Клинико-фармакологические аспекты титирования дозировки метформина

3/2007

М
М

етформин относится к числу базовых средств
для лечения сахарного диабета 2 типа (СД 2), а
также, совместно с препаратами других групп
применяется при метаболическом синдроме, ожирении,
дислипидемиях, дизовариальных нарушениях и некоторых других состояниях. Фармако дина мические эффекты препарата, имеющие отношение к лечению СД 2,
известные к настоящему времени, включают в себя [1]:
• усиление утилизации глюкозы; 
• увеличение числа рецепторов к инсулину на клеточной мембране и активизацию транспорта глюкозы в тканях.
• уменьшение продукции глюкозы печенью; 
• уменьшение всасывания углеводов в желудочнокишечном тракте; 
• увеличение потребления глюкозы мышечной и
жировой тканями.
Метформин, таким образом, оказывает влияние на
ключевой момент инсулинорезистентности – повышает
чувствительность тканей к инсулину, скорее всего, за
счет увеличения количества рецепторов инсулина на
мембранах. На мембранах эритроцитов показано, что
через 1 нед лечения число рецепторов увеличивается на
16%, а через 4 нед – на 84% [2]. К тому же метформин
вызывает увеличение активности тирозинкиназы, гликогенсинтетазы, стимулирует синтез фосфатидилинозитол-3-киназы, ферментов, ответственных за переносчики глюкозы, и, таким образом, увеличивает ее утилизацию [3]. Предполагается, что и на пострецепторном
уровне, наряду с потенцированием действия инсулина, он
может оказывать непосредственное влияние на ферментные системы, участвующие в метаболизме глюкозы [4].
Метформин – единственное из пероральных сахаропонижающих средств, угнетающее продукцию глюкозы
в печени, которая у больных СД 2 значительно увеличена. Это может быть обусловлено подавлением основных ферментов глюконеогенеза, повышением чувстительности гепатоцитов к инсулину и подавлением липолиза в висцеральной жировой ткани, что приводит к
снижению поступления свободных жирных кислот
(СЖК) в печень [5]. Снижение инсулинорезистентности
в гепатоцитах под влиянием метформина стимулирует
действие инсулина на ферменты обмена гликогена –
фосфорилазу и гликогенсинтетазу, что активирует синтез гликогена, на который расходуется в том числе
имеющаяся в печени глюкоза. Эти основные механизмы
действия метформина приводят к снижению уровня
глюкозы натощак и повышению чувствительности тканей к инсулину. Благодаря замедлению всасывания углеводов метформин практически не дает гликемических

пиков после еды, чем отличается от производных сульфонилмочевины. Опасности гипогликемии при его применении нет. С фармакологической точки зрения будет
правильно называть его антигипергликемическим, а не
гипогликемизирующим средством. Уменьшение инсулинорезистентности метформином по иному, чем сульфонилмочевинными препаратами, механизму, препятствует гиперинсулинемии – мощному фактору дислипидемий, сердечно-сосудистых осложнений, абдоминального
ожирения, повышенной агрегации тромбоцитов и угнетения фибринолитической активности плазмы [6]. Под
влиянием метформина снижается окисление свободных
жирных кислот [7], высокие концентрации которых способствуют инсулинорезистентности и синтезу атерогенных классов липопротеидов. Повышенный уровень свободных жирных кислот наблюдается при ожирении и
СД 2. Метформин способен стабилизировать и даже
снижать вес, особенно у лиц с ожирением, за счет уменьшения массы жировой ткани. Значительное уменьшение количества общего и висцерального жира при лечении метформином наблюдали у женщин с абдоминальным ожирением [8]. Учитывая роль абдоминального
ожирения в патогенезе МС, снижение веса рассматривается у больных с ИР как способ профилактики сердечно-сосудистых осложнений [9].
Все вышеприведенные сведения не представляют особой новости для специалистов, поскольку препарат применяется несколько десятилетий, и фармакоэпидемиологические данные по его фармакодинамике и клинической
эффективности убедительно доказывают целесообразность применения при СД 2. Вместе с тем клинико-фармакологические особенности метформина, особенно то,
что касается его фармакокинетики, повлекшие необходимость внесения технологических новшеств в современные лекарственные формы, требуют внимания.
Абсорбция метформина медленная и может составлять до 6 ч. Период полуэлиминации из плазмы крови
до 6 ч. Не метаболизируется и выводится с мочой в
неизмененном виде. Важно заметить, что метформин
не влияет на скорость печеночного кровотока и, с учетом, что и поступление его по портальной вене имеет
константные характеристики, можно ожидать стабильных фармакокинетических параметров его в крови
[10]. Среднетерапевтические плазменные концентрации 1–2 мкг/мл и не должны превышать 5 мкг/мл.
Имеется дозозависимый характер установления максимальных концентраций в плазме от 1,03 мкг/мл при
приеме 500 мг до 2,01 мкг/мл при приеме по 850 мг 3 раза
в сутки. Концентрации метформина в стенке кишечника, слюнных железах, почках и печени превышают его

Клинико-фармакологические аспекты 
титирования дозировки метформина

О.И. Карпов

Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного 
медицинского университета им. акад. И.П. Павлова