Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена

Проблемы острого инфаркта миокарда 
у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена

И.И. Дедов, Ан.А. Александров 

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва

Кардиология

1/2008
4

М
М

юнхенская осень 2004 г. была солнечной и теплой. Тогда в сентябре в Мюнхене один за другим
прошли два больших Европейских конгресса:
Конгресс 
Европейского 
общества 
кардио логов 
и
Ежегодная конференция Европейской ассоциа ции по изучению сахарного диабета. Именно на них были представлены результаты двух крупнейших современных исследований, посвященных острому инфаркту миокарда у больных
сахарным диабетом. На Конгрессе Евро пейского общест ва кардиологов были доложены результаты исследования
The Euro Heart Survеy on Diabetes and the Heart, подчеркнувшего наличие выраженных нарушений углеводного
обмена у большинства больных острым инфарктом миокарда. В свою очередь Конференция Европейской ассоциации по изучению диабета стала местом, где впервые
были представлены результаты исследования DIGAMI-2,
посвященного изучению роли сахароснижающей терапии
в прогнозе острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа. Интерес к результатам исследования DIGAMI-2 был огромен. Ожидалось, что это большое
и хорошо спланированное исследование окончательно
подтвердит необходимость интенсивной инсулинотерапии
в остром периоде инфаркта миокарда и оправдает энтузиазм и надежды врачей, возникшие после исследования
DIGAMI-1 в 1990–1995 гг. Результаты DIGAMI-2 оказались
настолько неожиданными, что потребовалось более 2 лет,
чтобы они были осмысленны и нашли свое отражение в
совместных рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, которые были опубликованы в январе
2007 г. [1]. Теперь итоги Мюнхена подведены и имеется
согласованный официальный взгляд на решение проблемы сахароснижающей терапии в остром периоде инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом. 
Предыстория и суть вышеуказанных исследований
помогают понять причину возникновения проблемы сахароснижающей терапии в остром периоде инфаркта миокарда и оценить значимость рекомендаций, создание которых потребовало почти 20 лет напряженных усилий.
По данным международных регистров, опубликованных в 2000–2004 гг., больные с ранее диагностированным
сахарным диабетом составляют от 19 до 23% всех больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта
миокарда [1]. Однако у значительной части лиц диагноз
сахарного диабета ставится впервые только при обследовании по поводу острого инфаркта миокарда в палате
интенсивной терапии кардиологической клиники. В 1977 г.
мы обнаружили, что в острый период инфаркта миокарда
по данным перорального теста на толерантность к глюкозе у 67% лиц имеются нарушения толерантности к глюкозе. Причем у 44,9% больных они достигают уровня сахарного диабета [2] (рис. 1).
В настоящее время наиболее крупным исследованием
нарушений толерантности к глюкозе у больных ИБС является «The Euro Heart Survеy on Diabetes and the Heart», проходившее с 10 февраля 2003 г. до 16 января 2004 г. Оно проводилось в 110 центрах в 25 странах мира и включало в себя

4196 больных, обратившихся к кардиологам по поводу ишемической болезни сердца. 2107 из этих больных поступило
в кардиологическое отделение с подозрением на острый
инфаркт миокарда. У 31% больных ранее был диагностирован сахарный диабет 1 или 2 типа. Для оценки углеводного обмена у больных без сахарного диабета в анамнезе
использовался пероральный тест толерантности к глюкозе. Среди 923 больных, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, нарушения толерантности к глюкозе были
выявлены у 36% больных и у 22% больных был обнаружен
впервые выявленный диабет. У остальных 42% больных
толерантность к глюкозе была нормальной. Таким образом, было подтверждено, что общая доля больных с нарушением углеводного обмена составляет среди лиц с острым
инфарктом миокарда 45–53% [3, 4]. 
Хорошо известно, что риск смерти в результате острого
инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом значительно выше, чем у лиц без нарушения углеводного обмена. По данным регистра GRACE (The Global Registry of
Acute Coronary Events) у больных с ранее установленным
диагнозом сахарный диабет, внутригоспитальная смертность от инфаркта миокарда с подъемом ST, инфаркта миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардии составляет соответственно 11,7; 6,3 и 3,9%. Эти показатели значительно выше соответствующих показателей у больных
без сахарного диабета – 6,4; 5,1 и 2,9% [1].
Повышенный риск смерти, отмеченный у больных
сахарным диабетом в острый период инфаркта миокарда,
сохраняется в течение нескольких лет [5–13]. Смертность в
1-й год после инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом составляет 15–34% и достигает 45% в течение 5
последующих лет. Относительный риск общей смертности
после учета основных клинических показателей, сопутствующих заболеваний и терапии при сахарном диабете
находится на уровне 1,3–5,4 усл. ед. и несколько выше у
женщин, чем у мужчин.

Рис. 1. Нарушение углеводного обмена у больных острым инфарктом
миокарда

Нормальная толерантность к глюкозе

Нарушенная толерантность к глюкозе

Сахарный диабет

44,9%
32,7%

22,4%