Р а н н е е 
н а з н а ч е н и е 
и н с у л и н о т е р а п и и 
п р и 

Ш 
Ш 
т 

I с
а
х
а
р
н
о
м 
д
и
а
б
е
т
е 
т и п а 
2 

Ф. Леви 

PHILIP LEVY, MD, F.A.C.E. 
THE EARLY USE OF INSULIN IN TYPE 2 DIABETES 
Clinical Professor of Medicine 
University of Arizona Medical School 

60—70% of all patients with Type 2 Diabetes Mellitus will ulti­
mately require insulin therapy for the management of their diabetes. 
Irisulin may be used alone, or in combination with oral agents. The 
early use of insulin can be very important in decreasing the incidence 
of micro-vascular complications and in helping to delay the onset of 
macro-vascular complications. The United Kingdom Prospective 
Diabetes Study and the Kumamoto Study have shown the beneficial 
effects of good glucose control in type 2 diabetes mellitus. The 
DECODE study has related overall mortality to the level of glucose 
control and specifically to the postprandial glucose. The American 
Association of Clinical Endocrinologists has established a goal of 6.5% 
or less for HgbAlc. The appropriate use of insulin will allow us to 
achieve this goal without causing the patient any undue harm. 

There are many barriers to insulin therapy including psychological 
barriers of both the patient and the doctor, and unrealistic fears of both 
insulin therapy and therapy with self-administered injections. These 

Clinical Professor of Medicine I 

University of Arizona College of Medicine I 

barriers will be discussed as well as methods to overcome them. Insulin 
therapy is beneficial and has no long term adverse effects. The inci­
dence of severe hypoglycemia is extremely low in type 2 diabetes. 
Weight gain is minimal. Insulin therapy by reducing glucose toxicity 
may also increase the effectiveness of oral anti-hyperglycemic agents. 
The physician taking care of patients with diabetes should be aggressive 
and should have no fears of initiating insulin therapy. Insulin dosage is 
flexible and good control is possible in most patients. 

The most common use of insulin in type 2 diabetes is as an add-on 
to oral agents if control with oral agents alone is unsatisfactory. 
Frequently this involves the use of a single dose of intermediate or long 
acting insulin or an insulin mixture in the evening. If control is not 
attained with a single dose, then the patient can be placed on an insulin 
mixture 2 or 3 times a day. An alternative would be a short acting insulin 
analogue prior to each meal with a longer acting insulin given 1 or 2 
times a day. Titration schedules for insulin dosing will be presented. 

Insulin available in Russia will be listed along with some guidelines 
on using these insulins. Increasing the use of insulin and starting insulin 
earlier in type 2 diabetes will lead to better control of diabetes, 
increased patient compliance, and decreased long-term complications 
of diabetes mellitus. 

О

коло 60-70% пациентов с СД типа 2 для посто­
янного контроля гликемии нуждаются в инсули­
нотерапии на долгосрочной основе. Инсулиноте-
рапия часто не назначается в связи с существованием 
определенных барьеров и страхов как у пациентов, так 
и у врачей. Раннее назначение инсулина при наличии 
показаний очень важно в плане снижения частоты ми­
крососудистых осложнений диабета, включая ретинопа­
тию, нейропатию и нефропатию. Нейропатия является 
основной причиной нетравматических ампутаций у 
взрослых пациентов. Ретинопатия — ведущая причина 
слепоты у взрослых, а нефропатия — основной фактор, 
приводящий к терминальной почечной недостаточно­
сти. Проспективное исследование по сахарному диабету 
в Великобритании (UKPDS) и исследование Kumamoto 
продемонстрировали положительный эффект инсули­
нотерапии в плане снижения риска микрососудистых 
осложнений, а также выраженную тенденцию (хотя ста­
тистической достоверности показано не было) к улуч­
шению прогноза в плане макрососудистых осложнений. 

