация регредиентных тенденций 
у больных с частыми психотическими экзацербациями иногда наступает спустя десятилетия 
многоприступного течения, при этом нередко 
формируется длительная удовлетворительного 
качества ремиссия, позволяющая им жить вне 
стен ПНИ и обслуживать себя самостоятельно [7].  
Хочется подчеркнуть, что в случаях часто рецидивирующего течения не стоит забывать о возможности при «истощении» эффекта противорецидивной терапии попыток замены одного 

№ 3–4 • 2018

6

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

препарата пролонгированного действия на 
другой депо-нейролептик — новый и, возможно, 
с более выраженным антипсихотическим потенциалом. 
Таким образом, прогноз вероятности успеха 
длительного амбулаторного поддерживающего 
лечения в каждом конкретном случае должен 
строиться с учетом разных обстоятельств. При 
этом чрезвычайно значимой представляется 
клиническая оценка состояния часто госпитализируемых больных с позиций отечественной 
психиатрической школы: с анализом формы и 
типа течения болезни, этапа заболевания, особенностей клинических проявлений психотических эпизодов, тенденций динамики эндогенного 
процесса, типа ремиссий. К сожалению, об этом 
часто забывают молодые психиатры, используя 
взгляд на шизофрению, представленный в МКБ10. Немаловажными являются и социально-психологические характеристики: критика к болезни 
и приверженность лечению, особенности микросоциального окружения (наличие родственников, 
следящих за соблюдением режима терапии и 
участвующих в психообразовательных мероприятиях), и, наконец, возможность обеспечения 
больного необходимыми на данном этапе терапевтической интервенции препаратами (часто 
весьма дорогостоящими). Значимым вкладом 
в амбулаторную лечебную помощь могут быть 
согласованные действия новых структурных подразделений — ОИОПП, ДС и МРО (купирование 
обострений, включение в реабилитационные программы, обеспечение хотя бы начального уровня 
внебольничной социализации).
Такой подход позволит всем участникам и 
контролерам амбулаторного лечебного процесса 
не только не принимать поспешных решений о 
дальнейшей судьбе больного, но и использовать 
персонифицированные формы выбора дальнейшей терапевтической тактики. 

Литература
1. Бурыгина Л.А. Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного 
медикаментозно-психообразовательного 
подходов при оказании медикаментозной 
помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами): автореф. дисс. … канд. мед. наук. —  
М., 2013. — 24 с.
2. Бурыгина Л.А., Ушаков Ю.В., Мосолов С.Н. 
Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно-психообразовательного подходов 
при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми 
обострениями // Современная терапия 
психических расстройств. — 2009. — Т. 9, 
№ 3. — С. 19–26. 

3. Дорофейкова М.В., Петрова Н.Н. Антипсихотическая полипрагмазия при шизофрении в клинической практике //  
Современная терапия психических расстройств. — 2016. — Т. 16, № 3. — С. 16–19.
4. Зайцева М.С., Кузьменко А.Ю., Костюк 
Г.П., Курмышев М.В., Ханнанова А.Н., 
Холодова Е.М., Гукасян Э.О. Анализ длительной терапии препаратом ксеплион 
больных шизофренией // Социальная и 
клиническая психиатрия. — 2018. — Т. 28, 
№ 1. — С. 44–49.
5. Костюк Г.П. Участковый врач-психиатр 
сегодня становится ключевым звеном 
всей системы оказания психиатрической 
помощи // Московская медицина. —  
2017. — № 2 (17). — С. 5–12.
6. Костюк Г.П., Курмышев М.В., Зайцева М.С.,  
Кузьменко А.Ю., Ханнанова А.Н. Рисперидон пролонгированного действия: 
анализ терапии в течение 24 месяцев у 
пациентов с частыми госпитализациями // 
Социальная и клиническая психиатрия. —  
2017. — Т. 27, № 4. — С. 53–58.
7. Кравченко Н.Е. Клинико-динамические 
особенности многоприступной шизофрении: автореф. дисс. … канд. мед.  
наук. — М., 990. — 24 с.
8. Мосолов С.Н. Некоторые актуальные 
теоретические проблемы диагностики, 
классификации, нейробиологии и терапии 
шизофрении: сравнение зарубежного и 
отечественного подходов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсако- 
ва. — 2010. — Т. 110, № 6. — С. 4–11.
9. Оленева Е.В., Рывкин П.В., Ладыженский 
М.Я. Возможности палиперидона пальмитата в длительной противорецидивной терапии шизофрении (обзор доказательных 
исследований) // Современная терапия 
психических расстройств. — 2017. —  
Т. 17, № 1. — С. 37–44.
10. Петрова Н.Н., Дорофейкова М.В. Антипсихотическая полипрагмазия: за и  
против // Современная терапия психических расстройств. — 2016. — Т. 16,  
№ 1. — С. 11–16.
11. Суетин М.Е. Амбулаторно протекающие 
депрессивные расстройства в повседневной работе участкового психиатра (клинико-эпидемиологическое исследование): 
автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 
2010. — 21 с.
12. Ушаков Ю.В. Сравнительное клиническое 
исследование лечения рисполептом конста и традиционной нейролептической 
терапией у больных параноидной шизофренией в процессе длительного амбулаторного лечения (часть 1) // Современная 

