Атеросклероз и дислипидемии, 2012, №4 (9)

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с 
целью профилактики и лечения атеросклероза Российские 
рекомендации. V пересмотр

Эволюция  представлений о про- и антиатерогенных свойствах  
липопротеинов

Взаимосвязь уровня и активности секреторной фосфолипазы А2 группы IIА 
с атеросклерозом

Уровень холестерина в популяции взрослого населения РФ 20-70 лет

Роль секреторной фосфолипазы А2 в развитии атеросклероза

Сочетание тромболитической терапии и чрескожных коронарных 
вмешательств в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

ЖУРНАЛ НАЦИОНАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА ПО ИЗУЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА

www.atheroscleros.ru
2012 №4

В номере

ISSN 2219-8202

АТЕРОСКЛЕРОЗ и ДИСЛИПИДЕМИИ
Печатный орган Национального общества по изучению атеросклероза. Выпускается с 2010 г.
Подписной индекс 90913.
Журнал включён в перечень рецензируемых научных журналов и изданий ВАК.

2012 №4(9)

Кухарчук Валерий Владимирович,(Москва)/
Prof Valeriy V. Kukharchuk, (Moscow)

Никитин Юрий Петрович(Новосибирск)
Yuriy P. Nikitin (Novosibirsk)

Смирнов Владимир Николаевич (Москва)/
Vladimir N. Smirnov (Moscow)

www.atheroscleros.ru

Главный редактор:

Заместитель главного редактора:

Научный редактор:

Редакционная коллегия:

Редакционный совет:

Лякишев Анатолий Александрович (Москва)/
Anatoliy A. Lyakishev (Moscow)

Меркулов Евгений Владимирович, к.м.н., (Москва)/
Evgenii V. Merkulov (Moscow)

Бойцов С. А. 

Бубнова М. Г. 

Грацианский Н. А. 

Ежов М. В. 

Карпов Ю. А. 

Коновалов Г. А. 

Константинов В. О. 

Лупанов В. П. 

Малышев П. П. 

Мартынов А. И. 

Абдуллаев А. А. (Махачкала)

Башлаков А. Ю. (Пермь)

Бритов А. Н. (Москва)

Волкова Э. Г. (Челябинск)

Воробьёва Е. Н. (Барнаул)

Галявич А. С. (Казань)

Гуревич В. С. (Санкт-Петербург)

Дворяшина И. В. (Архангельск)

Демидов А. А. (Астрахань)

Дзизинский А. А. (Иркутск)

Драпкина О. М. (Москва)

Ерёгин С. Я. (Ярославль)

Закирова Н. Э. (Уфа)

Карпов Р. С. (Томск)

Козиолова Н. А. (Пермь)

Логачёва И. В. (Ижевск)

Лопатин Ю. М. (Волгоград)

Минаков Э. В. (Воронеж)

Ойноткинова О. Ш. (Москва)

Олейников В. Э. (Пенза)

Поздняков Ю. М. (Московская обл.)

Попугаев А. И. (Вологда)

Сайфутдинов Р. И. (Оренбург)

Симерзин В. В. (Самара)

Смоленская О. Г. (Екатеринбург)

Тюрина Т. В. (Санкт-Петербург)

Шалаев С. В. (Тюмень)

Шлык С. В. (Ростов)

Якушин С. С. (Рязань)

Перова Н. В. 

Покровский А. В. 

Покровский С. Н. 

Самко А. Н. 

Сергиенко И. В. 

Сусеков А. В. 

Тарарак Э. М. 

Чазова И. Е. 

Шальнова С. А. 

Исполнитель:

ООО «Патисс»,
Тел (495) 794-72-18
agilar69@mail.ru

Полная или частичная публикация материалов, размещенных в журнале или на сайте, допускается только 
с письменного разрешения редакции.

Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской Федерации по печати. 
Рег. Номер ПИ №ФС77-39935 от 20 мая 2010 г. Тираж 5000 экземпляров.

