Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Атеросклероз и дислипидемии, 2011, №1 (2)

Покупка
Основная коллекция
Артикул: 454469.0004.99
Атеросклероз и дислипидемии, 2011, №1 (2)-М.:Национальное общество по изучению атеросклероза,2011.-70 с.[Электронный ресурс]. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/432466 (дата обращения: 29.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
ЖУРНАЛ НАЦИОНАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА ПО ИЗУЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА

www.atheroscleros.ru
2011 №1

В номере

Статины и обмен жирных кислот у больных ИБС 

Содержание провоспалительных цитокинов, хемоаттрактантов 
и металлопротеиназ в атеросклеротической бляшке

Визуализация, состав и структура эндотелиального гликокаликса

Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 – новая позиция 
в системе стратификации риска?

Атеросклероз и ИБС: некоторые аспекты патогенеза

История появления статинов

ISSN 2219-8202

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ
Печатный орган Национального общества по изучению атеросклероза Выпускается с 2010 г.
Подписной индекс 90913

2011 №1(2)

Кухарчук Валерий Владимирович, д.м.н., профессор, 
член-корреспондент РАМН (Москва)/ 
Prof Valeriy V. Kukharchuk, MD, PhD, Associated Member of the 
Russian Academy of Medical Sciences (Moscow)

Никитин Юрий Петрович, д.м.н., профессор (Новосибирск)/ 
Prof Yuriy P. Nikitin, MD, PhD (Novosibirsk)

Смирнов Владимир Николаевич, д.м.н., профессор 
(Москва)/ Prof Vladimir N. Smirnov, MD, PhD (Moscow)

www.atheroscleros.ru

Главный редактор:

Заместитель главного редактора:

Научный редактор:

Редакционная коллегия:

Редакционный совет:

Лякишев Анатолий Александрович, к.м.н. (Москва)/ 
Anatoliy A. Lyakishev, MD, PhD (Moscow)

Гиляревский Сергей Руджерович, д.м.н., 
профессор (Москва)/ 
Sergey R. Gilarevsky, MD, PhD (Moscow)

Бойцов С.А.

Бубнова М. Г.

Грацианский Н. А.

Ежов М. В.

Карпов Ю.А.

Козлов С. Г.

Коновалов Г. А.

Константинов В. О.

Малышев П. П.

Мартынов А. И.

Абдуллаев А. А. (Махачкала)

Башлаков А. Ю. (Пермь)

Бритов А.Н. (Москва)

Волкова Э. Г. (Челябинск)

Воробьёва Е. Н. (Барнаул)

Галявич А. С. (Казань)

Гуревич В. С. (Санкт-Петербург)

Дворяшина И. В. (Архангельск)

Демидов А. А. (Астрахань)

Дзизинский А. А. (Иркутск)

Драпкина О. М. (Москва)

Ерёгин С. Я. (Ярославль)

Закирова Н. Э. (Уфа)

Карпов Р. С. (Томск)

Козиолова Н. А. (Пермь)

Логачёва И. В. (Ижевск)

Лопатин Ю. М. (Волгоград)

Минаков Э. В. (Воронеж)

Ойноткинова О. Ш. (Москва)

Олейников В. Э. (Пенза)

Поздняков Ю. М. (Московская обл.)

Попугаев А. И. (Вологда)

Сайфутдинов Р. И. (Оренбург)

Симерзин В. В. (Самара)

Смоленская О. Г. (Екатеринбург)

Тюрина Т. В. (Санкт-Петербург)

Шалаев С. В. (Тюмень)

Шлык С. В. (Ростов)

Якушин С. С. (Рязань)

Перова Н. В.

Покровский А. В.

Покровский С. Н.

Самко А. Н.

Сергиенко И. В.

Сусеков А. В.

Тарарак Э. М.

Чазова И. Е.

Шальнова С. А.

Исполнитель:

ООО «Патисс»,
Тел (495) 794-72-18
agilar69@mail.ru

Полная или частичная публикация материалов, размещенных в журнале или на сайте допускается только 
с письменного разрешения редакции. 

