Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Проблемы экспертизы в медицине, 2008, № 1(29), Том 8

Покупка
Основная коллекция
Артикул: 446784.29.99
Проблемы экспертизы в медицине, 2008, № 1(29), Том 8-Ижевск:Издательство «Экспертиза»,2008.-52 с.[Электронный ресурс]. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/418663 (дата обращения: 29.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер

заместители главного редактора —
Н.А. Кирьянов, В.Л. Прошутин

члены редакционной коллегии —
А.Ю. Вавилов, В.В. Кунгурова, И.А. Ледянкина,
С.В. Хасанянова

Редакционный совет:

В.И. Акопов (Ростов-на-Дону), 
В.И. Алисиевич (Москва), А.П. Ардашкин (Самара),
В.В. Жаров (Москва), В.Н. Звягин (Москва),
О.М. Зороастров (Тюмень), В.В. Колкутин (Москва),
А.Е. Мальцев (Киров), Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск), Г.А. Пашинян (Москва),
Ю.И. Пиголкин (Москва), В.О. Плаксин (Москва),
П.О. Ромодановский (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск),
Е.С. Тучик (Москва), В.В. Хохлов (Смоленск),
В.Э. Янковский (Барнаул)

Журнал зарегистрирован 
Министерством печати и информации РФ.
Свидетельство о регистрации 
ПИ № 77-3999 от 17.07.2000 г.
Подписка по каталогу Роспечати (стр. 377).
Подписной индекс: 82199
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина 87а

Телефон: 8 (3412) 75-24-93
e-sudmed.narod.ru
E-mail: expertiza@e-mail.ru
Сдано в набор: 21.04.2007.
Подписано в печать: 18.05.2007.
Формат 60×88 1/8.
Условных печатных листов 6,23
Учетно-издательских листов 7,08
Отпечатано: Типография “Пешта”, 
г. Ижевск, ул. Кирова, 113

Верстка А.Д. Рамишвили

Материалы публикуются после представления 
положительной рецензии

© Общество судебных медиков Удмуртии, 2008
© ГОУ ВПО “ИГМА”, 2008

Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без 
предварительного согласия с издателем.

ОБЩЕСТВО СУДЕБНЫХ МЕДИКОВ УДМУРТИИ

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПРОБЛЕМЫ
ЭКСПЕРТИЗЫ
В МЕДИЦИНЕ

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ОСНОВАН В ИЮЛЕ 2000 ГОДА

№ 1 [29]

ТОМ 8 ЯНВАРЬ-МАРТ 2008 Г.

Сontent:

ORGANIZATIONAL AND LEGAL QUESTIONS
OF MEDICAL-EXPERT ACTIVITY

A.S. Dimov
MEDICAL MISTAKE: VALIDITY OF THE DEFINITION
AND CLASSIFIKATION...................................................................................…..5

S.V. Rikov
FEATURES OF THE ESTABLISHMENT OF WEIGHT OF HARM TO 
HEALTH AT CRISES MALAR BONES AND MALAR ARCHES..........…..........8

THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS

T.R. Zakirov, V.I. Viter
ANALYSIS OF ATTRIBUTES STAB AND CUT ON DATA MEDIСAL
AND СRIME DETECTION RESEARCHES........................................................10

A.B. Melentyev
FORMATION OF ARTEFACTS BY PREPARATION OF TESTS
AND DURING THE ANALYSIS
AT SCREENING WET.............................................................................................12

S.M. Сarpov, E.A.Sharaj
ELECTRIC ENCEFALOGRAFIC PARAMETERS AT CHILDREN
WITH DIFFERENT FORMS OF THE CLOSED
CRANIOCEREBERAL TRAUMA...........................................................................5

V.N. Makarova, V.I.Akopov, V.T.Chubarjan
THE ANALYSIS OF SECTIONAL THE FORENSIC DATA WITH THE FORENSIC
MEDICAL DIAGNOSIS A TUBERCULOSIS OF LUNGS BY STATISTICS OF
ROSTOV REGIONAL FORENSIC MEDICAL EXAMINATION BUREAU......18

Y.S. Stepanyan
TO A QUESTION ON CHANGE IN ADRENAL CORTEX
UNDER OVERCOOLING TRAUMA.................................................................21

Y.S. Stepanyan
MORPHOFUNCTIONAL EQUIVALENTS OF REACTION
PANCREAS ON GENERAL OVERCOOLING.....................................................22

E.M. Shifman, A.R. Pozdeev
ASSESSMENT OF TRANSFUSION AND INFUSION AT PRE-ADMISSION
PERIOD AND INTO RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE UNIT
IN PATIENTS WITH HYPOVOLEMIA DURING PREMORTAL PERIOD.....24

A.R. Pozdeev
USE OF THE QUANTITATIVE ESTIMATION OF THE IMAGE
OF MICRO CRYSTALS FOR POSTHUMOUS DIAGNOSTICS
OF THE REASONS OF DEATH............................................................................27

I.L. Bogatikova, А.А. Malinina, V.N. Korotun
THE STUDY OF SEMEN STAINS AFTER THEIR LONG STORAGE
WITH AZOOSPERMIA AND OLIGOSPERMIA.................................................32

I.V. Yudintseva
THE REASONS OF THE DEATH IN UDMURTIYA
FOR THE PERIOD WITH 1989 FOR 2006, REGIONAL FEATURES...............34

E.A. Shilova, S.S. Kataev, N.B. Zelenina, U.A. Homov,
E.I. Egorova, N.V. Koksharova
ISOLATION OF ZOLPIDEM AND ITS MAIN METABOLITE
BY SOLID PHASE EXTRACTION........................................................................37

