Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Атеросклероз и дислипидемии, 2013, №3 (12)

Покупка
Основная коллекция
Артикул: 454469.0008.99
Атеросклероз и дислипидемии, 2013, №3 (12)-М.:Национальное общество по изучению атеросклероза,2013.-62 с.[Электронный ресурс]. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/432472 (дата обращения: 29.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
АТЕРОСКЛЕРОЗ и ДИСЛИПИДЕМИИ
Печатный орган Национального общества по изучению атеросклероза. Выпускается с 2010 г.
Подписной индекс 90913.
Журнал включён в перечень рецензируемых научных журналов и изданий ВАК.

2013 №3(12)

Кухарчук Валерий Владимирович,(Москва)/
Prof Valeriy V. Kukharchuk, (Moscow)

Никитин Юрий Петрович(Новосибирск)
Yuriy P. Nikitin (Novosibirsk)

Смирнов Владимир Николаевич (Москва)/
Vladimir N. Smirnov (Moscow)

www.atheroscleros.ru

Главный редактор:

Заместитель главного редактора:

Научный редактор:

Редакционная коллегия:

Редакционный совет:

Лякишев Анатолий Александрович (Москва)/
Anatoliy A. Lyakishev (Moscow)

Арабидзе Григорий Гурамович (Москва)/
Arabidze G. G. (Moscow)

Меркулов Евгений Владимирович (Москва)/
Merkulov E.V. (Moscow)

Бойцов С. А. 

Бубнова М. Г. 

Грацианский Н. А. 

Ежов М. В. 

Карпов Ю. А. 

Коновалов Г. А. 

Константинов В. О. 

Лупанов В. П. 

Малышев П. П. 

Мартынов А. И. 

Абдуллаев А. А. (Махачкала)

Башлаков А. Ю. (Пермь)

Бритов А. Н. (Москва)

Волкова Э. Г. (Челябинск)

Воробьёва Е. Н. (Барнаул)

Галявич А. С. (Казань)

Гуревич В. С. (Санкт-Петербург)

Дворяшина И. В. (Архангельск)

Демидов А. А. (Астрахань)

Дзизинский А. А. (Иркутск)

Драпкина О. М. (Москва)

Ерёгин С. Я. (Ярославль)

Закирова Н. Э. (Уфа)

Каминная В. И. (Москва)

Карпов Р. С. (Томск)

Козиолова Н. А. (Пермь)

Логачёва И. В. (Ижевск)

Лопатин Ю. М. (Волгоград)

Минаков Э. В. (Воронеж)

Ойноткинова О. Ш. (Москва)

Олейников В. Э. (Пенза)

Поздняков Ю. М. (Московская обл.)

Попугаев А. И. (Вологда)

Сайфутдинов Р. И. (Оренбург)

Симерзин В. В. (Самара)

Смоленская О. Г. (Екатеринбург)

Тюрина Т. В. (Санкт-Петербург)

Шалаев С. В. (Тюмень)

Шлык С. В. (Ростов)

Якушин С. С. (Рязань)

Покровский А. В. 

Покровский С. Н. 

Самко А. Н. 

Сергиенко И. В.

Скибицкий В. В. 

Сусеков А. В. 

Тарарак Э. М. 

Чазова И. Е. 

Шальнова С. А. 

Исполнитель:

ООО «Патисс»,
Тел (495) 794-72-18
agilar69@mail.ru

Полная или частичная публикация материалов, размещенных в журнале или на сайте, допускается только 
с письменного разрешения редакции.

Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской Федерации по печати. 
Рег. Номер ПИ №ФС77-39935 от 20 мая 2010 г. Тираж 5000 экземпляров.

Все права защищены. © 2010 «Патисс»

Cодержание

Обзоры

Инструментальные и лабораторные методы в выявлении нестабильных 
атеросклеротических бляшек

Д. Н. Нозадзе, О. С. Бурмистенко, А. Е. Семенова, И. В.Сергиенко, Т. В. Балахонова, Т. Н. Власик  ...............  4

Статины и печень 

Е.Ю. Буланова  .................................................................................................................................................................................................................... 11

Оригинальные статьи

Динамика показателей сосудистой ригидности и липидного обмена у больных 
ишемической болезнью сердца на фоне лечения высокими дозами аторвастатина

В.Э. Олейников, И.Б. Матросова, Е.А. Мельникова  .......................................................................................................................... 17

Функции выживаемости в когортах мужчин 40-59 лет в зависимости от наличия 
артериальной гипертонии и перенесенного инфаркта миокарда при различных 
концентрациях холестерина липопротеинов высокой плотности 
(по данным 30-летнего наблюдения)

В.В.Белов, А.А.Меньщиков  ...................................................................................................................................................................................... 25

Коррекция липидемических, гемостазиологических нарушений и ремоделирования 
артерий брахиоцефального ствола у пациентов категории очень высокого риска смерти 
от сердечно-сосудистыхх заболеваний

В.В. Симерзин, М.А. Качковский, О.А. Рубаненко, Н.А. Кириченко  .................................................................................... 36

Изучение гетероплазмии мутации митохондриального генома A1555G в гомогенатах 
пораженной атеросклерозом интимы аорты 

В.В. Синёв, М.А. Сазонова, М.М. Чичёва, К.Ю. Митрофанов, А.В. Желанкин, 
И.А. Собенин, А.Ю. Постнов  ................................................................................................................................................................................... 49

Микроциркуляторное русло у пациентов с артериальной гипертонией

Л.А. Хаишева, С.В. Шлык, Т.Ю. Быковская  ................................................................................................................................................. 56

