Б.Н. Жуков, А.В. Журавлёв, В.Р. Исаев, 
С.Е. Каторкин, М.С. Тулупов

Экстренная 
проктология  

Учебное пособие  
по курсу госпитальной хирургии

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом 
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

МоСКВА 
2015

УДК 616
ББК 53
 
Ж85

Р е ц е н з е н т ы :
В.И. Белоконев — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ,  
заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 ГБОУ ВПО Самарский  
государственный медицинский университет Министерства здравоохранения  
Российской Федерации;
Ю.М. Стойко — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ,  
главный хирург Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, 
руководитель клиники хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, Главный хирург  
Министерства здравоохранения Российской Федерации в Центральном федеральном  
округе

Жуков Б.Н., Журавлёв А.В., Исаев В.Р. и др.
Экстренная проктология : учеб. пособие по курсу госпитальной хирургии /  
Б.Н. Жуков, А.В. Журавлёв, В.Р. Исаев, С.Е. Каторкин, М.С. Тулупов. — М. : 
ФОРУМ : ИНФРА-М, 2015. – 88 с. — (Высшее образование).

ISBN 978-5-00091-087-0 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-011039-4 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103104-9 (ИНФРА-М, online)

В учебном пособии изложены основы колопроктологии с описанием наиболее 
распространенных в этой области медицины болезней. Представлены данные об 
этиологии и патогенезе, клинике и диагностике, консервативном и хирургическом 
лечении геморроя, воспалительных заболеваний околопрямокишечной клетчатки, 
болевых синдромах в проктологии, травмах прямой кишки.
Пособие предназначено для студентов медицинских высших учебных заведе-
ний, интернов, клинических ординаторов, врачей общей практики, колопрокто-
логов.

УДК 616
ББК 53

ISBN 978-5-00091-087-0 (ФОРУМ) 
 
ISBN 978-5-16-011039-4 (ИНФРА-М, print) 
© Коллектив авторов, 2015
ISBN 978-5-16-103104-9 (ИНФРА-М, online) 
© Издательство «ФОРУМ», 2015

Ж85

оглавление

Введение  ................................................................................................................................................4

Глава 1 
Методы обследования колопроктологических больных .........................6

Глава 2 
геМоррой  .........................................................................................................................................18

Глава 3 
острый парапроктит .............................................................................................................29

Глава 4 
болевые синдроМы в проктологии ............................................................................41

Глава 5 
Эпителиальный копчиковый ход ...............................................................................51

Глава 6
травМы пряМой кишки (traumata recti) .................................................................55

Глава 7 
инородные тела пряМой кишки (corpus alienum) ..........................................63

Глава 8 
выпадение пряМой кишки (prolapsus recti) ........................................................66

Приложения ........................................................................................................................................74
Приложение 1. образцы тестовых  заданий ..........................................................................74
Приложение 2. образцы ситуационных задач ......................................................................80

Литература ...........................................................................................................................................87

Введение 

Введение
Введение

Образ жизни современного человека, в том числе гиподинамия и значительно 
изменившийся характер питания, не могли не оказать влияния на функцио-
нирование многих систем организма. Это сказывается и на работе пищевари-
тельного тракта. Увеличение количества больных с заболеваниями ободочной 
и прямой кишок — давно известный факт. Встреча с таким пациентом сейчас 
обычна не только для колопроктолога и гастроэнтеролога, но и для хирурга об-
щего профиля.
С учетом этого и задумана эта книга: напомнить о наиболее часто встречаю-
щейся патологии толстой кишки, помочь студенту определить диагноз болезни, 
принимая во внимание жалобы и анамнез, выявляя определенные симптомы, 
прибегая для начала к простым, но тем не менее информативным методам иссле-
дования.
Целенаправленный поиск той или иной патологии предполагает должную те-
оретическую подготовку студента. Каким бы специалистом он ни был, на осно-
вании, например, только ректального кровотечения и без обследования пациента 
хирург не ограничится диагнозом «геморрой», но вспомнит, что ректоррагия воз-
можна при колоректальном раке, острой и хронической анальной трещине, не-
специфическом язвенном и гранулематозном колите, при дивертикулите толстой 
кишки. Как правило, вся дальнейшая тактика и лечение пациента будут опреде-
ляться конкретными заболеваниями, а не одним из его проявлений. 
Хирург общего профиля, гастроэнтеролог, колопроктолог должны представ-
лять возможности и пределы консервативной терапии. Сейчас эффективность 
последней значительно расширилась, например, у больных язвенным колитом и 
болезнью Крона. Однако при хроническом инвалидизирующем течении этих за-
болеваний или возникновении осложнений пациента надо лечить в специализи-
рованном колопроктологическом отделении, где ему может быть предложена опе-
рация.
В определении лечебной тактики при некоторых колопроктологических забо-
леваниях существенную роль играет совместная работа колопроктолога и гастро-
энтеролога. 
Фактор времени в хирургии имеет принципиальное значение, ибо поздно вы-
полненное оперативное вмешательство превращается в «операцию отчаяния» для 
хирурга и для больного.
Некоторые болезни аноректальной области сходны по клиническим проявле-
ниям, но патогенетически значительно различаются. Так, вне обострения и эпи-
телиальная копчиковая киста, и парапроктит клинически имеют много общего. 
Но при первом заболевании радикальное хирургическое вмешательство будет на-

