Клиническая и лабораторная гематология

УДК 616.15(075.8)
ББК 54.11я73
 
Н73

Ре ц е н з е н т ы: кафедра внутренних болезней УО «Гродненский государственный медицинский университет» (кандидат медицинских наук, 
доцент Е.В. Зуховицкая, заведующий кафедрой профессор В.М. Пырочкин); 
кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской онкологии и гематологии  УО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» Н.Н. Климкович

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги 
или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издате льства

ISBN 978-985-06-2226-6  
© Новикова М.И., Ходулева С.А., 2013
 
© Оформление. УП «Издательство
 
“Вышэйшая школа”», 2013

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы гематология прогрессивно развивается. 
Открылись новые возможности диагностики, основанные на 
использовании современных иммунологических, молекулярно-генетических и других методов исследований. Достигнуты 
значительные успехи в области радикального излечения заболеваний системы крови, прежде всего злокачественных опухолей кроветворной ткани. Все это требует качественно нового подхода к подготовке будущих врачей для освоения ими такого сложного предмета, как клиническая гематология.
Существующие в достаточно большом количестве руководства и справочники по гематологии, как правило, слишком 
объемны, сложны и ориентированы, прежде всего, на врачейгематологов. Настоящее учебное пособие предназначено для 
студентов высших медицинских учебных заведений, а также 
врачей различного профиля, желающих расширить свои знания по клинической гематологии. 
Материал, представленный в книге, основан на анализе современной отечественной и зарубежной литературы по гематологии, а также собственном опыте авторов. Авторы посчитали 
целесообразным представить информацию в виде двух больших частей: лабораторные методы анализа в гематологии и 
клиническая гематология. Значительное внимание уделено методологии и трактовке результатов автоматизированных методов анализа крови и других современных методических подходов, таких как цитохимические и цитогенетические исследования, иммунофенотипирование. Без этих методов невозможно 
распознавание характера поражения кроветворной системы.
В разделе «Клиническая гематология» приводятся клиническая картина, диагностика и лечение наиболее часто встречающихся заболеваний крови в соответствии с программой 
обучения в высших медицинских учебных заведениях. 
Каждая глава построена по общему плану: современная 
классификация, этиология и патогенез заболевания, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, 
лечение. Существенное внимание уделено изложению патофизиологических процессов как основе диагностики и лечения. При этом авторы исходили из того, что без знания механизмов развития и течения заболеваний на молекулярном 
уровне невозможно формирование правильного клинического 
мышления.

При описании различных нозологических форм заболеваний кроветворной системы авторы постарались раскрыть суть 
диагностического процесса, последовательность проведения 
обследования, постановки диагноза и обоснованности назначаемых лечебных мероприятий. 
В приложении приведены общепринятые гематологические величины, осуществляющие информационную связь 
между отдельными главами.
Выражаем глубокую благодарность сотрудникам гематологического участка клинико-диагностической лаборатории отделения гематологии ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины человека» (г. Гомель), а 
также всему коллективу кафедры клинической лабораторной 
диагностики, аллергологии и иммунологии УО «Гомельский 
государственный медицинский университет» за помощь в 
подготовке книги. Все критические замечания и пожелания 
бу дут восприняты авторами с благодарностью.

