Психопатология в детском возрасте

ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Учебно-методическое пособие

ПсихоПатология  
в  детском возрасте

Часть  1. РегулятоРные 

РасстРойства в младенЧеском 
и Раннем детском возРасте

Н.В. Андрущенко

УДК 159.97
ББК  88.8я73
           А66

Р е ц е н з е н т ы: д-р психол. наук, профессор И. И. Мамайчук (СПбГУ); канд. психол. 
наук И. А. Аринцина (СПбГУ)

Рекомендовано к публикации
Учебно-методической комиссией факультета психологии
Санкт-Петербургского государственного университета
 
Андрущенко Н. В.
Психопатология в детском возрасте. Часть 1. Регуляторные 
расстройства в младенческом и раннем детском возрасте: учеб.метод. пособие. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2016. — 62 с. 
ISBN 978-5-288-05681-9
ISBN 978-5-288-05682-6 (ч. 1)

Учебно-методическое пособие посвящено теоретическим аспектам психопатологии раннего детского возраста, практическим аспектам частной психопатологии у детей, необходимым для осуществления психологического консультирования. В пособии дается представление о содержании и проблематике детской 
психопатологии, обсуждаются вопросы о социальных, биологических, генетических и медицинских причинах нарушения развития у детей, об особенностях 
психологического функционирования, об основных областях развития и изменений функционирования с возрастом в связи со спецификой нарушений. В силу 
особенностей возрастных клинических проявлений данное руководство сфокусировано на регуляторных расстройствах детей младенческого и раннего возрастов. Дается представление о принятых системах диагностических классификаций 
и интердисциплинарных подходах при оказании помощи детям с нарушениями 
развития. 
Предназначено для студентов, обучающихся по специальности и направлению «Клиническая психология», «Клиническая психология детей и родителей».

ББК 88.8я73

© Санкт-Петербургский
    государственный
    университет, 2016

А66

ISBN 978-5-288-05681-9
ISBN 978-5-288-05682-6 (ч. 1)

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел 1. Общая психопатология детского возраста ................................... 4

Вопросы и задания для самоконтроля к разделу 1 ................................. 9

Темы реферативных сообщений к разделу 1 ..........................................10

Раздел 2. Регуляторные расстройства в младенческом и раннем
детском возрасте .......................................................................................... — 

2.1. Нарушения поведения детей грудного возраста.
«Непрерывно кричащий ребенок» .....................................................13

2.2. Расстройства сна у детей грудного и раннего возрастов .............21

2.3. Расстройства приема пищи (нарушения пищевого
 поведения) у детей грудного и раннего возрастов........................39

Заключение .....................................................................................................48

Вопросы и задания для самоконтроля к разделу 2 ...............................49

Темы реферативных сообщений к разделу 2 .......................................... —

Библиография .....................................................................................................50

Приложение .........................................................................................................53

Associating serious psychiatric 
symptomatology with very young children 
runs counter to the images we typically 
generate.
Charles H. Zeanan, 2005

РАЗДЕЛ 1

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Введение

Детская психопатология — медицинская дисциплина, занимающаяся 
исследованием причин, описывающая симптомы, течение и возможности профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств 
у детей.
Представители разных психиатрических школ вкладывают несколько различное содержание в определение самой психопатологии и ее 
отличия от психиатрии. Например, существует понятие специальной, 
или общей, психопатологии — научной дисциплины, занимающейся 
общими вопросами сути и происхождения психических расстройств, 
основных устойчивых форм их проявления, отражающихся в наиболее 
распространенных симптомах и их группах (синдромах), в вариантах 
их течения и в подходах к лечению. Частная психопатология изучает 
синдромы психических расстройств применительно к отдельным нозологическим единицам.
Последнее определение наиболее близко к психиатрии. Психопатология определяется как наука о развитии психических расстройств; 
психиатрия определяется как прикладная дисциплина, направленная 
на помощь конкретному больному. Это понимание отражено в работах теоретика психиатрии Карла Ясперса (1883–1969), считавшего, что
психопатология является теорией, а психиатрия — клинической практикой. Вместе с тем приходится встречаться и с узким пониманием психопатологии как проявления психического расстройства.

