Е.В. Орлова

СБОР АНАМНЕЗА 
И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ 
БОЛЕЗНИ

Учебное пособие по русскому языку
для иностранных студентов

Санкт-Петербург 
«Златоуст»

2012

УДК 811. 161.1

Орлова, Е.В. 
Сбор анамнеза и оформление истории болезни : уч. пос. по русскому языку для иностранных 
студентов. — СПб. : Златоуст, 2012. — 64 с.
Orlova, E.V. 
History taking and clinical reсording : for Russian speaking students. — St. Petersburg : Zlatoust, 
2012. — 64 p.

Составитель: 
Е.В. Орлова, к. п. н., доцент, заведующая кафедрой русского языка (как иностранного)
 ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития

Главный редактор: к. ф. н. А.В. Голубева
Редактор: О.С. Капполь
Корректор: О.Ю. Багиева
Оригинал-макет: В.В. Листова
Обложка: В.В. Листова

Настоящее пособие предназначено для иностранных студентов, изучающих русский язык, имеющих 
базовую подготовку по русскому языку (B1). Цель издания — обучить иностранных студентов  сбору анам-
неза  и оформлению истории болезни. Пособие предназначено для иностранных студентов 2-го курса, 
обучающихся в медицинских вузах России. 

© Орлова Е.В. (текст), 2012
© ЗАО «Златоуст» (редакционно-издательское
оформление, издание, лицензионные права), 2012

ISBN 978-5-86547-623-8

Подготовка оригинал-макета: издательство «Златоуст».
Подписано в печать 13.12.11. Формат 60x90/8. Печ. л. 6,5. Печать офсетная. Тираж 1000 экз. 
Заказ №
Санитарно-эпидемиологическое заключение на продукцию издательства Государственной СЭС РФ 
№ 78.01.07.953.П.011312.06.10 от 30.06.2010 г.
Издательство «Златоуст»: 197101, Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., д. 24, оф. 24.
Тел.: (+7-812) 346-06-68; факс: (+7-812) 703-1179; e-mail: sales@zlat.spb.ru; http://www.zlat.spb.ru
Отпечатано с готовых диапозитивов  в ГУП «Типография “Наука”».
199034, Санкт-Петербург, В.О., линия 9-я, 12/28.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

[4]

Часть 1. Схема написания учебной истории болезни

[6]

Часть 2. Жалобы

[8]

Часть 3. Анамнез заболевания. Anamnesis  morbi

[42]

Часть 4. Анамнез жизни. Anamnesis  vitae

[49]

Тесты

[53]

Ключи

[56]

Орлова Е.В. Оформление истории болезни

4

ПРЕДИСЛОВИЕ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ

Пособие составлено в соответствии с Федеральными государственными образователь-
ными стандартами высшего профессионального образования (08.11.2010)  по направлению 
подготовки (специальности) 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия» (06.11.2009), 
согласно которым выпускник по специальности «Лечебное дело» с квалификацией «врач-
лечебник», «Педиатрия» – «врач-педиатр» должен обладать следующими компетенциями:
1) общекультурными (ОК), к ним относятся способность и готовность овладеть одним из 
иностранных языков на уровне бытового общения, к письменной и устной коммуникации на 
государственном языке (ОК-6).
2) профессиональными (ПК), которые понимаются как способность и готовность:
• проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследова-
ние, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфо-
логического анализа биопсийного, операционного и секционного материала;
• написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного  больного (ПК-5).
Пособие написано в соответствии с Федеральными государственными требованиями по 
русскому языку как иностранному языку II сертификационного уровня (Приказ Минобразова-
ния и науки от 28.10.2009, № 463). 
У иностранных студентов медицинских вузов должны быть сформированы следующие 
коммуникативные компетенции:
в устной речи уметь принимать участие в тематической беседе информативно-
констатирующего типа: в производственно-практической сфере:
1) вести расспрос больного: задавать необходимые вопросы, понимать ответы, давать 
адекватные речевые реакции с целью выяснения: 
• его общего состояния;
• предполагаемых причин возникновения болезни; 
• условий, способствующих возникновению болезни;
• характера проявления симптомов заболевания;
• локализации, иррадиации, длительности и повторяемости симптомов; 
2) вести беседу с лечащим врачом о состоянии больного, этиологии заболевания, назна-
чении исследований, результатах обследования, предполагаемой схеме лечения, динамике 
состояния больного.
в письменной речи делать записи в истории болезни (строить письменное монологиче-
ское сообщение с опорой на информацию прослушанного в ходе расспроса больного сооб-
щения). С этой целью они должны:
1) знать и использовать в процессе записи специальные языковые средства, в том числе 
необходимую терминологию;
2) знать и уметь использовать логико-смысловые и композиционные схемы оформления 
записи в истории болезни;
3) знать и уметь составлять различные варианты записей в истории болезни в зависимо-
сти от характера заболевания;
4) осуществлять межстилевые языковые трансформации (разговорная речь – книжная 
речь);
5) уметь осуществлять компрессию и суппрессию сообщения, полученного в ходе рас-
спроса больного и т. д. (Программа по русскому языку как иностранному. Профессио-
нальный модуль. 2-й уровень владения языком в учебной и социально-профессиональной 

