Рекомендовано 
Центральным координационно-методическим советом 
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения 
высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации

Лимфедема 
нижних конечностей

диагностика и Лечение

с.е. каторкин, с.а. сушков, П.н. мышенцев, 
м.а. мельников 

Учебное Пособие

Москва                                       2017

ИНФРА-М

УДК 616(075.8)
ББК 54.10я73
 
К29

Каторкин С.Е. 

Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение : учеб. 

пособие / С.Е. Каторкин, С.А. Сушков, П.Н. Мышенцев, М.А. Мель-
ников. — М. : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2017. — 103 с.  + Доп. материалы 
[Электронный ресурс; Режим доступа http://www.znanium.com]. — 
(Высшее образование). — www.dx.doi.org/10.12737/25282.

ISBN 978-5-00091-438-0 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-012711-8 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103027-1 (ИНФРА-М, online)
В учебном пособии изложены современные взгляды на этиологию, патоге-

нез, клинические проявления и принципы комплексного лечения лимфедемы 
нижних конечностей. Обоснована индивидуальная тактика с применением 
клинико-функ циональных и биомеханических методов в диагностике и лече-
нии. Авторы описали методы консервативного лечения, технику классических 
операций и современные инновационные технологии.

Соответствует требованиям Федерального государственного образователь-

ного стандарта высшего образования последнего поколения.

Пособие предназначено для студентов медицинских высших учебных за-

ведений, клинических ординаторов, хирургов, ангиохирургов и врачей общей 
практики.

УДК 616(075.8)

ББК 54.10я73

Р е ц е н з е н т ы:

Белоконев В.И. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач 

РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВО «Самар -
ский государственный медицинский университет» Министерства здравоохране-
ния  Российской Федерации;

Стойко Ю.М. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач 

РФ, лауреат премии Правительства РФ, главный хирург Национального меди-
ко-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, главный хирург Министерства 
здравоохранения Российской Федерации в Центральном федеральном окру-
ге, заведующий кафедрой хирургии с курсом травматологии и ортопедии Ин-
ститута усовершенствования врачей Национального медико-хирургического 
центра им. Н.И. Пирогова, президент Ассоциации флебологов РФ

ISBN 978-5-00091-438-0 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-012711-8 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103027-1 (ИНФРА-М, online)

©  Каторкин С.Е., Сушков С.А., 

Мышенцев П.Н., 
Мельников М.А., 2017

© ФОРУМ, 2017

К29

Материалы, отмеченные знаком 
, доступны 

в электронно-библиотечной системе znanium (www.znanium.com)

Введение

Vanitas vanitatum et omnie vanitas
(Чепуха чепух и всяческая чепуха)
А.П. Чехов

Флегма лишь скудные силы дает, ширину, малорослость,
Жир порождает она и ленивое крови движенье,
Сну — не занятьям — свои посвящает флегматик досуги.
Лень и сонливость, рассудок тупой и вялость движений.
Всякий флегматик сонлив и ленив, и с обильной слюною,
Тучен он телом и разумом туп, белолицый обычно.
Салернский кодекс здоровья

В одном из своих гениальных произведений известный русский 
драматург, врач А.П. Чехов именно таким образом описывал жиз-
ненное кредо типичного флегматика, подчеркивая таким образом 
всю важность активного движения жидкостей в организме человека 
с целью предотвратить развитие «порочного круга»: гиподинамия — 
нарушение крово- и лимфообращения — стаз — нарушение функции 
органа — гиподинамия.
Лимфа выполняет разнообразные функции в организме. однако, 
несмотря на широкую доступность литературных данных по лимфо-
логии, до настоящего времени нет структурированного пособия, 
а в умах медиков высшего профессионального образования остается 
много непонятого. Синтез и анализ информации, представленной 
в данном пособии о строении и патологии лимфатической системы, 
будет актуален и для понимания «чепухи чепух» среди студентов ме-
дицинских вузов, и для диагностики «всякой чепухи» в клиническом 
аспекте для практикующих врачей.
Эпиграф о флегматичном типе темперамента представлен также 
не случайно еще и в том смысле, что интерес к лимфе и ее роли в ор-
ганизме сохраняется еще с античных времен Гиппократа (460–377 гг. 
до н.э.) и Аристотеля (384–322 гг. до н.э.), которые представляли 
строение человека и его болезни посредством гуморальной теории, 
впоследствии претерпевшей глобальные изменения.
Впервые о существовании не только кровеносных, но и лимфа-
тических сосудов упоминается в александрийских манускриптах при 
описании «ductus lactei» у человека и животных, а заболевание лим-
фатической системы — в индусских (Drankwantar). Заболевание со-
хранило свое название до настоящего времени — лимфедема (сло-
новость, элефантиаз, elephantiasis).