О развитии атеросклероза и его осложнений у больных c высоким уровнем триглицеридов 
или низким уровнем липопротеидов высокой плотности 

Б.М. Липовецкий  .............................................................................................................................................................................................................. 56

События НОА

Совместное заседание Итальянского и Российского общества атеросклероза 
(под эгидой Европейского общества атеросклероза 
и Российского Кардиологического общества)

Ю.А. Карпов, В.В. Кухарчук  ..................................................................................................................................................................................... 60

Правила для авторов  ............................................................................................................................................................................................. 62

Contents

Review

Instrumental and laboratory methods to identify unstable atherosclerotic plaques

D.N. Nozadze, O.S. Bourmistenko, A.E. Semenova, I.V. Sergienko, T.V. Balakhonova, T.N. Vlasic ..........................  4

Statins and liver

E.Yu. Bulanova  .................................................................................................................................................................................................................... 11

Original Articles

Dynamics of indices of vascular stiffness and lipid metabolism in patients 
with coronary heart disease during treatment with high-dose atorvastatin

V.E. Olejnikov, I.B. Matrosova, E.A. Melnikova  ............................................................................................................................................ 17

 
Survival rate functions in cohorts of men aged 40-59 depending on presence 
of arterial hypertension and old myocardial infarction at various concentration 
of HDL-c (ACCORDING TO 30-YEAR PROSPECTIVE STUDY)

V.V. Belov, A.A. Menschikov  ...................................................................................................................................................................................... 25

 
Correction of lipid, hemostasic disorders and remodeling of brachiocephal arteries 
in patients of very high risk of cardio-vascular death

V.V. Simerzin, М.А. Kаchkоvskiy, О.А. Rubanenko, N.А. Кirichenkо .......................................................................................... 36

Heteroplasmy A1555G mutations of the mitochondrial genome in homogenates 
of the atherosclerotic aortic intima

V.V. Sinev, M.A. Sazonova, M.M. Chichewa, K.Yu. Mitrofanov, A.V. Zhelankin, 
I.A. Sobenin, A.Yu. Postnov  ......................................................................................................................................................................................... 45

The microcirculation in patients with arterial hypertension

L.A. Haisheva, S.V. Shlyk, T.Y. Bykovskaya . ........................................................................................................................................................ 49

The development of atherosclerosis and its complications in patients with high levels 
of c triglycerides or low HDL

B.M. Lipovetsky  ..................................................................................................................................................................................................................... 56

Current Events of RNAS

Atherosclerosis 2013: prevention, diagnostics and treatment. Annual Collaborative meeting 2013 
of Italian and Russian Society of Atherosclerosis (under the auspices of European Society of Atherosclerosis)

Yu.A. Karpov, V.V. Kukharchuk  ................................................................................................................................................................................. 60

Instructions for authors  ........................................................................................................................................................................................62

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

4

Обзоры

Абстракт

В обзоре рассматривается возможность использования инструментальных и лабораторных 
методов исследования для определения наличия нестабильных атеросклеротических бляшек. 
Рассмотрены такие инструментальные методы как радионуклидная диагностика, магнитнорезонансная томография, компьютерная томография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография, дуплексное сканирование брахиоцефальных 
артерий. Из биохимических маркеров рассмотрены С-реактивный белок, цитокины, окисленные 
ЛНП, глутатионпероксидаза, миелопероксидаза, матриксные металлопротеиназы, плацентарный фактор роста, ассоциированный с беременностью протеин плазмы А, растворимый лиганд 
CD40, липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2.

Ключевые слова: нестабильная атеросклеротическая бляшка, дуплексное сканирование сонных 
артерий, липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2.

Instrumental and laboratory methods to identify unstable atherosclerotic plaques 
Abstract

This report examines the capability of different instrumental and laboratory methods in determination of 
unstable atherosclerotic plaques. Among discussed instrumental methods are nuclear imaging, magnetic 
resonance imaging, computed tomography, intravascular ultrasound, optical coherence tomography and 
duplex ultrasound. Among described biochemical markers are C-reactive protein, cytokines, oxidized LDL, 
chemokines, glutathion peroxidase, myeloperoxidase, matrix metalloproteinases, placental growth factor, 
pregnancy-associated plasma protein A, soluble CD40 ligand and lipoprotein-associated phospholipase A2.

Key words: unstable atherosclerotic plaque, duplex ultrasound of the carotid arteries, lipoprotein associated 
phospholipase A2.

Инструментальные и лабораторные 
методы в выявлении нестабильных 
атеросклеротических бляшек 

В настоящее время является доказанным, что 
вероятность 
возникновения 
неблагоприятных 
сердечно-сосудистых событий главным образом 
обусловлена наличием нестабильных атеросклеротических бляшек (АСБ). Очень часто такие АСБ 
являются бессимптомными до того момента, когда 
они становятся причиной инфаркта миокарда (ИМ) 
либо инсульта, так как не вызывают гемодинамически значимого сужения просвета сосуда [1, 2]. 
Выявление потенциально опасных нестабильных 
АСБ является непростой задачей. И на сегодняшний день метод, позволяющий дать 100%-ную 
информацию об их наличии, отсутствует. Ведутся 
работы по возможности использования различных 
инструментальных и лабораторных методов и их 
комбинаций для оценки стабильности АСБ. Мы 
рассмотрим основные из них.

Возможности инструментальных методов 
в выявлении нестабильных АСБ.