№ 3–4 • 2018

ПСИХИАТРИЯ

терапия психических расстройств. —  
2009. — Т. 9, № 1. — С. 25–32.
13. Ушаков Ю.В., Кравченко Н.Е. Клинико-экономические аспекты длительной терапии 
модитеном-депо // Журнал неврологии 
и психиатрии им. С.С. Корсакова. —  
1990. — Т. 90, № 12. — С. 67–69.
14. Шашкова Н.Г., Кирьянова Е.М., Сальнико- 
ва Л.И., Сторожакова Я.А. Динамика амбулаторных контингентов больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и диспансерное наблюдение 
на современном этапе // Социальная и 
клиническая психиатрия. — 2018. — Т. 28, 
№ 1. — С. 36–43.
15. Шмуклер А.Б., Гурович И.Я., Костюк Г.П. 
Стационарная психиатрическая помощь: 
деинституционализация и ее последствия 
в странах Северной Америки и Европы // 
Социальная и клиническая психиатрия. — 
2016. — Т. 26, № 4. — С. 97–109.
16. Kane J., Aguglia E., Altamura A. et al. Guidelines for depot antipsychotic treatment in 
schizophrenia // European Neuropsychopharmacology 1998; 8: 55–66.

17. Sharfstein, S.S., Dickerson F.B. Hospital 
psychiatry for the twenty-first century // Hlth. 
Affairs 2009; 28 (3): 685–688.

To the problem of assessing the quality 
of outpatient medical care for patients with 
schizophrenia in the daily practice of the district 
psychiatrist

Y.V. Ushakov 1, N.E. Kravchenko 2, 
M.E. Suetin3

1 N.A. Alekseev “Psychiatric clinical hospital № 1” 
Moscow PND № 13 MRD

2Mental Health Research Center, Moscow, Russia

3 Psychiatric clinical hospital № 13 Moscow PND 
№ 11 MRD

The article notes that in everyday outpatient 
psychiatric practice, the success of the results of 
treatment of patients with schizophrenia should be 
evaluated taking into account clinical, psychological 
and social indicators in each case. 
Keywords: schizophrenia, frequent relapses, 
outpatient treatment.

№ 3–4 • 2018

8

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

МЕТОДЫ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ  
В ПРОФИЛАКТИКЕ КОГНИТИВНОГО ДЕФИЦИТА  
У РОДСТВЕННИКОВ 1 СТЕПЕНИ РОДСТВА  
ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Н.Д. Селезнева, И.Ф. Рощина, С.И. Гаврилова

Отдел гериатрической психиатрии, отделение по изучению болезни Альцгеймера 
и ассоциированных с ней расстройств ФГБНУ НЦПЗ

Актуальность исследования определяется 
возрастающим в последние десятилетия интересом к родственникам пациентов с болезнью 
Альцгеймера (БА) как к объекту клинико-генетического исследования. Необходимость исследования особенностей когнитивной сферы у 
родственников 1-й степени родства больных БА 
обусловлена представлениями о том, что задолго 
до развития БА могут существовать специфические когнитивные особенности психической деятельности, позволяющие идентифицировать лиц  
среднего возраста с повышенным риском развития БА.