EXPERIENCE EXCHANGE

A.I. Avdeev, N.I. Shishkaninets, K.V. Lopatin
OF THE OPPORTUNITY AND EXPEDIENCY OF APPLICATION
IN FORENSIC MEDICINE OF THE DIGITAL STEREOPHOTO.....................41

E.P. Avramenko, O.M. Zoroastrov, M.G. Lotter
POSTHUMOUS DIAGNOSTICS OF THE DIABETES......................................43

V.I. Korotun, V.I. Viter
STUDYING OF THE MAINTENANCE OF ETHANOL
IN BLOOD AND SYNOVIA AT THEIR STORAGE...........................................44

SUPERVISION FROM PRACTICE

V.L. Virnik
CASE OF THE FATAL POISONING WITH ETHANOL
OF THE CHILD OF EARLY AGE...............................................................................45

ANNIVERSARIES

PROFESSOR G.A. PASHINYAN........................................................................47
PROFESSOR Т.М. FEDCHENCO: MARKS OF THE HISTORY
OF MEDICOLEGAL SERVICE OF SEASIDE........................................................48

INFORMATION
THE DISSERTATION COUNCIL’S WORK..........................................................65
The index of the works, published in 2007..................................................50

Содержание:

ОРГАНИЗАЦИННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

А.С. Димов
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА: ОБОСНОВАННОСТЬ ДЕФИНИЦИИ
И КЛАССИФИКАЦИЯ...................................................................................…..5

С.В. Рыков
ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТЕЙ И СКУЛОВОЙ ДУГИ..........…..8

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Т.Р. Закиров, В.И. Витер
АНАЛИЗ ПРИЗНАКОВ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАН ПО ДАННЫМ
МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ......................10

А.Б. Мелентьев
ОБРАЗОВАНИЕ АРТЕФАКТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПРОБ
И В ПРОЦЕССЕ АНАЛИЗА ПРИ СКРИНИНГЕ МОЧИ
МЕТОДОМ ГХ/МС.................................................................................................12

С.М. Карпов, Е.А. Шарай
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ДЕТЕЙ
С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ЗАКРЫТОЙ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.....................................................................15

В.Н. Макарова, В.И. Акопов, В.Т. Чубарян
АНАЛИЗ СЕКЦИОННЫХ ДАННЫХ С СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИМ 
ДИАГНОЗОМ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЁГКИХ, ПО МАТЕРИАЛАМ
БЮРО СМЭ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ..........................................................18

Ю.С. Степанян
КОРКОВОЕ ВЕЩЕСТВО НАДПОЧЕЧНИКОВ
ПРИ ГИПОТЕРМИИ...........................................................................................21

Ю.С. Степанян
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ РЕАКЦИИ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ГИПОТЕРМИЮ......................................22

Е.М. Шифман, А.Р. Поздеев
ОЦЕНКА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В ОРИТ У ПАЦИЕНТОВ
С ГИПОВОЛЕМИЕЙ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД..................................24

А.Р. Поздеев
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ИЗОБРАЖЕНИЯ
МИКРОКРИСТАЛЛОВ ДЛЯ ПОСМЕРТНОЙ СКРИНИНГОВОЙ
ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИН СМЕРТИ..............................................................27

И.Л. Богатикова, А.А. Малинина, В.Н. Коротун
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЯТЕН СПЕРМЫ ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНОГО
ИХ ХРАНЕНИЯ ПРИ АЗООСПЕРМИИ И ОЛИГОСПЕРМИИ.....................32

И.В. Юдинцева
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ В УДМУРТИИ ЗА ПЕРИОД
С 1989 ПО 2006 г.г., РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ...........................34

Е.А. Шилова, С.С. Катаев, Н.Б. Зеленина, Ю.А. Хомов,
Е.И. Егорова, Н.В. Кокшарова
ИЗОЛИРОВАНИE ЗОЛПИДЕМА И ЕГО ОСНОВНОГО МЕТАБОЛИТА
МЕТОДОМ ТВЕРДОФАЗНОЙ ЭКСТРАКЦИИ..............................................37

ОБМЕН ОПЫТОМ

А.И. Авдеев, Н.И. Шишканинец, К.В. Лопатин
О ВОЗМОЖНОСТИ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ ЦИФРОВОЙ СТЕРЕОФОТОГРАФИИ...........41

Е.П.Авраменко, О.М. Зороастров, М.Г.Лоттер 
ПОСМЕРТНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА.......................43

В.И. Коротун, В.И. Витер
ИЗУЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЭТАНОЛА В КРОВИ
И СИНОВИИ ПРИ ИХ ХРАНЕНИИ..................................................................44

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

В.Л. Вирник
СЛУЧАЙ СМЕРТЕЛЬНОГО ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ
РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА.............................................................................45

ЮБИЛЕИ
ПРОФЕССОР Г.А. ПАШИНЯН........................................................................47

ПРОФЕССОР Т.М. ФЕДЧЕНКО: ВЕХИ ИСТОРИИ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ ПРИМОРЬЯ..................................48

ИНФОРМАЦИЯ
РАБОТА ДИССЕРТАЦИОННЫХ СОВЕТОВ..................................................49
Указатель работ, опубликованных в 2007 году ..................................................50