Все права защищены. © 2010 «Патисс»

Cодержание

Российские рекомендации 
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения 
атеросклероза
Vпересмотр

1. Ввдение 
5
2. Класс и уровень доказанности рекомендаций 
6
3. Обследование пациентов и оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений 
7
4. Категории риска 
11
5. Дополнительные биохимические и инструментальные методы в оценке  
сердечно-сосудистого риска    
13
6. Терапия дислипидемий 
18
6.1. Немедикаментозное лечение дислипидемий 
18
6.2. Медикаментозная терапия дислипидемий 
21
6.2.1. Терапия пациентов с гиперхолестеринемией 
21
6.2.1.1. Ингибиторы гидрокси-метилглутарил-Ко-А редуктазы (статины) 
21
6.2.1.2. Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб) 
24
6.2.1.3. Секвестранты желчных кислот (Ионообменные смолы) 
25
6.2.2. Терапия пациентов с гипертриглицеридемией 
26
6.2.2.1. Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты) 
26
6.2.2. 2. Никотиновая кислота и ее производные 
27
6.2.2.3. Омега 3-полиненасыщенные жирные кислоты 
28
7. Терапия дислипидемии у отдельных категорий пациентов 
29
7.1. Дети 
30
7.2. Женщины 
30
7.3. Пациенты пожилого возраста 
30
7.4. Больные с сахарным диабетом и метаболическим синдромом 
31
7.5. Больные с острым коронарным синдромом 
32
7.6. Больные с сердечной недостаточностью и пороками сердца 
32
7.7. Больные с аутоиммунными заболеваниями 
33
7.8. Больные с хронической почечной недостаточностью 
38
7.9. Больные, перенесшие операцию по трансплантации органов 
35
7.10. Больные с заболеванием периферических артерий 
35
7.11. Больные с инсультом 
37
7.12. Больные с ВИЧ инфекцией 
37
8. Экстракорпоральные методы в лечении рефрактерных дислипидемий 
38
9. Формирование приверженности к лечению дислипидемий 
40
10. Заключение 
43
Рекомендуемая литература 
44
Приложения 
45

Обзоры

Эволюция представлений о про- и антиатерогенных свойствах липопротеинов
Гуревич В.С., Уразгильдеева С.А., Бутхашвили М.И., Васина Л.В  
 54
Роль секреторной фосфолипазы А2 в развитии атеросклероза
Каминный А. И., Павлунина Т. О., Шувалова Ю. А., Коротаева А.А.  
63

Оригинальные статьи
Уровень холестерина в популяции взрослого населения РФ 20-70 лет
Игонина Н.А., Журавлева Е.А., Кондрашева Е.А., Торшина И.Г., Чащихина Е.В., 
Макарова Т.А., Копаева Л.Б., Сысоева С.Н.  
68
Взаимосвязь уровня и активности секреторной фосфолипазы А2 группы IIА 
с выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий
Павлунина Т. О., Шувалова Ю. А., Коротаева А.А. Самойлова Е.В., Каминная В. И., 
Масенко В.П., Каминный А. И., Кухарчук В. В.  
73
Сочетание тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств 
в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Садыков Т.Т., Самко А.Н., Староверов И.И., Меркулов Е.В., Миронов В.М.  
78

Поздравляем с юбилеем. 
К 75-летию Ростислава Сергеевича Карпова 
85
Правила для авторов 
90

Contents

Review

Evolution of the knowledge about pro-and antiatherogenic properties of lipoproteins

Gurevich V.S., Urazgildeeva S.A., Buthashvili M.I., Vasina L.V 
54

Associations between the level and activity of secretory phospholipase A2 group IIAand the severity of coronary atherosclerosis.

Pavlunina Т.О., Shuvalova Y.А., Korotaeva А.А., Samoylova Е.V., Kaminnaya V.I., 
Masenko V.P., Kukharchuk V.V., Kaminnyi А.I.  
63

Original Articles

The cholesterol level in Russian adults aged 20-70 years 

Igonina N.A., Zhuravleva E.A., Kondrasheva E.A., Torshina I.G., Chashchikhina E.V., 
Makarova T.A., Kopaeva L.B., Sysoeva S.N.  
68

Secretory phospholipase A2 and the development of atherosclerosis 

Kaminnyi А.I., Pavlunina Т.О., Shuvalova Y.А., Korotaeva А.А  
73

Сombination of thrombolytic therapy and percutaneous coronary interventions 
in treatment of ST elevation myocardial infarction 

Sadykov T.T., Samko A.N., Staroverov I.I., Merkulov E.V., Mironov V.M.  
78

Congratulations on the anniversary. 
The 75th anniversary of Rostislav Sergeevich Karpov  
85
Instructions for Authors  
90

Российские рекомендации V пересмотр

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

4

Российские рекомендации V пересмотр

(№4) 2012

5

1. Введение

Со времени выпуска IV пересмотра Российских рекомендаций «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» прошло три года. Отрадно 
отметить, что за это время наметилась тенденция по снижению смертности от ССЗ в нашей стране. В 
настоящее время показатель смертности от ССЗ, по данным Роскомстата, составляет 75З на 100 тысяч 
населения (рис 1). 

