Схема написания истории болезни по профпатологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

СХЕМА НАПИСАНИЯ 

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 
ПО ПРОФПАТОЛОГИИ

— .

САМАРА 2000

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

СХЕМА НАПИСАНИЯ 

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 
ПО ПРОФИ ATO ЛО ГИИ

Методические разработки

САМАРА 2000

Составители: Лотков В.С. - канд. мед. наук, доцент;

Бабанов С.А. - канд. мед. наук, ассистент.

Схеманаписания истории болезни по нрофнатологии / Методические разработки для студентов и врачей-профпатологов. - Самара; СамГМУ, 2000. - 28 с.

Составлены с учетом современных требований высшей медицинской школы и практического здравоохранения.

Предназначены для студентов старших курсов медицинских университетов, интернов, клинических ординаторов, врачей-нрофпа- 
тологов.

Рецензент - доктор медицинских наук, 
профессор В. А. Кондурцев.

Методические рекомендации утверждены и рекомендованы 
к изданию на заседании ЦКМС Самарского государственного 
медицинского университета 4 октября 2000 года.

О Самарский государственный 
медицинский университет, 2000

ВВЕДЕНИЕ

История болезни - важнейшая форма клинической документации, наиболее полно и ответственно отражающая все этапы развития заболевания, динамику болезни; она дает представление об общем состоянии человека, применяемом лечении и эффекте от него 
и, наконец, прогнозе заболевания и трудоспособности пациента.

Свидетельства о существовании истории болезни и ее аналогов 
относятся еще ко времени Гиппократа. Как научный документ, получивший свое развитие с начала XIX века, история болезни в известной мере отражает историю развития медицинских идей и прогресс клинической диагностики. Впервые историю болезни составил М.Я. Мудрой (1776-1831), требуя от врачей подробного заполнения ее для “взыскания причин возникновения болезни”. Позже 
Г.А. Захарьин (1829-1897) значительно углубил и усовершенствовал методику составления истории болезни, особенно в части анамнеза. В истории болезни его клиники впервые нашло отражение 
стремление к синтезу клиники, физиологии, патологии и патологической анатомии при построении клинического диагноза.

В настоящее время история болезни - это профессиональный дневник, школа выражения мысли, формулирования наблюдений и впечатлений, следования определенным правилам. Эго зеркало воспитания врача, его грамотности и трудолюбия, источник его профессиональной памяти. Кроме того история болезни как клинический 
документ, безусловно, является основой документации стационара. Качество составления многих других медицинских документов 
зависит от качества заполнения истории болезни. При необходимости она может служить материалом для судебно-медицинского 
следствия, как самостоятельный юридический документ.

Поэтому становится понятным, что заполнение и ведение историй болезни является далеко не простым делом и требует достаточ
з

но большой эрудиции в своей специальности, самого серьезного и 
кропотливого труда.

Памятуя о трудностях заполнения и ведения истории болезни и 
придавая большое значение ей в учебном плане, нам представляется целесообразным создать схему написания истории болезни, которая явилась бы помощником студента в его работе у постели больного в клинике профессиональных болезней.

С учетом этого, мы при разработке настоящей схемы истории 
болезни для студентов по возможности старались выделить и подчеркнуть основные особенности описания больного с профзаболеванием (профессиональный анамнез, широкое использование дополнительных специальных методик функциональной диагностики и др.).

4

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Министерство здравоохранения Российской Федерации 
Самарский государственный медицинский университет

Кафедра профессиональных болезней, 
клинической фармакологии и фармакотерапии

Зав. кафедрой - профессор В.В. Косарев 

Преподаватель_______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного(ой)

Диагноз клинический 

Осложнения (основного заболевания) 

Сопутствующие заболевания

Куратор_____________________Студент

Курс _____________ группа___________

5

С Х Е МА

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 
В КЛИНИКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Образование.
5. Название предприятия или учреждения, где работает больной.
6. Профессия больного (занимаемая должность).
7. Место постоянного жительства .
8. Обследуется по поводу профессионального заболевания первично, повторно.

9. Наличие инвалидности, причина ее возникновения.
10. Степень утраты трудоспособности (в процентах): профессиональной и общей.

11. Диагноз направляющего лечебно-профилактического учреждения.

12. Клинический диагноз.

1. Профессиональный анамнез
Перечислить в хронологическом порядке профессии больного в 
период всей его трудовой деятельности.

При наличии неблагоприятных производственных факторов перечислить их, описать кратко характер выполняемой работы, длительность, концентрацию профессиональных вредностей, действующих на рабочего, а также других отрицательных воздействий (промышленные аэрозоли, вибрация, инфекционные аг енты, шум, сквозняки, низкая температура, вынужденное положение тела, однообразный труд и т. д.).