Зарегистрирован в Государственном Комитете Российской Федерации по печати. 
Рег. Номер ПИ №ФС77-39935 от 20 мая 2010 г.

Все права защищены. © 2010 «Патисс»

Cодержание

Передовая статья

Липопротеид(а) как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний: 
современное состояние вопроса

М.С. Сафарова (перевод),  М.В. Ежов 
6

Оригинальные статьи

Аторвастатин и концентрация жирных кислот в крови у больных ИБС

А.С. Галявич, Л.Р. Салахова 
18

Содержание провоспалительных цитокинов, хемоаттрактантов и деструктивных 
металлопротеиназ в разных типах нестабильных атеросклеротических бляшек

Ю.И. Рагино, А.М. Чернявский, Я.В. Полонская, А.М. Волков, Е.В. Каштанова 
23

Визуализация, состав и структура эндотелиального гликокаликса

А.В. Максименко и А.Д. Турашев 
28

Обзоры

Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 – новая позиция 
в системе стратификации риска?

Д.Н. Нозадзе, А.Е. Семёнова, В.И. Каминная, Т.Н. Власик, И.В. Сергиенко 
41

Атеросклероз и ИБС: некоторые аспекты патогенеза (обзор)

Д.М. Аронов, В.П. Лупанов  
48

Исторические заметки

История появления статинов

И.В. Сергиенко 
57

События НОА

Актуальные вопросы терапии статинами в клинической практике.

Совещание совета экспертов 
67

Contents

Editorial

Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: 
current status

M.S. Safarova, M.V. Ezhov (adapted) 
6

Original Articles

Atorvastatin and fatty acids concentration in patients with IHD

A.S. Galyavitch, L.P. Salahova 
18

Contents of proinflammatory cytokines, chemoattractants and destructive 
metallopro-teinases in various tipes of unstable atherosclerotic plaques

Yu.I. Ragino, A.M. Chernyavski, Ya.V. Polonskaya, A.M. Volkov, E.V. Kashtanova 
23

Visualization, composition and structure of endothelial glycocalyx

A.V. Maksimenko & A.D. Turashev 
28

Rewies

Lipoprotein-associated phospholipase A2 – a new position 
in the risk stratification?

D.N. Nozadze, AE Semenova, V.I. Kaminnaya, T.N. Vlasik, IV Sergienko 
41

Atherosclerosis and coronary heart disease: some aspects of pathogenesis (Review) 

D.M. Aronov, V.P .Lupanov 
48

Historical Essays

The story of statins

I.V. Sergienko 
57

Current Events of RNAS

Expert meeting 
67

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

6

Передовая статья

(№1) 2011

Липопротеид(а) как фактор риска 
сердечно-сосудистых заболеваний:  
современное состояние вопроса

Børge G. Nordestgaard, M. John Chapman, Kausik Ray, Jan Borén, Felicita Andreotti, Gerald F. Watts, Henry 
Ginsberg, Pierre Amarenco, Alberico Catapano, Olivier S. Descamps, Edward Fisher, Petri T. Kovanen, Jan Albert 
Kuivenhoven, Philippe Lesnik, Luis Masana, Zeljko Reiner, Marja-Riitta Taskinen, Lale Tokgözoglu, Anne TybjærgHansen
Перевод с английского подготовлен сотрудниками отдела проблем атеросклероза РКНПК МЗ и СР М.С. Сафаровой и доктором 
медицинских наук М.В. Ежовым

Абстракт

В последнее время было накоплено большое количество информации о понимании причинной роли 
повышенного уровня липопротеида(а) [Лп(а)] в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). 
Анализ доказательной базы в отношении этого вопроса, проведенный экспертами Европейского 
общества кардиологов, опубликован в форме Консенсуса в журнале European Heart Journal от 21 
октября 2010 г. В работе представлена роль Лп(а) как фактора риска ССЗ, приведены положения 
о необходимости скрининга Лп(а) в различных группах риска, целевые уровни и возможные методы 
коррекции повышенного уровня Лп(а).

Цель. Провести критическую оценку роли Лп(а) как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и дать рекомендации по скринингу Лп(а), целевым значениям и терапевтическим подходам к коррекции высокого уровня этого показателя.