Введение

правлено на иссечение всех врожденных ходов, а при втором — на ликвидацию 
внутреннего отверстия параректального свища в прямой кишке.
И болевые синдромы в колопроктологии сигнализируют о разном. Необходи-
мы тщательный анализ жалоб, анамнеза заболевания и, конечно, обследование па-
циента, чтобы выяснить причину боли в этой области.
В пособии изложены основы некоторых наиболее распространенных коло-
проктологических заболеваний. Их особенности, разнообразие, детали познаются 
со временем в процессе практической работы. «Мелочи прельщают легкомыслен-
ных», — сказал один из поэтов древности. Едва ли это так в медицине и в хирургии, 
в частности: здесь как раз от «мелочей» зависит судьба больного.
Авторы рассчитывают не только на усвоение изложенного в учебном пособии 
материала, но и на постоянный профессиональный рост студентов.

глаВа 1 
Методы обследования  
колопроктологических больных

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, анального канала и про-
межности производится согласно обычным клиническим правилам, но имеет не-
которые специфические черты, характерные только для этой категории пациентов. 
Обследование следует начинать с тщательного выяснения жалоб больного, сбора 
анамнеза и общего осмотра.
Хотелось бы особо подчеркнуть информационное значение анамнеза заболе-
вания и жалоб больного. В вопросах врача пациенту имплицитно, т. е. в скрытой 
форме, не должен содержаться ответ. Нельзя, таким образом, спрашивать заболев-
шего: «Боли чаще бывают во время стула?» (правильно: «Дефекация происходит 
нормально?»), «Кишечное кровотечение — не следствие злоупотребления алкого-
лем?» (правильно: «С каким возможным нарушением диеты можно связать воз-
никшее у вас кровотечение?»). Надо суметь разговорить больного, последователь-
но и правильно поставленными вопросами помочь ему и себе составить, хотя бы 
ориентировочно, представление о развивающейся во времени болезни.
Доброжелательное отношение к пациенту имеет здесь большое значение, посколь-
ку он легко улавливает тон беседы и действенную заинтересованность в его судьбе.
При обследовании пациента необходимо получить данные о состоянии всей 
толстой кишки, независимо от локализации патологического очага.
Следует обратить внимание на жалобы больного и причину обращения за ме-
дицинской помощью. Одни больные страдают от боли и стремятся как можно бы-
стрее получить облегчение; другие обеспокоены внезапным появлением крови в 
испражнениях и в связи с этим желают развеять свои самые худшие предположе-
ния (канцерофобия!); третьи испытывают дискомфорт в анальной области и хотят 
от него избавиться. Естественно, что подход к пациентам будет разный. Задача вра-
ча — дать адекватную оценку состояния больного и мотивированности его жалоб 
с учетом индивидуальных особенностей пациента. В анамнезе заболевания необ-
ходимо обратить внимание на время и последовательность появления отдельных 
симптомов, темп развития болезни в целом, а также предпринимавшиеся по этому 
поводу меры самим больным и проводившееся лечение (где, когда, кем, чем).
Если на первый план выходит болевой синдром, необходимо выяснить лока-
лизацию болей, их интенсивность; возникновение — до, во время или после дефе-
кации; длительность и характер — острые, тупые, жгучие, пульсирующие, распи-
рающие, давящие, постоянные, схваткообразные, неопределенные (покалывание, 
чувство тяжести, ощущение инородного тела в кишке).
Во время осмотра перианальной зоны проводится проверка анального рефлек-
са, который вызывается у всех здоровых людей. 