Несмотря на то, что изучение детской психопатологии началось 
сравнительно недавно, можно выделить ряд ее особенностей и направлений. Начиная с работ Рене Шпитца, а затем Джона Боулби, психические расстройства, характерные для детей грудного возраста, рассматриваются системно. Так, в работах Р. Шпитца 1967 г. психопатологию 
грудного ребенка определяет этиологический фактор — отношение матери к ребенку. Случаи полного отвержения младенца могут привести 
к коме новорожденного; чрезмерная, полная тревоги забота о нем — 
к коликам третьего месяца жизни. Частые колебания материнского отношения от баловства к враждебности провоцируют возникновение 
у младенца бесцельной чрезмерной подвижности (раскачивание, яктация), а сознательное контролирование проявлений враждебности 
к ребенку приводит к появлению у него гиперактивности (агрессивный 
гипертим по Дж. Боулби). Таким образом, детская психиатрия рассматривала возникновение психопатологии в младенчестве и раннем детстве в системе отношений с близким взрослым. Феномены психических 
нарушений в раннем детстве являются отражением больших или меньших проблем функционирования эмоциональной системы.
Эмоции при этом рассматриваются не только как фундаментальная 
возможность самовыражения человека, но и как важная основа для 
ситуаций выбора, принятия решений. Эмоции определяют внутренний климат для протекания мыслительных процессов и формирования представлений. Они устанавливают ценности и создают значения. 
Эмоции влияют на коммуникацию с другими людьми благодаря мимическим и другим невербальным сигналам и образуют этим основу 
для ранних взаимоотношений. При этом эмоциональный диалог представляет собой матрицу для развития самости (более подробно об этих 
аспектах раннего взаимодействия см. в литературных источниках, указанных в рекомендуемой литературе к разделу 1).
Следующей чертой, характеризующей детскую психопатологию, 
а особенно психопатологию младенческого и раннего возрастов, является отсутствие известных во взрослой психиатрии четко очерченных 
расстройств, симптомов и синдромов. Понять проявления психопатологических состояний возможно при изучении соматических жалоб 
и расстройств, описываемых другими медицинскими дисциплинами — 
педиатрией, неврологией и т. п.
Психопатологическая симптоматика зависит от возраста ребенка. 
Детское развитие в первые годы чрезвычайно динамично. При этом 
необходимо отметить, что в специальной литературе традиционно 
используются различные определения границ возрастных периодов 

раннего детства. В рассматриваемом возрастном диапазоне выделяются два периода: первый год жизни — грудной, младенческий возраст; 
далее до 3-х лет включительно — ранний возраст. Однако это подразделение не является общепринятым. Так, например, в англоязычной 
литературе принято говорить о младенческом возрасте — infancy, определяя его как период от 0 до 18 месяцев. Согласно корню, латинское 
действительное причастие наст. вр. infans означает неговорящий, немой, 
безмолвный, то есть подходит для характеристики ребенка, еще не освоившего речь. Следующий возрастной период обозначается как тоддлеровский. Глагол to toddle имеет общее значение ковылять, в применении 
же к ребенку — значение учиться ходить, а существительные a toddler 
и разг. a toddle означают ребенок, начинающий ходить. Возрастной диапазон этого периода от 18 месяцев до 3 лет. Наконец, a preschooler — 
дошкольник — ребенок в возрасте 4–5 лет. В немецкоязычном профессиональном сообществе в силу традиции закрепилось другое деление 
по возрастам раннего детства — период новорожденности (1–4 неделя 
жизни), грудной возраст (1–12 месяц жизни) и ранний детский возраст — возраст от 1 до 5 лет.
Связь психопатологии с возрастом ребенка в отечественной литературе наиболее полно представлена в работах одного из основателей 
отечественной детской психиатрии В. В. Ковалева (понятие об уровне 
нервно-психического реагирования). Согласно В. В. Ковалеву, возраст 
от 0 до 3 лет включительно является возрастом соматовегетативного 
реагирования. Для него характерны повышенная общая и вегетативная 
возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными 
расстройствами.
Нередко с возрастом ребенка происходит трансформация психических расстройств (рис. 1).
В каждом возрастном периоде существуют наиболее уязвимые к возникновению психопатологии области развития и наиболее часто встречающиеся симптомы.
Представляется важным отдельно обсудить взаимоотношения 
психопатологии и с неврологией как дисциплиной, занимающейся 
изучением функционирования, повреждений и заболеваний нервной 
системы (устаревшее название — невропатология). Необходимо отметить, что предполагаемой основой психической деятельности является 
нервная система, особенно центральный ее отдел — головной мозг. Во 
время активного развития дисциплин неврологии и психиатрии они 
были тесно связаны. Нередко врачи объединяли в себе эти две ипостаси. Например, Жан Мартен Шарко — невролог — известен в психиа