Описывается характер индивидуальных и коллективных мер защиты, используемых больным (спецодежда, респираторы, противогазы, вентиляция, герметизация производственных процессов и т. д.).

6

Необходимо подробно расспрашивать о проводимых периодических медицинских осмотрах (кто из врачей принимает участие, 
регулярность, час i о га их, какие из дополнительных методов используются).

Профессиональный анамнез, а также санитарно-гигиеническая 
хараксристика условий груда, выясненные со слов больного, обязательно должны быть дополнены изучением санитарно-гигиенической характеристики рабочего места, которая составляется и подписывается врачом по гигиене труда и является официальным документом, подтверждающим возможное воздействие на организм 
работающего конкретных производственных вредностей

2. Данные расспроса больного
Жалобы, предъявляемые больным (главные и второстепенные). 
Ориентировать при детальном опросе на соответствующие системы органов.

Расспрос необходимо проводить целенаправленно. Если больной вначале перечисляет лишь основные жалобы, то в дальнейшем 
полученные сведения следует уточнить (например, о болях - их характер, локализацию, интенсивность, время появления, продолжительность и др.). Уточняющими вопросами часто выявляются специфические признаки заболевания, которые больному кажутся второстепенными (например, у обрубщиков - не меняется ли цвет кистей, если меняется, то с чем это связано - с охлаждением, длительной физической нагрузкой и др.. у работающих в контакте со свинцом - не отмечаются ли боли в животе, какой их характер, нет ли 
запоров и т.д.).

3. История настоящего заболевания
В этом разделе указать, через какое время после начала работы с 
профессиональными вредностями появились первые признаки заболевания.

Подчеркнуть, активно ли было выявлено профессиональное заболевание (во время очередного периодического медицинского осмотра) или больной сам обратился к врачу.

Не носило ли заболевание группового характера или не было ли 
подобных симптомов у других рабочих? Изменялось ли самочувствие (и как) после отпуска или выходных дней?

7

Необходимо обратить внимание на общий анамнез больного: не 
было ли у него признаков заболевания до поступления на работу, 
были ли периоды обострений, связь обострении с факторами внешней среды, осложнения; следует ознакомиться с результатами обследования больного в других лечебно-профилактических учреждениях.

Если диагностировано профессиональное заболевание, подробно 
описать трудоустройство, установлены и на какой срок группа инвалидности или процент утраты трудоспособности, влияние трудоустройства (когда оно имело место) на течение болезни. Для повторных 
больных следует отметить в каком профпатологическом стационаре впервые диагностировано профессиональное заболевание.

История заболевания прослеживается до момента поступления 
в стационар. Указывается непосредственная причина поступления 
(наличие заболевания, ухудшение состояния в связи с переосвидетельствованием в Бюро медико-социальной экспертизы и т. д.).

4. Перенесенные заболевания
Перечисляются перенесенные в течение жизни заболевания, ранения, оперативные вмешательства. Обращается внимание на наличие в анамнезе туберкулеза, венерических болезней, вирусного 
гепатита, алкоголизма. Указываются также имевшие место острые 
отравления, производственные травмы, увечья с сопутствующими 
им осложнениями.

5. Аллергологический анамнез
Выявляется наличие и характер проявления аллергических реакций к факторам внешней среды, в том числе производственным. 
Отмечается также непереносимость к медикаментам, пище (конкретно, каким) и в чем это выражается. Выясняется наличие гемотрансфузий, количество их, реакция организма и осложнения.

6. История жизни
Указывается место рождения, в какой семье вырос, особенности 
развития в детстве, материально-бытовые условия в детском возрасте. Когда начал учиться, сколько времени учился, полученное образование, дальнейший жизненный путь.

в

Состав семьи в настоящее время, особенности питания, бытовые и жилищные условия.

Привычные интоксикации. Курит ли, с какого возраста и сколько сигарет в сутки; курение натощак и ночью. Употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.

7. Болезни ближайших родственников
Отражается состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни родителей. Обращается внимание на 
здоровье детей, особенно родившихся в период работы в контакте 
с профессиональными вредностями, а также наличие туберкулеза, 
злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний и 
нарушений обмена веществ.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

8. Наружное исследование
1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
3. Сознание: (ясное, спутанное, бессознательное).
4. Телосложение (тип конституции).
5. Рост, вес, температура тела.
6. Кожные покровы, слизистые оболочки, подкожно-жировой 
слой.

7. Костная и мышечная система.
8. Лимфатические узлы: локализация прощупываемых лимфоузлов, их величина, форма, консистенция, соотношение с окружающей клетчаткой, болезненность при прощупывании.

9. Исследование нервной системы
Общемозговые симптомы: головокружение, головная боль, рвота, сон, оглушенность, заторможенность.

Черепно-мозговые нервы.
I - обонятельный анализатор.
II - зрительный анализатор (острота зрения, глазное дно).

9