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

Исследование прямой кишки пальцем является обязательным методом диагно-
стики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.
Его выполняют во всех случаях, когда больной жалуется на боли в животе, 
нарушения функций органов малого таза, работы кишечника. Оно всегда пред-
шествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректоро-
маноскопия, колоноскопия) и в определенной степени позволяет решить вопрос 
о возможности использования последнего, а также избежать осложнений при рез-
ком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью и воспали-
тельным инфильтратом.
Исследование прямой кишки пальцем дает возможность оценить функцио-
нальное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания и патологические 
изменения анального канала и прямой кишки (хронические трещины, свищи, 
геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные 
и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфиль-
траты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца 
и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых 
органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или 
прямокишечно-пузырного углубления.
Иногда это исследование является единственным методом обнаружения пато-
логического процесса, локализующегося по задней полуокружности стенки пря-
мой кишки над анальным каналом — в зоне, труднодоступной для осмотра при 
любом виде инструментального ректального исследования.
Противопоказанием к ректальному исследованию пальцем является резкое 
сужение заднего прохода, выраженная болезненность (необходимо предваритель-
но снять болевой синдром с помощью мази с дикаином, 10% аэрозоля лидокаина, 
анальгетиков или наркотических средств).
Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента (рис. 1). 
Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, 

рис. 1. Положение больного при осмотре колопроктологом:
а — коленно-локтевое; б — на корточках; в — на гинекологическом кресле; г — по Депажу; д — на боку

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, 
степень болезненности этой манипуляции. Затем палец проводят в ампулу прямой 
кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обсле-
дуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обра-
щают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-
влагалищной перегородки и шейки матки (у женщин), ретроректальной клетчатки 
(проекция внутренней поверхности крестца и копчика). После извлечения пальца из 
прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое, кровянистое, гнойное).
Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой киш-
ки при ректальном исследовании пальцем пациенту придают положение на кор-
точках (рис. 1, б)
При подозрении на перитонит или абсцесс тазово-прямокишечного простран-
ства пальцевое ректальное исследование проводят в положении больного на спи-
не, так как только при этом условии можно выявить симптом нависания и болез-
ненность передней полуокружности стенки прямой кишки. 
Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клет-
чатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, 
пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухоль 
в брюшной полости) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию, кото-
рое может быть гинекологическим (per vaginum и через переднюю брюшную стенку), 
проктологическим (per rectum и через переднюю брюшную стенку) и даже абдомино-
ректо-вагинальным (два пальца одной руки во влагалище и прямой кишке, вторая 
рука — на животе).
 При проведении бимануального исследования на помощь правой руке при-
ходит левая — удобный и, можно сказать, единственный метод дифференциаль-
ной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, располагающихся 
перед прямой кишкой у женщин (шейку матки неопытный врач может принять за 
опухоль). По передней стенке прямой кишки у мужчин прощупывается предста-
тельная железа, величина которой зависит от возраста обследуемого. Изменения 
конфигурации и размеров железы, а также болезненность могут быть следствием 
патологических процессов в ней. Если прощупывается новообразование, нужно, 
по возможности, выяснить форму и размеры опухоли, ее консистенцию, подвиж-
ность и связь с соседними органами и тканями.
Исследование прямой кишки пальцем — наиболее простой, доступный и ин-
формативный метод, поэтому его использование при профилактических осмотрах 
и диспансеризации является обязательным. При установлении патологического 
процесса необходимо описать его точное расположение по схеме циферблата часов 
(рис. 2) и проктограмме по С.М. Мордовину (рис. 3).
Передняя стенка — 12 часов, задняя стенка — в проекции 6 часов, левая стенка 
прямой кишки — на 3 часах и правая — на 9 часах.
Эти методы исследования имеют особое значение в диагностике острых хирур-
гических заболеваний органов брюшной полости, поскольку, как полагает справед-
ливо Г. Мондор, «дугласово пространство подвергается раздражению даже рань-
ше, чем брюшина передней стенки живота и чем перитонеальный покров нижней 
поверхности диафрагмы». Так, в плане дифференциальной диагностики между 
острым аппендицитом и гинекологической патологией полезным оказывается вы-
явление симптома Промптова: при ректальном или влагалищном смещении матки 
(вверх или в сторону) и, следовательно, натяжение связочного аппарата возникнове-