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

© А.С. Димов, 2008
УДК 616.33:616.376
А.С. Димов
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА: ОБОСНОВАННОСТЬ ДЕФИНИЦИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Кафедра госпитальной терапии (зав. — проф. Н.И. Максимов) Ижевской государственной медицинской академии
Врачебная ошибка — одновременно медицинская и философская категория. Односторонний только 
эмпирический подход приводит к неверному представлению о сути проблемы. Предлагается методологически 
обоснованный вариант понимания «врачебной ошибки», позволяющий на практике адекватно оценивать 
деятельность врача.
Ключевые слова: истина, врачебная ошибка, ошибка в лечении, ошибка в диагностике, методология 
медицины.
MEDICAL MISTAKE: VALIDITY OF THE DEFINITION AND CLASSIFIKATION
A.S. Dimov
Medical mistake — simultaneously medical and philosophical category. Unilateral only the empirical approach leads 
to incorrect representation about essence of a problem. Methodologicalally proved variant of understanding of «a medical 
mistake» is offered, allowing in practice adequately to estimate activity of the doctor.
Key words: true, a medical mistake, a mistake in treatment, a mistake in diagnostics, methodology of medicine.

Проблемы врачебной ошибки ежегодно обсуждаются 
более чем в 6 тысячах публикаций [1]. Однако в своём 
большинстве эти работы носят преимущественно фактографический характер, отягощены иллюстративностью, 
преследуют узкоспециальные цели, оценки и выводы в 
них сугубо конкретны и нередко касаются отдельных 
нозологических единиц или синдромов. Очевидно, что 
это проблема — errologia medica [2], общеврачебная и она, 
безусловно, нуждается не только в значительном числе 
эмпирических исследований, но и в соответствующих методологических работах, обобщающих эти исследования. 
Несмотря на муссирование в течение всего 20 века 
проблемы врачебной ошибки и в настоящее время нет 
общепринятого её определения [1]. Чаще ссылаются на 
определение, данное в 1928 г. академиком И.В. Давыдовским: «Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки 
от других дефектов врачебной деятельности заключается 
в исключении других умышленных преступных действий 
— небрежности и халатности, а также невежества» [3]. 
Рассмотрение этого определения по существу позволяет 
акцентировать внимание на ряде моментов.
1. В действительности в цитируемом тексте определения «ошибки» вообще нет. Само явление — «ошибка» 
— подменяется и отождествляется с причиной её вызвавшей, а именно с «заблуждением врача». Но причина 
и следствие в принципе не могут быть идентичными 
вещами или явлениями, а сама подмена понятий есть 
форма логической ошибки. Кроме того, по законам логики 
определение неизвестного понятия должно даваться через 

известное, и нет смысла объяснять «неизвестное через неизвестное», т.е. «добросовестное заблуждение». Категория 
«добросовестное заблуждение» — больше этическая и посему трудно определяемая и в свою очередь также требует 
расшифровки. Кроме того, нарушение логики имеется и в 
тавтологическом характере определения (которое в логике 
обозначается как «то же через то же»), так как «ошибка» 
и «заблуждение» варианты одного явления — отсутствия 
истинности.
2. Если учитывать предложенное И.В. Давыдовским 
дополнение к определению, дифференцирующее ошибку 
врача, суть которого состоит в «исключении других 
умышленных преступных действий — небрежности и халатности, а также невежества», то такого рода дополнение 
приводит к ещё более неоднозначному толкованию понятия «ошибка». Из этого следует, что ошибка — это также 
какое-то другое «умышленное преступное действие». Но у 
врача всегда должны быть умышленные (правильно говорить — осознанные, осмысленные, продуманные, целенаправленные) действия. Другое дело, в чем заключается их 
умышленность, т.к. диапазон осознанных действий врача 
по отношению к больному возможен в широких пределах, 
но лишь между двумя диаметрально противоположными 
явлениями: помочь или не помочь (в том числе — навредить) больному. По сути в этом случае также происходит 
отождествление причины и следствия: «умышленность» = 
преступлению, а её отсутствие = ошибке.
С позиций логики, в понятие «ошибка» не должно 
включатся следствие, ибо какое бы оно ни было: с летальным исходом, выздоровлением или инвалидностью, 
все равно ошибка существует как факт. Другое дело, что 