Авторы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА 
– апластические анемии
АИГА 
– аутоиммунная гемолитическая анемия
АЛС 
– аминолевулинат-синтаза
АФ 
– анемия Фанкони
АХЗ 
– анемия хронического заболевания
АЦ 
– агранулоцитоз
ВКЛ 
– волосатоклеточный лейкоз
ВФК 
– внутренний фактор Кастла
ВЭБ 
– вирус Эпштейна – Барр
ГА 
– гемолитическая анемия
ГБН 
– гемолитическая болезнь новорожденных
Г-КСФ 
– гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ГСК 
– гемопоэтическая стволовая клетка
ДГ-6-ФДГ – дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
ДЭПА 
– дизэритропоэтическая анемия
ЖДА 
– железодефицитная анемия
ЖКБ 
– желчнокаменная болезнь
ИЛ 
– интерлейкин 
ИП 
– истинная полицитемия
ИФТ 
– иммунофенотипирование
КМ 
– костный мозг
КОЕ 
– колониеобразующая единица
ЛДГ 
– лактатдегидрогеназа
ЛПЗ 
– лимфопролиферативные заболевания
ЛХ 
– лимфома Ходжкина
МВ 
– макроглобулинемия Вальденстрема
МГНГ 
– моноклональная гаммапатия неясного генеза
МДС 
– миелодиспластический синдром
ММ 
– множественная миелома
МРБ 
– минимальная резидуальная болезнь
МЭЭ 
– многоформная экссудативная эритема
НС 
– наследственный сфероцитоз
ОЛ 
– острый лейкоз
ОЛЛ 
– острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ 
– острый миелобластный лейкоз
ОНЛЛ 
– острый нелимфобластный лейкоз
ОПН 
– острая почечная недостаточность
ПМФ 
– первичный миелофиброз
ПНГ 
– пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПХТ 
– полихимиотерапия
ПЦР 
– полимеразная цепная реакция

РЭС 
– ретикулоэндотелиальная система
САА 
– сидероахрестическая анемия 
СКА 
– серповидноклеточная анемия
СКВ 
– системная красная волчанка
СРБ 
– С-реактивный белок
ТГСК 
– трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТФРβ 
– трансформирующий фактор роста β
ФДА 
– фолиево-дефицитная анемия
ФК 
– фолиевая кислота
ФНО 
– фактор некроза опухоли
ХЛЛ 
– хронический лимфолейкоз
ХМЗ 
– хронические миелопролиферативные заболевания
ХМЛ 
– хронический миелолейкоз
ХПН 
– хроническая почечная недостаточность
ЩФ 
– щелочная фосфатаза
ЭДТА 
– этилендиаминтетраацетат
ЭТ 
– эссенциальная тромбоцитемия
CD 
– cluster designation – групповая метка
EPO 
– эритропоэтин
Hb 
– гемоглобин
Ht  
– гематокрит
ICAM 
– inter cellular adhesion molecules – молекулы межклетоной адгезии
Ig 
– иммуноглобулин
LFA 
– leukocyte function-assotiated antigens – антигены лейкоцитов, ассоциированные с функциями
МСН 
– mean corpuscular hemoglobin – среднее содержание гемоглобина в эритроците
МСНС 
– mean corpuscular hemoglobin concentration – средняя 
концентрация гемоглобина в эритроците
MCV 
– mean corpuscular volume – средний объем эритроцита
NK 
– Nature Killer – естественный киллер
PLT 
– platelet – тромбоциты
RBC 
– red blood cells – эритроциты
RDW 
– red cell distribution width – распределение эритроцитов
по объему
WBC 
– white blood cells – лейкоциты

ЧАСТЬ I.  ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ 
ИССЛЕДОВАНИЙ В ГЕМАТОЛОГИИ

Гл а в а  1 .  КОСТНОМОЗГОВОЕ 
КРОВЕТВОРЕНИЕ 

Кроветворный (или красный) костный мозг (КМ) у взрослого человека является единственным кроветворным органом и располагается в губчатых костях скелета и в эпифизах 
трубчатых костей. Сосудистая сеть КМ образуется двумя источниками: центральной артерией кости и множественными 
кортикальными артериями, пронизывающими наружную пластинку кости. Концевые капилляры этих двух сосудистых систем соединяются и образуют костномозговые синусы. Кроветворение в норме происходит островками, которые локализуются на костномозговых балках вне сосудистых синусов и состоят из определенного вида клеток. Так, развитие эритроцитов 
происходит в эритробластных стровках, состоящих из центрально расположенного макрофага и окружающих его эритроидных клеток на разных стадиях созревания, причем 
островки концентрируются непосредственно напротив синуса. Развитие гранулоцитов происходит в островках, локализующихся в отдалении от синусов, а по мере созревания клетки 
передвигаются ближе к стенке венозного синуса.
Критическое значение для размножения и дифференцировки кроветворных клеток имеет строма костного мозга (так называемое «стромальное микроокружение»). Она состоит из 
клеток и экстрацеллюлярного матрикса. К стромальным клеткам относят ретикулярные клетки, остеобласты, фибробласты 
и фиброциты, эндотелиальные и жировые клетки. 

