Схема написания истории болезни по клинической фармакологии

тЛИНИСГ! ‘РСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ р о с с и й с к о й  ф е д ё р а ц и и  
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 
- 
. 
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
•<САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ’ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра профессиональных заболеваний 
и клинической ф армакологии

СХЕМА НАПИСАНИЯ 
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 
-' О КЛИНИЧЕСКОЙ 
1РМАКОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие 
для студентов

х

Самара 2004

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
"САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

Кафедра профессиональных болезней 
и клинической фармакологии

СХЕМА НАПИСАНИЯ 
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 
ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Учебно-лжтодическое пособие для студентов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России 
в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Самара 2004

Составители:
Лотков Вячеслав Семенович -  докт. мсд. наук, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии СамГМУ;
Бабанов Сергей Анатольевич - канд, мед. наук, ассистент кафедры про 
фессиональных болезней и клинической фармакологии СамГМУ.

Схема написания истории болезни по клинической фармакологии: Учебно-методы ческое пособие для студентов /  Сост.: В. С. Лотков, С.А. Бабанов. - Самара: ООО "Содружество Плюс"; ГОУВПО "СамГМУ", 2004. 
-  40 с.

ISBN 5-98556-005-8

Подробно излагаются все разделы истории болезни по курсу клинической фармакологии. Особое внимание уделяется фармакотерапии основного 
заболевания, разъясняются принципы выбора тех или иных лекарственных 
средств, их противопоказаний и побочных эффектов, методов контроля за 
эффективностью и безопасностью проводимой фармакотерапии.

Предназначено для студентов медицинских вузов.

Рецензенты:
заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой внутренних болезней с курсом клинической фармакологии Оренбургской государственной медицинской академии доктор медицинских наук, профессор Я.Я. Коц 
заведующий кафедрой госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета доктор медицинских наук, профессор 
В.А. Кондурцев.

гавы  5-98556-005-8 
«  ООО "Содружество Плюс", 2004

<<:> ГОУВПО "Самарский государственный 
медицинский университет", 2004

ВВЕДЕНИЕ

История болезни -  важнейшая форма клинической документации, наиболее полно и ответственно отражающая все этапы развития заболевания, динамику болезни, дает представление об общем 
состоянии человека, применяемом медикаментозном лечении, полученном эффекте от него, побочных воздействиях и осложнениях 
фармакотерапии.

Свидетельства о существовании истории болезни и ее аналогов 
относятся еще ко времени Гиппократа. Как научный документ, получивший свое развитие с начала 19 века, история болезни в известной мере отражает историю развития медицинских идей и прогресс клинической диагностики. Впервые историю болезни составил М.Я. Мудров (1776-1831), требуя от врачей подробного заполнения се для "взыскания причин возникновения болезни". Позже 
Г.А. Захарьин (1829-1897) значительно углубил и усовершенствовал методику составления истории болезни, особенно в части анамнеза и описания применяемой лекарственной терапии.

В настоящее время история болезни -  это профессиональный 
дневник, школа выражения мысли, формулирования наблюдений 
и впечатлений, следования определенным правилам. Это зеркало 
воспитания врача, его грамотности и трудолюбия, источник его 
профессиональной памяти. Кроме того, история болезни как клинический документ, безусловно, является основой документации 
стационара, качество многих других документов зависит от качества написания истории болезни. При этом в настоящее время одним из самых важных разделов истории болезни является описание применяемой фармакотерапии, анализ сочетаемости препаратов, их побочных эффектов, осложнений, опенка динамики изменения самочувствия пациента при использовании адекватной фармакотерапии. Поэтому становится понятным, что заполнение и ведение историй болезни по курсу клинической фармакологии является далеко не простым делом и требует от врача достаточно большой эрудиции в своей специальности, самого серьезного и кропотливого груда.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Министерство здравоохранения и социального развития 
Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение 
высшего профессионального образования 
"Самарский государственный медицинский университет"

Кафедра профессиональных болезней 
и клинической фармакологии

Зав. кафедрой - профессор В.В. Косарев 
Преподаватель 
ученая степень, должность, Ф.И.О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента__________ ________

Диагноз клинический_______________

Осложнения (основного заболевания)

Сопутствующие заболевания

Куратор 
Студент

Курс
группа.

Дата курациис " 
" по "
года.

СХЕМА УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ 
ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Образование.
5. Место работы, профессия или должность.
6. Место постоянного жительства.
7. Диагноз направляющего лечебно-профилактического учреждения.