по каким-то причинам она — ошибка, сыграла или не 
сыграла негативную (а теоретически следует допустить и 
позитивную) роль или нет. 
Когда террористический акт не приводит к эффекту, 
то нельзя говорить, что он не имел место, и от этого он не 
становится добродетельным. 
Совершенно очевидно, что понятие ошибка это 
очень широкое и универсальное понятие и потому является философской категорией. Ошибка врача — частный 
случай общечеловеческой и профессиональной ошибки. 
Проблема «врачебной ошибки» в практичес¬ком и теоретическом плане есть отражение целого комплекса явлений: 
клинических, гносеологических (логико-диалектических), 
социально-гигиенических, экономических, судебно-медицинских, патологоанатомических, этических (в том числе 
деонтологических), психологичеcких и других, включая 
юридическую сторону дела. 
Такая многогранность проблемы и высокая степень 
её значения, требуют точного и универсального, а по 
сути медико-философского определения, которое бы не 
искажалось в пользу той или иной позиции. Например, 
когда один и тот же факт будет рассматриваться врачами 
несчастным случаем, юристом — ошибкой, а пациентом 
— преступлением. В интересах каждого врача и всего врачебного сообщества иметь совершенное и универсальное 
определение врачебной ошибки, проецирование которого 
на каждую конкретную клиническую ситуацию позволит 
избежать противоречий.
Имеющийся на сегодня «современный взгляд на 
врачебные ошибки», предложенный специалистом в 
этой области Н.В. Эльштейном [1], на основании данных 
многочисленных исследований последних 2-3 десятков лет 
в медицинской литературе, выглядит не намного лучше 
позиции И.В. Давыдовского. В нём под врачебной ошибкой понимаются «действия врача, имеющие в своей основе 
несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию 
или неспособность использовать имеющиеся знания». К 
этому определению, «наиболее часто использовавшемуся 
за последние десятилетия», Н.В. Эльштейн добавил одно 
слово — «бездействие», поскольку он полагает, что, в конечном счете, бездействие является причиной жалоб и 
возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, 
чем те или иные действия. 
Данное определение «врачебной ошибки» страдает 
уже известными дефектами.
1. Как и у И.В. Давыдовского, собственно само определение «врачебной ошибки» совершенно отсутствует! В нем 
также подменяется сам факт или событие в виде ошибки 
на причины вызвавшие её. Причины здесь уже указываются иные, вплоть до «неспособности использовать свои 
знания врачом», но поскольку известно более 200 причин 
«врачебной ошибки» [2], то при таком подходе возможно 
и более 200 видов определения ошибки врача.
2. По законам логики чтобы стать определенной, а не 
двусмысленной дефиниция должна использовать существенные признаки, излагаемые в определении. Н.В. Эльштейн 
находит, что «определяющим признаком ошибки является 
невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода 
за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем». 
Как и у И.В. Давыдовского, просматривается отождествление собственно «ошибки врача» и её последствий, 
которые могут быть, как и причины, также крайне разнообразными: от смерти до выздоровления (и между ними 
прогрессирование болезни, её хронизация, получение 

осложнений, выход на инвалидность, заражение других 
лиц и т.д.). 
3. Далее, рассмотрим критерий — «невозможность 
предусмотреть последствия»? Как будет выглядеть его 
применение на практике в диагностическом процессе. 
Если врач, например, при лихорадке ставит диагноз острой 
респираторной инфекции (ОРЗ), а в действительности 
оказываются пневмония, туберкулёз, плеврит, менингит, 
сепсис и т. д., то, следовательно, врач «не предусматривал» 
иные возможные варианты заболеваний и потому не сумел 
или не захотел дифференцировать свой диагноз ОРЗ с ними. 
Если при этом также утверждать, что он, исходя из указанного спектра патологии, «не представлял» её последствия, 
в особенности при отсутствии соответствующего лечения, 
то это означает, что он не владеет элементарными основами 
свой профессии. Если это так, то, следовательно, он вообще 
не врач, и потому о врачебной ошибке говорить не приходится. Иначе говоря, подобный аргумент абсурден.
Как это выглядит в плане лечебных мероприятий. Если врач лечит известное заболевание, например, пневмонию неадекватными антибиотиками, а ХСН — без иАПФ, 
отечный синдром — без мочегонных, АГ — монотерапией 
без сочетания с мочегонными средствами и т.д., полагая, 
что таким образом «справится» с заболеваниями, то, следовательно, за этими своими действиями он «не предусматривает» (не прогнозирует) отрицательных последствий. 
Это указывает, на то, что он либо не профессионал (или 
невежественный, недостаточно подготовленный), либо 
осознано «экономизирует» свои действия в ущерб больному и за счет больного. И то и другое не вписывается в 
функции врача. 
Дело в том, что в профессиональные обязанности 
врача (как и водителя автобуса, пилота самолета, капитана 
корабля и т. д. и т. п.) в принципе входит умение прогнозировать свои действий, отслеживать получение положительного и отрицательного результата, а также знать 
последствия и осложнения всех манипуляций и лекарств, 
для чего существует многочисленная, в том числе и справочная литература. А если врачом своевременно реализуется возможность «предусмотреть», то естественно у него 
своевременно появляется и возможность «предотвратить» 
ненужные последствия. 
Таким образом, положение в определении [1] о невозможности «предусмотреть и предотвратить», является неоправданной и заранее выданной индульгенцией врачу. И 
вообще термин «врачебная ошибка» у автора изначально и 
априорно ассоциируется с «невинностью» и «невиновностью» и как итог — «вне зависимости от исхода за ошибку 
врач в уголовном порядке обычно не наказуем». 
Приведем другой крайний вариант понимания «врачебной ошибки». 
В монографии А.Г. Астапенко (цит. по [4]) читаем, 
что «врачебная ошибка является неосторожным преступлением». В этом определении также происходит 
отождествление двух понятий: ошибки и преступления, 
или самого явления и его следствия, причем в узком чисто 
юридическом аспекте. Вполне понятно, что ошибка не 
всегда равна преступлению и, наоборот, преступление не 
всегда есть ошибка.
Игнорирование медицинской общественностью философского подхода в решении своих проблем закономерно 
приводит на практике к отрицательному результату. Исходя из законов диалектики, отражающих законы бытия, 
известно, что всякое явление (процесс) представляют собой 
единство противоположностей. В философии в этом плане 
есть два предельно широких понятия: истина и не истина 