В основе диагностики нестабильной АСБ при 
помощи инструментальных методов исследования 
лежат попытки визуализации характерных особенностей таких АСБ. Нестабильные АСБ характеризуются увеличением воспалительного инфильтрата, 
в основном образуемого моноцитами/макрофагами, некоторыми Т-клетками и нейтрофилами. 
После поглощения модифицированных липопротеидов низкой плотности (ЛНП) макрофаги превращаются в пенистые клетки и высвобождают 
воспалительные цитокины и протеазы, которые 
истончают фиброзную капсулу [3]. Нагруженные 
липидами пенистые клетки в конце концов гибнут, 
что приводит к росту некротического ядра.
Признанный «золотой стандарт» диагностики 

(№3) 2013

5

Обзоры

ишемической болезни сердца и оценки состояния 
коронарного русла – коронароангиография (КАГ) – 
не позволяет охарактеризовать консистенцию АСБ, 
что значимо снижает прогностическую ценность 
исследования. Новые подходы к визуализации 
АСБ при помощи инструментальных методов, 
способные оценить риск ее дестабилизации и разрыва и вероятность развития острого коронарного 
синдрома (ОКС), активно изучаются [4].

Радионуклидная диагностика.
Главным 
преимуществом 
радионуклидной 
визуализации 
является 
возможность 
оценить 
не только структуру, но и функцию органов или 
тканей с использованием низких доз радиофармацевтических препаратов (РФП). Наиболее 
информативным методом является позитронная 
эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ), 
совмещенная 
с 
рентгеновским 
компьютерным 
томографом (КТ) – ПЭТ-КТ [5]. Появление ПЭТ-КТ 
и возможности детального изучения структуры сосудистой стенки привело к росту заинтересованности 
в разработке РФП для применения в ангиологии. 
Среди наиболее перспективных РФП можно назвать 
отражающую метаболическую активность клеток 
18F-фтордезоксиглюкозу, специфичные к молекулам сосудистой клеточной адгезии-1 препараты 
18F-4V [6] и 64Cu-TNP [7], специфичный для апоптоза аннексин-V, меченный 99mTc [8], отражающие 
протеазную активность, меченые РФП низкомолекулярные ингибиторы матриксных металлопротеиназ 
[9], а также РФП, специфичные для интегринов 
эндотелиальных клеток [10].
Таким образом, препараты для радионуклидной 
визуализации перспективны для неинвазивного 
определения воспаленных, склонных к разрыву 
АСБ. Их ограниченная способность обеспечивать 
анатомические подробности была преодолена за 
счет слияния КТ и ПЭТ.

Магнитно-резонансная томография.
Магнитно-резонансная 
томография 
(МРТ) 
является безопасной неинвазивной методикой, 
не использующей рентгеновское излучение. Эти 
характеристики ставят МРТ в выгодное положение 
для мониторинга прогрессирования заболевания 
или эффекта терапии. Однако надежность МРТ 
в установлении гемодинамически значимого поражения коронарного русла может быть предположена только на основании одного многоцентрового 
исследования [11]. Ограничение метода – относительно низкая специфичность. Перспективными 
направлениями 
являются 
использование 
МРТ 
с высокой напряженностью магнитного поля [12] 
и с применением контрастных препаратов [13].

Мультиспиральная компьютерная 
томография.
Появление мультиспиральной компьютерной 
томографии (МСКТ) дало новые возможности в не
инвазивной диагностике поражения коронарного 
русла. Результаты недавно завершившегося международного многоцентрового исследования позволяют предположить, что МСКТ с контрастированием 
целесообразно использовать у пациентов имеющих 
коронарный кальциевый индекс 600 и менее при 
наличии клинических симптомов заболевания [14]. 
Вследствие сходной плотности липидов и фиброзной ткани [14] большинство современных методов 
КТ, к сожалению, не могут идентифицировать нестабильные АСБ. Улучшить визуализацию АСБ в экспериментальной работе позволило использование 
специфичных для макрофагов АСБ йодированных 
контрастных веществ [15].

Внутрисосудистое ультразвуковое 
исследование.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 
(ВСУЗИ) позволяет получить двухмерное поперечное изображение всей артериальной стенки. ВСУЗИ 
обладает высокой точностью при определении 
просвета артерии, наличия АСБ и ее морфологических характеристик. ВСУЗИ способно выявить зоны, 
которые соответствуют АСБ, богатым липидами, и, 
следовательно, дает возможность идентифицировать нестабильные АСБ в коронарных артериях путем определения объема некротического ядра [16]. 

Оптическая когерентная томография.
По сравнению с ВСУЗИ, оптическая когерентная 
томография 
(ОКТ) 
облегчает 
идентификацию 
гиперплазии интимы, внутренней и наружной 
эластической пластинок, а также эхопозитивных 
зон. ОКТ позволяет визуализировать и измерять 
компоненты нестабильных АСБ, такие как тонкая 
фиброзная капсула (толщиной менее 0,65 мм) 
и большое скопление липидов [17]. 

Дуплексное сканирование 
брахиоцефальных артерий.
Ультразвуковое 
дуплексное 
сканирование 
брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) с успехом 
применяют 
для 
выявления 
факторов 
риска 
и механизмов инсульта, определения показаний 
к терапевтическим и хирургическим вмешательствам, мониторирования выраженности прогрессирования атеросклероза и течения заболевания. 
К преимуществам ультразвукового исследования 
относятся: отсутствие лучевой нагрузки, возможность осмотра в динамике и высокая информативность. Использование портативных приборов 
с наличием доплеровского режима позволяет проводить исследование непосредственно у постели 
больного. ДС БЦА позволяет быстро установить 
наличие окклюзии сосуда и оценить ее гемодинамическую значимость для мозгового кровообращения [18]. Количественный анализ АСБ включает ее 
протяженность и степень сужения просвета сосуда 
(процент стеноза). Описание качественных характеристик АСБ отражает ее структуру (гомогенная, 