«Златоуст», 2012
5

макросферах: для студентов, обучающихся в вузах медико-биологического профиля / Авт.
колл.: И.К. Гапочка, В.Б. Куриленко и др. – М. : Изд-во РУДН, 2005. – 64 с.)
Данное пособие восполняет пробел в методике преподавания русского языка как ино-
странного. С его помощью становится возможным организовать обучение иностранных сту-
дентов клиническому обследованию пациентов, сбору анамнеза и оформлению истории бо-
лезни.
Клиническое обследование пациента – важнейшее умение в работе врача любой специ-
альности.  Оно основано на владении физикальными методами обследования: опросом, 
осмотром, пальпацией, перкуссией, аускультацией. 
Наиболее сложным для освоения методом диагностики для студентов-иностранцев яв-
ляется расспрос. Именно обучению расспросу и сбору анамнеза уделено в пособии особое 
внимание. Приступая к обследованию больного, необходимо помнить, что оно не является 
конечной целью врачебной деятельности. «Qui bene diagnoscit, bene curat» («Кто хорошо диа-
гностирует, хорошо лечит»). Точная диагностика необходима для успешного лечения.  Из-
вестно, что, несмотря на технические достижения медицины, диагноз устанавливается по 
данным анамнеза более чем в 50% случаев.
Закончив обследование больного, необходимо правильно оформить его результаты: дать 
описание жалоб, анамнеза и объективного статуса, используя схему написания истории 
болезни, а также обосновать предварительный диагноз и наметить план диагностического 
обследования, определить цели лечения, дать оценку степени тяжести состояния пациента. 
История болезни – медицинский документ, отражающий этапы постановки диагноза, лечения 
пациента, наблюдения за ходом лечения и оценки его эффективности.
Учебное пособие призвано сначала подготовить студентов-иностранцев к проведению 
опроса пациентов, ознакомить с основными понятиями пропедевтики внутренних болезней 
на кафедре русского языка (как иностранного), а затем уже на кафедре пропедевтики вну-
тренних болезней помочь им освоить основные методы диагностики, а также научить оформ-
лять результаты обследования в форме учебной истории болезни. 
Для проверки знаний, полученных при работе по данному пособию, в конце издания име-
ются тесты. К ним приложены ключи. Особенно сложные задания в пособии отмечены знаком 
*, в конце пособия к ним также даны ключи.
Пособие предназначено для иностранных студентов 2-го курса, обучающихся в медицин-
ских вузах России.
Автор благодарит за неоценимую помощь в написании данного пособия коллег – препода-
вателей клинических кафедр ИвГМА: канд. мед. наук доцента А.А. Шевырина, канд. мед. наук 
Н.С. Повасарис. Особую благодарность автор выражает доценту кафедры пропедевтики вну-
тренних болезней канд. мед. наук М.Н. Уткиной и доценту кафедры факультетской терапии и 
профессиональных болезней канд. мед. наук А.В. Лебедевой.

Орлова Е.В. Оформление истории болезни

6

СХЕМА НАПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Часть

Таблица 1
Схема написания учебной истории болезни

Задание 1. Прочитайте схему написания  учебной истории болезни.

1. Паспортная часть: 
• Фамилия, имя, отчество.
• Пол. Возраст.
• Профессия, должность, место работы. (В случае выхода на пенсию или инва-
лидность — указать последнее место работы, должность.)
• Образование.
• Место жительства (место прописки).
• Дата поступления в больницу.
• Дата курации.
• Куратор: студент _____ курса _______ факультета ____ группы _____ (Ф.И.О.)