(или ложь, которую чаще называют ошибкой). Абстрактной истины нет, истина всегда конкретна — таково одно 
из основных положений диалектики. Отсюда очевидно, 
что в каждом конкретном случае истина бывает лишь 
одна, а ложных (ошибочных, неверных, неистинных) представлений — бесконечное количество. Другое дело, что эту 
истину в чистом «абсолютном» виде достичь практически 
невозможно, то есть истина всегда относительна. Иначе говоря, как бы конкретный врач в определенной клинической 
ситуации изощрённо не обследовал больного, идеальных 
(абсолютных) знаний о его заболевании он не получит. К 
этому равно следует отнести и возможности всей медицинской науки и практики в отношении этого заболевания. Но 
это не означает, что на каждый данный момент установить 
достаточно точный (истинный) диагноз, отвечающий требованиям сегодняшней практики, невозможно и потому не 
следует «ломать копья» ради истины.
Таким образом, диагностическая ошибка — это такая 
мысль врача, такое его заключение о сущности болезни, 
которое не соответствует действительности, реальности, 
практике, то есть не истинно, ложно. Так, например, мысль 
человека о том, что «Солнце вращается вокруг Земли» была 
не истинна (ложна), т. е. ошибочна, т. к. не соответствовала 
действительности. 
Поскольку вся врачебная деятельность укладывается 
в два предельно широких вида: распознавание (диагностику) заболеваний и преобразование их, т.е. профилактику и 
терапию, то по тому же философскому принципу (вне зависимости от истинности диагноза) следует сформулировать и определение «лечебной ошибки» (или правильнее) 
ошибки в лечении.
Лечебная ошибка — это такие действия (в том числе 
и бездействие) врача, которые не соответствуют действительным, реальным процессам у больного, на которые они 
направлены. 
Таким образом, врачебная ошибка эта такая мысль 
и/или действия врача, которые не соответствуют действительности.

Как и всякое явление, врачебная ошибка имеет причины, изучение которых необходимо для их превенции, 
и следствия. Если последние есть, то они могут одновременно или раздельно характеризоваться с клинической, 
социальной, моральной, юридической и других позиций, 
наказуемость или ненаказуемость за которые также имеет 
профилактическое значение. Вопрос о преступном или 
не преступном содержании врачебной ошибки следует 
только после установления факта врачебной ошибки. 
Более того, он не может быть компетенцией какой либо 
одной стороны (врачей, в частности судебных медиков, 
пациентов, административных органов, юристов и т.д.) во 
избежание одностороннего и корпоративного подхода. 
С клинической и методологической точки зрения, 
врачебная диагностическая ошибка, может классифицироваться по ряду критериев (см. табл. 1), которые 
требуют специального обсуждения. Классификация 
же лечебно-профилактических дефектов врачебной 
деятельности представляет большие трудности, чем 
диагностических ошибок. Вариантов и методов лечения 
каждой нозологической единицы существует множество 
и потому определиться экспертам с правильным её вариантом или ошибочным представляет трудности. Наличие 
различных медицинских школ и не всегда совпадающих 
патогенетических представлений о том или ином заболевании, накладывает свой отпечаток и на различный 
характер терапевтических мероприятий. Возможно, это 
сказалось и на отсутствии унифицированного и общепринятого (в том числе и в разработке классификации) 
подхода в оценках качества лечебного процесса. Достижения медицинских исследований, «основанных на 
доказательствах», показывают эффективность отдельных 
лекарственных средств или их сочетаний, но не лечебнопрофилактического процесса в целом. При внедрении 
современных новаций по реорганизации амбулаторнополиклинической помощи также, несомненно, возникает 
проблема классифицирования и анализа качества лечебной помощи.

Таблица 1.

Классификация диагностических ошибок

1. 
По содержанию диагноза основного заболевания: по нозологическим единицам (или группам) в соответствии с единой 
классификацией болезней.
2. 
По форме ошибки диагноза основного заболевания:
а) фактическая ошибка (т.е. полное несоответствие по содержанию);
б) формально-логическая ошибка, т.е. частичное несоответствие по содержанию, когда диагноз неточный, не развернутый, не 
индивидуальный, с упущением существенных сторон заболевания (например, диагноз — «пневмония» вместо «инфаркт-пневмонии», 
или диагноз — «язвенной болезни с локализацией язвы в желудке» без указаний на обострение, степень тяжести, состояние функции 
желудка и т.д.).
3. 
По объёму расхождения диагноза:
а) полное, когда имеется несоответствие по содержанию всех элементов диагноза;
б) частичное, когда имеется несоответствие по содержанию отдельных элементов диагноза (основному, осложнению основного, 
сопутствующему и/или конкурирующему).
4. 
По характеру диагностической ошибки:
а) гиподиагностика, когда диагноз не распознан;
б) гипердиагностика, когда диагноз установлен избыточно. Эти два понятия (и явления на практике) взаимосвязаны и их оценка 
отражает отношение диагнозов рассмотренного к взятому за истинный. Например, устанавливается диагноз «пневмонии» вместо 
«периферического рака легких», т.е. имеет место гипердиагностика пневмонии и, соответственно, гиподиагностика рака легких.
5. 
По критерию (или этапу) верификации диагноза:
а) достационарный по отношению к стационарному (заключительному клиническому);
б) заключительный клинический по отношению к секционному. А также по отношению к диагнозам: либо эксперта, либо 
консилиума, либо операционного.
6. 
По своевременности установления диагноза: по формальным (неспецифическим) критериям:
а) своевременный ≤ 3 суток;
б) несвоевременный > 3 суток; либо по реальным (специфическим) критериям (так, например, при инфаркте миокарде до 6 
часов, при пневмонии — до суток и. т.д.).
7. 
По причинам диагностической ошибки (согласно какой-либо отдельной классификации).
8. 
По следствиям диагностической ошибки:

1. По изменению лечебных мероприятий:
а) существенное, вплоть до полной его смены (например, при смене диагноза «пневмонии» на «инфаркт миокарда»);
б) несущественное, в принципе совпадающего или не принёсшего ухудшения.
2. По исходу заболевания (выздоровление, улучшение, ухудшение, инвалидизация, смерть).

