Авандия остается одним из препаратов выбора в лечении сахарного диабета 2 типа

1/2008

Авандия остается одним из препаратов выбора
в лечении сахарного диабета 2 типа

М.И. Балаболкин, Г.Г. Мамаева, Е.М. Клебанова, 
А.Г. Кузин, М.Э. Тельнова, В.М. Креминская 
Москва

Н
Н

есмотря на значительные успехи клинической и экспериментальной диабетологии, достигнутые за последние
20 лет, актуальность проблемы сахарного диабета не
только не уменьшается, а наоборот – значительно возрастает.
Это связано с тем, что до настоящего времени все еще не удается найти действенных методов и средств, способных остановить
эпидемию сахарного диабета во всем мире. Распространенность
и заболеваемость сахарным диабетом продолжает увеличиваться и, по уточненным данным экспертов ВОЗ, к 2010 г. в мире
будет насчитываться более чем 239,4 млн, а к 2025 г. – 380 млн
больных сахарным диабетом, из которых около 90% приходится
на долю больных диабетом 2 типа. 
Практически аналогичная ситуация по распространенности и
заболеваемости сахарным диабетом наблюдается и в Российской
Федерации.
Истинное количество больных сахарным диабетом 2 типа
трудно поддается определению, так как на одного диагностированного больного сахарным диабетом приходится от 2-х до 4-х
больных с невыявленным сахарным диабетом или предиабетом.
Как указывает Z. T. Bloomgarden, в США в 2003 г. зарегистрировано 13,8 млн больных, страдающих сахарным диабетом; 5 млн
человек имеют недиагностированные формы диабета, а 41 млн
жителей США имеют предиабет. Сахарный диабет 2 типа обусловлен инсулиновой резис тентностью и недостаточностью
функ ции β-клеток. Индивидуальным сочетанием этих двух
основных причин объясняется особенность течения и эффективность применяемой терапии. 
Однако основным компонентом в патогенезе сахарного диабета 2 типа является инсулиновая резистентность, наличием которой обусловлено повышенное образование глюкозы печенью и
снижение инсулино-опосредованной утилизации глюкозы периферическими тканями. Установлено, что инсулиновая резистент ность при сахарном диабете 2 типа первична. Несмотря на это,
нормальное состояние обмена углеводов  в течение длительного
времени (годы и десятки лет) обеспечивается за счет повышенной секреции инсулина β-клетками островков поджелудочной
железы. Длительность такой компенсаторной функции зависит
от наличия определенных генетических и многочисленных внешнесредовых факторов. Снижение способности β-клеток к адекватной секреции инсулина сопровождается развитием нарушенной толерантности к глюкозе, а затем – сахарного диабета.
Увеличение частоты и распространенности сахарного диабета и его поздних осложнений сопровождается растущими расходами, связанными как с лечением сахарного диабета, так и его
осложнений. При этом большая часть всех средств, расходуемых
на диабет, приходится на лечение и реабилитацию поздних сосудистых его осложнений. Показатели компенсации углеводного
обмена (уровень HbA1c 6,5% или менее), соответствующие
рекомендациям IDF и ADA, не достигаются более, чем из 60%
больных, и течение сахарного диабета остается декомпенсированным, что создает благоприятные условия для формирования
и прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета.
В опубликованном в 2005 г. IDF «Общем руководстве по лечению сахарного диабета 2 типа» еще раз подчеркивается необходимость поддержания HbA1c на уровне 6,5% или ниже, что сводит к минимуму опасность возникновения сосудистых осложнений диабета. Мониторинг гликемического контроля проводится
определением содержания HbA1c в крови каждые 3–6 мес. Для
лечения используют традиционные препараты метформина и
сульфонилмочевины, которые могут применяться как в качестве
монотерапии, так и в сочетании. Тиазолидиндионы обладают
рядом дополнительных эффектов, способствующих снижению

риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В этой связи
IDF рекомендует предусматривать в национальных стандартах
лечения сахарного диабета 2 типа наличие и препаратов из группы тиазолидиндионов. 
Алгоритм лечения сахарного диабета всегда включает диету,
физическую активность, обучение больного и контроль углеводного обмена, применение сахароснижающих препаратов, секретогенов, сульфонилмочевинные препараты и бигуанидов (метформин). За последние 7–9 лет в клиническую практику были
внедрены секретогены несульфонилмочевинной группы – глиниды (новонорм и старликс) производные аминокислот, обладающие коротким периодом действия и получившие в этой связи
названия прандиальные регуляторы, а также глитазоны или тиазолидиндионы или сенситайзеры инсулина, основной терапевтический эффект которых связан с повышением чувствительности
периферических тканей к инсулину и увеличением поглощения
глюкозы периферическими тканями.
Тиазолидиндионы являются уникальными соединениями,
влияющими на одну из основных причин развития заболевания –
инсулинорезистентность. Глитазоны относятся к агонистам ядерных γ-рецепторов, активируемых пролифератором пироксисом
(PPAR-γ). Биологический эффект глитазонов проявляется улучшением биологического действия инсулина в скелетных мышцах, жировой ткани и в печени. Активирование PPAR-γ cопровождается многочисленными метаболическими и сосудистыми
эффектами, как следствие ингибирования или повышения экспрессии значительного количества генов, включая гены, принимающие участие в контроле углеводного и жирового обмена,
микроциркуляции, свертывающей системы и воспалительного
ответа организма. Глитазоны повышают неокислительное распределение глюкозы в тканях и обмен неэстерифицированных
или свободных жирных кислот (НЭЖК или СЖК). Они обладают также умеренным антигипертензивным действием, изменяют профиль липидов в сыворотке крови, повышая уровень
холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), снижая
концентрацию липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП)
и повышая содержание более крупных частиц липопротеидов
низкой плотности (ЛНП), обладающих менее выраженным атерогенным эффектом триглицеридов и улучшая гемореологические показатели, что сопровождается снижением риска развития
сосудистых осложнений диабета (табл. 1). 
Таким образом, тиазолидиндионы (сенситайзеры или глитазоны) являются высокоаффинными агонистами PPARγ, которые
повышают чувствительность тканей к инсулину, что сопровож
Таблица 1

Влияние глитазонов на показатели факторов 
риска развития сосудистых осложнений диабета

Показатели факторов риска Изменение показателей факторов риска
Гипергликемия
Снижение показателей гликемии 
и уровня гликогемоглобина
Дислипидемия
Снижение уровня триглицеридов 
и снижение ЛОНП.
Повышение холестерина ЛВП 
и более крупных частиц ЛНП 
Гипертензия
Снижение АД
Маркеры эндотелиального Снижение С-реактивного белка;
воспаления
фибриногена; α-ФНО и матриксной 
металлопротеиназы-9
Маркеры повышенного 
Снижение ингибитора активатора
тромботического риска
плазминогена 1 типа (ИАП-1) и снижение
агрегации тромбоцитов