Комментарии эндокринолога к Рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007

1/2008

Комментарии эндокринолога к Рекомендациям
по сахарному диабету, предиабету и сердечнососудистым заболеваниям ESC-EASD 2007

Проф. М.В. Шестакова

Директор Института диабета 
Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий

С
С

ахарный диабет 2 типа (СД 2) в настоящее время
приобрел масштабы глобальной междисциплинар ной медико-социальной проблемы, объединяющей
специалистов разных медицинских направлений: эндокринологов-диабетологов, кардиологов, нефрологов, неврологов, офтальмологов, гастроэнтерологов и терапевтов.
Это объясняется тем, что СД 2 является системным заболеванием, поражающим микро- и макрососудистое русло
органов и тканей и, следовательно, приводящим к патологии этих систем, и в первую очередь – к патологии сердечно-сосудистой системы. Установлено, что наличие даже
неосложненного СД 2 несет в себе такой же риск развития
сердечно-сосудистой патологии, как и перенесенный
инфаркт миокарда у лиц без сахарного диабета. Более
того, почти в 50% случаев больные с установленным диагнозом ИБС имеют не выявленный ранее СД 2 или состояние предиабета (т.е. нарушенную толерантность к глюкозе
и/или гипергликемию натощак). 
Столь тесная взаимосвязь между СД 2, предиабетом и
сердечно-сосудистыми заболеваниями привела к необходимости объединить усилия Европейской ассоциации по
изучению сахарного диабета (EASD) и Европейского
общества кардиологов (ESC) в создании единых рекомендаций по раннему выявлению, профилактике и лечению
сердечно-сосудистых заболеваний у больных с нарушениями углеводного обмена.

I. Ранее выявление риска СД 2 и сердечно-сосудистых
заболеваний
Чрезвычайно важно, что данные рекомендации ориентированы на практикующего врача любой медицинской
специальности, который встречается с больными с метаболическим синдромом, предиабетом или СД 2. Поэтому
прежде всего в указанных рекомендациях сделан особый
акцент на раннее выявление лиц, имеющих высокий риск
развития СД 2 или сердечно-сосудистых заболеваний. Для
характеристики риска развития СД 2 в рекомендации внесен тест-опросник, предложенный экспертами общества
эндокринологов Финляндии (FINDRISK), оценивающий
возможность заболеть СД 2 в течение 10 лет. Тест содержит простые параметры, не требующие специального
медицинского оборудования для их определения (возраст, индекс массы тела, окружность талии, физическая
активность, прием антигипертензивных препаратов, указания на перенесенный гестационный диабет и на
наследственную 
предрасположенность 
к 
диабету).
Ответы оцениваются в баллах. При наличии высокого и
очень высокого риска развития СД 2 рекомендуется проведение перорального теста толерантности к глюкозе
(ПТТГ). При этом подчеркивается, что уровень
постпрандиальной гликемии (через 2 ч после проведенной нагрузки глюкозой в ходе ПТТГ) является более
информативным фактором риска развития сердечнососудистой патологии, чем гликемия натощак (рекомендация класса I уровня А). Важно отметить, что постпран
диальная гипергликемия даже при отсутствии СД 2 является самостоятельным фактором риска. 
Принципиально новой рекомендацией является предложение проводить ПТТГ всем больным с установленной
ИБС и ранее не диагностированным диабетом (рекомендация класса I уровня В). 
В качестве профилактической меры для предупреждения развития СД 2 у лиц с высоким риском, а также профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний
рекомендуется изменение образа жизни, т.е. активизация
режима физических нагрузок и ограничения в приеме
высококалорийной пищи. Приводятся убедительные данные международных исследований (DPS, DPP, Malmo, Da
Qing) о том, что изменение образа жизни у пациентов с
нарушенной толерантностью к глюкозе в течение 3–6 лет
наблюдения снизило относительный риск развития СД 2
на 46–63%. В качестве комментария хотелось бы отметить, что, как правило, даже самые мотивированные пациенты, ориентированные на здоровый образ жизни, не способны следовать ему постоянно. Данные этих же международных испытаний указывают на то, что после «выхода»
пациентов из исследования их вес постепенно нарастает и
уже через 2 года превышает исходный (вес до начала
исследования), что вновь повышает риск развития СД 2.
Здоровый образ жизни – это тоже «лекарство», которое
необходимо «принимать» постоянно, иначе риск развития
СД 2 и сердечно-сосудистой патологии вновь возвращается, поскольку не устранена основная причина развития
этих заболеваний – инсулинорезистентность! Если изменение образа жизни не приводит к желаемому метаболическому контролю у лиц с нарушенной толерантностью к
глюкозе, то рекомендуется применение препаратов, снижающих постпрандиальную гипергликемию (акарбоза)
или устраняющих инсулинорезистентность тканей (метформин или розиглитазон), что нашло подтверждение в
рандомизированных клинических трайлах STOP-NIDDM,
DPP, DREAM.

II. Профилактика СД 2 и сердечно-сосудистых 
заболеваний
В данном документе рассматриваются возможности
профилактики сердечно-сосудистых осложнений при СД
путем воздействия на ведущие факторы риска – гипергликемию, дислипидемию, артериальную гипертензию.
В разделе «Контроль гипергликемии» к рекомендациям самого высокого уровня доказанности (класс I уровень
А) отнесены следующие.
• Структурированное обучение пациентов улучшает
метаболический контроль и контроль уровня АД.
• Нефармакологические вмешательства (изменение
образа жизни) улучшают метаболический контроль.
• Самоконтроль гликемии улучшает компенсацию диабета.
• Достижение целевого значения уровня гликированного гемоглобина (НвА1с) < 6,5% снижает частоту микрои макрососудистых осложнений диабета.