Рисунок 1. Динамика снижения смертности от ССЗ в России с 2001 по 2011 гг. Данные Росстата.

В 2011 году выпущены Европейские рекомендации по коррекции нарушений липидного обмена 
под эгидой Европейских обществ кардиологии и атеросклероза. В них нашли отражение последние 
достижения в области профилактики, диагностики и терапии атеросклероза. Прежде всего, существенно изменилась оценка категорий риска. В частности, всех больных с клиническими проявлениями атеросклероза в настоящее время рекомендуется относить к категории очень высокого риска. Это в 
свою очередь привело к переоценке значений целевого уровня ХС ЛНП для каждой категории риска.

 В новом варианте рекомендаций возможности шкалы SCORE в оценке риска существенно расширились. В шкалу, наряду с прежними параметрами, введен параметр уровня ХС ЛВП, что позволяет более точно оценивать риск ССЗ. Так же, шкала SCORE дает возможность рассчитать величину относительного сердечно-сосудистого риска у лиц моложе 40 лет, более точно оценить степень риска у больных с СД и риск не только фатального исхода, но и развития ИБС. Существенное место в рекомендациях отводится дополнительным методам обследования с целью выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений. Речь идет в первую очередь о внедрении в клиническую практику методов ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий, МСКТ для оценки кальциноза коронарных артерий и ряда других неинвазивных методов оценки состояния сосудистой стенки.

Показатели на 100 000 населения
950

864,6

907

927,5

895,4

908

864,8

833,9
835,5

801

751

804,2

930

910

890

870

850

830

810

790

770

750
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011

Список сокращений

АГ 
артериальная гипертония
АД 
артериальное давление
АКШ 
аортокоронарное шунтирование
АЛТ 
аланиновая трансаминаза
АСБ 
атеросклеротическая бляшка
АСТ 
аспарагиновая трансаминаза
Апо А 
аполипопротеин А
Апо В 
аполипопротеин В
вч СРБ 
С-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом
ГЛП 
 гиперлипидемия
ГМГ-КоА 
гидроксиметил глутарил коэнзим А
ГТГ 
гипертриглицеридемия
ГХС 
гиперхолестеринемия
ДЛП 
дислипидемия
ЖК 
жирные кислоты
ЖКТ 
желудочно-кишечный тракт
ИМ 
инфаркт миокарда
ИМТ 
индекс массы тела
КПФ 
каскадная плазмафильтрация
КФК 
креатинфосфокиназа
ЛВП 
липопротеиды высокой плотности
ЛНП 
липопротеиды низкой плотности
ЛОНП 
липопротеиды очень низкой плотности
ЛП 
липопротеиды
ЛПИ 
лодыжечно-плечевой индекс
Лп(а) 
липопротеид (а)
ЛпАФЛ-А2   липопротеидассоциированная фосфолипаза А2
ЛПП 
липопротеиды промежуточной плотности
МИ 
мозговой инсульт
МС 
метаболический синдром
МСКТ 
мультиспиральная компьютерная томография
НЖК 
насыщенные жирные кислоты
НК 
никотиновая кислота
ОКС 
острый коронарный синдром
ОХС 
общий холестерин
ПНЖК 
полиненасыщенные жирные кислоты
САД 
систолическое артериальное давление
СГХС 
семейная гиперхолестеринемия
СД 
сахарный диабет
СЖК 
секвестранты желчных кислот

Диагностика и коррекция нарушений 
липидного обмена с целью профилактики 
и лечения атеросклероза Российские 
рекомендации