2. Жалобы.
3. Анамнез заболевания. Anamnesis  morbi.
4. Анамнез жизни. Anamnesis  vitae.
5. Общий осмотр. Настоящее состояние. Status praesens.
6. Обследование по системам (согласно схеме обследования).
7. Анализ полученной информации:
• симптомы патологического процесса;
• патогенез выявленных симптомов;
• выделение клинических синдромов (1–2);
8. План лабораторно-инструментального обследования пациента по ведущим 
синдромам (1–2) и его обоснование: информативность (диагностическая ценность), 
доступность, безопасность.
9. Принципы синдромального лечения.
10. Возможные неотложные состояния (при ведущих синдромах), патогенез 
развития, доврачебная помощь.

«Златоуст», 2012
7

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Задание 2. Прочитайте вопросы, ответы на которые необходимо получить 
при расспросе.
Таблица 2
Примерный перечень вопросов к пациенту

Сведения
Вариант вопроса
Ответ

Фамилия, имя, отчество
Назовите свою фамилию, 
имя, отчество.
Скажите, как ваши фамилия, 
имя, отчество.
Возраст
Когда вы родились?
Назовите точную дату вашего 
рождения.
Сколько вам лет?
Каков ваш возраст?
Назовите количество полных 
лет.
Профессия, должность, 
место работы
Где и кем вы работаете?
Ваше место работы?
Ваша должность?
Ваша профессия?
Где и кем вы работали до вы-
хода на пенсию (до 
получения инвалидности)?
Образование
Какое у вас образование?
Что вы закончили?
Когда и где вы учились?
Семейное положение
Каково ваше семейное 
положение?
Вы замужем? Вы женаты?
Домашний адрес
Назовите ваш домашний 
адрес.
Ваш домашний адрес?
Где вы живёте?
Домашний и служебный 
телефоны
Назовите ваш домашний 
и служебный телефоны.
Ваш домашний и служебный 
телефоны?
Ваш сотовый (мобильный) 
телефон?
Номер вашего сотового (мо-
бильного) телефона?
Дата поступления в больницу Когда вы поступили 
в больницу?

Задание 3. Разыграйте ролевую игру: один из вас будет врачом, другой — 
пациентом. Врач задаёт вопросы и записывает ответы в третью колонку, па-
циент отвечает на вопросы врача.

Орлова Е.В. Оформление истории болезни

8

Часть

ЖАЛОБЫ

Задание 4. Прочитайте текст.

Обследование пациента чаще всего начинается с изучения жалоб, явившихся причиной 
обращения за медицинской помощью.
Чтобы выявить жалобы необходимо правильно сформулировать вопрос больному и, в слу-
чае нечёткого ответа, уточнить полученную информацию с помощью дополнительных вопро-
сов.
Алгоритм сбора жалоб состоит из трёх этапов.
1) Собрать жалобы пациента на день курации, наблюдения (вопросы: На что жалуетесь? 
Что вас сейчас беспокоит? Какова причина вашего обращения к врачу?).
2) Разделить все полученные жалобы на три группы:
• ведущие специфические жалобы, характерные для патологии определённой систе-
мы внутренних органов, явившиеся поводом для обращения за медицинской помо-
щью;
• другие специфические жалобы;
• неспецифические жалобы (общая слабость, недомогание, разбитость, понижение 
физической и умственной работоспособности, нарушение сна и т. д.).
3) Детализировать ведущие специфические жалобы (локализация, интенсивность, харак-
тер, временные характеристики, условия возникновения и купирования, специфические ха-
рактеристики и связь с другими симптомами).

Задание 5. Ответьте на вопросы.

1) С чего начинается обследование пациента?
2) Что нужно сделать, чтобы выявить жалобы?
3) Из скольких этапов состоит алгоритм сбора жалоб?
4) На какие группы следует разделить все полученные жалобы?
5) Что входит в понятие «детализация ведущих специфических жалоб»?

«Златоуст», 2012
9

Задание 6. Прочитайте детализацию ведущих жалоб пациента по системе 
органов дыхания.

Таблица 3
Система органов дыхания

Жалобы
(субъективные симптомы)
Необходимые вопросы для 
детализации жалоб
Возможные варианты 
ответов пациента

Кашель
У вас есть кашель? 
Кашель вас беспокоит?

Опишите ваш кашель. 
Он сильный или нет?