Ключевые слова: болезнь Альцгеймера, когнитивный дефицит, профилактика.

К настоящему времени обнаружены гены, 
ответственные за аутосомно-доминантный тип 
наследования семейных форм БА, при котором 
поражаются 50 % каждого поколения независимо 
от пола [2], а также гены, ответственные за формы 
с полигенным типом наследования — мутации в 
гене предшественника амилоида (β-APP) и генов 
пресенелинов (PSN1 и PSN2) [3]. Риск развития 
БА у родственников 1 степени родства оказался 
значимо более высоким (30–48 %) по сравнению 
с контрольной группой (13–19 %).
В проспективном 33-месячном исследовании R.J. Caselli et al. выявлены более низкие 
показатели вербальной памяти (запоминание 
и воспроизведение) и усвоения практических 
навыков у 87 родственников 1 степени родства 
больных БА (средний возраст — 60 лет) —  
носителей ε4 аллеля АроЕ гена по сравнению с 
93 родственниками, не имеющими ε4 аллеля [4].
Levy J.A. et al. обнаружена сходная закономерность, свидетельствующая о более низких 
результатах по тестам, оценивающим вербальное 
запоминание и воспроизведение, внимание, а 
также рабочую память у родственников пациен
тов с БА-носителей ε4 аллеля в отличие от неносителей ε4 аллеля [5].
В исследовании M.A. Sager et al. (2005) при 
обследовании 452 родственников больных БА 
(45 % из которых являлись гетеро- или реже гомозиготными по ε4 аллелю АроЕ гена) у пожилых 
родственников больных — носителей ε4 аллеля 
обнаружена значимо более выраженная зрительно-пространственная дисфункция, а также худшие результаты в выполнении некоторых тестов.
Полученные данные подтверждают результаты 
генетических исследований о более высокой вероятности развития БА у родственников больных 
БА по сравнению с общей популяцией и определяют необходимость проведения направленного 
поиска специфических маркеров психических 
нарушений когнитивного и некогнитивного спектра, которые могли бы с высокой достоверностью 
свидетельствовать о развитии в последующем БА 
у родственников 1 степени родства.
Гипотеза о возможном выявлении на преклиническом этапе болезни специфических когнитивных нарушений у родственников больных 
БА и вероятной их зависимости от формы БА  
у пробанда подтверждается данными о большей 
частоте когнитивного дефицита среди родственников пациентов с БА (55 % и 20 %), а также о 
более раннем и более выраженном появлении 
когнитивной недостаточности у родственников 
больных с ранним началом БА по сравнению 
с родственниками пациентов с поздним началом заболевания и контрольной группой [7].  
У кровных родственников больных БА выявлены 
более низкие по сравнению с группой контроля 
показатели вербальной и зрительной памяти, исполнительных функций, абстрактного мышления 
и худшие способности к обучению.
Аналогичные результаты получены в мультидисциплинарном крос-секционном исследовании в ФГБНУ НЦПЗ Селезневой Н.Д., Рощи- 
ной И.Ф. и соавт. в 2007–2011 гг., которое показало, что возможными предикторами появления 