Ретикулярные клетки имеют размер 18–30 мкм. Ядро круглое 
или овальное, структура ядра ажурная, иногда неравномерно-нитчатая и напоминает ядро моноцита, может содержать 1–2 ядрышка. 
Цитоплазма обильная, чаще всего с нерезко очерченными границами, нередко отростчатая, окрашивается в светло-голубой или серовато-голубой цвет, иногда содержит пылевидную азурофильную зернистость. В норме эти клетки в пунктате костного мозга содержатся 
в небольшом количестве.

Фибробласты (фиброциты) имеют веретенообразную форму; 
цитоплазма базофильная, по полюсам вытянута в виде хвостов с нечеткими границами. Ядро округлой формы, определяются нуклеолы.
Остеобласты – клетки до 20–25 мкм удлиненной или неправильной формы, ядро овальное, расположено эксцентрично, цитоплазма серо-голубая.
Эндотелиальные клетки в мазках костного мозга представлены в 
виде тяжей, в которых содержатся ядра вытянутой формы.
Жировые клетки имеют диаметр до 40 мкм, маленькое эксцентрично расположенное ядро, бесцветную цитоплазму (при 
окраске суданом в ней определяется жир).

Экстрацеллюлярный матрикс образуется в результате секреции клетками стромы. Компоненты экстрацеллюлярного 
матрикса (фибронектин, коллагены, ламинин, тромбоспондин) являются адгезивными белками для кроветворных клеток, а также обеспечивают связывание и аккумуляцию ростовых факторов (гликозаминогликаны). 
Клетки стромы и внеклеточный матрикс образуют сеть, в 
которой располагаются кроветворные элементы. При этом гемопоэтические клетки находятся в тесном контакте с клетками стромы. Такой контакт (гранулоцитопоэтических клеток – 
с фибробластами и адипоцитами, а эритропоэтических клеток – с макрофагами) необходим для индукции пролиферативного процесса кроветворных клеток. Кроме того, стромаль ные 
клетки вырабатывают растворимые гемопоэтические факторы 
роста (колониестимулирующие факторы, ИЛ-6, ИЛ-7 и др.), 
обеспечивающие оптимальные условия для пролиферации и 
дифференцировки клеток крови. Функциональные и структурные изменения стромального микроокружения могут быть 
причиной нарушения кроветворной функции КМ.

1.1. Клетки кроветворной ткани и их производные 

Для поддержания стабильного количества клеток в периферической крови костный мозг должен ежедневно продуцировать около 1010 клеток. Такая возможность обеспечивается 
существованием клеток, обладающих способностью к интенсивной и длительной пролиферации, а также к дифференцировке в неделящиеся клетки крови. Их называют гемопоэтические стволовые клетки (ГСК). Морфологически ГСК не 
идентифицируются (напоминают малый лимфоцит), поэтому 
их выявляют по наличию поверхностных дифференцировоч

ных антигенов с помощью моноклональных антител. Характерным маркером ГСК является CD34. Эта молекула определяется также на клетках-предшественницах миелопоэза и 
играет важную роль в их адгезии к стромальным элементам 
костного мозга. По мере дифференцировки экспрессия CD34 
на кроветворных клетках уменьшается, а полностью дифференцированные клетки вовсе теряют этот маркер. Общее содержание CD34+-клеток в КМ составляет 1–4% (гемопоэтические стволовые клетки и клетки-предшественницы). 
В настоящее время считается, что ГСК полипотентны, т.е. 
могут дифференцироваться во все без исключения линии гемопоэза. Направление дифференцировки в значительной степени зависит от особенностей микроокружения.

