Сочетание сахарного диабета и синдрома множественной экзостозной костно-хрящевой хондродисплазии

С о ч е т а н и е 
с а х а р н о г о 
д и а б е т а 

и 
с
и
н
д
р
о
м
а 
м
н
о
ж
е
с
т
в
е
н
н
о
й 
э к з о с т о з н о й 

к
о
с
т
н
о
х
р
я
щ
е
в
о
й 
х о н д р о д и с п л а з и и 

Н.С. Шишкина, В.А. Горелышева, Е.М. Семенцова, 
I Т.И. Субботина, О.М. Смирнова, И.И. Дедов 

ГУ Эндокринологический научный центр 
(дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва, 

кафедра медицинской 
генетики 
(зав. — акад. РАМН Н.П.Бочков) 
ММА им. И.М. Сеченова I 

С

ахарный диабет (СД) часто ассоциирован с 
различными генетическими синдромами. Доля лиц с генетическими синдромами, сопровождающимися диабетом или нарушенной толерантностью к углеводам, составляет менее 1% всех 
больных с СД [1, 3]. 

В нашей практике мы впервые встретились с развитием СД на фоне генетически обусловленных поражений костно-суставной системы. 

Множественная экзостозная костно-хрящевая дисплазия — 
врожденное генетическое заболевание костно-суставной системы, 
в основе которого лежит нарушение роста метафизарного хряща, 
проявляющееся в избыточном развитии его с вытеснением хрящевых масс за пределы кости. В этих хрящевых «выбросах», как и в 
основной кости, продолжается процесс остеогенеза — превращение хрящевой ткани в костную. Вытесненный хрящ растет вместе 
с костью, постепенно отодвигаясь от исходной ростковой зоны. 
Рост прекращается по окончании процесса окостенения [4, 5]. 

Экзостозы проявляются в первые годы жизни и наиболее интенсивно развиваются в период физиологического роста скелета 
в детском и юношеском возрасте [5, 8, 

Клиническая картина экзостозов разнообразна и зависит от 
числа, величины, локализации и обусловленных ими деформаций. 
Число экзостозов колеблется от единичных до десятков, сотен и 
даже свыше тысячи в одном скелете. Размеры также варьируют от 
маленькой горошины до величины яблока и головы ребенка. Отдельные экзостозы больше всего напоминают сталактиты и имеют 
сходство с шаром, колбой, клювом, шипом [5, 8, 13, 15]. Небольшие экзостозы, особенно единичные, обнаруживаются только 
рентгенологически и могут оказаться случайной находкой. Экзостозы больших размеров и множественные вызывают значительные деформации, определяются визуально и пальпаторно [4]. 

При боковых «выбросах» росткового хряща за пределы кости 
может произойти ее укорочение. При укорочении обеих нижних 
конечностей наблюдается низкорослость, а при несимметричном 
укорочении — хромота. На голенях и предплечьях из-за разной 
активности зон их роста возникает искривление костей. Значительное изменение всего метафиза может привести к недоразвитию соответствующего эпифиза, что вызывает деформации суставов: вальгусную деформацию коленных и антимаделуаговскую лучезапястного, а также подвывих в локтевом суставе [7, 8, 13, 16]. 

Большие экзостозы, располагаясь около суставов, механически мешают их функции, давят на расположенные рядом нервные стволы и сосуды, вызывая неврололгические нарушения и 
расстройства кровообращения. Разрастаясь, экзостозы могут срастаться, образуя костные перемычки, что при возникновении на 

предплечье препятствует функции пронации и супинации. Экзостоз может давить на соседнюю кость, вызывая локальную атрофию и деформацию ее. При экзостозах, исходящих из кости 
длинной ножкой, может возникнуть её перелом; наиболее тяжелым клиническим осложнением являются бурситы |4, 5]. 

Множественные экзостозы наследуются по аутосомно-доминантному типу, факт наследования одиночных экзостозов не установлен |6, 9, 12, 15]. Наследственные множественные экзостозы 
связаны с 3 локусами: 8q24(EXT 1), llpll-13(EXT 2), 19р(ЕХТ 3). 
EXT 1 и EXT 2 кодируют гликозилтрансферазы, участвующие в 
синтезе гепаран-сульфата. Все 3 гена обнаруживают экспрессию 
на эмбриональной стадии, например в развивающихся зачатках 
конечностей. Три дополнительных локуса EXTL 1, EXTL 2 и 
EXTL 3 также идентифицированы на хромосомах 1(1р36,1р11 -р 12) 
и 8 (8р 12) [10, 13, 15, 16]. 

Предполагается, что множественные экзостозы возникают у 
гетерозиготных по EXT 1 или EXT 2 мутантному гену в результате соматических мутаций еще одного гена в хондроцитах пограничной линии или остеогенных клетках перихондриума [11, 12, 
14]. (Перихондральное формирование кости — процесс, при котором кость формируется вне и вокруг хряща, в результате чего 
образуется костная манжетка). Вторая соматическая мутация 
должна подавить экспрессию EXT 1 или EXT 2 и вызывать локальный дефект в формировании перихондральной кости. 

Количество экзостозов определяется не только количеством 
таких вторичных дефектов, но и локализацией клеток, в котор 
возникают подобные вторичные дефекты. На эту роль вторичного соматического гена может претендовать один из генов EXTL 
семейства, EXTL 1, который обнаруживает соответствующий паттерн экспрессии [6, 17]. 

Сочетания СД и синдрома множественной экзостозной костно-хрящевой хондродисплазии в доступной нам литературе найдено не было. Нам представляется интересным разбор данного случая. 

В отделение дебюта СД ЭНЦ РАМН обратилась больная П., 
23 лет, с жалобами на сухость во рту, снижение массы тела на 10 
кг за последние 4 мес, повышение гликемии до 23 ммоль/л в течение дня, чувство страха, эмоциональное возбуждение. 

Впервые повышение гликемии (16 ммоль/л) зарегистрировано в декабре 2001 г., когда после сильного психоэмоционального 
стресса появились жажда, зуд кожи, снижение работоспособности. Госпитализирована в городскую больницу, при поступлении 
гликемия 15,7 ммоль/л, следы ацетона в моче. После однократного введения инсулина короткого действия в дозе 4 ЕД гликемия снизилась до 6 ммоль/л. При выписке с диагнозом «сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, средней степени тяже
34 
• д и