Случай сочетания сахарного диабета и синдрома Элерса-Данло

Случаи из практики 

С л у ч а й 
с о ч е т а н и я 
с а х а р н о г о 
д и а б е т а 

и 
с
и
н
д
р
о
м
а 
Э л е р с а - Д а н л о 

И.В. Кононенко, Н.С. Шишкина, 
В.А. Горелышева, М.А. Курникова, О.М. Смирнова 

ГУЭНЦ (дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН; 

Медико-генетический 
научный центр 
(дир. — акад. РАМН И.В. Иванов), 
РГМУ Минздрава РФ (ректор — акад. РАМН В.Н. Ярыгин), Москва I 

М

ногие генетические синдромы могут сочетаться с нарушением углеводного обмена, при этом генез и тактика 
лечения больных вызывают ряд вопросов. В связи с 
этим в классификации сахарного диабета (СД) выделена отдельная 
группа «Другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД» 
(ВОЗ, 1999). Сам факт сочетания СД с генетическими синдромами свидетельствует о полиморфизме нарушений углеводного обмена. В некоторых случаях СД является одним из основных компонентов синдрома, например, при D1DMOAD — синдроме [2]. 
Для многих хромосомных болезней эндокринные нарушения, в 
том числе СД, являются возможной сопутствующей патологией 
(синдром Клайнфельтера, Тернера). Значительным фенотипическим полиморфизмом и генетической гетерогенностью характеризуются многие моногенные болезни, которые также могут сопровождаться СД (наследственная атоническая миотрофия, синдром 
Вернера) [3|. Течение СД при многих генетических синдромах хорошо изучено, однако для некоторых из них в литературе констатируется лишь факт сочетания (атаксия Фридрейха) [7]. 

В своей практике мы впервые встретились с развитием СД у 
пациентки с классическим типом синдрома Элерса-Данло. 

Синдром Элерса-Данло (СЭД) представляет собой гетерогенную группу заболеваний соединительной ткани, имеющих ряд 
общих клинических признаков — гипермобильность суставов, гиперрастяжимость кожи, повышенная ранимость тканей, скелетные изменения и разнообразные проявления со стороны внутренних органов, связанные с нарушением прочности соединительной ткани [5]. В большинстве случаев СЭД связан с 
нарушением синтеза или метаболизма коллагеновых белков. Согласно последней классификации (1997) |8], выделяют 6 типов 
СЭД. Среди них классический, гипермобильный, васкулярный и 
артрохолазия связаны с мутациями в генах различных проколлагеновых цепей и наследуются по аутосомно-доминантному типу, 
а кифосколиотический тип и дерматоспараксис связаны с мутациями в генах ферментов, преобразующих коллагеновые молекулы; они наследуются по аутосомно-рецессивному типу [10]. 

Классический тип (I и II типы прежней классификации) составляет около 90% всех случаев СЭДТ2 типапведложили объединить в один в связи с тем, что СЭД I и II являются аллельными вариантами, так как мутации 8^Дном_1*-том же гене (ген al 
цепи коллагена 5 типа, COL5A1) могут приводить к фенотипу либо СЭД I (MIM 130000), либо СЭД II (MIM 130010) [11,13]. 

Типичными признаками классического типа СЭД являются: 
гиперрастяжимость кожи, гипермобильность суставов, подкожные псевдоопухоли, формирование атрофичных («папиросных») 
рубцов. Среди других признаков — гладкость, бархатистость кожи, осложнения гипермобильности суставов (растяжения, вывихи и подвывихи), легкое возникновение экхимозов, грыжи, в том 
числе послеоперационные, опущения внутренних органов и др. 

Мутации в генах коллагена V типа, al(COL5Al) и 
a2(COL5A2) цепей, составляют большинство обнаруженных мутаций при классическом типе СЭД [12,14,15]. 

Коллаген V типа впервые идентифицирован в человеческой 
плаценте и коже; более поздние исследования продемонстрировали его локализацию в других тканях и органах. Коллаген V представляет собой гетеротример, состоящий из 3 различных полипептидных цепей — al, а2 и аЗ. Он также может быть представлен двумя цепями al и одной а2, либо быть гомотримером из al цепей. 

Ген COL5A1 локализован на хромосоме 9 (9q34.2-q34.3). Протяженность гена составляет 150 кб без первого интрона, он является 
более сложным по строению по сравнению с другими генами фибриллярных коллагенов, имеет 66 экзонов и наибольший из всех описанных интрон — 750 кб. Ген COL5A2 локализован на хромосоме 2 
(2q31), он содержит 52 экзона. При классическом типе СЭД в данных генах описаны делеции, инсерции, точковые мутации, приводящие как к замене аминокислоты, так и формированию преждевременного стоп-кодона. Все описанные мутации уникальны [17,18,20]. 

В доступной нам литературе описания сочетания СД и синдрома Элерса-Данло найдено не было. Нам представляется важным разбор данного клинического случая. 

В отделение дебюта сахарного диабета ЭНЦ РАМН обратилась больная М., 37 лет, с жалобами на периодическую сухость во 
рту, жажду, снижение веса за последние полгода на 9 кг. 

Впервые повышение уровня глюкозы (7,4 ммоль/л) крови зарегистрировано в возрасте 36 лет после сильного психологического стресса. Больной была рекомендована строгая диета, на 
фоне которой наблюдалась компенсация углеводного обмена 
(гликемия натощак 5-6 ммоль/л). Через полгода после начала заболевания больная перенесла аппендэктомию. В послеоперационный период гликемия в течение суток 8-16 ммоль/л. В последующие 2 мес на фоне строгой диеты гликемия несколько нормализовалась (6-12 ммоль/л в течение сут). Больная обратилась в 
ЭНЦ РАМН для обследования и подбора адекватной терапии. 
При этом соблюдала строгую диету: полностью были исключены 
легкоусвояемые углеводы, резко уменьшилось количество сложных углеводов за один прием пищи. 

Страдает СЭД с детского возраста, когда наиболее ярко прояв
3/2i 
42