Литература:

1. Эльштейн Н.В. Современный взгляд на врачебные ошибки. — Тер. архив. — 2005. — № 8. — С. 66-92.
2. Коморовский Ю.Т. Методологические основы изучения ошибок в хирургии. — Клин. хирургия. — 1976. — № 9. — С. 54-62.
3. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. — Большая медицинская энциклопедия. — М., 1928. — Т. 5. — С. 697-700.
4. Акопов В.И. Врач и больной: мораль, право, проблемы. — Институт массовых коммуникаций. — Ростов-на-Дону, 1994. — 192 с.

© С.В. Рыков, 2008
УДК 61:340.6 (071)

С.В. Рыков 
ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТЕЙ И СКУЛОВОЙ ДУГИ
Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — В.И. Перминов)

В работе изложены тактика эксперта при оценке тяжести вреда здоровью переломов скуловой кости. 
Приведены критерии оценки в зависимости от характера повреждения и его последствий. 
Ключевые слова: экспертиза потерпевших, скуловая кость, перелом, вред здоровью. 

FEATURES OF THE ESTABLISHMENT OF WEIGHT OF HARM TO HEALTH
AT CRISES MALAR BONES AND MALAR ARCHES

S.V. Rikov
In to work are stated to tactics of the expert at an estimation of weight of harm to health of crises of a malar bone. 
Criteria of an estimation are resulted depending on character of damage and his consequences.
Key words: examination of victims, a malar bone, crisis, harm to health.

В практике судебно-медицинского эксперта нередко 
приходится проводить экспертизы тяжести вреда здоровью пострадавшим с переломами скуловых костей и скуловых дуг. Удельный вес этих травм по данным различных 
авторов колеблется от 4,1 до 20% среди всех переломов 
костей лицевого скелета [1, 6].
Скуловая кость относиться к костям так называемой 
средней зоны лица. Имеет латеральную, височную и глазничную поверхность, а также два отростка височный и лобный. Именно височный отросток скуловой кости и скуловой 
отросток височной кости формирует скуловую дугу. 
Односторонние переломы только скуловой кости и 
дуги принято называть изолированными. В зависимости 
от сохранения целости кожных покровов переломы могут 
быть закрытыми и открытыми. По морфологическим свойствам переломы скуловой кости и дуги подразделяются на 
линейные и оскольчатые, последние в свою очередь могут 
быть со смещением или без смещения образовавшегося 
костного отломка. 
Переломы скуловой кости возникают, как правило, 
по нижнему краю глазницы или в области отростков. 
Нередко происходит распространение линии перелома 
на соседние кости лицевого скелета — большое крыло 
клиновидной кости (т.е. на нижнюю и наружную стенку 
глазницы) и верхнюю челюсть. Переломы скуловой кости 
иногда сопровождаются повреждением, ущемлением или 
сжатием подглазничного нерва с последующим нарушением его функции [3].
При переломах скуловой кости могут наступать 
поздние осложнения и последствия, к ним относятся 
офтальмологические нарушения, вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, консолидация 
отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический 
остеомиелит и верхнечелюстной синусит и др. [3]

Т.о., характер переломов скуловых костей и дуг, а 
также их клиническое течение весьма разнообразны, что 
зависит не только от предметов, которыми были причинены эти повреждения, но и от места приложения действующей силы, состояния костного вещества и многих других 
факторов. Поэтому судебно-медицинская оценка этих 
переломов сложна и в каждом конкретном случае требует 
индивидуального подхода.
В качестве критерия оценки тяжести вреда здоровью при 
переломах костей лицевого скелета наиболее часто используется признак длительности расстройства здоровья. К большому 
сожалению, в действующих в настоящее время нормативных 
документах (в т.ч. в Приказе № 1208, УК РФ) отсутствует четкое определение понятия «расстройства здоровья» и методика 
установления его длительности. Однако анализ большинства 
литературных источников на эту тему дает основание констатировать, что, оценивая длительность расстройства здоровья, 
эксперт должен исходить из следующего:
— учитывать характер самого телесного повреждения 
(вид, локализацию, распространенность, степень травмирования окружающих тканей и органов);
— проанализировать динамику объективного состояния 
и восстановления функций в процессе лечения;
— проследить соответствие (или несоответствие) установленных объективных медицинских данных сроку 
временной нетрудоспособности.
В случаях с переломами скуловых костей оценка характера повреждения чрезвычайно важна. Это связано с 
тем, что костеобразование при переломах скуловой кости 
и скуловой дуги заканчивается к концу 2-ой недели [2]. 
Т.е., в случаях изолированных неосложненных переломов 
скуловых костей без смещения консолидация наступает 
быстро, восстановление функции происходит в короткие 
сроки, не требуется длительного лечения, и срок временной утраты трудоспособности не превышает 21 дня. 

