Критерии диагноза сахарного диабета и прогноз глюкозной интолерантности

Материалы IV Всероссийского Конгресса эндокринологов 

К р и т е р и и 
д и а г н о з а 
с а х а р н о г о 
д и а б е т а 

и 
п р о г н о з 
г л ю к о з н о й 
и н т о л е р а н т н о с т и 

Л.Г. Стронгин 

Нижегородце 

(ректор — член-кор. РАМН В. В. Шкарин) 

В

ысокая частота осложнений уже на момент установления 
диагноза сахарного диабета (СД) 2 типа с большим основанием может быть связана с поздним распознаванием 
болезни [1]. Исследования UKPDS [8] убедительно доказали, 
что механизмом такой зависимости является длительное неконтролируемое течение диабета и послужили обоснованием интенсивного гликемического контроля [4,6]. Эволюция взглядов 
на терапевтическую тактику логично включила и пересмотр 
слишком «жестких» критериев диагностики СД [3,5]. Однако 
суть пересмотра свелась к снижению критического уровня гликемии натощак до существовавшего ранее 1979 г., когда критерии диагноза СД и других форм глюкозной интолерантности 
были значительно ужесточены. При этом в качестве обоснования приводились результаты проспективных исследований, 
свидетельствовавших о гипердиагностике СД [7]. Попытка избежать гипердиагностики привела к запаздыванию постановки 
диагноза и к многочисленным осложнениям диабета. Возможность найти строгую границу между нормой и патологией в 
виде фиксированного уровня гликемии представляется сомнительной. По-видимому, есть интервал значений гликемии, в котором диагноз СД не может быть поставлен (или отвергнут) без 
привлечения дополнительных данных [2]. Поиск дополнительных показателей, которые могут помочь оптимизировать диагностические критерии СД, составили цель настоящей работы. 

О б ъ е м и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я 

Обследовано 1150 пациентов (мужчин 519, женщин 631); 272 пациента с впервые (выявлены по обращению) зарегистрированным 
уровнем гликемии натощак >5.6 ммоль/л (капиллярная кровь) обследованы в стационаре. У них в течение 8-10 лет прослежена динамика гликемии. 878 лиц составили случайную выборку активно обследованных с применением орального глюкозотолерантного теста 
(ОПТ) и анкет по факторам риска СД; у 38 из них проведено исследование первой фазы секреторного ответа на глюкозный стимул с помощью предложенного нами укороченного теста. Пациенту в положении сидя пунктируют локтевую вену и производят забор крови для 
исследования иммунореактивного инсулина (ИРИ). После этого через ту же иглу в течение не более 3 мин вводится 40% раствор глюкозы из расчета 0.33 г/кг и немедленно после завершения введения 
через ту же иглу забирается кровь для определения стимулированной 
концентрации ИРИ. Результат теста оценивается по отношению стимулированного инсулина к базальному. Такое отношение названо 
индексом реактивности секреции инсулина (ИРСИ). 

Р е з у л ь т а т ы и о б с у ж д е н и е 

Итоги наблюдения за 272 пациентами представлены в 
табл. 1. По истечении срока наблюдения в 86% случаев констатировано наличие СД, в 14% отмечался регресс глюкозной интолерантности. Соотношение двух вариантов развития 
патологического процесса достоверно находилось в прямой 
зависимости от исходной гликемии: при гликемии 5.6 - 6.0 
ммоль/л СД развился у 14.3% (регресс 85.7%), при 6.1 - 6.9 
ммоль/л - 62.3 и 37.7% соответственно; при > 7.0 ммоль/л 
диабет развился во всех случаях. 

Таким образом, более чем у трети пациентов в зоне гипергликемии 6.1-6.9 ммоль/л диабет отсутствовал. Уровень 
глюкозы 6,1-6.9 ммоль/л представляет собой тот диапазон 
гликемии, в котором для диагноза СД необходимо использовать дополнительные показатели. 

Нам удалось выявить некоторые из них. К абсолютным 
неблагоприятным прогностическим факторам можно отнести семейную отягощенность по СД, сочетание глюкозурии с 
симптомами осмодиуреза (жажда, сухость во рту, полиурия). 
При гликемии натощак 6.1-6.9 ммоль/л и наличии абсолютных неблагоприятных прогностических факторов диабет развился во всех случаях. Относительные неблагоприятные прогностические факторы лишь достоверно чаще наблюдались у 
пациентов с прогрессирующим течением глюкозной интолерантности. К ним относятся: роды крупным плодом, возраст 
<50 лет, ожирение, артериальная гипертония. 

Полученные данные позволили предложить модифицированные критерии диагноза СД: 1) гликемия натощак >7 ммоль/л; 2) 
гликемия натощак > 6.1 ммоль/л при наличии семейной отягощенное™ по СД или при наличии глюкозурии и симптомов осмодиуреза, или при наличии иных доказанных неблагоприятных 
прогностических факторов; 3) гликемия > 11.1 ммоль/л через 2 ч 
после пероральной нагрузки глюкозой (75 г). Третий критерий 
взят из международных рекомендаций без изменений. Предложенные критерии применяются в клинике более 10 лет. 

Таблица 1 

Динамика состояния толерантности к глюкозе у 272 пациентов 
с начальным уровнем гликемии натощак 5.6 ммоль/л и более 

Гликемия в капиллярной 
крови натощак (ммоль/л) 

Развитие 
диабета 

(%) 

Регресс 
глюкозной 
интолерантности (%) 

1. 5.6 - 6.0, п = 21 
14.3 
р,д< 0.001 

85.7 

2. 6.1 - 6.9, п = 53 
62.3 
Рм* 0.001 

37.7 

3. > 7.0 ,п = 198 
100.0 
0.0 

Всего = 272 
86.0 
14.0 

4 4