Vпересмотр

Российские рекомендации V пересмотр

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

6

Российские рекомендации V пересмотр

(№4) 2012

7

Что касается биохимических маркеров атеросклероза, то в Европейских рекомендациях важная роль 
отводится определению ХС ЛВП и повышенного уровня ТГ в качестве маркеров атерогенной ДЛП, в 
особенности у больных с СД и МС. С другой стороны, во многих ведущих клиниках мира все чаще 
стали определять новые лабораторные параметры в качестве дополнительных маркеров сердечнососудистого риска: вч СРБ, ЛпАФЛ А-2, апобелки Апо А-1, апо В - 100, Лп(а). 
Важное место в Европейских рекомендациях уделяется терапии дислипидемии. Терапия статинами остается основным подходом для нормализации липидного обмена и достижения целевого уровня ХС ЛНП. Очерчена ниша для других гиполипидемических препаратов. Существенно расширен раздел, касающийся коррекции нарушений липидного обмена в различных группах населения; в последней версии приводятся особенности диагностики и терапии нарушений липидного обмена у больных 
с периферическим атеросклерозом, СД, с ХПН, с ревматоидным артритом, перенесших операцию по 
трансплантации сердца и др.

С учетом изложенного, решено отразить перечисленные изменения в Российских рекомендациях по 
коррекции ДЛП, что должно способствовать повышению уровня профилактики и медикаментозной 
терапии у пациентов с нарушениями липидного обмена, как одного из важнейших факторов развития атеросклероза и его осложнений.

2.  Класс и уровень доказанности рекомендаций. 

Рекомендации должны помочь практическим врачам принять правильные решения в различных 
клинических ситуациях. Для этого важно ориентироваться в классе рекомендаций и уровнях доказанности каждого из рекомендуемых вмешательств. В таблицах 1 и 2 приведены классификация, по которой оцениваются рекомендации и уровень их доказанности.* 

Таблица 1. Классификация рекомендаций.

Класс I
Рекомендуемое вмешательство несомненно полезно и эффективно.

Класс IIa
Рекомендуемое вмешательство скорее полезно и эффективно.

Класс IIb
Рекомендуемое вмешательство скорее не полезно и не эффективно.

Класс III
Польза и эффективность рекомендуемого вмешательства не 
подтверждена в исследованиях и в некоторых случаях может 
принести вред.

Таблица 2.  Уровень доказанности в рекомендациях.

Уровень А
Данные получены из нескольких рандомизированных клинических 
исследований.

Уровень В
Данные основываются на результатах одного рандомизированного 
исследования или нескольких нерандомизированных 
исследований.

Уровень С
Рекомендуемые методы основаны на соглашении экспертов, 
отдельных клинических наблюдениях, на стандартах оказания 
медицинской помощи.

Все таблицы адаптированы из рекомендаций “ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias” European Heart Journal Vol 
32 Number 14 July 2011 с разрешения.

3.  Обследование пациентов и оценка риска развития сердечнососудистых осложнений.

Современный алгоритм обследования состоит из следующих основных этапов:

• 
выявление клинических проявлений атеросклероза;
• 
определение липидного профиля и других биохимических маркеров атеросклероза;
• 
оценка уровня ССР;
• 
проведение неинвазивных, инструментальных методов обследования для уточнения степени ССР.

Скрининг с целью выявления ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет, у всех 
женщин старше 50 лет.
Уже на этапе скрининга нужно выявить основные факторы риска развития атеросклероза и его 
осложнений (Табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска развития атеросклероза.

Факторы риска

Возраст
Мужчины >45 лет, женщины >55 лет 
или с ранней менопаузой.

Курение
Вне зависимости от количества.

Артериальная гипертония
АД ≥140/90 мм рт. ст. или постоянный прием 
антигипертензивных препаратов.

Сахарный диабет 2 типа
Глюкоза натощак >6,0 ммоль/л.

Российские рекомендации V пересмотр

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

8

Российские рекомендации V пересмотр

(№4) 2012

9

На первом этапе обследования собирается анамнез, во время которого выясняется наличие у пациента ИБС, АГ, СД, атеросклероза периферических артерий, СГХС, МС, ожирения, хронических заболеваний почек. При сборе семейного анамнеза, особое внимание должно уделяться раннему проявлению ССЗ у родственников пациента 1-ой линии родства (мужчины моложе 55 лет, женщины 65 лет). 

Физикальное обследование включает в себя: 

•  осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 60 лет, ксантелазмы, ксантомы); пальпация 
основных магистральных артерий верхних и нижних конечностей, сонных артерий; 

• определение характера пульса;
• аускульта-ция сердца и магистральных сосудов;
• измерение АД; 
• измерение окружности талии;
• регистрация ЭКГ в покое.