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

6

Обзоры

гетерогенная); ультразвуковую плотность (мягкая, 
средней плотности, плотная, кальцинированная); 
состояние поверхности (гладкая, шероховатая, 
изъязвленная); наличие осложнений (кровоизлияние, наличие пристеночного тромба). Разработаны системы оценки, позволяющие выявлять 
нестабильные АСБ, ориентируясь на эхогенность 
и плавность контуров атеромы. Наиболее опасными представляются гетерогенные бляшки с тонкой 
покрышкой, низкой эхогенностью и рваными 
контурами, что может указывать на изъязвление 
АСБ [19]. Своевременная диагностика при помощи 
дуплексного сканирования позволяет вовремя назначить лечение и существенно снизить риск развития ишемического инсульта [20].
Таким образом, перспективными в визуализации морфологии АСБ представляются КТ и МРТ. Немаловажным фактором является их неинвазивный 
характер. Преимущество МРТ — в высоком качестве 
изображения за счет хорошего контрастирования 
мягких тканей и более высокого разрешения. 
Преимущество КТ — в быстроте сканирования. 
Инвазивные методики ВГ-ВСУЗИ и ОКТ/ОЧДВ дают 
высокое пространственное разрешение и очень 
информативны. Наиболее перспективным представляется сочетание морфологической визуализации при помощи гибридных технологий, таких как 
ПЭТ-КТ или ПЭТ-МРТ. Визуализация, основанная 
на процессах воспаления с возможностью использования в качестве мишеней макрофагов, молекул 
адгезии, протеаз и компонентов матрикса, является 
наиболее перспективной для выявления нестабильных АСБ.

Возможности лабораторных методов 
в выявлении нестабильных АСБ.

Принимая во внимание воспаление как центральный патогенетический аспект нестабильности 
АСБ, были идентифицированы циркулирующие 
воспалительные биомаркеры. Они дают ценную 
диагностическую и прогностическую информацию 
[21].

С-реактивный белок.
Патогенетическая роль С-реактивного белка 
(СРБ) в нестабильности АСБ подтверждена в ряде 
работ [22]. Показано, что более высокие концентрации СРБ имеют выраженную корреляцию 
с повышенным числом фиброатером с тонкой 
капсулой. Изначально СРБ рассматривался как 
«маркёр» атеросклеротического процесса. Однако 
позднее были полученные данные, позволяющие 
предположить, что СРБ может иметь прямое 
провоспалительное действие и способствовать 
инициации и прогрессированию атеросклеротических повреждений. Среди возможных эффектов 
СРБ: активация и хемоаттракция циркулирующих 
моноцитов, потенцирование эндотелиальной дисфункции, индукция протромботического состоя
ния, повышение выброса цитокинов, активация 
системы комплемента, участие в ремоделировании 
внеклеточного матрикса, а также воздействие на 
липиды [23]. Однако результаты экспериментальных работ в отношении проатерогенного 
действия СРБ противоречивы [23], что может 
говорить о преувеличении прямого влияния СРБ 
на сосудистую систему. в настоящее время убедительно показано, что СРБ является предиктором 
риска развития сердечно-сосудистых событий как 
у практически здоровых лиц, так и у пациентов 
со стабильной стенокардией, ОКС, перенесенным 
ИМ, метаболическим синдромом [24]. 

Интерлейкин 6.
ИЛ-6 способен стимулировать секрецию макрофагами 
моноцитарного 
хемоаттрактантного 
белка-1 (MCP-1), а также участвует в пролиферации ГМК [25]. Кроме того, эндотелиальные клетки, 
стимулируемые ИЛ-6, экспрессируют молекулу 
внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) [25]. Большое количество ИЛ-6 было обнаружено в АСБ человека, особенно в плечевой области стабильных 
и нестабильных АСБ [26]. Прогностическое значение плазменных концентраций ИЛ-6 было изучено 
в различных клинических и эпидемиологических 
исследованиях. У пациентов с нестабильной стенокардией повышенные уровни ИЛ-6 через 48 часов 
после поступления ассоциировались с повышенной госпитальной заболеваемостью и смертностью 
[27]. В исследовании FRISC-II (Fast Revascularization 
During Instability in Coronary Artery Disease) показано, 
что пациенты с ОКС без подъема сегмента ST и высоким уровнем ИЛ-6 могут получить наибольшую 
пользу от стратегии раннего инвазивного лечения 
[28]. Кроме того, несколько проспективных исследований последовательно показали, что исходные 
уровни ИЛ-6 являются мощным предиктором 
конечных точек будущих сердечно-сосудистых событий у практически здоровых субъектов в общей 
популяции, не обнаруживающих симптомы заболевания [29, 30]. Однако пока все же нет убедительных данных, которые позволили бы включить 
ИЛ-6 в систему стратификации риска.

Интерлейкин 18.
Данные о возможности использования интерлейкина 18 (ИЛ-18) в качестве биомаркёра 
у пациентов с ИБС противоречивы. Результаты 
крупного проспективного исследования, проведенного с участием 1229 пациентов с ИБС показали, 
что исходно повышенный уровень ИЛ-18 явился 
независимым предиктором сердечно-сосудистой 
смерти за 3,9 лет наблюдения, однако при оценке 
через 5,9 лет концентрация ИЛ-18 уже не была 
прогностически 
значима 
[31]. 
Повышенный 
уровень ИЛ-18 не показал убедительной прогностической значимости в возникновении сердечнососудистых событий у практически здоровых лиц 
по данным двух клинических исследований PRIME 

(№3) 2013

7

Обзоры

(Prospective Epidemiological Study of Myocardial 
Infarction) и MONICA/KORA Augsburg (MONICA/
KORA Augsburg case-cohort study) [32, 33]. В настоящее время ИЛ-18 может лишь рассматриваться 
как дополнительный предиктор развития сердечнососудистых осложнений у пациентов категории 
высокого и очень высокого риска.