Существование гемопоэтических стволовых клеток и их полипотентность доказана оригинальными научными исследованиями:
• показано, что костномозговые клетки, введенные летально облученным мышам, мигрируют в селезенку и там пролиферируют, 
образуя колонии. Эти колонии, образованные из одной стволовой 
клетки (колониеобразующая единица селезенки – КОЕ-С), могут 
быть представлены любым типом клеток – эритроидными, гранулоцитарными, мегакариоцитарными или смешанными;
• при облучении клонообразующей клетки возникающая в ней 
хромосомная перестройка обнаруживается впоследствии во всех линиях кроветворных клеток (эритроцитах, гранулоцитах, моноцитахмакрофагах, мегакариоцитах, лимфоцитах);
• генетическое маркирование ГСК (введение чужеродной ДНК-пос ле довательности в геном) позволяет обнаружить клетки с таким 
маркером в различных лимфоидных и лимфо-миелоидных органах – 
тимусе, КМ, селезенке, лимфатических узлах, что указывает на общего предшественника.

Изначально предполагалось, что ГСК являются бессмертными, т.е. обладают способностью к постоянному самоподдержанию собственной популяции, и число их делений не лимитировано. Однако впоследствии такая точка зрения подверглась критике, и в настоящее время большинством ученых 
признается, что ГСК обладают высоким, но ограниченным 
пролиферативным потенциалом (приблизительно 50 клеточных делений). Они вступают в пролиферацию независимо от 
запроса организма, а направление дифференцировки определяется существующими потребностями в клетках той или 
иной линии. В результате деления ГСК образуются дочерние 

клетки, которые сохраняют полипотентность. При этом возможны два варианта:
• обе дочерние клетки становятся коммитированными в 
сторону одного ростка кроветворения;
• происходит «асимметрия» деления, вследствие чего образуется одна коммитированная клетка-предшественница, а 
вторая – полипотентная клетка-предшественница гемопоэза. 
Последняя может вновь вернуться в состояние покоя. Этот 
фено мен назван квантовым митозом. Как регулируется квантовый митоз в настоящее время не изучено; предполагается 
важнейшая роль костномозговой стромы и микроокружения 
(за счет воздействия ростостимулирующих гормонов, цитокинов и т.д.). 
С определенной условностью схему дифференцировки 
ГСК можно представить следующим образом: ГСК → полипотентные гемопоэтические клетки-предшественницы → 
унипотентные клетки-предшественницы → пролиферирующие клетки гемопоэза → зрелые клетки.
Пролиферирующие клетки гемопоэза – это молодые клетки, 
способные к делению. Их количество составляет 2–10% от всех 
клеток гемопоэза. Следует подчеркнуть, что эти клетки, в отличие от ГСК и полипотентных гемопоэтических клеток-предшественниц, являются морфологически распознаваемыми, т.е. 
подлежат подсчету при гематологических исследованиях. 
Созревание (дифференцировка) молодых клеток происходит 
параллельно с пролиферацией (размножением). Пролиферация 
осуществляется митотическим путем: в процессе деления (митоза) генетический материал равномерно распределяется между 
дочерними генерациями. Созревание клетки происходит между 
митозами и сопровождается синтезом белков, обладающих 
специфической рецепторной или ферментативной активностью 
и определяющих уровень ее дифференцировки. При этом замедляется синтез ДНК вплоть до его прекращения. 
На поздних этапах происходит созревание клеток без пролиферации (так называемый непролиферативный пул). В итоге 
образуются зрелые клетки (составляют около 90% всей популяции гемопоэтических клеток), которые выходят в периферическую кровь, для чего им необходимо преодолеть барьер в 
виде стенки сосудистого синуса. Эта преграда состоит из трех 
слоев: с внутренней стороны синуса – базальная мембрана, 
затем слой эндотелиальных клеток, к которым снаружи вплотную примыкают адвентициальные клетки и мегакариоциты.