№ 3–4 • 2018

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

или ухудшения когнитивного функционирования 
вплоть до развития синдрома мягкого когнитивного снижения (MCI) и БА могут быть генотип 
АроЕ4(+), наличие на доклиническом этапе при 
объективном психопатологическом обследовании альцгеймерофобии, симптомов депрессии, 
тревоги или раздражительной слабости; признаки конституциональной когнитивной недостаточности в анамнезе (трудности запоминания 
цифровой информации, дефицит пространственной ориентировки, затруднение формирования 
мануальных навыков); личностные акцентуации 
по возбудимому и тревожно-мнительному типам; низкие показатели кинетической и пространственной организация праксиса, оптикопространственной деятельности, зрительной и 
слухо-речевой памяти и произвольной регуляции 
деятельности, выявленные при нейропсихологическом обследовании. Показано, что когнитивные, личностные особенности родственников  
1 степени родства больных БА, особенно носителей генотипа ApoE4(+), являются прогностически 
значимыми для появления и/или прогрессирования у них когнитивной недостаточности.  
Такие лица должны быть отнесены к группе наиболее высокого риска по развитию БА и стать 
объектом медикаментозного и коррекционнореабилитационного воздействия, направленного 
на предупреждение прогрессирования у них 
мнестико-интеллектуального снижения и восстановление когнитивного функционирования [8].
Гипотеза о возможности с помощью реабилитационных мер и превентивного медикаментозного воздействия способствовать предупреждению прогрессирования когнитивного дефицита 
у родственников больных БА получила свое подтверждение в ряде исследований, проведенных в 
последнее десятилетие в отделе гериатрической 
психиатрии ФГБНУ НЦПЗ [9, 10].
Целью настоящей работы являлась комплексная оценка разных видов нейрометаболической 
терапии (с использованием холина альфосцерата, Цитиколина, Актовегина) у родственников  
1 степени родства больных БА для профилактики 
прогрессирования у них когнитивной недостаточности и предупреждения развития деменции. 

ВИДЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В настоящем исследовании анализируются 
результаты курсов превентивной терапии нейрометаболического действия. 
Холина альфосцерат обладает нейропротективным мультимодальным действием и является полусинтетическим дериватом лецитина. 
Он увеличивает синтез и высвобождение ацетилхолина в гиппокампе, стимулируя синаптическую передачу; стимулирует фосфолипидный 
и глицеролипидный синтез, улучшая функциональное состояние клеточных мембран [11, 12]; 

увеличивает массу тела рибосом и митохондрий; 
оказывает положительное влияние на процессы 
фосфорилирования и состояние цитоскелета 
нейронов [13].
Актовегин — депротеинизированный гемолизат крови молодых телят, полученный путем 
ультрафильтрации. Высокая эффективность препарата обусловлена широким спектром входящих 
в его состав веществ — продуктов белкового обмена (аминокислот и олигопептидов), фрагментов нуклеиновых кислот (нуклеозидов), промежуточных продуктов углеводного и жирового обмена 
(олигосахаридов и гликолипидов), электролитов 
и микроэлементов (Na — 46,25 %, K — 52,85 %, 
Р — 4,89 %, Mg — 0,21 %, Si, Ca, Сu). Фракциями 
олигопептидов обусловлено инсулиноподобное 
действие Актовегина. В препарате содержится 
большое количество жизненно важных макро-  
и микроэлементов, в том числе магний — важнейший микроэлемент, «нейроседативный» ион, 
который входит в состав многих нейропептидов, 
играя важную роль в нейротрансмиссии нейромедиаторов холина и глутамата. Антиоксидантное 
действие (инактивация свободных радикалов) 
осуществляется пиримидиновым основанием 
аденозина и ферментом супероксиддисмутазой. 
Улучшение пластического обмена происходит за 
счет аминокислот аланина и лейцина. Увеличение 
энергетического статуса нейрона осуществляется в результате возрастания продукции АТФ 
(фермент гипоксантинтрансфераза), транспорта 
и накопления глюкозы и кислорода, а также внутриклеточной утилизации глюкозы (стимуляция 
аэробного метаболизма АТФ).
Эффективность и безопасность Актовегина 
в лечении синдрома MCI была ранее изучена 
в группе из 30 пациентов (средний возраст 
71,2 года). Актовегин назначали внутримышечно 
по 5 мл (200 мг) ежедневно в течение 4 недель. 
Значимое улучшение было достигнуто по шкале 
общего клинического впечатления (CGI), минитесту для оценки когнитивного статуса (MMSE), 
по тесту «Вербальные ассоциации», шкале лобной дисфункции, тесту рисования часов, Бостонскому тесту называния, тесту деменции Маттиса, 
тесту запоминания 10 слов. Установлено позитивное терапевтическое влияние препарата на 
увеличение скорости психических процессов, 
уменьшение дисмнестических расстройств, на 
астенические и депрессивные симптомы. Побочных эффектов и нежелательных явлений на 
терапии Актовегином не наблюдалось. Результаты исследования позволяли рекомендовать 
применение препарата у пожилых пациентов с 
MCI [14].
Цитиколин является незаменимым предшественником фосфатидилхолина (лецитина) —  
основного структурного компонента нейрональных мембран. Механизм действия состоит в защите клеток от повреждения путем ослабления 
накопления свободных радикалов в участках  