Лабораторное обследование включает в себя:

• Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования (ОХС, глюкоза, креатинин).

На этом этапе врач проводит предварительную оценку уровня ССР по шкале SCORE (Systemic Coronary 
Risk Evaluation) и определяет, к какой категории риска относится пациент. (Рис 2.).  Настоящая шкала 
применяется в странах с высоким уровнем смертности от ССЗ (куда относится и Россия) и включает в 
себя оценку следующих факторов: возраст, пол, курение, уровни систолического АД и ОХС. 

* Риск развития ИБС в 2-4 раза выше при снижении СКФ<60 мл/мин/1,73 м2, в 4-10 раз - при СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2, 
в 10-50 раз – при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 или при применении гемодиализа (Schiffrin EL et al. Circulation 2007;116:85-97).
** Пациентов 
с 
СКФ 
≥60 мл/мин/1,73 м2 
следует 
рассматривать 
как 
здоровых
при отсутствии следующих заболеваний почек: персистирующая протеинурия и/или гематурия, микроальбуминурия у пациентов с СД, 
структурные заболевания почек, такие как поликистозная болезнь почек у взрослых или рефлюксная нефропатия.

Рисунок 2. Шкала SCORE. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет. 

мг/дл
310
270
230
190
150

Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная наследственность)

ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте <55 лет, 
у женщин <65 лет.

Семейная 
гиперлипидемия 
по данным анамнеза.
IIа, IIb и III тип.

Абдоминальное ожирение
Объем талии: у мужчин ≥94 см, 
у женщин ≥80 см или индекс массы тела ≥ 30 кг/м2.

Хроническое заболевание 
почек*
ХПН со снижением СКФ <60 мл/мин или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, структурные патологии 
почек**.

Российские рекомендации V пересмотр

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

10

Российские рекомендации V пересмотр

(№4) 2012

11

Для оценки риска смерти пациента от сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет следует выбрать колонку, в соответствии с полом, возрастом и статусом курения пациента. В найденной колонке следует отыскать ячейку, максимально соответствующую уровню систолического АД и уровню 
ОХС данного пациента. 

В зависимости от полученного значения пациента относят к определенной категории риска. Шкала 
SCORE позволяет определить не только вероятность смертельного события, но и оценить общий риск 
развития ИБС, исходя из того, что для мужчин риск развития ИБС примерно в три раза выше, чем риск 
развития смертельного исхода от ССЗ. Например, риск, оцениваемый в 5% смертельного исхода по 
шкале SCORE, трансформируется в риск развития ИБС путем умножения на 3, то есть составит 15%; 
этот коэффициент  у женщин  равен 4. 

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше у больных с СД. 
Причем у женщин он выше в 5 раз, у мужчин в 3 раза по сравнению с лицами не имеющими СД. 
Следовательно, если по шкале SCORE риск фатального исхода оценивается, например в 5%, то для 
больных СД он выше в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин и составляет соответственно 25% и 15%. 
Шкала SCORE  предназначена для стратификации ССР  у лиц без клинических проявлений атеросклероза.

У больных ИБС и другими ССЗ  шкалу SCORE для оценки ССР применять не нужно, поскольку эти 
больные априорно относятся к категории очень высокого риска! 
Отдельная проблема возникает при оценке риска у молодых людей; у них низкий абсолютный риск может маскироваться высоким относительным риском развития ССЗ. 
Поэтому, в соответствии с рекомендациями Европейских обществ, таблица абсолютного риска дополнена таблицей относительного риска (рис 3). Представленная шкала отражает относительный 
риск по отношению к тому условному пациенту, риск которого оценивается как 1- значение располагается в левой нижней ячейке левой колонки шкалы. Следовательно, у пациента, значение риска которого попадает в правую верхнюю ячейку правой колонки, относительный риск будет в 12 раз выше 
по сравнению с первым пациентом. Шкала может быть убедительным аргументом для лиц молодого 
возраста с высоким относительным риском  следовать рекомендациям врача по изменению образа и 
мероприятиям, направленным на снижение ССР. 

Рисунок 3.  Шкала оценки относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений 
для лиц моложе 40 лет.

