П
р
о
г
р
а
м
м
а 
о
б
е
с
п
е
ч
е
н
и
я 
о
р
т
о
п
е
д
и
ч
е
с
к
о
й 

о
б
у
в
ь
ю 
б
о
л
ь
н
ы
х 
с
а
х
а
р
н
ы
м 
д
и
а
б
е
т
о
м 

в 
С а н к т - П е т е р б у р г е 

В.Б. Бреговский *, А.Г. Залевская*, 
И.А. Карпова *, Е.В. Белогурова**, Т.В. Лысенко** 

* Городской диабетологический центр №1 
(зав. — И.А. Карпова) 
** Городской диабетологическпй центр №2, 
(зав. — Т.В. Лысенко), 
Санкт-Петербург I 

С

нижение частоты ампутаций нижних конеч­
ностей является одной из основных задач 
оказания специализированной помощи боль­
ным сахарным диабетом (СД). Уменьшение этого 
показателя на 50% принято считать главным крите­
рием оценки эффективности программ лечения за­
болевания и его осложнений. 

Выделяют 
первичную 
профилактику 
развития 
язвенно-некротических процессов нижних конечно­
стей, состоящую в предупреждении развития поли-
нейропатии, ангиопатии, артропатии, наличие кото­
рых в комбинации с деформациями стоп и обуслов­
ливает 
формирование 
синдрома 
диабетической 
стопы, и вторичную, когда перечисленные осложне­
ния уже клинически значимы и необходимы меро­
приятия, предупреждающие повреждения стоп. В 
большинстве случаев гангрене предшествует дли­
тельно незаживающая язва стопы, причиной кото­
рой чаше всего является травма кожи вследствие 
неправильной обработки стоп или ношения несоот­
ветствующей обуви. Поэтому профилактика язвен­
но-некротических процессов нижних конечностей 
при СД включает обучение больных уходу за стопа­
ми, развитие системы профессиональною ухода за 
стопами, коррекцию нарушений биомеханики стоп 
при помощи ортопедических приспособлений, обес­
печение обувью различной степени сложности [1]. 

В Санкт-Петербурге с 1999 г. в рамках медико-
социальной программы «Сахарный диабет» Комите­
том по труду и социальной защите администрации 
СПб проводится массовое изготовление ортопеди­
ческой обуви больным СД, имеющим II группу ин­
валидности. Целью данной работы является анализ 
ближайших результатов обеспечения 
ортопедиче­
ской обувью больных СД, находящихся под наблю­
дением кабинетов «Диабетическая стопа» двух Го­
родских диабетологических центров (1999-2001). 

Ортопедическая обувь изготавливалась на фабрике ортопеди­
ческой обуви и ортопедическом предприятии «Труфит». Пациен­
ты направлялись подиатрами или эндокринологами. Срок изго­
товления обуви колебался от 1,5 до 12 мес. 

Проанализированы исходы у 207 больных СД, получивших 
направления в кабинетах «Диабетическая стопа» и впоследствии 
наблюдавшихся в них, которым было выдано 227 пар обуви 
(часть пациентов получила по две пары). 95% обуви изготовлено 
индивидуально (с применением слепка в «Труфите» или по при­

нятой в отечественной протезно-ортопедической промышленно­
сти методике на фабрике ортообуви); 5% изделий — это готовая 
ортопедическая обувь, сделанная без учета особенностей стопы 
больного. 

Тяжесть диабетической полинейропатии оценивалась тести­
рованием 10-гр. монофиламентом Semmes-Weinstein по стандарт­
ной методике [1], а также исследованием порога вибрационной 
чувствительности (ПВЧ) биотезиометром (США) на апикальной 
поверхности большого пальца обеих стоп с вычислением средне­
го. Наличие ангиопатии нижних конечностей подтверждалось от­
сутствием пульса хотя бы на одной из артерий стоп вне зависи­
мости от симптомов перемежающейся хромоты. Характеристика 
пациентов приведена в таблице. Среди направленных на ортопе­
дическую коррекцию больных преобладали пожилые пациентки 
с большой длительностью СД типа 2. Частота осложнений СД в 
обследованной группе была достаточно высокой; у 47,8% паци­
ентов в анамнезе отмечены язвенные дефекты стоп или ампута­
ции в пределах стопы. 

Основным критерием эффективности обеспечения ортопеди­
ческой обувью при краткосрочном наблюдении (6-12 мес.) были 
выбраны частота ношения этой обуви, частота развития повреж­
дений вследствие ношения ортообуви. Проанализированы при­
чины отказов от ношения ортообуви, а также дефекты ее изгото­
вления. Данные представлены как средние величины. При срав­
нении отдельных параметров больных, носящих и не носящих 
обувь, применены методы Стьюдента и х. 

Р е з у л ь т а т ы 

Из 227 пар обуви больные не носили 83 пары 
(36,6%). Достоверных различий между пациентами, 
носящими и не носящими ортообувь, по основным 
клиническим параметрам (возраст, длительность ди­
абета, частота нейропатии и ангиопатии) выявлено 

Характеристика обследованных больных (п=207) 

Параметр 
Значение 

Возраст, лет 
63,6±10,4 

Пол, м : ж 
56:151 

Тип СД 1 : 2 
45:162 

Длительность СД лет 
17,4±9,1 

Ампутация и/или язва стопы в анамнезе, % 
47,8 

Нечувствительность к 10-гр. монофиламенту, % 
54,6 

ПВЧ, Вольт 
43,1±10,4 

Ангиопатия, % 
20 

Наличие высокого риска язвы стопы или ампутации, % 
50 

38 

Сахарный 
лиабет 
Лечение 

не было. Не выявлено и достоверных различий в 
ношении ортообуви у больных с высоким (язва сто­
пы/ампутация в анамнезе, нейропатия, ангиопатия, 
деформации стоп) и низким риском (без этих фак­
торов) развития язвы стопы/ампутации: доля не но­
сящих обувь составила 40% и 31% соответственно. 