Миелопероксидаза.
Возможность использования миелопероксидазы 
(МПО) как прогностического маркера сердечнососудистых событий показана у больных с ОКС. 
в исследовании CAPTURE (c7E3 Fab Anti-Platelet 
Therapy in Unstable Refractory Angina), в котором 
участвовало 1090 больных с ОКС, высокий уровень 
МПО говорил о повышенном риске нежелательных 
сердечно-сосудистых событий, более выраженном 
у пациентов без некроза миокарда [34]. Среди 
пациентов с болью в грудной клетке однократное 
измерение МПО при поступлении независимо 
прогнозировало наличие острого ИМ [35]. Тем не 
менее, необходимы дальнейшие исследования для 
определения ценности МПО как маркера.

Матриксные металлопротеиназы.
MMP в высокой степени экспрессируются в зонах АСБ, богатых макрофагами, особенно в плечевой зоне капсулы [36], что может способствовать 
ослаблению фиброзной капсулы и последующей 
дестабилизации атеросклеротического дефекта. 
Несколько перекрестных исследований продемонстрировали значительно повышенные концентрации MMP у пациентов с ОКС по сравнению со 
здоровыми добровольцами [37]. Тем не менее, на 
данный момент только одно проспективное исследование, проведенное с участием 1227 пациентов 
с ИБС, показало, что исходно повышенные концентрации MMP-9 ассоциируются с риском сердечнососудистой смерти [38]. Таким образом, MMP 
несомненно играют важную роль в дестабилизации 
АСБ, однако требуются дальнейшие исследования, 
чтобы доказать или опровергнуть их клиническую 
пригодность для оценки риска.

Плацентарный фактор роста.
Возможность 
использования 
плацентарного 
фактора роста (PlGF) в качестве маркёра нестабильной АСБ изучалась в исследовании CAPTURE [39]. 
У больных, доставленных в отделение неотложной 
терапии с болью в грудной клетке, повышенный 
уровень PlGF также говорил о риске развития 
сердечно-сосудистых событий. При отсутствии 
повышения уровней 3-х маркеров (тропонин T, 
sCD40L и PlGF) риск был низкий. Кроме того, когда 
период последующего наблюдения в исследовании 
CAPTURE был расширен с 1 до 48 месяцев, повышенные концентрации PlGF остались мощным и независимым предиктором развития смертельного 
исхода и суммарной конечной точки (смерть либо 
ИМ) [40]. Тем не менее, на данный момент времени 

база данных все еще слишком ограничена, чтобы 
давать рекомендации относительно его клинической применимости как маркера риска.

Растворимый лиганд CD40.
Показано, что sCD40L ассоциирован с наличием 
липидного ядра в АСБ по данным МРТ высокого 
разрешения у пациентов с каротидной атеромой, 
определяя, таким образом, поражения высокого риска [41]. Повышение концентрации sCD40L 
наблюдали у пациентов с ОКС в исследовании 
CAPTURE, что было связано с повышенным риском 
смерти и нефатального ИМ [42]. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для определения 
целесообразности определения данного маркера 
в клинической практике.

Липопротеин ассоциированная 
фосфолипаза А2.
Перспективным маркером нестабильных АСБ 
может стать липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 (Лп-ФЛА2) [43]. Этот энзим относится 
к семейству фосфолипазы А2 и продуцируется 
моноцитами, тучными клетками, клетками Купфера 
и Т-лимфоцитами. В плазме 80 % Лп-ФЛА2 связано 
с ЛНП, остальные 20 % связаны с липопротеидами 
высокой плотности (ЛВП) и липопротеидами очень 
низкой плотности (ЛОНП) [43]. Лп-ФЛА2 играет 
важную роль в гидролизе окЛНП, что ведет к образованию лизофосфотидилхолина, который является медиатором воспаления и проатерогенным 
фактором [44]. Лизофосфотидилхолин – сильный 
хемоаттрактант для макрофагов и Т-лимфоцитов, 
он индуцирует миграцию ГМК, нарушает функцию 
эндотелия и стимулирует экспрессию молекул адгезии и цитокинов [44].
Связь Лп-ФЛА2 и атеросклероза изучалась 
в экспериментальных работах. Так Hakkinen Т. с соавторами продемонстрировали, что у кроликов 
с атеросклеротическим поражением концентрация 
Лп-ФЛА2 плазмы увеличена [45]. Исследования на 
мышах показали, что увеличение концентрации ЛпФЛА2 и apoB100 в плазме крови ведет к усилению 
процессов атерогенеза [46]. В этой же работе показано, что уровень Лп-ФЛА2 возрастает при моделировании воспалительного процесса у мышей [47]. 
Опубликовано много работ, касающихся оценки 
концентрации Лп-ФЛА2 у больных с различными 
сердечно-сосудистыми заболеваниями. Проведена 
оценка связи уровня Лп-ФЛА2 co смертностью у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), оценка 
роли уровня Лп-ФЛА2 в стратификации риска. При 
обследовании 646 пациентов с СН, 51 % которых 
составляли женщины (средний возраст 76 лет), 
показана прямая связь уровня Лп-ФЛА2 с мужским 
полом и уровнем ХС ЛНП, и обратная – с приемом 
статинов и сахарным диабетом. За весь период 
наблюдения (21 месяц) умерло 213 пациентов. 
Повышенный уровень Лп-ФЛА2 ассоциировался 
с высоким риском смертности. Эта связь менялась 