Он сухой или с выделением 
мокроты?

Когда появляется кашель 
в течение дня?

Как долго длится?

Что провоцирует кашель? 
Из-за чего возникает 
кашель?

Вы курите? Как долго? 
Когда вы начали курить?

Чем останавливается 
кашель? Что купирует 
кашель?

Да / Нет

Сильный, покашливание

Сухой, с выделением 
мокроты

Днём, ночью, утром

Постоянный, периодический, 
приступообразный

Без причины,
при движении,
в положении лёжа,
во время курения и др.

Да, нет, давно, недавно, 
с (в) 20 лет

Проходит самостоятельно,
питьё, в покое, при измене-
нии положения тела и др.
Мокрота
Есть ли мокрота? Какое 
количество выделяется 
одномоментно и за сутки?

Какой цвет мокроты?

Есть ли примеси крови?

В каком положении мокрота 
лучше отходит?

Небольшое количество, 
«полным ртом», 
не выделяется

Светлая,
желтоватая,
зелёная

Да / Нет

От положения тела 
не зависит, лёжа на боку, стоя 
с опорой на руки и т. д.
Кровохарканье
Есть ли кровь в мокроте?

Как много крови в мокроте?

Да / Нет

Прожилки, сгустки, чистая 
кровь

Орлова Е.В. Оформление истории болезни

10

Продолжение табл. 3

Жалобы
(субъективные симптомы)
Необходимые вопросы для 
детализации жалоб
Возможные варианты 
ответов пациента

Кровохарканье
Какой цвет крови?

В каких ситуациях появляется 
кровь в мокроте?

Алая, тёмная, ржавая,
малиновая

На фоне длительного кашля,
внезапно, при каждом 
отхаркивании мокроты

Боль в грудной клетке
Где болит? (Можно попросить 
больного показать то место, 
где локализуется боль:
Покажите, где болит.)

Какой характер боли?

Какая интенсивность боли?

Какая продолжительность 
боли?

Связана ли боль с дыханием, 
кашлем?

Куда боль распространяется 
(иррадиирует)?

За грудиной, 
по ходу рёбер, межреберий, 
в межлопаточной области, 
в правой половине грудной 
клетки и т. д.

Острая, тупая, колющая, 
ноющая

Слабая, умеренная, сильная

Постоянная, 
приступообразная

Да / Нет

Нет иррадиации, никуда, 
по межреберьям, в левое 
плечо, в лопатку и т. д.

Одышка инспираторная, 
экспираторная, смешанная
Есть ли одышка?

Когда возникает? (В какое 
время суток?)

При каких условиях 
возникает?

Затруднён вдох или выдох?

Да / Нет

Днём, ночью, рано утром

Днём или ночью, в покое, при 
(минимальной, умеренной, 
интенсивной) физической 
нагрузке, при кашле, при 
выходе из дома на улицу, на 
работе

Затруднён вдох, затруднён 
выдох, затруднены и вдох 
и выдох

Удушье
Бывает ли удушье? 
Чувствуете ли вы удушье? 
Беспокоит ли вас удушье?

Что вызывает удушье?

Да / Нет

Физическая нагрузка, 
резкие запахи

«Златоуст», 2012
11

Окончание табл. 3

Жалобы
(субъективные симптомы)
Необходимые вопросы для 
детализации жалоб
Возможные варианты 
ответов пациента

Удушье
Когда возникает удушье?

Как долго длится приступ?

Чем (какими средствами) 
останавливается удушье?
Что помогает? 
Какие средства помогают?
Чем купируется?

Днём, ночью, при физиче-
ской нагрузке. 

По-разному, 30 минут, до 
часа и т. д.

Пользуюсь ингалятором,
внутривенные инъекции 
и т. д.
Смена положения тела, 
тёплое питьё, проветривание 
комнаты

Задание 7*. Напишите вопросы к репликам-ответам.

1. 
?

2. Меня беспокоит кашель и боль в грудной клетке.

3. 
?

4. Кашель возникает периодически, больше утром.

5. 
?

6. Становится легче после того, как попью горячего чая.

7. 
?

8. Кашель с мокротой.

9. 
?

10. Крови в мокроте нет.

11. 
?

12. Мокрота жидкая и светлая.

13. 
?

14. Мокроты мало.

15. 
?

16. Отхождение мокроты от положения тела не зависит.

17. 
?