О б з о р ы 

К л и н и ч е с к и е ! 
и м м у н о л о г и ч е с к и е 
и 

г е н е т и ч е с к и е 
о
с
о
б
е
н
н
о
с
т
и 
м
е
д
л
е
н
н
о 

п
р
о
г
р
е
с
с
и
р
у
ю
щ
е
г
о 
а у т о и м м у н н о г о 
д и а б е т а 

И.В. Кононенко, О.М. Смирнова 

ГУ Эндокринологический 
научный центр I 

(дир. - акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва I 

В

типичных случаях определение типа сахарного 
диабета (СД) не вызывает диагностических тру­
дностей. Считается, что СД типа 1 развивается 
у молодых пациентов («ювенильный» тип) и харак­
теризуется острым началом с развитием кетоацидо-
за и быстро ухудшающимся состоянием больного. 
СД типа 2 более характерен для «полных» пожилых 
больных, при этом компенсация углеводного обме­
на достигается соблюдением диеты и назначением 
пероральных 
сахароснижающих 
препаратов 
(ПССП). Однако довольно часто вопросы о типе СД 
возникают при развитии заболевания в возрасте 30-
50 лет, при нетипичной клинической картине СД 
типа 2, например, у худых больных [12], пожилых 
больных с кетонурией, при ранней неэффективно­
сти ПССП [33]. 

Основная идея, предложенная Т. Kuzuya и A. Matsuda и ле­
жащая в основе современной классификации СД, — это четкое 
выделение этиологического фактора развития СД [27]. При этом 
дефект или процесс, ведущий к СД, может быть определен на 
любой стадии заболевания, в том числе и на доклинических ста­
диях. Авторы предлагают различать этиологические критерии и 
критерии, определяющие степень дефицита или действия инсу­
лина. Согласно классификации [11, 34], в основе развития СД 
типа 1 лежит деструкция р-клеток и абсолютная инсулиновая не­
достаточность. Разрушение р-клеток в большинстве случаев сре­
ди европейской популяции имеет аутоиммунную природу и обу­
словлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к 
аутоантигенам р-клеток. У ряда пациентов признаки аутоиммун­
ного процесса отсутствуют, и эти случаи классифицируются как 
идиопатический СД типа 1 [11, 34]. В основе СД типа 2 предпо­
лагают наличие периферической инсулинорезистентности, кото­
рая сочетается с дефектом секреции инсулина. 

Ранние стадии доклинического периода СД типа 1 характе­
ризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, 
продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению р-кле­
ток. В качестве первичных аутоантигенов, вызывающих при оп­
ределенных условиях пролиферацию цитотоксических Т-лимфо­
цитов, рассматривают инсулин, глютаматдекарбоксилазу, heat-
shock protein 60, фогрин. В ответ на разрушение р-клеток 
плазматические клетки секретируют аутоантитела к различным 
антигенам р-клеток, которые не принимают непосредственного 
участия в аутоиммунной реакции. Данные аутоантитела относят­
ся к классу Ig G и рассматриваются как иммунологическте мар­
керы р-клеточной деструкции [3, 30]. Выделяют островково-кле-
точные аутоантитела (ICA, совокупность аутоантител к различ­

ным цитоплазматическим антигенам р-клеток); специфические 
только для р-клеток аутоантитела к инсулину, к изоформам 
глутаматдекарбоксилазы с молекулярной массой 65 ООО и 67 ООО 
(GAD 65, GAD 67), к фосфотирозинфосфатазе (1А-2), фогрину. 
Аутоантитела к антигенам р-клеток являются важнейшими мар­
керами аутоиммунной деструкции р-клеток и их появление при 
типичном СД типа 1 задолго предшествует развитию клиниче­
ской картины СД [2]. Аутоантитела к островковым клеткам по­
являются в сыворотке за 5-12 лет до клинических проявлений 
СД, их титр увеличивается на поздней стадии доклинического 
периода. Было обнаружено влияние на уровень антител и, сле­
довательно, на степень аутоиммунного процесса таких факторов, 
как возраст дебюта заболевания, пол, этническая принадлеж­
ность [24, 54, 57]. При СД типа I было показано, что в отличие 
от ICA, 1АА аутоантитела к GAD могут персистировать в тече­
ние 40 лет от момента постановки диагноза. 

СД типа 1 среди взрослого населения встречает­
ся чаще, чем было принято считать ранее [56]. В 
60% случаев СД типа 1 развивается после 20 лет. Де­
бют СД у взрослых может иметь различную клини­
ческую картину. Описано асимптоматическое раз­
витие СД типа 1 [16] у лиц (родственники больных 
СД типа 1 первой и второй степени родства) с по­
ложительным 
титром 
аутоантител 
к 
(з-клеткам, 
когда диагноз СД был поставлен только по резуль­
татам 
перорального 
глюкозотолерантного 
теста 
(глюкоза натощак соответствовала нормальным зна­
чениям). 

Классический вариант течения СД типа 1 с раз­
витием состояния кетоацидоза в дебюте заболева­
ния также встречается во взрослой популяции. Опи­
сано развитие СД типа 1 во всех возрастных груп­
пах, вплоть до девятой декады жизни [60]. Однако 
дебют СД типа 1 у взрослых может иметь клиниче­
скую картину, сходную и с клинической картиной 
дебюта СД типа 2. 

Предположения о существовании особого варианта течения 
СД типа 1 у взрослых впервые возникли в средине 80-х годов. 
L. Groop и соавт. [17] опубликовали данные о высокой частоте 
встречаемости аутоантител к цитоплазматическому антигену р~ 
клеток у взрослых пациентов Финляндии с СД типа 2. Наблюда­
емая ими группа больных с изначальным диагнозом «СД типа 2» 
имела следующие характеристики: возраст дебюта заболевания 
старше 35 лет, как минимум в течение 6 мес. отсутствие кетону-
рии и кетоацидоза на фоне лечения диетой или пероральными 
сахароснижающими препаратами. Одновременное определение у 

4 2