Подтверждением тому, что вышеуказанные повреждения не требуют длительного лечения, является сведения 
об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности, утвержденных Приказом МЗ РФ № 02-08/10-1977П 
от 21.08.00г. В этом документе указано, что длительность 
нетрудоспособности при переломах скуловой кости без 
смещения составляет 15-20 дней. И хотя эти сроки носят 
рекомендательный характер и не учитывают многообразия характера переломов, данный документ может быть 
использован для обоснования вывода о длительности 
расстройства здоровья.
На основании вышеизложенного можно констатировать, что при неосложненных изолированных переломах 
скуловых костей без смещения нет оснований говорить о 
длительном расстройстве здоровья и поэтому эти переломы можно квалифицировать как ЛЕГКИЙ вред здоровья 
по признаку кратковременного расстройства здоровья 
(т.е. сроком не свыше 21 дня).
При переломах скуловой кости со смещением отломком квалификация вреда здоровью должна производиться 
с учетом характера перелома, при этом сроки восстановления функции или оценка возникших последствий являются ведущими критериями при такого рода экспертизах. 
При неосложненных изолированных переломах скуловой 
кости со смещением, особенно в тех случаях, когда проводится своевременное вправление сместившихся отломков, 
сроки консолидации являются такими же, как и при 
переломах без смещения. В этих случаях, как правило, наблюдается быстрый регресс клинической симптоматики, а 
длительность временной нетрудоспособности составляет 
15-20 дней (исключение составляют работники тяжелого 
физического труда, например шахтеры) [5], а по данным 
приказа МЗ РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.00г. 20-30 дней. 
Т.е., даже со смещением переломы скуловой кости зачастую могут быть оценены как ЛЕГКИЙ вред здоровью.
Такой подход в полной мере соответствует современным литературным данным. Так, при анализе экспертиз, 
выполненных сотрудниками Российского центра СМЭ 
[3], при переломах скуловой кости в 60% определен 
ЛЕГКИЙ вред здоровью. При этом наиболее частыми 
повреждениями были не осложненные, изолированные и 
односторонние переломы скуловой кости в сочетании с 
ушибленными ранами, подкожными гематомами, при чем 
как без смещения, так и со смещением.
В тех случаях когда переломы скуловых костей со 
смещением отломков в силу различных обстоятельств 
обоснованно потребовали продолжительного лечения, 
а также в тех случаях когда имелись осложнения (последствия) данных переломов (повреждения нервов, 
развитие 
инфекционно-воспалительных 
процессов, 
офтальмологические нарушения), либо был установлен 
двусторонний характер переломов скуловых костей или 
распространение перелома на соседние кости лицевого 
скелета, полученная травма, как правило, сопровождается 
длительным расстройством здоровья и по этому признаку 
квалифицируется как вред здоровью СРЕДНЕЙ тяжести. 

При анализе экспертиз, выполненных в Российском центре СМЭ [3], при переломах скуловой кости СРЕДНИЙ 
тяжести вред здоровью определен лишь в 20% случаев. 
В редких случаях эксперт может столкнуться с ситуацией, когда после диагностирования перелома скуловой 
кости или скуловой дуги со смещением потерпевший 
отказался от лечения, что привело к неустраненной деформации в скуловой области. В этих случаях при обследовании у потерпевшего могут наблюдаться те или иные 
последствия полученного перелома (неврологические, 
офтальмологические нарушения и т.д.), которые требуют соответствующей экспертной оценки по признаку 
длительного расстройства здоровья или стойкой утраты 
трудоспособности. В других случаях — при отсутствии 
каких-либо последствий, нет оснований говорить о 
длительном расстройстве здоровья, и соответственно 
оценка вреда здоровью может производится по признаку 
кратковременной утраты, т.е. как ЛЕГКИЙ вред здоровью. 
При этом, эксперт вправе констатировать неизгладимый 
характер посттравматической деформации скуловой области, если таковая имеется.
Изложенное выше не должно быть источником 
формального подхода к проведению экспертизы. Оценка 
тяжести вреда здоровью при переломах костей лицевого 
скелета всегда должна проводится с учетом конкретного 
экспертного случая. При этом данный вид экспертиз может 
быть проведен только при условии представления рентгеновских снимков и другой медицинский документации, 
содержащей исчерпывающие сведения о характере данной 
травмы. Обязательным является судебно-медицинское 
обследование самого пострадавшего с целью установления 
факта причинения травмы, выявления ее последствий, а 
также получения информации об особенностях лечебного 
процесса (где была оказана первая медицинская помощь, 
в каких учреждения продолжал лечение, какие имелись 
осложнения). После получения всех необходимых данных 
и оценив их, эксперт должен квалифицировать травму по 
тяжести вреда здоровью, руководствуясь, как это было 
сказано выше, характером самого телесного повреждения, 
динамикой объективного состояния и восстановления 
функции в процессе лечения, сроком временной нетрудоспособности.
В случае если экспертом были запрошены необходимые медицинские сведения о характере травмы, 
однако по тем или иным причинам эти данные не были 
представлены, решение вопроса о тяжести вреда зависит 
от того, какими медицинским данными располагает эксперт. Если представленные документы не несут никакой 
информации о характере травмы (например, представлена 
только справка с диагнозом: «перелом скуловой кости»), 
эксперт, в соответствии с п. 36 Приказа МЗ № 1208, вправе 
воздержаться от определения степени тяжести телесных 
повреждений. В таких случаях эксперт в своих выводах 
должен изложить причины, не позволяющие определить 
степень тяжести вреда здоровью, и указать какие сведения 
необходимы ему для решения этого вопроса.
Литература:

1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюст-но-лицевой области. — Киев: Издательство «Здоров’я», 

1973. — С. 47.

2.  Александров Н.М., Аржанцев П.З., Вихриев Б.С. и др. Травмы челюстно-лицевой области — М.: Медицина, 1986. — С. 190.
3. Григорьева Е.Н. Особенности установления тяжести вреда здоровью при изолированных переломах скуловых костей // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц: Сборник тезисов докладов 
Всероссийской научно-практической конференции. — М.-Рязань: РОО ГОУ ВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; 
РИО ФГУ «РЦСМЭ», 2007. — С. 57-58.