Не курящие
Курящие

Уровень ОХC (ммоль/л)

180
160
140
120

4
5
6
7
8
4
5
6 7
8

3
2
1
1

3
3
2
1

4
3
2
1

5
4
2
2

6
4
3
2

6
4
3
2

7
5
3
2

8
6
4
3

10
7
5
3

12
8
6
4

Систолическое
артериальное
давление, мм. рт. ст.

© 2007 ESC

4. Категории риска 

Оценка категории риска важна для выработки оптимальной тактики ведения и наблюдения пациента, 
для использования эффективных немедикаментозных и медикаментозных методов в профилактике и лечении. В соответствии с последними рекомендациями выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный и низкий риск.

Категория очень высокого риска:
•  больные с ИБС и/или симптомным атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами (коронарная ангиография, радионуклидные методы исследования, стресс-эхокардиография, дуплексное сканирование артерий);
•   больные с СД 2 типа, либо больные с СД 1 типа и поражением органов-мишеней (микроальбуминурия);
•  больные с ХПН и явлениями почечной недостаточности от умеренной до тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2);
•  10-летний риск по шкале SCORE ≥10%.

Категория высокого риска:
•  хотя бы один, выраженный ФР, например, уровень ОХС >8,0 ммоль/л, либо тяжелая АГ.
• 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥5% и <10%.

Категория умеренного риска: 10-летний риск по шкале SCORE ≥1% и <5%. Большинство людей среднего возраста в популяции относятся к этой группе. Именно у них чаще всего возможна либо переоценка, либо недооценка ССР. При оценке риска в этой группе необходимо учитывать такие факторы, как преждевременное развитие ССЗ в семье пациента, низкий уровень физической активности, абдоминальный 
тип ожирения, низкий уровень ХС ЛВП, повышенные уровни ТГ, вчCРБ,  Лп(а), апо B. В этой группе, в первую очередь показано проведение дополнительных инструментальных методов обследования для выявления атеросклероза, протекающего без клинических проявлений.

Категория низкого риска: относятся пациенты с риском по шкале SCORE <1%. Это, как правило, лица 
молодого возраста без отягощенной наследственности и в большинстве случаев не нуждающиеся в проведении специальных дополнительных методов обследования (См. Приложение 1).

Для более точной оценки риска в сомнительных случаях рекомендуется провести дополнительные биохимические методы обследования. У пациентов, у которых при первичном обследовании выявлены повышенные цифры ОХС необходимо определить развернутый липидный профиль, который включает в себя 
помимо ОХС ТГ, липопротеиды низкой и высокой плотности и Лп(а). Определение липидного профиля 
позволит получить представление о типе гиперлипидемии у конкретного пациента. 

Типы гиперлипидемии в соответствии с классификацией ВОЗ представлены в таблице 4.

Таблица 4. Классификация гиперлипидемии (ВОЗ).

Фенотип
Повышенные 
липопротеиды 
плазмы

Повышен 
уровень 
липидов 
плазмы

Относительная частота 
распространения в %

I
ХМ
ТГ
<1

IIa
ЛНП
ХС
10

IIb
ЛНП и ЛОНП
ХС и ТГ
40

Российские рекомендации V пересмотр

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

12

Российские рекомендации V пересмотр

(№4) 2012

13

Классификация ВОЗ не служит инструментом для постановки диагноза, но позволяет врачу определить 
риск развития атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии. 
Так IIа, IIb и III типы являются « атерогенными», в то время как I, IV и V типы, чаще встречаются у лиц с СД 2 
типа, МС и поэтому считаются  относительно атерогенными. 
Выраженная ГТГ(>10 ммоль/л) опасна развитием острого панкреатита. 
В таких случаях первостепенной задачей является снижение уровня ТГ.
Оптимальные значения липидных параметров у пациентов различных категорий риска представлены в таблице 5.

*Уровень ХС ЛНП (в ммоль/л) рассчитывается по следующей формуле Фридвальда: ХС ЛНП= ОХС – (ХС ЛВП+ТГ/2,2). 
Это основной показатель для определения целевого уровня терапии. Формулой Фридвальда можно пользоваться если 
уровень ТГ < 4.0 ммоль/л.
**Чем выше уровень ХС ЛВП, тем ниже у пациента риск развития атеросклероза («отрицательный» фактор риска при 
значении 1.6 ммоль/л).