Повторным «рождением» интереса к лимфатическим сосудам, 
ставшим прототипом современной медицины, явилось эксперимен-
тальное исследование итальянского ученого G. Asellius (1581–
1626 гг.), который изучил брыжеечные лимфатические сосуды тонкой 
кишки собак.
однако дебют публицистической активности состоялся только 
спустя четверть века, и принадлежит эта заслуга J. Pecquet. Предпо-
сылки изучения лимфатических сосудов в составе системы лимфо-
обращения обозначили O. Rudbeck и T. Barthohus в середине XVII в. 
Дальнейшее развитие этих идей позволило A. Nuck в 1692 г. разрабо-
тать метод инъекций лимфатических сосудов ртутью. усовершенс-
твовав этот метод добавлением красителей, визуализировав при этом 
особенности строения и функционирования лимфатической сис-
темы человека, G. Jossifor в 1930 г. смог систематизировать и обоб-
щить полученный опыт поколений и опубликовать монографию 
о лимфатической системе человека, сохранившую популярность до 
нашего времени.
В 1934 г. в монографии Е. Allen появляются первые упоминания 
о лимфедеме как о самостоятельной клинической единице, а также 
осуществляются первые попытки классифицировать эту нозологию 
на первичную и вторичную. К сожалению, в тот период у Е. Allen не 
было достаточно знаний и он не обладал достаточным объемом ди-
агностических манипуляций для прижизненного изучения патоге-
неза первичной лимфедемы, это стало возможным после ряда ус-
пешных попыток других ученых визуализировать лимфатические 
сосуды. Среди них значимыми для изображения лимфатических со-
судов на живом организме являются труды Z. Dalmady (1911), ко-
торый применял раствор адреналина; М. Master (1937) — основопо-
ложник цветной лимфографии благодаря контрастированию рас-
твором патентованного синего; также для этих целей использовали 
тушь (Н.Ф. Высоцкий) и рентгеновские лучи (А.С. Золотухин). 
Все это в совокупности послужило базисом для появления кли-
нически используемого метода изображения лимфатических сосудов 
и узлов — лимфангиографии. Благодаря появившейся диагности-
ческой возможности стало развиваться клиническое направление 
изучения патологических изменений в лимфатической системе, 
с учетом их последствий на организменном уровне нотогенеза, что 
не было бы адекватным без понимания теоретического наследия на-
учной лимфологии.
В связи с перечисленными достижениями стали появляться 
первые статистические сведения об эпидемиологии лимфедемы, рас-
пространенность которой, по данным некоторых авторов, составляла 

от 2,5% (Т.В. Савченко, 1971; М. Foldi, 1982) до 3% (V. Marshall, 1983) 
среди пациентов с периферическими ангиопатиями. Наиболее под-
вержены заболеванию люди юного и молодого возраста (К. Бенда, 
1987), что влечет за собой снижение качества жизни и утрату трудо-
способности. Хроническое течение лимфедемы и ее прогрессиру-
ющий характер не только приносят таким пациентам физический 
дискомфорт, но и сопровождается нарушениями психо-эмоциональ-
ного фона, что особенно выражено у молодых людей и может даже 
доминировать при вовлечении в патологический процесс лимфати-
ческих сосудов половых органов. Такие пациенты, по мнению 
о.В. Фионик (2009), относятся к категории «трудных больных».
Перспективы и реалии современной клинической лимфологии 
предопределяют оптимистичные прогнозы в лечении лимфедемы 
нижних конечностей. Тем не менее, природная миниатюрность лим-
фатического русла, морфофункциональные особенности патофизи-
ологии лимфатических сосудов на фоне иммунных процессов 
(A. Warren [et al.], 2007), а также их интраоперационная труднодо-
ступность — те камни преткновения, которые еще необходимо уст-
ранить. 
В настоящее время в арсенале медиков есть варианты консерва-
тивного и оперативного лечения пациентов с лимфедемой нижних 
конечностей. Эти методы взаимодополняемы и часто используются 
в тандеме для достижения максимально эффективной помощи па-
циентам, а также обеспечения стойкой ремиссии. Это свидетель-
ствует о необходимости дальнейшей работы по совершенствованию 
методов диагностики, созданию комплексных программ лечения 
и медицинской реабилитации пациентов с лимфедемой нижних ко-
нечностей.
основное назначение данного учебного пособия — попытка из-
ложить современные взгляды на диагностику и методы лечения лим-
федемы нижних конечностей. Располагая собственными практиче-
скими наблюдениями, авторы надеются, что изложение многолет-
него опыта сосудистого отделения клиники и кафедры госпитальной 
хирургии Самарского государственного медицинского университета 
и кафедры общей хирургии Витебского государственного ордена 
Дружбы народов медицинского университета в диагностике и ле-
чении лимфедемы нижних конечностей окажется полезным как для 
освоения представленных методик, так и для критического осмыс-
ления различных направлений в лечении данной патологии. Авторы 
рассчитывают не только на усвоение изложенного в учебном по-
собии материала, но и на постоянный профессиональный рост сту-
дентов.