Методы и результаты. Специфичная и достоверная связь между повышенным уровнем Лп(а) и 
риском ССЗ/ишемической болезни сердца (ИБС), наряду с результатами недавних геномных исследований, подтверждают причинную роль повышенного уровня Лп(а), равно как холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), в преждевременном развитии ССЗ/ИБС. Эта связь имеет непрерывный характер и независима от таких параметров как ХС ЛНП или ХС, не связанный 
с липопротеидами высокой плотности (ХС-не-ЛВП). Повышенный уровень Лп(а), с одной стороны, 
имеет протромботический/антифибринолитический эффекты за счет наличия в своем составе 
апобелка(а) [апо(а)], гомологичного плазминогену и плазмину, с другой, способен потенцировать 
развитие атеросклероза вследствие высокого содержания ХС в своем составе и структурному подобию частице ЛНП. Рекомендуется однократное измерение Лп(а) с использованием лабораторных 
наборов, нечувствительных к изоформам апо(а), у лиц умеренного или высокого риска развития 
ССЗ/ИБС – с преждевременным развитием ССЗ, семейной гиперхолестеринемией, наследственным 
анамнезом ССЗ или высокого уровня Лп(а), рецидивами кардиоваскулярных осложнений, несмотря 
на терапию статинами, у лиц, имеющих 10-летний риск смерти от ССЗ ≥3% согласно Европейским 
рекомендациям, или 10-летний риск развития ИБС ≥10% согласно Американским рекомендациям. 
Рекомендуется достижение целевого уровня Лп(а) менее 80 процентили (<50 мг/дл) как вторичной 
терапевтической цели после снижения ХС ЛНП. Учитывая данные мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований, показавшего снижение сердечно-сосудистых событий, лечение 
должно основываться на назначении ниацина в дозе 1-3 г/сут. В некоторых случаях может быть 
рассмотрен вопрос о применении ЛНП-афереза для снижения уровня  Лп(а). 

Заключение. Скрининг для определения концентрации Лп(а) в крови рекомендуется у лиц с умеренным или высоким риском ССЗ/ИБС. Поддержание уровня Лп(а) <50 мг/дл рекомендуется с помощью ниацина с целью снижения риска ССЗ/ИБС.

Ключевые слова: Липиды • Гиперлипидемия • Профилактика • Инфаркт миокарда • Инсульт

Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status
M.S. Safarova, M.V. Ezhov (adapted translation)

Aims

The aims of the study were, first, to critically evaluate lipoprotein(a) [Lp(a)] as a cardiovascular risk factor and, 
second, to advise on screening for elevated plasma Lp(a), on desirable levels, and on therapeutic strategies.

Methods and results. The robust and specific association between elevated Lp(a) levels and increased 
cardiovascular disease (CVD)/coronary heart disease (CHD) risk, together with recent genetic findings, indicates 
that elevated Lp(a), like elevated LDL-cholesterol, is causally related to premature CVD/CHD. The association is 
continuous without a threshold or dependence on LDL- or non-HDL-cholesterol levels. Mechanistically, elevated 
Lp(a) levels may either induce a prothrombotic/anti-fibrinolytic effect as apolipoprotein(a) resembles both 
plasminogen and plasmin but has no fibrinolytic activity, or may accelerate atherosclerosis because, like LDL, the 

(№1) 2011

7

Передовая статья

Введение.