Таблица 5.  Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от 
категории риска.

Липидные 
параметры
В популяции 
(низкий риск)
Пациенты 
с умеренным 
риском

Пациенты 
с высоким 
риском
Пациенты с очень высоким 
риском

ОХС
≤5,5
≤5,0
≤4,5
≤4,0

ХС ЛНП*
≤3,5
≤3,0
≤2,5
≤1,8

ХС ЛВП**
муж.>1,0 
жен.>1,2
муж.>1,0 
жен.>1,2
муж.>1,0 
жен.>1,2
муж.>1,0 жен.>1,2

ТГ
≤1,7
<1,7
<1,7
<1,7

Таблица 6.   Рекомендации, касающиеся целевых значений уровня Х-ЛНП при проведении 
лечения.

Рекомендации
Класс
Уровень

У пациентов группы ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО риска целевой 
уровень ХС-ЛНП составляет <1,8 ммоль/л (менее ~ 70 
мг/дл) и/или в случае невозможности его достижения, 
рекомендуется снизить уровень ХС-ЛНП на 50% от исходного 
значения.

I
A

У пациентов из группы ВЫСОГО риска целевой уровень ХСЛНП составляет <2,5 ммоль/л (менее ~ 100 мг/дл).
IIa
A

У пациентов из группы УМЕРЕННОГО риска целевой уровень 
ХС ЛНП составляет <3,0 ммоль/л (менее ~ 115 мг/дл).
IIa
C

В таблице 6 представлены данные по доказанности оптимального целевого уровня ХС ЛНП у пациентов различных категорий риска.

III
ЛПП
ТГ и ХС
<1

IV
ЛОНП
ТГ
45

V
ХМ и ЛПОНП
ТГ и ХС
5

5.  Дополнительные биохимические маркеры и инструментальные 
методы оценки сердечно-сосудистого риска. 

Нередко встречаются ситуации, когда, при формально нормальных липидных параметрах, у пациента налицо признаки атеросклероза, что ставит врача в затруднение в оценке категории риска. 

Низкий уровень ХС ЛВП - одна из таких проблем. Сегодня в Европейских рекомендациях  уровень ХС 
ЛВП введен в шкалу SCORE отдельно для женщин и мужчин, что дает возможность более точно оценить риск 
пациента в зависимости от этого показателя (рис. 4, 5).
Как видно из этих рисунков, для каждого значения риска, полученного при использовании общепринятых показателей (пол, возраст, статус курения, уровни ХС и систолического АД) добавление значения 
уровня ХС ЛВП существенно изменяет уровень риска в сторону его повышения при низком значении ХС 
ЛВП, или снижения при повышенном значении ХС ЛВП.

Российские рекомендации V пересмотр

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

14

Российские рекомендации V пересмотр

(№4) 2012

15

Рисунок 4. Показатель риска в зависимости от уровня ХС ЛВП у женщин по шкале SCORE. 
Рисунок 5.  Показатель риска в зависимости от уровня ХС ЛВП у мужчин по шкале SCORE. 
(Рисунки адаптированы c разрешения из «ESC/EAS guidelines for the management 
of dyslipidaemias»). 

У лиц с уровнем ТГ≥2,3 ммоль/л  рекомендуется определять уровень ХС, не связанного с ЛВП (ХС – не ЛВП): 
ХС – не ЛВП = ОХС – ХС-ЛВП. Целевой уровень этого показателя вычисляется прибавлением к целевому уровню ХС-ЛНП + 0,8 ммоль/л для соответствующих категорий риска (табл.7 )

Российские рекомендации V пересмотр

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

16

Российские рекомендации V пересмотр

(№4) 2012

17

Таблица 7. Целевые уровни ХС не-ЛВП в зависимости от категории риска.

Категория ССР
Целевой уровень ХС не-ЛВП (ммоль/л)

Низкий риск
≤4,3

Умеренный риск
≤3,8

Высокий риск
≤3,3

Очень высокий риск
≤2,6

Другими важными биохимическими параметрами, отражающими состояние атерогенности плазмы являются: Лп(а), ароВ -100, соотношение апопротеин В-100/апопротеин А-I (аро-В/аро-А), липопротеид 
ассоциированная фосфолипаза А2 (ЛпА ФЛ - А2). 