Целью данного учебного пособия является развитие профессио-
нальных компетенций при подготовке врача по специальности «Ле-
чебное дело» путем формирования теоретических знаний и освоения 
практических навыков по диагностике и тактике лечения пациентов 
с патологией лимфатической системы нижних конечностей.
При этом задачами являются:
 
• приобретение студентами знаний об анатомо-функциональных 
особенностях и различных вариантах нарушения периферичес-
кого лимфооттока; 
 
• обучение студентов выбору оптимальных методов обследования 
пациентов с лимфедемой нижних конечностей и составлению 
алгоритма дифференциальной диагностики;
 
• освоение практических навыков и умений, позволяющих прово-
дить лечебные, реабилитационные и профилактические меро-
приятия пациентам с различными формами лимфатических 
отеков нижних конечностей.
В результате изучения учебного пособия студент должен:
знать
 
• патолого-анатомические и патолого-физиологические ас-
пекты лимфатической системы нижних конечностей; 
 
• клиническую картину, особенности течения и возможные ос-
ложнения различных форм лимфедемы нижних конечностей;
 
• методы диагностики при периферических лимфатических 
отеках, критерии диагноза при основных формах и стадиях 
лимфедемы;
 
• методы лечения пациентов с лимфедемой нижних конеч-
ностей и показания к их применению;
уметь
 
• поставить предварительный диагноз лимфедемы (синтезиро-
вать информацию о пациенте с целью определить патологию 
и причины, ее вызывающие);
 
• наметить объем дополнительных исследований в соответствии 
с прогнозом заболевания для уточнения диагноза и получения 
достоверного результата;
 
• сформулировать клинический диагноз;
 
• разработать план консервативных или хирургических действий 
с учетом течения болезни и ее лечения;
владеть
 
• методиками клинического осмотра больных с лимфатиче-
скими отеками нижних конечностей;
 
• интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных 
методов диагностики при лимфатических отеках;

 
• алгоритмом постановки предварительного диагноза лимфе-
демы с последующим направлением пациента к соответству-
ющему врачу-специалисту.

Глава 1 
АнАтомия и физиолоГия лимфАтической 
системы нижних конечностей

Ключевая роль лимфатической системы заключается в поддер-
жании гомеостаза интерстиция путем удаления белков и продуктов 
клеточного распада вместе с жидкостью, накапливающейся в меж-
клеточной среде, поступившей из кровеносных капилляров, и пе-
реносе ее обратно в кровеносное русло, в вены. В связи с выполня-
емыми функциями, в состав лимфатической системы входят меж-
клеточное пространство, интерстициальное пространство, 
лимфатические капилляры, лимфатические сосуды и лимфати-
ческие узлы.
В этом отношении лимфатическая система является вспомога-
тельной для кровеносной системы, составляя с нею единое функцио-
нальное целое. Лимфообращение поддерживает иммунитет путем 
транспорта иммунокомпетентных клеток и антигенных веществ 
в лимфатические узлы. В лимфу первично поступают многие гор-
моны и биологически активные вещества.
строение лимфатических капилляров и лимфатических сосудов. 
План строения лимфатических капилляров имеет общие черты 
с кровеносными капиллярами, и представлен только эндотелием — 
однослойным плоским эпителием (клетки называются эндотелио-
цитами); базальная мембрана и перициты отсутствуют. однако, в от-
личие от клеток эндотелия кровеносных капилляров, эндотелиоциты 
лимфатических капилляров имеют морфологические отличия (они 
в 4–5 раз крупнее и в 2–3 раза тоньше) и морфофункциональные 
особенности (их микроворсинки обращены не в сторону просвета 
капилляра, а в интерстиций). Диаметр лимфатических капилляров — 
от 20 до 200 мкм, они начинаются слепо в тканях в виде мешко-
видных выпячиваний, образующих сети благодаря щелевидным 
межклеточным пространствам. Лимфокапилляры окружает рыхлая 
волокнистая неоформленная соединительная ткань, в которую впле-
тается один конец якорных (стропных, ретикулярных) филаментов. 
Другим концом эти филаменты прикрепляются к эндотелиоцитам, 
что предотвращает их спадение. Благодаря такому простому стро-
ению лимфатические капилляры выполняют свою дренажную 
функцию, т.е. обеспечивают всасывание тканевой жидкости из со-
единительной ткани. В зависимости от наполненности лимфой, лим-

фатические капилляры могут находиться в различном состоянии: 
спавшемся, заполненными лимфой и с расширенными межклеточ-
ными пространствами при излишней наполненности (рис. 1.1).