8. Клинический диагноз.
9. Дата поступления в клинику.

2. Данные расспроса больного
Жалобы, предъявляемые больным (главные и второстепенные). 
Ориентировать при подробном опросе на соответствующие системы органов.

Расспрос необходимо проводить целенаправленно. Если больной вначале перечисляет лишь основные жалобы, то в дальнейшем 
полученные сведения следует уточнить (например, о болях -  их 
характер, локализацию, интенсивность, время появления, продолжительность и др.). Уточняющими вопросами часто выявляются 
специфические признаки заболевания, которые больному кажутся 
второстепенными.

3. История настоящего заболевания
Начало заболевания (острое или постепенное), связь его с внешними факторами. Появление и развитие основных симптомов 
болезни. Деченис больного (амбулаторное и стационарное), сроки, 
продолжительность. Применявшиеся лекарственные средства, эффективность лечения. Период, прошедший от начала заболевания 
до последнего обострения. Описывается динамика основных, ведущих симптомов и синдромов заболевания. Обострения, их основная причина возникновения, частота, интенсивность и возможная 
сезонность. Диспансеризация, профилактическое лечение, его полноценность, лечение и реабилитация в санаториях и профилакториях. Профориентация, МСЭК, группа инвалидности (при ее наличии). Описывается последнее ухудшение, его причины, симптоматика, лечение, эффективность, причина госпитализации, эффективность лечения.

4. Перенесенные заболевания
Перечисляются все перенесенные в течение жизни заболевания, 
ранения, оперативные вмешательства. Обращается особое внимание на наличие в анамнезе туберкулеза, венерических болезней, 
вирусного гепатита, алкоголизма, указывается наличие и характер 
проявления аллергических реакций к факторам внешней среды.

5. Лекарственный анамнез
Проводится анализ методов и полноты предшествующей лекарственной терапии, переносимость отдельных препаратов и групп 
препаратов. Указываются осложнения лекарственной терапии, их 
характер и выраженность. Выясняется наличие гемотрансфузий, 
количество их, реакция организма и осложнения.

6. История жизни
Указывается место рождения, в какой семье вырос, особенности 
развития в детстве, материально-бытовые условия в детском возрасте. Когда начал учиться, сколько времени учился, полученное 
образование, дальнейший жизненный путь.

Состав семьи в настоящее время, особенности питания, бытовые и жилищные условия. Болезни ближайших родственников. 
Отражается их состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни родителей, а также наличие у них 
туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических, 
эндокринных заболеваний и нарушений обмена веществ.

Привычные интоксикации. Курит ли, с какого возраста и сколько сигарет в сутки; курение натощак и ночью. Употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве. 
Оценка этих факторов необходима для анализа их влияния на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов.

6

Данные объективного обследования

7. Наружное исследование
1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).

2. Выражение лица (возбужденное, безразличное, страдальческое, не отражающее каких-либо болезненных процессов).

3. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
4. Сознание (ясное, спутанное, бессознательное).
5. Телосложение (тин конституции).
6. Рост, масса, температура тела.
7. Кожные покровы и слизистые оболочки -  окраска, влажность, 
эластичность, тургор, наличие сыпей и кровозлияний, "сосудистых 
звездочек", язвочек, телеангиоэктазий. Подкожная клетчатка -  равномерность и степень развития. Отеки -  локализация, плотность, 
выраженность, подвижность.

8. Костная и мышечная система. Деформация костей и болезненность при прощупывании и поколачивании. Суставы -  их конфигурация, движения активные и пассивные, обьем, болезненность, 
хруст, наличие жидкости в суставных полостях. Мьпццы -  степень 
развития, тонус. Пальцы и ногти, их форма -  в виде "барабанных 
палочек", "часовых стекол", исчерченность и ломкость ногтей.

9. Лимфатические узлы: локализация прощупываемых лимфоузлов, их величина, форма, консистенция, соотношение с окружающей клетчаткой, болезненность при прощупывании. При этом 
необходимо помнить, что при написании истории болезни по клинической фармакологии каждый клинико-физикальный параметр 
является не только диагностически ценным, но и служит надежным критерием оценки степени эффективности и безопасности 
проводимой фармакотерапии.

8. Исследование нервной системы
Общемозговые симптомы: головокружение, головная боль, 
рвота, сон, оглушенность, заторможенность. Черепно-мозговые 
нервы. Двигательные функции:

а) 
объем активных и пассивных движений туловища и конечностей; мышечная сила, тонус мышц, уплотнения, трофика мыщц.

