Исследование ADVANCE: влияние Нолипрела - фиксированной комбинации ингибитора АПФ (Периндоприла) и диуретика (Индапамида) – на развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

1/2008

Исследование ADVANCE: влияние Нолипрела –
фиксированной комбинации ингибитора АПФ
(Периндоприла) и диуретика (Индапамида) –
на развитие сердечно-сосудистых осложнений 
у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 
(по материалам ЕSС congress, ADVANCE Collaborative Group, VIENNA 2007)

М.В. Шестакова, Ан.А. Александров, Н.А. Галицина 

ФГУ Эндокринологический центр Росмедтехнологий, Москва

В
В

сентябре 2007 г. в Вене на очередном Европейском
конгрессе кардиологов впервые были публично представлены результаты исследования ADVANCE,
посвященного предотвращению сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2). Решение
этой проблемы – одна из важнейших задач современной
медицины. Эпидемия сахарного диабета, захлестывающая
сегодняшний мир, ведет к ранней инвалидизации и смертности миллионов таких больных. Как правило, трагические
исходы обусловлены сердечно-сосудистыми осложнениями
сахарного диабета 2 типа (СД 2), в первую очередь ишемической болезнью сердца.
Важнейшими факторами, определяющими величину
риска сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2,
являются: артериальная гипертония (АГ), состояние углеводного обмена, липидный спектр плазмы крови и сопутствующая почечная патология.
Как показали результаты исследования STENO-2, применение активной гипотензивной терапии (с целью достижения
уровня АД < 130/80 мм рт.ст.), сахароснижающей терапии (до
уровня НbA1c<6,5%), гиполипидемической терапии (до
достижения уровня общего холестерина <4,5 ммоль/л и три глицеридов <1,7 ммоль/л) наряду с назначением аспирина
позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у
больных сахарным диабетом более чем на 50% (p=0,008). 

Предпосылки исследования ADVANCE

В настоящее время окончательно установлено, что высокий уровень АД является наиболее опасным фактором риска
развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии
у больных СД. При сочетании у одного и того же пациента СД
и АГ риск развития ИБС повышается в 2–4 раза, инсульта – в
2–3 раза, полной потери зрения – в 10–25 раз, уремии – в 15–20
раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз.
Снижение уровня АД имеет приоритетное значение в
пред отвращении макро- и микрососудистых осложнений СД.
Исследования MRFIT, Multiple Risk Factor Intervention Trial и
PROCAM, PROspective Cardiovascular Munster Study показали, что у больных диабетом АГ увеличивает риск сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в большей степени, чем у лиц
без нарушений углеводного обмена. 
Это дополнительное увеличение риска может объясняться повреждающим воздействием повышенного АД на сосудистую стенку, прогрессированием эндотелиальной дисфунк ции, приводящей к нарушению регуляции тонуса сосудов,
ремоделированию сосудистой стенки, активации оксидативных процессов, нарушению реологии крови и другим факторам, способствующим прогрессированию макро- и микросо
судистых осложнений СД. Одним из ранних маркеров эндотелиальной дисфункции является появление микроальбуминурии, которая в данном случае выступает в качестве не только
раннего признака почечного поражения, но и индикатора
повышенного сердечно-сосудистого риска, в частности риска
развития гипертрофии миокарда, миокардиальной ишемии и
сердечной недостаточности.
Результаты эпидемиологического исследования не обнаружили порогового уровня АД, ниже которого не происходило бы дальнейшего снижения риска осложнений. Согласно
современным рекомендациям, целевые уровни АД у больных
диабетом (<130/80 мм рт. ст.) должны быть ниже, чем у лиц без
СД (<140/90 мм рт. ст.). У больных с диабетической нефропатией АД следует стремиться к еще более низким цифрам, при
условии хорошей переносимости терапии.
Практически все основные классы антигипертензивных
препаратов доказали свою эффективность в плане снижения риска инсульта и ишемической болезни сердца у лиц с
сахарным диабетом и артериальной гипертонией. В исследовании UKPDS: снижение риска сердечно-сосудистых осложнений на 24% было достигнуто при тщательном контроле
артериального давления с использованием препаратов ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов. Сходные результаты
были получены и в исследовании НОТ с использованием
антагонистов кальция. В исследовании АВСD отмечено снижение уровня смертности в группе пациентов с интенсивным
контролем АД, однако не получено четких данных для частных случаев сердечно-сосудистых осложнений. В целом данные исследования продемонстрировали сокращение риска
инсульта на 35–40% при снижении уровня систолического
АД (САД) на 10 мм рт. ст. и уменьшение показателя сердечно-сосудистых осложнений в целом на 20%. В исследовании
НОРЕ по оценке предотвращения сердечно-сосудистых
заболеваний у пациентов с СД 2, в том числе не страдающих
АГ, показано, что длительное применение ингибиторов
АПФ (рамиприла) привело к снижению САД лишь на
3 мм рт. ст., однако и при этом среди пациентов СД отмечено
снижение риска инсульта на одну треть, а риск острого коронарного синдрома на одну пятую. 
В последнее время проводятся клинические испытания и
метаанализы, в которых различные классы антигипертензивных средств сравниваются друг с другом. Наиболее убедительные доказательства эффективности получены для препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую
систему (РААС), особенно при лечении АГ у больных сахарным диабетом с максимально высоким риском ССЗ. У этих
же больных продемонстрировано преимущество ингибиторов АПФ перед АК в отношении профилактики и замедления
прогрессирования микроальбуминурии. Необходимо под
Доказательная медицина