№ 3–4 • 2018

10

 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ

повреждения нейронов; в нормализации  
функциональной активности нейронов вследствие восстановления нейронной мембраны и 
функции поврежденных AChE нейронов (за счет 
увеличения синтеза ацетилхолина). Фармакологические эффекты Цитиколина изучались в 
многочисленных экспериментальных исследованиях, проводившихся in vivo и in vitro в различных 
странах в течение более 20 лет [15–20].
В исследовании, проведенном в отделении болезни Альцгеймера ФГБНУ НЦПЗ [21], 
у 20 пациентов с синдромом MCI амнестического 
типа в возрасте 50–90 лет, получены статистически значимые данные, свидетельствующие о 
положительном воздействии Цитиколина на когнитивную дисфункцию и хорошей переносимости 
препарата. Цитиколин назначался по 1000 мг  
в сутки в виде питьевого раствора в течение  
трех месяцев. Для оценки когнитивного функцио- 
нирования в динамике использовался комплекс 
шкал и тестов с их статистической обработкой.
Полученные результаты подтвердили полученные ранее данные о положительном воздействии 
Цитиколина на когнитивные трудности у лиц с 
синдромом MCI, что обусловлено полученными 
в экспериментальных работах данными о свойствах Цитиколина — стимулирующим влиянием 
на регенерацию нейронов [22], на улучшение 
церебрального кровотока и мозговую активность. 
Сделано предположение о том, что Цитиколин 
оказывает не только немедленное симптоматическое влияние, но и, при условии долговременного 
приема, более продолжительное нейропротективное воздействие, препятствующее прогрессированию нейродегенеративного процесса.
Согласно данным, полученным в исследовании 
И.А. Журавина и соавт. [23], основная холинэстеразная активность крови обусловлена наличием 
в плазме бутирилхолинэстеразы (БХЭ), поскольку уровень общей активности этого фермента  
на 1–2 порядка выше, чем ацетилхолинэстеразы 
(АХЭ). БХЭ является растворимым ферментом, 
выполняющим важную защитную функцию в организме. Показано, что активность БХЭ в плазме 
крови пациентов с диагнозом а-MКC (амнестический тип мягкого когнитивного снижения) была 
достоверно ниже (на 15 %) контрольных величин. В плазме крови пациентов с БА снижение 
активности БХЭ было еще более выраженным:  
на 33 % от контрольных величин и на 22 % от 
значений активности при а-MКС.
Изменение активности АХЭ у пациентов с разной степенью развития когнитивного дефицита 
имело сходный характер: в группе а-MКC активность АХЭ была ниже на 33 %, чем в контрольной 
группе, а при БА ее уровень не превышал 34 % от 
контрольных величин. 
Более выраженное снижение активности АХЭ 
и БХЭ в плазме крови пациентов с БА может быть 
объяснено тем, что у пациентов с а-MКC патологические изменения еще не достигают степени 

