Сравнение антагонистов ангиотензиновых рецепторов с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента у больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией (исследование DETAIL)

Патогенез 

С р а в н е н и е 
а н т а г о н и с т о в 
а н г и о т е н з и н о в ы х 

р
е
ц
е
п
т
о
р
о
в 
с 
и н г и б и т о р а м и 
а н г и о т е н з и н 
п
р
е
в
р
а
щ
а
ю
щ
е
г
о 
ф
е
р
м
е
н
т
а 
у 
б
о
л
ь
н
ы
х 

с
а
х
а
р
н
ы
м 
д
и
а
б
е
т
о
м 
2 
т и п а 
с 
н
е
ф
р
о
п
а
т
и
е
й 

( и с с л е д о в а н и е 
D E T A I L ) 

М.В. Шестакова, Е.Н. Шамаева 

ГУ Эндокринологический 
научный центр 
щ 

(дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва \ 

Р

аспространенность сахарного диабета (СД) достигла уровня эпидемии, поэтому пациентам и 
врачам очень часто приходится противостоять 
его осложнениям. Ожидается, что к 2010 г. число 
больных с терминальной почечной недостаточностью 
вследствие диабетической нефропатии (ДН) удвоится. 

Ингибиторы 
ангиотензинпревращающего 
фермента (иАПФ) являются признанными препаратами 
выбора для лечения артериальной гипертонии у 
больных СД. Они конкурентно блокируют систему 
ренин-ангиотензина (РАС), снижают внутриклубочковое давление, замедляя прогрессирование микроальбуминурии в протеинурию. Результаты многочисленных 
клинических 
исследований 
доказали 
способность иАПФ замедлять прогрессирование ДН 
независимо от эффекта снижения АД. 

В течение последних 5-7 лет появилась новая 
группа препаратов, эффективно угнетающих активность локальных РАС тканей путем блокады рецепторов к ангиотензину П. Они носят название 
антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА). В 
настоящее время на мировом рынке АРА представлены следующими препаратами: Лозартан (Козаар), Валсартан (Диован), Ирбесартан (Апровель), 
Телмисартан (Микардис) и др. 

В течение всего времени существования нового класса препаратов идут дебаты в отношении преимуществ иАПФ или АРА как 
нефро- и кардиопротекторов у больных с факторами риска ИБС, 
особенно у больных СД. 

Исследования RENAAL [2] и IDNT [3] с использованием 
АРА лозартана и ирбесартана при СД 2 типа с нефропатией показали их способность снижать риск развития терминальной стадии ХПН (потребности в гемодиализе или трансплантации почки) и риск удвоения концентрации креатинина плазмы независимо от снижения уровня АД. 

Впервые исследование DETAIL (Diabetics Exposed to 
Telmisartan and Enalapril) поставило задачу сравнить обе группы 
препаратов и дать ответ на вопрос: есть ли преимущества у АРА 
(телмисартан) перед иАПФ (эналаприл) в лечении ДН у больных 
сахарным диабетом 2 типа? DETAIL является проспективным 
двойным слепым рандомизированным многоцентровым исследованием, проведенным в 39 центрах северной Европы. Исследование вели академические специалисты, руководство и координацию осуществлял независимый научный комитет. 

Цель исследования — сравнить влияние длительного приема (в течение 5 лет) телмисартана и эналаприла на изменение скорости клубочковой фильтрации у больных СД 2 типа с ДН. 

В исследование были включены 250 больных СД 
2 типа в возрасте от 35 до 80 лет. 

Критериями включения были лечение диетой, или 
диетой с приемом пероральных сахароснижающих 
препаратов (не менее 1 года), или на инсулинотерапии 
с предшествующим лечением пероральными сахароснижающими препаратами (в течение также не менее 1 
года). Пациенты на инсулинотерапии включались в 
исследование при условии дебюта заболевания после 
достижения 40-летнего возраста и индекса массы тела 
(ИМТ) в момент постановки диагноза более 25 кг/м
2. 
Все пациенты имели артериальную гипертонию I или 
II степени, с АД при первом визите не более 180/95 
мм рт. ст. после приема ингибиторов иАПФ в течение 
не менее 3 мес до включения в исследование. Также 
критериями включения были повышенный уровень 
экскреции альбумина с мочой (среднее значение 3 последовательных утренних определений) от 11 до 999 
мкт/мин, по крайней мере, с двумя показателями более 10 мкг/мин (при норме до 10 мкг/мин); уровень 
HBAlc менее 12%; уровень креатинина менее 141 
мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 
более 70 мл/мин • 1,73м
2 поверхности тела. 

Критериями исключения являлись любое состояние пациента (кроме сердечно-сосудистого заболевания), которое может привести к снижению продолжительности жизни, а также аллергическая реакция на исследуемые препараты или йогексол. 

Дизайн исследования. Период скрининга составлял 
1 мес, в течение которого пациенты продолжали получать ранее назначенную антигипертензивную терапию с обязательным включением в нее иАПФ. Затем 
прием иАПФ прекращался, проводилась рандомиза