Роль липопротеида(а) [Лп(а)] как фактора риска 
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) изучалась 
в течение многих лет [1]. Вследствие отсутствия 
полноценной научной базы, скрининг и лечение 
повышенного уровня Лп(а) проводились преимущественно специалистами в области липидологии. 
В течение последних нескольких лет были получены данные, демонстрирующие причинную роль 
повышенного уровня Лп(а) в преждевременном 
развитии ССЗ [2-4], они и послужили основанием 
для создания настоящего Консенсуса. 
Лп(а) – это липопротеид плазмы крови, состоя
щий из частицы ЛНП, в которой молекула апобелка 
В100 (апо В100) связана с дополнительным апобелком апо(а) при помощи дисульфидного мостика (рисунок 1) [1]. Повышенный уровень Лп(а) потенциально может увеличивать риск ССЗ, с одной 
стороны, за счет протромботических/антифибринолотических эффектов в связи со строением 
молекулы апо(а), структурно гомологичной плазминогену и плазмину, но не имеющей при этом 
фибринолитической активности, с другой, за счет 
потенцирования атерогенеза в результате накопления Лп(а) в интиме, или обоих этих механизмов.
Типичное распределение концентрации Лп(а) 
среди лиц европейского происхождения представлено на рисунке 2: оно идентично среди мужчин 
и женщин и смещено в сторону низких значений. 
Самая высокая концентрация Лп(а) отмечается у 
представителей негроидной расы (медиана 39; 
интерквартильный интервал 19-69 мг/дл), а более 
низкая – у европейцев (12 мг/дл, 5-32) [5], китайцев (11; 4-22 мг/дл) и японцев (13; 5-26 мг/дл), 
несколько выше у испанцев (19; 8-43 мг/дл) [1, 5]. 
Необходимо отметить, что отношение к самой частице Лп(а) оставалось неоднозначным среди клиницистов на протяжении 20 лет (различные концепции суммированы и представлены в Табл. 1). 
Целью настоящего Консенсуса является пред
Lp(a) particle is cholesterol-rich, or both. We advise that Lp(a) be measured once, using an isoform-insensitive 
assay, in subjects at intermediate or high CVD/ CHD risk with premature CVD, familial hypercholesterolaemia, 
a family history of premature CVD and/or elevated Lp(a), recurrent CVD despite statin treatment, ≥3% 10year risk of fatal CVD according to European guidelines, and/ or ≥10% 10-year risk of fatal + non-fatal CHD 
according to US guidelines. As a secondary priority after LDL-cholesterol reduction, we recommend a desirable 
level for Lp(a), 80th percentile (less than 50 mg/dL). Treatment should primarily be niacin 1–3 g/day, as a 
meta-analysis of randomized, controlled intervention trials demonstrates reduced CVD by niacin treatment. 
In extreme cases, LDL-apheresis is efficacious in removing Lp(a). Conclusion. We recommend screening for 
elevated Lp(a) in those at intermediate or high CVD/CHD risk, a desirable level, 50 mg/dL as a function of global 
cardiovascular risk, and use of niacin for Lp(a) and CVD/CHD risk reduction.

Key words: Lipids • Hyperlipidemia • Prevention • Myocardial infarction • Stroke 

Рисунок 1. Липопротеид(а) состоит из ЛНП-подобной 
частицы, которая ковалентно связана с апобелком(а). 
Сходство с ЛНП заключается в наличии центрального 
ядра, состоящего из эфиров холестерина (ЭХ) и триглициридов (ТГ), окруженных фосфолипидами (ФЛ) 
и одной молекулы апобелка В (апо В). Апо(а) состоит из 
10 различных типов плазминоген-подобных повторов 
крингля 4, участков, гомологичных кринглю 5 и протеазному (П) региону плазминогена. Домен крингля 4 2 типа 
(42) варьирует в повторах копий от 2 до >40, что определяет различие в изоформах апо(а) [1]. Апо(а) связан 
с апо В100 одним дисульфидным мостиком с участием 
непарных цистеиновых остатков крингля 4 9 типа. Модифицировано из Koschinsky ML, Marcovina SM [18]. 

Рисунок 2. Типичное распределение уровня Лп(а) в 
общей популяции. Эти графики основываются на результатах, полученных в образцах сывороток, взятых не 
натощак у ~3000 мужчин и 3000 женщин из Копенгагенского Популяционного Исследования в период с 2003 по 
2004 гг. [2]. Светло-серый оттенок отражает уровень частицы ниже 80 процентили, темно-серым цветом цветом 
окрашено распределение уровня выше 80 процентили. 

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

8

Передовая статья

(№1) 2011

ставление доказательной базы в отношении значимости Лп(а) как сердечно-сосудистого фактора риска. На основании имеющихся данных в Консенсусе 
приводятся рекомендации по скринингу, целевым 
уровням и воздействию на высокий уровень Лп(а).