В исследовании DECODE дана оценка взаимосвязи 
между показателем общей смертности и уровнем гли­
кемии, особенно постпрандиальной. Исследование по 
контролю диабета и его осложнений (DCCT) при СД 
типа 1 установило жесткие стандарты контроля глике­
мии. Американская ассоциация клинической эндокри­
нологии (ААСЕ) и Американская коллегия эндокрино­
логии (АСЕ) установили в качестве целевого показате­
ля HbAlc уровень 6.5% или менее, а также целевые 
уровни гликемии натощак 100 мг% (5.5 ммоль/л) и 

140 мг% (7.8 ммоль/л) для постпрандиальной (через 2 ч 
после приема пищи) гликемии. Часто эти цели трудно 
достижимы на фоне пероральной монотерапии, и ин-
сулинотерапия становится необходимостью. 

Можно рассмотреть возможность назначения инсу­
лина в качестве первоначальной терапии всем пациен­
там с СД типа 2. Хорошо известно, что глюкотоксич-
ность может быть фактором, определяющим слож­
ность достижения адекватного контроля гликемии. 
Инсулинотерапия практически всегда может контро­
лировать глюкотоксичность. По мере того как токси­
ческий эффект глюкозы нивелируется, пациент может 
либо продолжить монотерапию инсулином, либо пе­
рейти на комбинированную терапию инсулином в со­
четании с таблетированными 
сахароснижающими 
препаратами или на пероральную монотерапию. Со­
противление необходимости жестких рамок контроля 
при сахарном диабете может привести к повышению 
риска осложнений в будущем. Кроме того, существу­
ют предположения и факты, свидетельствующие о 
том, что своевременный и ранний контроль может об­
легчить эффективность терапии в будущем в плане до­
стижения лучшего контроля. 

С точки зрения пациента и врача, существует мно­
го барьеров к инсулинотерапии. Чтобы старт инсули­
нотерапии был удачным, эти препятствия необходимо 
преодолевать. В сознании пациента страх перед инъ­
екцией является основным барьером. В свою очередь, 
в сознании врача скрывается страх перед необходимо­
стью обучения пациента технике инъекций. Инструк-

10 
2/2 

Доклады американских 
ученых 
Сахарный 
диабет 

ции по технике инъекций относительно просты и не 
требуют много времени. Если в кабинете врача нет ус­
ловий для демонстрации техники инъекций, пациента 
можно направить на курс амбулаторного обучения. 
Новые системы для введения инсулина и шприц-руч­
ки облегчают сам процесс инъекции и делают его ме­
нее болезненным, чем забор сахара крови из пальца 
для мониторинга гликемии. Несколько минут време­
ни, потраченного доктором на обучение и подбадри­
вание пациента, могут дать большие дивиденды. Ник­
то не должен бояться инъекций. 

Многие пациенты считают, что инсулинотерапия — 
это наказание за ошибки или плохой контроль. Инсу­
лин никогда не должен рассматриваться как наказа­
ние. Необходимо просто представить, что это терапия, 
необходимая вследствие естественного прогрессирова-
ния СД типа 2. Пациенты получат возможность луч­
шего контроля и хорошего самочувствия, если сим­
птомы связаны с длительной гипергликемией. Они ча­
сто удивляются, почему им пришлось ждать начала 
инсулинотерапии так долго, поскольку начинают чув­
ствовать себя намного лучше. 

Некоторые люди думают, что инсулинотерапия пред­
вещает осложнения в ближайшем будущем и плохой 
прогноз. Они вспоминают своих бабушек и дедушек, ко­
торые начали лечение инсулином, затем перенесли ам­
путацию, потеряли зрение или стали нуждаться в гемо­
диализе. Необходимо переубедить пациентов в том, что 
инсулинотерапия не определяет плохой прогноз, а явля­
ется предиктором значительно лучшего прогноза. 

Увеличение массы тела и гипогликемия указываются 
в списке осложнений инсулинотерапии. Эти эффекты 
могут быть сведены к минимуму при тщательном подбо­
ре дозы инсулина наряду с соблюдением диетических 
рекомендаций и самостоятельным мониторингом глике­
мии. Врачи часто опасаются тяжелых гипогликемии. Но 
тяжелые гипогликемии относительно редки при СД ти­
па 2. Они гораздо чаще возникают на фоне применения 
некоторых производных сульфонилмочевины длитель­
ного действия, чем на инсулине. Значительное повыше­
ние частоты тяжелых гипогликемии коррелировало с 
уровнем контроля в исследовании DCCT, но это каса­
лось пациентов с СД типа 1. Цели лечения пациентов с 
СД типа 2 должны соответствовать рекомендациям 
ААСЕ/АСЕ, которые были указаны выше. 