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

8

Обзоры

в зависимости от возраста и особенно четко прослеживалась у пациентов моложе 80 лет [48].
При анализе связи Лп-ФЛА2 с коронарным 
и аортальным атеросклерозом у 2171 пациента 
в большом популяционном исследовании Dallas 
Heart Study выявлено, что уровень (но не активность) Лп-ФЛА2 выше у пациентов обоих полов, 
если у них диагностирован кальциноз коронарных 
артерий. Уровень и активность Лп-ФЛА2 были 
выше, а толщина аортальной стенки больше 
у женщин с атеросклеротическим поражением 
аорты. После коррекции традиционных факторов риска и нормализации уровня СРБ, уровень 
и активность Лп-ФЛА2 не были ассоциированы 
с атеросклеротическим поражением брюшной аорты или увеличением толщины аортальной стенки 
у пациентов обоих полов. В то же время, уровень 
Лп-ФЛА2 у мужчин умеренно ассоциировался с коронарным кальцинозом. Результаты исследования 
позволяют предположить, что влияние Лп-ФЛА2 
на клиническую картину обусловлено не столько 
стимулированием процесса атерогенеза, сколько 
способствованием дестабилизации АСБ [49].
Проведено 
исследование 
связи 
Лп-ФЛА2 
и ишемического инсульта у пожилых женщин. 
Показано, что Лп-ФЛА2 ассоциируется с риском 
развития ишемического инсульта не зависимо от 
уровня СРБ и традиционных сердечно-сосудистых 
факторов риска. Причем вероятность равития ишемического инсульта максимальна у лиц, имеющих 
и повышенный уровень Лп-ФЛА2, и повышенный 
уровень СРБ [50].
В исследовании A Multi-Marker Approach: The 
North Wuerttemberg and Berlin Infarction Study-II 
(NOBIS-II) наблюдали 429 пациентов с ОКC. 
В течение 7 часов от появления симптомов у этих 
пациентов определяли в крови уровень ряда биомаркеров: тропонина I, NT-proBNP и Лп-ФЛА2. 
Затем в течение последующих 42-х дней изучали 
связь уровней этих биомаркеров с развитием больших неблагоприятных коронарных событий. Все 
три биомаркера были важными и независимыми 
предикторами коронарных событий. Изменение 
уровня высокочувствительного СРБ не имело 
прогностической ценности. У 56 пациентов с отрицательным тестом на определение тропонина, 
умеренно повышенным показателем NTproBNP 
и уровнем Лп-ФЛА > 210 нг/мл были зарегистрированы большие неблагоприятные события, 
а относительный риск их развития составил 2,6 
(1,1-6,6) [51].
В 2007 году опубликован метаанализ исследований по Лп-ФЛА2 [52], где проанализировано 119 статей и абстрактов. Во всех статьях 
учитывалось наличие традиционных факторов 
риска – пол, возраст, курение, систолическое АД, 
диабет, индекс массы тела, уровни ХС ЛНП, ХС 
ЛВП, СРБ. Данный метаанализ продемонстрировал 
достоверную связь между уровнем Лп-ФЛА2 и риском развития ИБС. Хотя в работе Ballantyne C.M. 

с соавторами (публикация 2004 года) при оценке 
большой популяции пациентов выраженная корреляция уровня Лп-ФЛА2 с риском развития ИБС 
была найдена только в подгруппе с уровнем ХС 
ЛНП менее 3,4 ммоль/л [53].
Таким образом, уровень Лп-ФЛА2 позволяет получить дополнительную информацию при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. 
Согласно российским рекомендациям Лп-ФЛА2 не 
рекомендуется применять в широкой клинической 
практике из-за сложности проведения теста и его 
высокой стоимости. Результаты клинических исследований по медикаментозному подавлению 
Лп-ФЛА2 позволят оценить практичность использования данного маркера.

Заключение.

В настоящее время не разработана стандартизированная методика для выявления нестабильных 
АСБ. Наиболее полную информацию о наличии 
нестабильных АСБ, и, следовательно, повышенном 
риске сердечно-сосудистых осложнений можно 
получить при сочетанном применении инструментальных и лабораторных методов исследования. 
Изучение 
патофизиологических 
механизмов 
атеросклероза позволяет установить механизмы 
и предположительные маркеры для определения 
вероятности дестабилизации и разрыва АСБ и последующего развития клинических осложнений 
[54]. Однако целесообразность использования выявленных маркеров может быть обоснована только 
при проведении ряда экспериментальных и клинических исследований. Новые маркеры должны 
соответствовать 
общепринятым 
требованиям: 
независимость ассоциации с конечной точкой, достоверность и точность теста, хорошие чувствительность, специфичность, прогностическая значимость 
и соотношение стоимость-эффективность, – что 
делает их разработку непростой задачей. В российских рекомендациях [55] к биохимическим 
показателям, отражающим состояние атерогенности плазмы, помимо липидных параметров, 
относят Лп-ФЛА2 и вчСРБ. При этом определение 
названных параметров рекомендуется для более 
точной оценки риска и назначения адекватной 
терапии, когда традиционные биохимические 
показатели в норме, а у пациента имеются те или 
иные признаки субклинического или клинического 
атеросклероза. 

(№3) 2013

9

Обзоры

Список литературы.

1. 
Уразалина С.Ж., Семенова А.Е., Сергиенко И.В. с соавт. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечнососудистых осложнений. Атеросклероз и дислипидемии, 2012, №2, стр. 13-19.