трии как один из первых исследователей истерии. Создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, начинавший как невролог, предложил название 
одного из самых известных детских неврологических заболеваний — 
детского церебрального паралича. В России это целая плеяда выдающихся ученых, внесших вклад в развитие обеих дисциплин, — А. Я. Кожевников, В. М. Бехтерев, Г. И. Россолимо. В настоящее время можно 
отметить новый виток интереса к неврологической и нейрофизиологической основе психического расстройства, поддерживаемый открытиями последних лет и достижениями в области нейродиагностики. 
Представляется важным изучение психологических и биологических 
последствий травмы, общих стрессовых воздействий и негативного 
опыта взаимодействия в течение всего периода развития [Чиккетти, 
Валькер, 2001].
В рамках психиатрического подхода существуют различные представления о природе психических расстройств. Вопрос о том, чему следует личность ребенка в своем развитии — определенному врожденному 
плану или же детерминантам, характеризующим окружающую ребенка 
среду, — до сих пор не снят с повестки дня и отражается в научных дискуссиях между представителями естественных и гуманитарных наук. 

0
1
2
3
4
5
6
7
Возраст 
(годы)

Удары головой 
(Jactatio capitis)

Ночные страхи 
(Pavor nocturnes)

Крик

Ночные пробуждения

Реакции упрямства

Гиперактивность
Ночное
недержание
мочи

Кусание, битье 
и царапанье

Нарушения 
кормления

Рис. 1. Зависимость проявления наиболее частой психопатологической 
симптоматики от возраста ребенка (модиф. по Р. Ларго, 2004)

В научной среде тем не менее сформировалось представление о том, что 
не только сама природа человека определяет его судьбу, в том числе, заболевание, но и взаимодействие его природы с жизненным контекстом, 
в котором протекает его развитие.
В области психиатрии эти изменения мы наблюдаем в невозможности считать причиной заболевания только биологические факторы 
(уход от «биологической психиатрии»), или только влияние биографических данных, или только воздействие жизненного опыта. Поведение 
ребенка нельзя рассматривать как выражение мозговых функций. В то 
же время нельзя и нарушенные церебральные функции изучать только 
через призму индивидуального опыта. В своем развитии уже с рождения ребенок нуждается в социальных рамках и в дальнейшем формирование его психики во многом определяется эмоциональным взаимодействием с близкими.
Психопатология развития — это подход, использующий методы 
психиатрии и психотерапии для понимания феноменов психических 
нарушений как результата приспособления и развития. Психопатологические симптомы при этом рассматриваются не как отражение 
психического заболевания, а как проявление нарушений развития, вызванных сложностями взаимодействия со своим (социальным) окружающим миром.
Подобный подход освобождает от необходимости подразделения на 
классические психические заболевания, пытается сформировать гипотезы о возникновении проблем взаимоотношений и развивает терапевтические представления о возможных изменениях в дисфункциональных взаимоотношениях.
Психические расстройства в раннем детском возрасте могут появляться тремя путями, которые нередко пересекаются.
Во-первых, существуют нарушения, носящие врожденный характер и ведущие к массивным нарушениям материнско-детского взаимодействия. Один из примеров этому — аутизм. При этом заболевании 
имеется врожденная неспособность к различению аффектов, а нейропсихологические дефициты ведут к выраженным нарушениям ранней 
коммуникации.
Второй механизм — специфическое душевное повреждение, называемое также травматизацией. Ребенок подвергается насилию и испытывает неуверенность, при этом не получая помощи взрослого. Нередко 
сам взрослый принимает участие в актах физического или сексуального 
насилия. В результате механизмов переработки травмы возникают диссоциативные расстройства, оказывается влияние на процессы памяти, 

развития личности, аффективной регуляции. Эти расстройства весьма 
подробно изучены у взрослых пациентов. Наиболее часто указание на 
травму находят в анамнезе у пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу булимии, с юношескими депрессиями, с синдромом Бордерлайн. При юношеском синдроме самоповреждения травмы в раннем 
возрасте определяются в 60 % случаев [Реш, 2001].
Третий, наиболее частый, механизм раннедетских нарушений — 
нарушения родительско-детского взаимодействия и их тонкая настройка посредством детских, родительских или ситуативных факторов. И отнюдь не острые стрессовые события, а повседневные 
кризисы, приводящие к постоянной недооценке детских чувств, суммация недопонимания, ошибочной оценки, невнимания и неумения 
правильно реагировать друг на друга образуют материал, из которого 
возникают психогенные нарушения саморегуляции, ранние нарушения отношений и синдромы перестимуляции. Особенности психоэмоционального развития раннего детства оказывают выраженное 
влияние на развитие и проявление психопатологических расстройств 
во все последующие периоды жизни. Дети с ненадежной привязанностью в более позднем возрасте склонны к эмоциональным расстройствам [Реш, Мёлер, 2001].
Дети с ненадежной привязанностью из низких социальных слоев 
населения в школьном и юношеском возрасте чаще демонстрируют 
психические отклонения: ограниченные контакты со сверстниками, депрессию, колебания настроения и экспансивные нарушения с агрессивными тенденциями [Гринберг, 1999].
Существуют многочисленные конвергирующие пути к возникновению психопатологии, которые базируются не только на нейрональных 
особенностях, но которые изменяются благодаря психологическим или 
же соматическим стрессорам и на которые при этом оказывают влияние генетические повреждения, ранний опыт и сохраняющиеся негативные жизненные события.