УБМ

ЯФ
ЯФ
ЯФ

ЩП
ЭК
ЭК
ЭК

а
б
в

Рис. 1.1. Функциональные состояния лимфатических капилляров [4]:
а — спавшиеся; б — заполненные лимфой; в — с расширенными межклеточными 
пространствами; ЭК — эндотелиоцит; ЯФ — якорные филаменты; ЩП — щелевидное 
пространство; УБМ — участки базальной мембраны

При слиянии нескольких лимфатических капилляров образуются 
лимфатические сосуды, которые классифицируют по калибру (ма-
лого, среднего и крупного диаметра) и топографии (интраорганные, 
экстраорганные, главные: грудной и правый лимфатические про-
токи, впадающие в крупные вены шеи).
Лимфатические сосуды малого диаметра являются преимуще-
ственно интраорганными, а их стенка лишена мышечной оболочки 
и состоит из внутреннего (эндотелиальный и субэндотелиальный) 
и наружнего слоев. Эндотелиальный слой представлен эндотели-
цитами, описанными ранее, субэндотелиальный слой — это окру-
жающая рыхлая неоформленная волокнистая соединительная 
ткань, которая без резких границ переходит в таковую наружней 
оболочки. 
Средние и крупные лимфатические сосуды имеют все три обо-
лочки (слизистая — эндотелий и субэндотелиальный слои; мы-
шечная — гладкие миоциты; наружная — рыхлая неоформленная 
соединительная ткань) и по строению похожи на вены. Помимо 
этого, крупные лимфососуды содержат наружную и внутреннюю 
эластическую мембрану, дупликатура которой образует многочис-
ленные клапаны. Фрагмент лимфатического русла между двумя со-
седними клапанами является структурно-функциональной единицей 
лимфатических путей и называется клапанным сегментом, или лим-
фангионом, которых насчитывается около 100 тыс. В лимфангионе 

выделяют мышечную манжетку, стенку клапанного синуса и область 
прикрепления клапана. В нижних конечностях человека находятся 
десятки тысяч лимфангионов. На всем протяжении лимфатических 
сосудов — от стопы до паховых лимфатических узлов — значительно 
развиты мышцы лимфангионов, которые, безусловно, служат мор-
фологическим выражением их насосной функции и, по аналогии 
с венами, обеспечивают центральное направление движения тока 
лимфы.
Лимфа концентрируется в лимфатических капиллярах тканей 
и органов, куда под влиянием осмотического и гидростатического 
давления из тканей постоянно поступают различные компоненты 
лимфоплазмы, и, таким образом, состав лимфы динамичен во вре-
мени, постоянно меняется, а процесс лимфообразования напрямую 
зависит от скорости и объема поступления воды и других веществ 
из крови в межклеточные пространства и от образования тканевой 
жидкости. Решающее значение в поддержании лимфооттока при-
надлежит лимфангиону. Лимфа перемещается в пределах одного 
лимфангиона и от одного к другому. Транспорт лимфы от капил-
ляров по лимфатическим сосудам обеспечивается силами лимфо-
образования и поддерживается рядом внелимфатических факторов. 
К последним относят сокращение скелетных мышц, движение диа-
фрагмы, присасывающее действие крупных вен и пульсацию ар-
терий. 
По периферическим лимфатическим сосудам лимфа перемеща-
ется в периферические лимфатические узлы, по ходу которых она 
обогащается лимфоцитами, далее — в крупные лимфатические со-
суды — и вливается в кровь. Лимфу до лимфатических узлов назы-
вают периферической, после прохождения через лимфатические 
узлы — промежуточной, а под центральной лимфой понимают 
лимфу грудного и правого лимфатического протоков.
Кроме линейного движения тока лимфы выделяют еще и плос-
костное, т.е. от поверхностных структур в более глубокие. Примером 
такого функционирования являются плоскостные сети лимфати-
ческих капилляров кожи нижних конечностей. В сосочковом слое 
кожи располагается первичная поверхностная сеть тонких лимфати-
ческих капилляров, переходящая в более широкие в сетчатом слое. 
Благодаря развитой сети анастомозов поверхностных и глубоких 
слоев обеспечивается ток лимфы «по вертикали». В подкожно-жи-
ровой клетчатке локусы жировой ткани окружены трехмерной сетью 
лимфатических капилляров, анастомозирующих со второй сетью 
кожи. В результате образуется широкопетлистое сплетение, которое 
далее продолжается в поверхностные лимфатические сосуды, сопро-