Лп(а) является липопротеидной частицей, в состав которой входит специфический апопротеин (а)малое, который по своей химической структуре имеет сродство с плазминогеном и, следовательно, может 
вмешиваться в процесс физиологического фибринолиза, подавляя его, поэтому высокий уровень Лп(а) 
ассоциируется не только с риском развития атеросклероза, но так же с риском атеротромбоза (ИМ, МИ). 
Лп(а) рекомендуется определять у лиц, с отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям, связанным с атеротромбозом. В клинической практике при повышенной концентрации Лп(а) необходимо проводить терапию статинами до достижения целевого уровня ХС ЛНП. В случаях особо высокой концентрации Лп(а) прибегают к назначению никотиновой кислоты и специфической иммуносорбции Лп(а) (см 
разделы 6.2.2.2 и 8). Оптимальный уровень Лп(а), по данным Европейского консенсуса (2010 г.), у лиц 
высокого и очень высокого риска – <30 мг/дл, у лиц с умеренным риском –< 50 мг/дл.

Уровень апопротеина В-100 отражает количество всех атерогенных частиц в плазме крови, поэтому 
считается более точным маркером атерогенного потенциала плазмы, нежели уровень ХС ЛНП. В то же 
время, уровень Апо А отражает содержание антиатерогенных частиц в плазме крови.

Соотношение аро-В/аро-А на том же основании, является более точным маркером, предсказывающим сердечно-сосудистые осложнения, нежели другие биохимические параметры. В эпидемиологическом исследовании INTERHEART это соотношение, превышающее единицу, было главным предиктором 
развития ИМ.
Почему же эти два показателя не имеют рутинного применения? Немаловажное значение имеет традиция, в соответствии с которой на протяжении многих лет уровень ОХС является основным биохимическим маркером, характеризующим атерогенность плазмы. С другой стороны, во всех исследованиях, изучавших результаты гиполипидемической терапии, основным параметром контроля эффективности лечения был и пока остается уровень ХС ЛНП.

Липопротеидассоциированннная фосфолипаза А2 (ЛпА ФЛ - А2) – фермент, который катализирует процесс гидролиза фосфолипидов в ЛНП. Показано, что высокий уровень активности ЛпА ФЛ – А2 может способствовать началу  воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке, что ведет к ее дестабилизации. Этот показатель пока не рекомендуется применять в широкой клинической практики из-за 
сложности проведения теста и его высокой стоимости.
В случаях, когда традиционные биохимические показатели находятся в пределах нормы, а у пациента имеются те или иные признаки субклинического или клинического атеросклероза – проведение дополнительных биохимических тестов позволяет врачу более точно оценить риск и назначить 
адекватную этому риску терапию.

СРБ. Из нелипидных биохимических маркеров риска важное значение имеет определение уровня СРБ, 
с помощью высокочувствительного метода (вч СРБ). При повышении его уровня и при наличии одного 
или нескольких других факторов риска общий риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается, что дает основание отнести такого пациента к более высокой категории риска. В таблице 8 представлены значения нормы для дополнительных биохимических маркеров.

Неинвазивные инструментальные методы выявления атеросклероза, протекающего без клинических 
проявлений, включают в себя: 
• ультразвуковое определение толщины ТИМ сонных артерий;
• выявление АСБ в сонных артериях;
•  определение жесткости сосудистой стенки с помощью таких параметров как ЛПИ и скорость пульсовой волны; 
• определение коронарного кальция методом МСКТ.

Детальное описание проведения перечисленных методов изложено в соответствующих руководствах и 
рекомендациях [2,7]. В приложении 4 приведены основные нормативные показатели перечисленных методов инструментального обследования.

Таблица 8.  Значения нормы для дополнительных биохимических маркеров (класс и уровень 
доказанности их определения в клинической практике).

Показатель
Уровни нормальных значений
Класс и 
уровень 
доказанности

Лп(а)
≤50,0 мг/дл – для лиц умеренного и низкого риска
<30 мг/дл – для лиц высокого и очень высокого риска
IIa (C)

АроВ
≤80,0 мг/дл – для лиц высокого 
и очень высокого риска
≤100,0 мг/дл – для лиц умеренного и низкого риска
IIa (C)

АроВ-100/
АроА
<1
I (C)

ЛпА-ФЛА2
≤210,0
IIa (B)

вчСРБ
<2г/л
IIb (C)