тяжести деменции и являются в той или иной 
мере обратимыми, в то время как у пациентов с 
БА уже наступили необратимые метаболические 
изменения, приводящие в том числе к нарушению 
функционирования ферментов различных медиаторных систем.
При лечении пациентов с а-MКC препаратом 
Цитиколином, в отличие от группы получавших 
плацебо, установлено статистически значимое улучшение когнитивного функционирования больных по тесту «Звуковые ассоциации»  
и Бостонскому тесту называния, коррелирующее с повышением относительной активности 
неприлизина (НЕП), АХЭ и БХЭ в плазме крови:  
НЕП повышалась на 40 % по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, активность  
АХЭ — на 33 %, а активность БХЭ — на 19 %.
Результаты работы свидетельствуют о возможности восстановления на этом вероятном 
додементном этапе БА свойств нервной системы, 
а также исследуемых ферментов плазмы крови 
до показателей возрастной нормы при использовании лекарственного препарата Цитиколин у 
пациентов с a-MКC.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Группа родственников 1 степени родства 
пациентов с БА, получивших курсы нейрометаболической превентивной терапии, составила  
113 человек, 39 из них получали курсовую терапию 
холина альфосцератом, 35 — Актовегином, 39 — 
Цитиколином. По результатам клинической и нейропсихологической диагностики все включенные 
в исследование были разделены на две группы:  
1 группа — родственники, имевшие субъективные 
жалобы на когнитивные трудности, которые были 
подтверждены при объективном клинико-нейропсихологическом обследовании; 2 группа состояла 
из родственников пациентов с БА, не имевших 
субъективных когнитивных затруднений, однако 
в анамнезе у них были установлены аномалии 
когнитивного развития и признаки легкой конституциональной когнитивной недостаточности. 
Родственники, включенные во 2 группу, получали 
превентивную терапию по собственной настойчивой просьбе, а некоторые прибегали к ней по 
собственной инициативе.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

Холина альфосцерат получали 39 родственников, средний возраст которых составлял 57,9 ±  
14,9 года. Средний возраст лиц в 1 группе был 
выше (65,6 ± 14,7), чем средний возраст во  
2 группе (52,0 ± 12,5) (табл. 1). Средний возраст 
родственников с синдромом MCI (10 чел.) оказался наиболее высоким — 69,1 ± 11,5. В этой терапевтической группе преобладали лица женского 

№ 3–4 • 2018

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

пола (табл. 1). Группа в целом состояла из 15 
мужчин (38,5 %) и 24 женщин (61,5 %). Значимых 
гендерных различий между 1 и 2 группами не было: в 1 группе — 35,3 % мужчин и 64,7 % женщин; 
во 2 группе– 40,9 % мужчин и 59,1 % женщин.
Частота детей пробандов, получивших этот лечебный курс, превышала частоту сестер и братьев: 
соответственно 84,6 % и 15,4 %.Доля детей и в 1, 
и во 2 группе также оказалась выше: в 1 группе — 
76,5 % детей и 23,5 % братьев и сестер; во 2 груп- 
пе — 95,5 % детей и 9,1 % братьев и сестер (табл. 1).

Таблица 1
Характеристика родственников, 
получавших холина альфосцерат,  
по возрасту, полу и родству, n (%)

Показатели
Группа
в целом 
(n = 39)

1 группа 
(n = 17)
2 группа 
(n = 22)

Средний возраст
57,9 ± 14,9
65,6 ± 14,7
52,0 ± 12,5

Пол:
— мужчины 
— женщины
15 (38,5)
24 (61,5)
6 (35,3)
11 (64,7)
9 (40,9)
13 (59,1)
Родство:
— дети
— братья и 
сестры

33 (84,6)
6 (15,4)
13 (76,5)
4 (23,5)
20 (95,5)
2 (9,1)