7

б) координация движений (походка, симптом Ромберга, пальценосовая и пяточно-коленная пробы);

в) гиперкинезы: клонические и тонические судороги, тик, дрожание, судорожные припадки (истерические, эпилептические).

Исследование рефлексов:
а) нормальные рефлексы.
зрачковые -  на свет, на аккомодацию, на конвергенцию;
со слизистых -  коньюнктивальные, корнеальные, глоточный;
кожные -  брюшные, кремастерные, подошвенные;
сухожильные  с двухглавой мышцы, с трехглавой мыщцы, коленные, ахилловы.

б) патологические рефлексы (Бабинского, Опненгейма, Гордона, Шефера, Россолимо, Корнилова-Жуковского, Бехтерева). Клонус стопы и коленной чашечки. Хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы.

Чувствительная сфера
Парестезии, боли и их характер, локализация, интенсивность 
Болевые точки по ходу нервных стволов. Исследование чувствительности; кожной (температурной, болевой, тактильной) и глубокой (мышечно-суставной, вибрационной и др.). Менингеальные 
симптомы.

Вегетативная нервная система
Пигментация кожи. Функция потовых и сальных желез. Рост 
ногтей, волос. Дермографизм: местный, рефлекторный (белый, 
красный, разлитой). Глазосердечный рефлекс Данини-Ашнера. 
Орто- и клиностатическая проба.

Эти сведения важны при использовании препаратов в свете их 
фармакопсихологических характеристик.

9. Органы дыхания
Осмотр и пальпация грудной клетки
1. Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная.

2. Западенис над- и подключичных пространств.
3. Ширина межреберных промежутков.
4. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отс тавание той или другой половины грудной 
клетки.

8

5. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
6. Частота, глубина, ритм дыхания.
7. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
8. Болезненность при пальпации грудной клетки, с указанием 
локализации.

9. Определение голосового дрожания.
10. Проба с задержкой дыхания (на вдохе и выдохе). Нагрузочная проба (20 приседаний в течение 30 сек).

Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.

2. Данные топографической перкуссии -  определение нижних 
г раниц легких, подвижность легочных краев при вдохе и выдохе.

Аускультация легких
1. Характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки.
2. Хрипы: их локализация, количество, характер звучности, калибр влажных хрипов.

3. Шум трения плевры.
4. Выслушивание голоса (бронхофония).

10. Органы кровообращения
Осмотр и пальпация сердечной области
1. Видимая пульсация.
2. Верхушечный толчок: его местоположение, характер, сила, 
высота, ширина.

Перкуссия сердца
1. Границы относительной сердечной тупости.
2. Ширина сосудистого пучка в сантиметрах.
Аускультация сердца
1. Тоны: их частота, звучность, изменения тембра.
2. Шумы: их характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места максимального выслушивания, проводимость.

3. Ритм сердца.
Исследование артерий
1. Видимая пульсация артерии.
2. Пульс: наполнение, напряжение, величина, форма, ритм, 
частота, наличие дефицита пульса.

3. Артериальное давление (максимальное и минимальное (мм 
рт. ст.) на обеих руках).

9

11. Органы пищеварения
1. Полость рта. Глотка и миндалины.
2. Исследование живота: конфигурация, наличие свободной жидкости (асцит), наличие расширенных подкожных вен, грыжи, болезненность при пальпации и ее локализация, данные глубокой 
пальпации.

12. Гепатолиенальная система
1. Печень: ее прощупываемость, размеры при пальпации и при 
перкуссии, поверхность, консистенция.

2. Желчный пузырь: симптом Курвуазье, френикус-симптом.
3. Селезенка: размеры, край, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность (гладкая, бугристая).

13. Органы мочевыделения
1. Визуальное состояние почечной области.
2. Болезненность при поколачивании почечной области (симптом Пастернацкого).

3. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

14. Эндокринная система
1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие 
глазных симптомов при гипертиреозе.

2. Вторичные половые признаки.
3. Прочие расстройства со стороны эндокринной системы.

15. Предварительный диагноз
Дата и подпись куратора.

16. Данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования

Эти данные необходимы для получения возможно более полного набора симптомов и синдромов, свойственных предполагаемому заболеванию, и детализация, уточнение имеющихся. Каждый 
лабораторно-инструментальный показатель, помимо диагностической ценности, служит четким, документальным критерием оценки 
эффективности и безопасности проведения фармакотерапии у каждого конкретного больного.

К )