Обращает на себя внимание значительное коли­
чество повреждений, 
вызванных 
ортопедической 
обувью: 36 больных (17,4% всех получивших обувь); 
у 8 пациентов, страдавших варикозной болезнью с 
хронической венозной недостаточностью, обувь по­
служила причиной язвенных дефектов в области 
нижней трети 
голени. Язвенные дефекты 
стоп 
вследствие неудачной ортопедической обуви разви­
лись у 28 больных, причем у всех имелся анамнез 
малой ампутации или язвы стопы, т.е. эти больные 
относились к группе высокого риска. 

Анализ причин отказа от ношения уже получен­
ной обуви показал, что основными проблемами бы­
ли несоответствие формы и размера особенностям 
стопы пациента (35 случаев), неудобство при ходь­
бе, вызванное неудачными конструктивными осо­
бенностями обуви (14 пациентов), слишком жест­
кий верхний край обуви (голенище) — 12 больных. 
Значительная часть пациентов отказалась от ис­
пользования обуви по эстетическим соображениям. 
В 13% случаев отказ от обуви не был мотивирован 
(см. рис.) За время ожидания заказанной ортопеди­
ческой обуви у 3 пациентов с высоким риском ам­
путации развились трофические язвы стоп, ослож­
нившиеся распространенной инфекцией и гангре­
ной 
с последующей 
ампутацией, 
что 
вызвало 
несоответствие стопы и обуви, которая была изгото­
влена по форме стопы до операции. 

Проблема обеспечения ортопедической обувью и 
комплайнса ее применения является одной из са­
мых актуальных при лечении пациентов с синдро­
мом диабетической стопы. Результаты некоторых 
исследований показывают, что недостаточное ис-

О Эстетическое 
несоответствие 

О Новая 
ампутация 

О Размер/форма 

О Жесткое 
голенище 

О Неудобство 
при ходьбе 

Структура причин отказов от ортопедической обуви (83 пары). 

пользование пациентами ортопедической обуви свя­
зано в основном с несоответствием обуви эстетиче­
ским запросам больного и с недостаточным пони­
манием пациентом значения ортопедической кор­
рекции 
для 
профилактики 
развития 
язв 
или 
ампутаций. По различным данным, комплаентность 
в этом отношении колеблется от 63 до 82%, при 
этом считается, что эффект ортопедической коррек­
ции максимален, когда 80% времени, проводимого 
на ногах, больной ходит в ортообуви (в большинст­
ве исследований — около 8 ч) [2-5). 

Современные взгляды на изготовление ортопеди­
ческой обуви для больных СД основаны на диффе­
ренцированном подходе к ее сложности в зависимо­
сти от степени риска развития язвы стопы или ам­
путации. Так, пациент с низким риском, т.е. без 
нейропатии, ангиопатии, не подвергавшийся опера­
тивному вмешательству на стопе и не имеющий де­
формаций стоп, может носить обычную обувь, со­
блюдая лишь определенные меры предосторожно­
сти. В то же время пациент, у которого имеются все 
эти факторы, и особенно ампутации, относится к 
группе высокого риска, и обувь для него будет изго­
тавливаться не просто индивидуально, но и с рядом 
конструктивных 
особенностей 
(дополнительное 
пространство в переднем отделе, накат, мягкий зад­
ник, съемная стелька и т.д.) [6]. Большинство боль­
ных пожилого возраста имеют средний риск разви­
тия гнойно-некротических процессов на стопах, и 
основная масса таких пациентов может быть обес­
печена готовой ортопедической обувью с минималь­
ными модификациями базовой модели. 

Обсуждая полученные результаты, следует при­
нимать во внимание, что принцип, положенный в 
основу 
программы 
обеспечения 
ортопедической 
обувью Комитетом по труду и социальной защите, 
отличается от принятого за рубежом. Главным усло­
вием получения обуви, согласно официальным по­
становлениям, является наличие СД и II группы ин­
валидности, и, поскольку среди пожилых пациентов 
с СД в Санкт-Петербурге большинство имеет дан­
ную группу инвалидности, организации, изготавли­
вающие данную обувь, оказались перед дилеммой: 
массовость или качество. 

К сожалению, попытка уменьшить частоту разви­
тия или рецидивов язв стоп превратилась в масшта­
бах общегородской программы в массовое обеспече­
ние бесплатной обувью социально незащищенных и 
малообеспеченных лиц, страдающих СД. 

По-видимому, невозможность совмещения инди­
видуального изготовления и колоссальной потреб­
ности в обуви и явилась одной из причин значи­
тельной частоты отказов (36,6%) от ношения орто­
обуви в обследованной нами группе, хотя в среднем 
эти данные согласуются с зарубежной статистикой. 
Непосредственные причины отказов от обуви у на-

3 9