Холина альфосцерат назначался в суточной 
дозе 1200 мг (по 400 мг 3 раза в день) на протяжении трех месяцев.
Актовегин получали 35 родственников (средний возраст — 51,9 ± 12,9 года). Средний возраст 
лиц в 1 группе был выше (62,0 ± 18,7), чем во  
2 (48,5 ± 8,1) (табл. 2). Группа родственников с 
синдромом MCI (4 чел.) была самой старшей — 
69,2 ± 8,1 года. В терапевтической группе частота 
женщин (65,7 %) также превышала частоту мужчин 
(34,3 %) (табл. 2). 1 группу составили только женщины, 2 группу — 53,8 % женщин и 46,2 % мужчин.
Частота детей пробандов в группе в целом 
превышала частоту сестер и братьев: соответственно 82,9 % и 17,1 %. Доля детей в 1 и 2 группе 
также была более высокой: в 1 группе — 55,6 % 
детей и 44,4 % братьев и сестер; во 2 группе — 
92,3 детей и 7,7 % братьев и сестер (табл. 2).

Таблица 2
Характеристика родственников, получавших 
Актовегин, по возрасту, полу и родству, n (%) 

Показатели

Группа 
в целом 
(n = 35)

1 группа 
(n = 9)
2 группа 
(n = 26)

Средний 
возраст
51,9 ± 12,9
62,0 ± 18,7
48,5 ± 8,1

Пол:
– мужчины 
– женщины
12 (34,3)
23 (65,7)
0
9 (100,0)
12 (46,2)
14 (53,8)
Родство:
– дети
– братья и 
сестры

29 (82,9)
6 (17,1)
5 (55,6)
4 (44,4)
24 (92,3)
2 (7,7)

Актовегин назначался по 400 мг в сутки, разделенных на два приема. Курс терапии длился 
три месяца.
Цитиколин получали 39 родственников  
(1 группа — 16 чел., 2 — 23 чел.). Средний возраст 
группы в целом составил 54,2 ± 13,2 года, 1 группы — 65,6 ± 8,9, 2 группы — 46,4 ± 49,2 (табл. 3).  
Наиболее высоким оказался средний возраст 
6 родственников с синдромом MCI (67,2 ± 4,4).
В этой терапевтической группе, так же как и 
в двух других, преобладали лица женского пола (табл. 3). Частота женщин и в 1, и во 2 группе 
также была выше, чем мужчин: соответственно 
в 1 группе 87,5 % женщин и 12,5 % мужчин;  
во 2 группе — 65,2 % женщин и 34,8 % мужчин.
Частота детей пробандов, получивших курс 
Цитиколина, превышала частоту сестер и братьев и в группе в целом (соответственно 76,9 %  
и 23,1 %), а так же как в 1 группе (56,2 % и 43,3 %), 
так и во 2 группе (91,3 и 8,7 %) (табл. 3).

Таблица 3
Характеристика родственников, 
получавших Цитиколин, по возрасту, 
полу и родству, n (%)

Показатели
Группа 
в целом 
(n = 39)

1 группа 
(n = 16)
2 группа 
(n = 23)

Средний 
возраст
54,2 ± 13,2
65,6 ± 8,9
46,4 ± 49,2

Пол:
– мужчины 
– женщины
10 (25,6)
29 (74,4)
2 (12,5)
14 (87,5)
8 (34,8)
15 (65,2)

Родство:
– дети
– братья и 
сестры

30 (76,9)
9 (23,1)
9 (56,2)
7 (43,3)
21 (91,3)
2 (8,7)

Курс Цитиколина продолжался три месяца. 
Суточная доза составляла 1000 мг препарата  
(в один прием).
Для оценки эффективности и безопасности 
препаратов применялся мультидисциплинарный 
подход с использованием следующих методов 
обследования:
1. Клинико-психопатологический метод с использованием формализованного инструмента 
клинической и психопатологической оценки состояния пациента, который включал следующие 
шкалы: CGI (Clinical global impression scale — шкала 
общего клинического впечатления), MMSE (MiniMental State Examination — мини-тест оценки 
когнитивных функций), МоСА (Montreal Cognitive 
Assessment — монреальская шкала оценки когнитивных функций), шкалу Гамильтона для оценки 
депрессии и тревоги, модифицированную шкалу 
Хачински (для дифференциальной диагностики 
атрофической и сосудистой патологии).
2. Комплексное нейропсихологическое обследование (по методу А.Р. Лурии).