Эпидемиология.

Результаты первых проспективных исследований демонстрируют противоречивую связь между 
высоким уровнем Лп(а) и риском ССЗ и ее зависимость от высоких значений ХС ЛНП [6-8]. Необходимо заметить, что отдельные исследования редко 
обладают достаточной статистической значимостью 
для определения формы зависимости или точной 
оценки относительного риска (ОР) по подгруппам 
в исследуемой популяции, например, среди лиц с 
высоким или низким уровнем ХС ЛНП. 
Первый мета-анализ 18 проспективных исследований, опубликованных до 2000 г., показал, что 
ОР развития ИБС для лиц, находящихся в верхней 

трети распределения концентрации Лп(а), составляет 1,7 (95% доверительный интервал (ДИ): 
1,4-1,9) по сравнению с лицами, находившимися 
в нижней трети [9]. Более поздний мета-анализ 31 
проспективного исследования с данными по 9870 
случаям ИБС продемонстрировал более умеренную связь риска ИБС с Лп(а) (ОР 1,5; 1,3-1,8) [10]. 
Следует отметить, что характеристики групп, в частности размер выборки, условия хранения образцов, чувствительность лабораторных наборов для 
определения Лп(а) не различались. 
Самое крупное эпидемиологическое исследование по изучению роли Лп(а) включило 126634 
участника из 36 проспективных исследований [3]. 
Была выявлена слабая положительная связь уровня 
Лп(а) с концентрацией общего холестерина (ОХС), 
ХС-не-ЛВП, апоВ100 и негативная – с триглицеридами (ТГ). У женщин уровень Лп(а) в крови на 12% 
превышал таковой у мужчин (95% ДИ 8-16%); 
у больных сахарным диабетом (СД) был на 11% 
ниже, чем у лиц без диабета. Связь Лп(а) с ИБС но
Таблица 1. Различные концепции в понимании роли Лп(а).

Вопросы
Комментарий

Является ли повышенный уровень Лп(а) фактором 
риска ССЗ только для лиц с сопутствующим 
повышенным уровнем ХС ЛНП?

Повышенный уровень Лп(а) является фактором риска 
развития ССЗ, независимым от уровня ХС ЛНП и 
ХС-не-ЛВП, в равной степени как и от других факторов 
риска сердечно-сосудистых осложнений.

Может ли измерение Лп(а) у лиц умеренного риска 
влиять на стратификацию риска?

Уровень Лп(а) более 80-й процентили при включении 
в стратификационную модель ведет к реклассификации 
лиц с умеренным риском в категорию лиц с высоким 
риском [2].

Может ли высокий уровень Лп(а) >80-й процентили 
рассматриваться как независимая причина 
развития ССЗ (вне связи с другими ФР, кроме 
возраста) в некоторых семьях?

Для семей со значимо повышенным уровнем Лп(а) 
характерно прогрессирующее развитие атеросклероза и 
манифестация ССЗ в раннем возрасте.

Является ли Лп(а) фактором риска для венозных 
тромбозов (кроме новорожденных )?
Имеющиеся данные не позволяют дать однозначный 
ответ на этот вопрос. 

Существует ли зависимость между дефицитом 
эстрогенов у женщин в постменопаузальном 
возрасте и повышенным уровнем Лп(а)?

Имеющиеся данные не позволяют дать однозначный 
ответ на этот вопрос.

Приводит ли заместительная гормональная  терапия 
эстрогенами к снижению повышенного уровня Лп(а) 
только у женщин в постменопаузальном возрасте, 
или такой подход может быть использован у 
больных молодого возраста?

Имеющиеся данные не позволяют дать однозначный 
ответ на этот вопрос. 

Является ли повышенный уровень Лп(а) причиной 
высокой частоты инсультов среди негроидной 
популяции?

Имеющиеся данные не позволяют дать однозначный 
ответ на этот вопрос. 

Является ли Лп(а) острофазовым показателем? 
Имеющиеся данные не позволяют дать однозначный 
ответ на вопрос.