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

ние или усиление болей в животе, скорее всего, будет свидетельствовать о каком-то 
заболевании органов женской половой сферы (например, трубной беременности).
При соответствующей клинической картине пустая или расширенная ампула 
прямой кишки может подтвердить диагноз кишечной непроходимости (симптом 
Обуховской больницы), а слизисто-кровянистые выделения на перчатке заставят 
подумать о кишечной инвагинации.
Факт, имеющий судьбоносное значение: у 75–80% больных раком прямой киш-
ки опухоль можно обнаружить при ректальном пальцевом обследовании. 
Исследование ректальным зеркалом. Осмотр анального канала с помощью рек-
тального зеркала — простой и удобный метод, позволяющий осмотреть кишку 
на протяжении 10–12 см. Вначале осматривают анальный канал до гребешковой 
линии: при этом можно обнаружить расширенные геморроидальные сплетения, 
анальные сосочки, трещины, полипы, язвы, свищевые отверстия. Выше гребеш-
ковой линии можно выявить гиперемию слизистой оболочки, внутреннее отвер-
стие свища. Основные правила при осмотре ректальным зеркалом: 
1. Вводить зеркало в сомкнутом, а выводить в разомкнутом состоянии, это пред-
упреждает возможное травмирование слизистой оболочки 
2. Рукоятка инструмента должна быть всегда противоположна изучаемой стенке 
анального канала.
Ректороманоскопия или ректосигмоидоскопия (от лат. rectum — прямая кишка, co-
lon S-romanum — ободочная кишка в виде римской буквы S или греческой буквы сиг-
мы), — распространенный и общедоступный метод эндоскопического исследова-
ния. Она является обязательной для каждого больного, обратившегося за помощью 
к колопроктологу или хирургу с жалобами на нарушение деятельности кишечника, 
боли в области прямой кишки. При помощи ректороманоскопа можно произвести 
осмотр кишки на глубину 25–30 см от заднего прохода. Показаниями к ректоро-
маноскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, 
слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на органическое за-
болевание прямой и сигмовидной кишки. Все большее распространение получает 
ректоскопия, осуществляемая с профилактической целью для ранней диагностики 
злокачественных новообразований прямой кишки. Ректороманоскопия должна 
предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, так как не-
значительные изменения в прямой кишке (опухоли в стадии Т1, инфильтративные 
процессы или проктит) диагностируются только при эндоскопическом исследо-
вании. Абсолютным противопоказанием к этому методу обследования относится 
неспецифический язвенный колит в стадии обострения вследствие высокого рис-

рис. 2. Схема «циферблата часов» 
рис. 3. Проктограмма по Мордовину

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

ка перфорации кишечной стенки. Относительными противопоказаниями служат 
сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального 
канала и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего про-
хода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследо-
вание лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли 
анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии; острая аналь-
ная трещина с выраженным болевым синдромом и спазмом анальных сфинктеров.
Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное 
очищение толстой кишки. Накануне ректоскопии больным днем назначают бес-
шлаковую диету, можно пить только воду и чай. Вечером и за 4 часа до исследова-
ния очищают кишечник с помощью клизмы. Перед исследованием рекомендуется 
легкий завтрак (стакан сладкого чая, бутерброд, чтобы вызвать гастроколический 
рефлекс, способствующий возникновению дефекации).
В настоящее время для подготовки кишечника к эндоскопическим исследо-
ваниям применяются лекарственные препараты на основе полиэтиленгликоля 
(фортранс, транзипег, форлакс), лактулозы (дюфалак) и Флит фосфо-сода. Ис-
пользование этих препаратов позволяет хорошо подготовить толстую кишку к ис-
следованию без применения очистительных клизм. 
Ректороманоскопия обычно выполняется в коленно-грудном или коленно — 
локтевом положении пациента. При выраженных болях в области заднего прохода 
(например, при анальной трещине, анусалгии) ректоскопию проводят под мест-
ной анестезией (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель). В анальный канал вво-
дят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед при умеренной подаче воздуха 
для расправления просвета кишки. Надо помнить, что, например, чрезмерное и 
резкое нагнетание воздуха per rectum может оказаться причиной прободения тол-
стокишечных дивертикулов. После удаления обтуратора ректоскоп под контролем 
зрения проводят вверх до сигмовидной кишки, помня об анатомических изгибах 
прямой кишки и ректосигмоидного отдела. Затем круговыми движениями тубус 
выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. При при-
менении увеличивающей оптики можно увидеть мельчайшие изменения слизи-
стой оболочки. При ректоскопии может быть взят материал для гистологического 
исследования. При наличии опухолевых образований именно биопсия дает окон-
чательный ответ на вопрос о доброкачественности или злокачественности опухо-
ли. Применение специальных инструментов позволяет производить различные 
эндоскопические операции (полипэктомия, остановка кровотечений, проведение 
зондов, реканализация стенозов). Ректороманоскопия — процедура не совсем без-
опасная, хотя осложнения (перфорация стенки кишки, кровотечение) при пра-
вильном выполнении этого метода встречаются крайне редко. При перфорации 
прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство из-за опасности 
возникновения калового перитонита.