2. 
Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–671.

3. 
Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352:1685–1695. 

4. 
Shaw SY. Molecular imaging in cardiovascular disease: targets and opportunities. Nat Rev Cardiol 2009;6:569–579.

5. 
Сергиенко В.Б., Панчковская Е.В., Манукова В.А., Рудас М.С. ПЭТ в диагностике атеросклеротических бляшек 
у онкологических больных. Терапевтический архив, 2010, №4 стр. 45-51.

6. 
Nahrendorf M, Keliher E, Panizzi P, et al. 18F-4V for PER-CT imaging of VCAM-1 expression in atherosclerosis. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:1213–1222.

7. 
Nahrendorf M, Zhang H, Hembrador S, et al. Nanoparticle PET–CT imaging of macrophages in inflammatory atherosclerosis. 
Circulation 2008;117:379–387.

8. 
Kietselaer BL, Reutelingsperger CP, Heidendal GA, et al. Noninvasive detection of plaque instability with use of radiolabeled 
annexin A5 in patients with carotid-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2004;350:1472–1473.

9. 
Zhang J, Nie L, Razavian M, et al. Molecular imaging of activated matrix metalloproteinases in vascular remodeling. Circulation 2008;118:1953–1960.

10. Sadeghi MM, Krassilnikova S, Zhang J, et al. Detection of injury-induced vascular remodeling by targeting activated alphavbeta3 integrin in vivo. Circulation 2004;110:84–90.

11. Kim WY, Danias PG, Stuber M, et al. Coronary magnetic resonance angiography for the detection of coronary stenoses. N Engl J 
Med 2001;345:1863–1869.

12. Stuber M, Botnar RM, Fischer SE, et al. Preliminary report on in vivo coronary MRA at 3 Tesla in humans. Magn Reson Med 
2002;48:425–429.

13. Bi X, Carr J, Li D. Whole-heart coronary magnetic resonance angiography at 3 Tesla in 5 min with slow infusion of Gd-BOPTA, 
a high-relaxivity clinical contrast agent. Magn Reson Med 2007;58:1–7.

14. Hoffmann U, Moselewski F, Nieman K, et al. Noninvasive assessment of plaque morphology and composition in culprit and 
stable lesions in acute coronary syndrome and stable lesions in stable angina by multidetector computed tomography. J Am 
Coll Cardiol 2006;47:1655–1662.

15. Hyafil F, Cornily JC, Feig JE, et al. Noninvasive detection of macrophages using a nanoparticulate contrast agent for computed 
tomography. Nat Med 2007;13:636–641.

16. Ehara S, Kobayashi Y, Yoshiyama M, et al. Spotty calcification typifies the culprit plaque in patients with acute myocardial 
infarction: an intravascular ultrasound study. Circulation 2004;110:3424–3429.

17. Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et al. In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence 
tomography. Circulation 2005;111:1551–1555.

18. Балахонова Т.В., Трипотень М.И., Погорелова О.А. Ультразвуковые методы оценки толщины комплекса интимамедиа артериальной стенки. Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N21, 2010 г.

19. Kwee RM, van Oostenbrugge RJ, Hofstra L, et al. Identifying vulnerable carotid plaques by noninvasive imaging. Neurology. 
2008 Jun 10;70(24 Pt 2):2401-9.

20. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS 
Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 
22;57(8):1002-4410.

21. Zethelius B, Berglund L, Sundstrom J, et al. Use of multiple biomarkers to improve the prediction of death from cardiovascularcauses. N Engl J Med 2008;358:2107–2116.

22. Burke AP, Tracy RP, Kolodgie F, Malcom GT, et al. Elevated C-reactive protein values and atherosclerosis in sudden coronary 
death: association with different pathologies. Circulation. 2002;105:2019 –2023.

23. Verma S, Devaraj S, Jialal I. Is C-reactive protein an innocent bystander or proatherogenic culprit? C-reactive protein promotes atherothrombosis. Circulation. 2006;113:2135–2150.

24. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction 
of coronary heart disease. N Engl J Med. 2004;350:1387–1397.

25. Rattazzi M, Puato M, Faggin E, et al. C-reactive protein and interleukin-6 in vascular disease: culprits or passive bystanders? J 
Hypertens. 2003;21:1787–1803.

26. Schieffer B, Schieffer E, Hilfiker-Kleiner D, et al. Expression of angiotensin II and interleukin 6 in human coronary atherosclerotic plaques: potential implications for inflammation and plaque instability. Circulation. 2000;101:1372–1378.

27. Biasucci LM, Liuzzo G, Fantuzzi G, et al. Increasing levels of interleukin (IL)-1Ra and IL-6 during the first 2 days of hospitalization in unstable angina are associated with increased risk of in-hospital coronary events. Circulation. 1999;99:2079 
–2084.

28. Lindmark E, Diderholm E, Wallentin L, Siegbahn A. Relationship between interleukin 6 and mortality in patients with unstable 
coronary artery disease: effects of an early invasive or noninvasive strategy. J Am Med Assoc. 2001;286:2107–2113.

29. Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ, Hennekens CH. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial 
infarction among apparently healthy men. Circulation. 2000;101:1767–1772.

30. Volpato S, Guralnik JM, Ferrucci L, et al. Cardiovascular disease, interleukin-6, and risk of mortality in older women: the 
women’s health and aging study. Circulation. 2001;103:947–953.

31. Tiret L, Godefroy T, Lubos E, et al. AtheroGene Investigators. Genetic analysis of the interleukin-18 system highlights the role of 
the interleukin-18 gene in cardiovascular disease. Circulation. 2005;112:643– 650.