Существует ли зависимость между риском развития 
ССЗ, связанным с гиперЛп(а), и маркерами 
воспаления, как СРБ и фибриноген?

Риск развития ССЗ, ассоциированный с повышенным 
уровнем Лп(а), не связан ни с высокими уровнями 
воспалительных маркеров (СРБ и фибриногена), ни 
с традиционными факторами риска [1,2].

Существуют ли методы коррекции высокого уровня 
Лп(а) у лиц с высоким риском ССЗ? 

Ниацин в дозе 1-3 г/день приводит к снижению Лп(а) 
до 30-40% [3], на фоне чего происходит снижение 
сердечно-сосудистого риска на 25% [4].

(№1) 2011

9

Передовая статья

сила непрерывный характер без четкого порогового уровня (рисунок 3) [3]. ОР ИБС при увеличении 
концентрации Лп(а) на 1 стандартное отклонение 
(с учетом возраста и пола) возрастал в 1,16 раза, 
при последующей поправке на такие параметры 
как систолическое артериальное давление (САД), 
курение, СД, гиперхолестеринемия (ГХС) – в 1,13 
раза (95% ДИ 1,09-1,18), что позволяет делать 
выводы о минимальном влиянии традиционных 
факторов риска на установленную связь между ССЗ 
и уровнем Лп(а) (рисунок 4). Необходимо подчеркнуть, что концентрация Лп(а) варьирует в широких 
пределах, различаясь до 1000 раз (рисунок 2). 
Связь повышенного уровня Лп(а) с риском развития ишемического инсульта с учетом возраста 
и пола была менее выражена по сравнению с ИБС 
(рисунок 3) [3]. Это можно объяснить гетерогенностью этиологии данного заболевания, то есть связь с 
ишемическим инсультом может ослабляться вследствие включения в анализ других типов инсультов. 
ОР развития ишемического инсульта составил 1,10 
для уровня Лп(а) в 3,5 раза, превышающего обычные значения, и 1,10 (95% ДИ 1,02-1,18) при 
учете традиционных факторов риска (рисунок 4). 
Значение ОР, полученного при применении данного 
анализа, для геморрагического инсульта составило 
1,06 (0,90-1,26), для смерти несосудистого генеза – 1,01 (0,98-1,05), для смерти от рака – 1,00 
(0,97-1,04), для смерти от рака, ассоциированного с курением, – 1,03 (0,97-1,09), для смертей, не 
связанных с сердечно-сосудистыми причинами и 
раком, – 1,00 (0,95-1,06).
Таким образом, можно заключить, что высокий 
уровень Лп(а) имеет непрерывную и тесную связь 
с развития ССЗ, не зависимую от уровня ХС ЛНП, 
ХС-не-ЛВП и других факторов риска.

Генетика.

Уровень Лп(а) в плазме крови генетически детерминирован и обусловлен имеющейся вариабельностью гена апо(а) [1]. Особенности гена, кодирующего синтез апо(а), делают его идеальной 
моделью для применения менделевской рандомизации [12], метода, позволяющего определить 
причинную значимость в развитии ССЗ генетически обусловленного повышенного уровня Лп(а). 
Можно провести аналогию с семейной ГХС, когда 
больные с мутацией в генах, отвечающих за синтез 
рецепторов к ЛНП или апо В, имеют повышенный 
уровень ХС ЛНП, и у них развивается ИБС в молодом возрасте [13, 14]. В свое время это обстоятельство помогло продемонстрировать причинную роль 
повышенного уровня ХС ЛНП в развитии ИБС. 
Для доказательства причинной связи повышенного уровня Лп(а) с ССЗ с помощью метода менделевской рандомизации необходимы 3 условия 
[12]. Во-первых, связь высокого уровня Лп(а) с 
повышенным риском развития ССЗ, что уже было 
продемонстрировано в предыдущих исследовани
ях. Во-вторых, генетическая вариабельность в популяции, объясняющая значительные колебания концентрации Лп(а) в плазме. Данная вариабельность 
показана на примере полиморфизма гена апо(а), 
кодирующего количество повторов 2-го типа крингля 4 (KIV-2) (рисунок 1). Различное число повторов (от 2 до >40) данного участка имеет обратную 
связь с концентрацией Лп(а) в плазме. Так, чем 
меньше повторов в гене, кодирующем апо(а), тем 
выше уровень Лп(а) в плазме, что также уже было 
показано ранее [1]. В-третьих, данная генетическая 
вариабельность должна иметь прямую связь с риском развития ССЗ: в небольших исследованиях по 
типу случай-контроль (n<2400) была продемонстрирована ассоциация количества повторов KIV-2 
или размера изоформ апо(а) с риском ССЗ [1, 2]. 
На основании результатов Копенгагенского Исследования Сердца (Copenhagen City Heart Study, 
CCHS), Исследования Копенгагенской Популяции 
(Copenhagen General Population Study, CGPS) и Копенгагенского Исследования ИБС (Copenhagen 
Ischemic Heart Disease Study, CIHDS) в 2009 году 
были 
опубликованы 
результаты, 
включившие 