Дополнительные методы исследования

Аноскопия (лат. anus — задний проход) — метод инструментального обследования 
прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специально-
го инструмента — аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рас-
считано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 6–8 см. По-
ложение больного такое же, как и при ректороманоскопии.

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

Аноскопия должна предшествовать таким эндоскопическим методам обследо-
вания, как ректороманоскопия и колоноскопия. Абсолютных противопоказаний 
к обследованию практически нет. Относительными противопоказаниями служат 
сужение просвета анального клапана и прямой кишки; острые воспалительные 
процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидаль-
ных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых 
явлений; стенозирующие опухоли анального канала; химические и термические 
ожоги в острой стадии; острая анальная трещина.
Для нормального и качественного проведения аноскопии достаточно сделать 
после стула обычную очистительную клизму — 1,5–2 литра тепловатой воды. 
Исследование запирательного аппарата прямой кишки
 Для ориентировочного представления о функции удержания врач располагает 
следующими приемами: осмотр, исследование анального канала пальцем, изуче-
ние анального рефлекса. Последний может быть снижен, например, у лиц, стра-
дающих выпадением прямой кишки, что клинически проявляется недержанием 
газов и кала. Анальный рефлекс подавляется при длительных заболеваниях, со-
провождающихся мацерацией перианальной кожи и нарушением ее иннервации. 
Его полное исчезновение наблюдается при поражении конуса спинного мозга и 
конского хвоста. Он понижен у большинства пожилых людей. Напротив, у боль-
ных с анальными трещинами или кокцигодинией анальный рефлекс обычно по-
вышен.
Сфинктерометрия — один из объективных методов определения функциональ-
ного состояния запирательного органа прямой кишки. Предложено немало типов 
сфинктерометров, из которых наиболее простой и достаточно удобной является 
модель А.М. Аминева. Прибор состоит из оливы, которую вводят в прямую кишку 
и с помощью стержня с крючком соединяют снаружи с обычными весами типа 
«безмен». Этот сфинктерометр можно применять в повседневной практике, од-
нако для более точных и тонких исследований (в том числе научного характера) 
следует пользоваться более совершенными приборами, работающими на тензодат-
чиках и дающими оценку усилий сфинктера в разных направлениях. Такие при-
боры разработаны и применяются рядом специалистов, в том числе сотрудниками 
ГНЦ колопроктологии. С помощью этих приборов можно определить суммарный 
тонус и максимальное усиление сфинктера в двух взаимно перпендикулярных на-
правлениях (по циферблату часов при положении больного на спине).
При необходимости использования сфинктерометрии это исследование про-
водится в первую очередь (до осмотра прямой кишки пальцем и ректальным зер-
калом), поскольку всякое, особенно длительное (ректороманоскопия), раздраже-
ние анальных сфинктеров может оказать влияние на соответствующие показатели 
тонуса, максимальной силы и волевого усилия.
Для оценки результатов их следует сравнить со средними показателями, вы-
веденными на основании многочисленных исследований у здоровых людей. Для 
здоровых взрослых мужчин округленные средние данные таковы: тонус 600 г, мак-
симальная сила 900 г, волевое усилие 300 г; для женщин — 500, 775 и 275 г, соот-
ветственно. При этом допустимы колебания: у мускулистых мужчин повышение 
тонуса на 200–300 г, а у многорожавших женщин — его снижение на 50–100 г.
А.М. Аминев предлагает следующую градацию нарушений функции сфинктера:
 • I степень (тонус 300 г, максимальная сила 500–550 г) — скрытое понижение 
тонуса: компенсированное состояние, при котором явного недержания нет,