Вопросы и задания для самоконтроля к разделу 1

Вопрос 1. Что является предметом изучения детской психопатологии, в чем заключается ее специфика?
Вопрос 2. Каковы особенности психопатологии в раннем детском 
возрасте?
Вопрос 3. Опишите влияние социальных, психологических и биологических факторов в развитии психопатологии детского возраста.

Темы реферативных сообщений к разделу 1
1. Роль социальных, психологических и биологических факторов 
в развитии психопатологии детского возраста.
2. Возрастные особенности психопатологических проявлений у детей 
и возможности прогностической оценки развития.
3. Интердисциплинарный подход к проблемам развития психопатологии раннего возраста.

РАЗДЕЛ 2

РЕГУЛЯТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ

ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Регуляторные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте — расстройства сна и бодрствования, нарушения пищевого поведения — как проявления детской психопатологии все еще недостаточно полно изучены, что проявляется в несовершенстве и неполноте 
имеющихся диагностических подходов, а также в отсутствии единой 
классификации.
Например, в МКБ-10 для регуляторных расстройств, психических 
и психосоматических расстройств раннего возраста предложены следующие диагностические шифры: расстройства приема пищи, в том 
числе обусловленные травмой — F98.2; другие эмоциональные расстройства в детском возрасте — F93.8; эмоционально обусловленные 
расстройства сна — F51.9; психогенно обусловленные расстройства 
ритма сон-бодрствование — F51.2; расстройства адаптации — F43.2; 
острые травматические реакции — F43.0; психологические факторы при диагностированных под другими шифрами заболеваниях — 
F54 (психосоматические расстройства); тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой — F93.0; у детей старшего грудного возраста 
и детей раннего возраста — реактивное расстройство привязанности 
в детском возрасте — F94.1; общие расстройства психологического 
развития — F84.

В американском руководстве классификации и диагностики заболеваний раннего детского возраста Zero-to-Th ree (ZTT) клиническая 
картина психических расстройств классифицируется по пяти осям. 
Первая ось — первичный диагноз; вторая ось содержит расстройства 
взаимоотношений; третья — медицинские проблемы, расстройства, 
связанные с развитием, и собственно заболевания; четвертая описывает психосоциальные проблемы; пятая — уровень функционального 
и эмоционального развития младенца.
В классификации Zero-to-Th ree (DC:0-3R, 2005) также есть рубрика, 
посвященная регуляторным расстройствам. Типы регуляторных расстройств по 0-3R (2005):
 • гиперсенситивный
 • гипореактивный
 • моторно-дезорганизованный/импульсивный тип
 • смешанный тип.
Классификация регуляторных расстройств немецкого нейропедиатрического сообщества, изложенная в руководстве „Leitlinie ‚Psychische 
Störungen im Säuglings-, Kleinkind-, und Vorschulalter (0–5 Jahre)‘ von 
Hofacker et al.“, 2012, базируется на американской классификации 
Zero-to-Th ree (DC:0-3R, 2005). В ней выделено три расстройства, специфичных для детей грудного возраста — Exzessives Schreien, Schlaf- und 
Fütterstörungen — перманентный (эксцессивный) крик, расстройства 
сна и кормления.
В этой классификации, в отличие от Zero-to-Th ree (DC:0-3R, 2005), 
указывается на то, что:
 • регуляторные расстройства часто характеризует нарушение переработки сенсорных сигналов
 • расстройства сна и кормления — самостоятельные классификационные единицы, в то время как перманентный (эксцессивный) 
крик — частый симптом, встречающийся у детей грудного возраста, не выделенный, однако, в самостоятельное заболевание (так как 
в настоящее время, как указывают авторы, нет доказательной базы 
для выделения его в отдельное расстройство).
Регуляторные расстройства, согласно последней классификации:
Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.
Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.
Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.