Рисунок 3. Отношение рисков ИБС, ишемического инсульта и несосудистой смертности по квантилям Лп(а) 
при его нормальных значениях. ДИ – доверительный интервал. (А). Поправка на пол и возраст. (Б). Дальнейшая 
поправка на САД, курение, СД, ИМТ, ОХС, ИМ. Модифицировано из данных Общества по изучению новых факторов риска (The Emerging Risk Factors Collaboration) [3]. 

АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДИСЛИПИДЕМИИ

10

Передовая статья

Рисунок 5. Риск развития ИМ в зависимости от уровня Лп(а) в общей популяции. Отношение рисков (ОР) после 
поправки на факторы риска ССЗ (многофакторный анализ) и после поправки на ФР и генотип крингля 4 2-го типа 
(KIV-2). P для тренда отношения рисков в подгруппах с различным уровнем Лп(а): 1, 2, 3, 4, 5. Представлены значения определений в период 1991-94 гг. исследования CCHS с 16-летним периодом наблюдения (n=7524). Модифицировано из Kamstrup с соавт. [2].

в анализ 40000 лиц с определением у них полиморфизма гена апо(а) [2]. В исследовании CCHS 
при многофакторном анализе ОР развития инфаркта миокарда (ИМ) по отношению к различной 
концентрации Лп(а) составил 1,2 (95% ДИ 0,91,6) для 22-66-й процентили; 1,6 (1,1-2,2) для 
67-89-й процентили; 1,9 (1,2-3,0) для 90-95-й 
процентили и 2,6 (1,6-4,1) для лиц с превышением 95-й процентили (р<0,001, рисунок 5) [2, 11]. 
Число повторов КIV-2 (сумма повторов в обеих 
аллелях) в исследованиях CCHS и CGPS варьировало от 6 до 99, что объясняло 21% и 27% колебаний 
в концентрации Лп(а) соответственно [2]. В иссле
довании CCHS средние уровни Лп(а) для первой, 
второй, третьей и четвертой квартилей распределения количества повторов KIV-2 составили 56, 31, 
20 и 15 мг/дл соответственно (р<0,001); аналогичные значения Лп(а) в исследовании CGPS были 
60, 34, 22 и 19 мг/дл (р<0,001) (рис. 6).
В многофакторной модели анализа результатов 
исследования CCHS отношение риска развития ИМ 
составило 1,5 (1,2-1,9), 1,3 (1,0-1,6) и 1,1 (0,9-1,4) 
для лиц, находящихся в первой, второй, третей 
квартилях распределения повторов KIV-2 при сравнении с четвертой квартилью, в которую входили 
лица с наименьшей концентрацией Лп(а) (р<0,001) 

Рисунок 4. Отношение рисков для различных сосудистых и несосудистых конечных точек при повышении уровня 
Лп(а) на 1 стандартное отклонение с поправкой на факторы риска атеросклероза. Промежуточные точки не добавляют значимости к исходам, т.к. не все исследования выделяли в качестве конечных точек фатальный и нефатальный 
ИМ. [3].