Мужчины часто беспокоятся по поводу того, что 
инсулинотерапия может вызвать эректильную дис­
функцию и/или потерю либидо. Хотя эректильная ди­
сфункция возникает часто у пациентов с СД типа 2, 
нет никаких подтверждений тому, что инсулин при 
этом играет какую-то роль. На самом деле, исследова­
ние UKPDS не продемонстрировало каких-либо по­
бочных эффектов любого рода, связанных с инсули-
нотерапией. Роль инсулина как безопасного препара­
та в управлении СД типа 2 доказана. 

Чаще всего при СД типа 1 инсулин назначается в допол­

нение к пероральной комбинированной терапии в ситуа­
ции, когда монотерапия пероральными сахароснижающими 
препаратами (ПССП) не позволяет добиться хорошего гли­
кемического контроля. Назначение третьего таблетирован-
ного препарата в дополнение к предшествующей перораль­
ной терапии, как правило, не позволяет снизить уровень 
HbAlc более чем на 1%. ПССП могут обеспечивать адекват­
ный постпрандиальный контроль в том случае, если уровень 
гликемии натощак может быть снижен до нормального с 
помощью пролонгированного инсулина. Инсулины средней 
продолжительности действия, длительного действия или го­
товые смеси инсулинов могут назначаться в вечернее время 
в дополнение к прежней пероральной терапии. Если режим 
однократной инъекции инсулина не позволяет добиться 
адекватного контроля, пациенту можно рекомендовать гото­
вые смеси инсулина в режиме дву- или трехкратного введе­
ния. Можно сочетать инсулин длительного действия в 1-2 
инъекциях с аналогами короткого действия, вводимыми в 
связи с каждым основным приемом пищи. 

Инсулины классифицируются по длительности дейст­
вия. Прандиальные инсулины представлены инсулином 
короткого действия и быстродействующими аналогами — 
аспарт и лизпро. Применение человеческих инсулинов 
короткого действия в значительной степени вытеснилось 
аналогами ультракороткого действия, поскольку, аналоги 
быстрее начинают действовать, обеспечивают более ран­
ний пик инсулинемии и быструю элиминацию. Эти ха­
рактеристики в лучшей степени соответствуют понятию 
прандиальный инсулин, который идеально соответствует 
нормальному потреблению пищи. Кроме того, риск 
поздней постпрандиальной гипогликемии значительно 
меньше при назначении аналогов короткого действия в 
связи с их быстрой элиминацией. В дополнение к ним 
базальный инсулин может обеспечивать контроль глике­
мии между приемами пищи и натощак. 

К инсулинам средней продолжительности действия 
относятся инсулин НПХ и инсулин Ленте. В настоя­
щее время, не существует аналогов инсулина средней 
продолжительности действия. Инсулин промежуточ­
ного действия может применяться в качестве базаль-
ного инсулина в 1- или 2-кратном режиме введения 
либо в монотерапии, либо в сочетании с быстродейст­
вующими инсулинами. 

В настоящее время доступны для клинического при­
менения двухфазные аналоги. К ним относятся двух­
фазный аналог инсулина аспарт 30/70, который содер­
жит 30% свободного инсулина аспарт и 70% протами-
нированного инсулина аспарт и Лизпро микс 25/75. 
Эти аналоговые смеси могут применяться в двухразо­
вом режиме, с введением перед завтраком и ужином, и 
могут быть удобной альтернативой четырехразовому 
многократному режиму инсулинотерапии. 
Готовые 
смеси инсулина вводятся с помощью шприц-ручек. 
Кроме того, они обеспечивают сочетание 2 различных 
эффектов инсулина, без необходимости введения 2 
препаратов или их смешивания перед инъекцией. 

11