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

10

Обзоры

32. Blankenberg S, Luc G, Ducimetiere P, et al. PRIME Study Group Interleukin-18 and the risk of coronary heart disease in European men: the Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction (PRIME). Circulation. 2003;108:2453–2459.

33. Koenig W, Khuseyinova N, Baumert J, et al. Increased concentrations of C-reactive protein and Interleukin-6 but not Interleukin-18 are independently associated with incident coronary events in middle-aged men and women. Results from the 
MONICA/KORA Augsburg case-cohort study, 1984–2002. Arterioscler Thromb Vasc Biol. In press.

34. Baldus S, Heeschen C, Meinertz T, et al. CAPTURE Investigators. Myeloperoxidase serum levels predict risk in patients with 
acute coronary syndromes. Circulation. 2003;108:1440 –1445.

35. Brennan ML, Penn MS, Van Lente F, et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chestpain. N Engl J Med. 
2003;349:1595–1604.

36. Galis ZS, Sukhova GK, Lark MW, Libby P. Increased expression of matrix metalloproteinases and matrix degrading activity in 
vulnerable regions of human atherosclerotic plaques. J Clin Invest. 1994;94:2493–2503.

37. Jones CB, Sane DC, Herrington DM. Matrix metalloproteinases: a review of their structure and role in acute coronary syndrome. Cardiovasc Res. 2003;59:812– 823.

38. Blankenberg S, Rupprecht HJ, Poirier O, et al. AtheroGene Investigators. Plasma concentrations and genetic variation of matrix 
metalloproteinase 9 and prognosis of patients with cardiovascular disease. Circulation. 2003;107:1579–1585.

39. Heeschen C, Dimmeler S, Fichtlscherer S, et al. CAPTURE Investigators. Prognostic value of placental growth factor in patients 
with acute chest pain. J Am Med Assoc. 2004;291:435– 441.

40. Lenderink T, Heeschen C, Fichtlscherer S, et al. CAPTURE Investigators. Elevated placental growth factor levels are associated 
with adverse outcomes at four-year follow-up in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2006;47:307–
311.

41. Blake GJ, Ostfeld RJ, Yucel EK, et al. Soluble CD40 ligand levels indicate lipid accumulation in carotid atheroma: an in vivo 
study with high-resolution MRI. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:e11–e14.

42. Heeschen C, Dimmeler S, Hamm CW, et al. CAPTURE Study Investigators. Soluble CD40 ligand in acute coronary syndromes. N 
Engl J Med. 2003;348:1104–1111.

43. Caslake M.J., Packard C.J., Suckling K.E. et al. Lipoprotein-associated phospholipase A(2), platelet-activating factor acetylhydrolase: a potential new risk factor for coronary artery disease. Atherosclerosis. 2000; 150:413-9.

44. Quinn M.T., Parthasarathy S., Steinberg D. Lysophosphatidylcholine: a chemotactic factor for human monocytes and its potential role in atherogenesis. Proc Natl Acad Sci U S A. 1988; 85:2805-9.

45. Hakkinen T., Luoma J.S., Hiltunen M.O. et al. Lipoprotein-associated phospholipase A(2), platelet-activating factor acetylhydrolase, is expressed by macrophages in human and rabbit atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19:290917.

46. Singh U., Zhong S., Xiong M. et al. Increased plasma non-esterified fatty acids and platelet-activating factor acetylhydrolase are 
associated with susceptibility to atherosclerosis in mice. Clin Sci (Lond). 2004; 106:421-32.

47. Memon R.A., Fuller J., Moser A.H. et al. In vivo regulation of plasma platelet-activating factor acetylhydrolase during the acute 
phase response. Am J Physiol. 1999; 277(1,pt 2):R94-R103.

48. Gerber Y, Dunlay SM, Jaffe AS et al. Plasma lipoprotein-associated phospholipase A2 levels in heart failure: association with 
mortality in the community. Atherosclerosis. 2009 Apr; 203(2):593-8. Epub 2008 Aug 7.

49. Brilakis E.S., Khera A., Saeed B. et al. Association of Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 Mass and Activity with Coronary 
and Aortic Atherosclerosis: Findings from the Dallas Heart Study. Clin Chem. 2008; 54(12):1975-81.

50. Wassertheil-Smoller S., Kooperberg C., McGinn A.P. et al. Lipoprotein-Associated Phospholipase A2, Hormone Use, and the Risk of 
Ischemic Stroke in Postmenopausai Women. Hypertension. 2008; 51(4):1115-22.

51. M ckel M, M ller R, Vollert J, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2 for early risk stratification in patients with suspected 
acute coronary syndrome: a multi-marker approach: the North Wuerttemberg and Berlin Infarction Study-II (NOBIS-II). Clin 
Res Cardiol. 2007;96(9):604-12.

52. Garza С.А., Montori V.M., Mcconnell J.P. Association Between Lipoprotein-Associated Phospholipase A2 and Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Mayo Clin Proc. February 2007; 82(2):159-65.

53. Ballantyne CM, Hoogeveen RC, Bang H, et al. Lipoprotein-associated phospholipase A2, high-sensitivity C-reactive protein, and 
risk for incident coronary heart disease in middle-aged men and women in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) 
study. Circulation. 2004 Feb 24;109(7):837-42. Epub 2004 Feb 2.

54. Tardif JC, Heinonen T, Orloff D, Libby P. Vascular biomarkers and surrogates in cardiovascular disease. Circulation. 
2006;113:2936 –2942.

55. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 
Российские рекомендации. V пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии, 2012, №4, стр. 4-52.