4. Свадковский Б.С. Учебное пособие по судебно-медицинской стоматоло-гии. — М.: Медицина, 1974. — С. 61-62, 64.
5. Лурье Т.М. Врачебно-трудовая экспертиза в стоматологии. — М.: Меди-цина, 1984. — С. 92-93.
6. Аржанцев П.З., Иващенко Г.М., Лурье Т.М. Лечение травм лица. — М.: Медицина, 1975. — С. 127.

© Т.Р. Закиров, В.И. Витер, 2008
УДК 617.518-001:616-831-005.1:61:34

Т.Р. Закиров, В.И. Витер
АНАЛИЗ ПРИЗНАКОВ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАН ПО ДАННЫМ
МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской Республики (нач. — к.м.н. В.И. Жихорев)
Кафедра судебной медицины Ижевской государственной медицинской академии (зав. — проф. В.И. Витер)

В работе приведены результаты анализа морфологических признаков колото-резаных ран грудной клетки 
по данным медико-криминалистических исследований в сравнении с конструктивными особенностями клинков 
ножей, представленных для идентификации травмирующего предмета.
Ключевые слова: морфологические признаки, колото-резаные раны, идентификация, конструктивные 
особенности.

ANALYSIS OF ATTRIBUTES STAB AND CUT ON DATA MEDIСAL
AND СRIME DETECTION RESEARCHES
T.R. Zakirov, V.I. Viter 
In the given work results of analysis of morphological characters of the stab and cut wounds of a thoraces cell on the 
data medical and crime detection researches in comparison with design features blades the knives submitted for identification of the traumatizing subject are given.
Key words: morphological characters, stab and cut wounds, identification, design features..

В медико-криминалистических отделениях наиболее 
часто выполняются судебно-медицинские исследования 
по поводу повреждений одежды и тела, причиненных 
колюще-режущими орудиями, среди которых преобладают различного вида бытовые ножи и колюще-режущее 
оружие. Основными вопросами, разрешаемыми при таких 
экспертизах, являются определение механизма и условий 
образования повреждений, а также идентификация орудия 
травмы.
В связи с тем, что постановлениях о назначении медицинских судебных экспертиз обстоятельства причинения 
повреждений излагаются в общих чертах, нами было изучено 53 медико-криминалистических исследования (МКИ) 
за 2005 год, которые были проведены для установления 
механизма образования колото-резаных повреждений и 
идентификации острых орудий, с точки зрения выявления 
каких-либо морфологических признаков ран, способствующих не столько определению механизма травмы, сколько 
уточнению обстоятельств их возникновения. Одним из 
важных аспектов исследования явилось сравнение известных в судебно-медицинской литературе признаков и 
частота их встречаемости с таковыми на примере медико-криминалистических экспертиз в ГУЗ «Бюро судебномедицинской экспертизы» УР. С целью идентификации 
травмирующего предмета экспертам были представлены 
различные ножи, так как причинение одной раны возмож
но различными клинками с похожими конструктивными 
характеристиками.
Для сравнительного исследования были отобраны случаи с одной или двумя колото-резаными ранами на грудной 
клетке различной анатомической локализации, когда одним 
из основных вопросов в данных экспертизах был — идентификация представленного орудия (ножа). Варианты, где не 
была известна глубина раневого канала, нами во внимание 
не принимались, так как этот показатель очень важен для 
идентификации травмирующего предмета. 
Анализ МКИ показал, что исследования, выполненные по факту смерти мужчин, составили 60,9%, женщин 
— 39,1%. 
Как известно, основной следообразующей частью 
колюще-режущих предметов является клинок, имеющий 
острие, лезвие и обух, либо два режущих лезвия. Указанные 
свойства орудий формируют в ранах определенные признаки. Обушковая часть основного разреза формируется в 
результате режущего действия одного из ребер скоса обуха 
при погружении клинка ножа. Эта часть раны, как правило, расположена под углом к лезвийной, причем величина 
этого угла значительно варьирует, края в большей степени 
неровные, осаднены. Для обушкового разреза характерно 
окончание М-образным обушковым концом асимметричной формы. В некоторых ранах скос обуха может оставлять 
только четко выраженный асимметричный обушковый 

ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

конец. В случаях, когда клинок ножа не имеет скоса обуха, 
либо последний не оказывал режущего действия на кожу, в 
ране обушкового разреза нет, а обнаруживается только обушковый конец, форма которого чаще М-образная и значительно реже П-образная, иногда встречается закругленная 
и др. Ровные края ран образуются колющим и режущим 
действием острия и лезвийной кромки клинка. 
Лезвийный конец раны обычно имеет остроугольную 
форму. При погружении в рану пятки или бородки клинка 
ножа лезвийный конец приобретает М-образную или закругленную форму. Иногда такой конец не имеет четкой 
геометрической формы, и тогда его можно обозначить как 
деформированный. Рядом с ним можно обнаружить ссадины, кровоизлияния, надрывы. Изменение остроугольной 
формы лезвийного конца наиболее часто связано с действием пятки. След бородки в колото-резаных ранах встречается 
реже, чем след пятки, что связано с меньшим распространением соответствующих ножей. Для него характерна большая 
ширина по сравнению с обушковым концом, а также более 
грубая травматизация кожи вокруг. След пятки не всегда 
выражен достаточно отчетливо, он может быть закруглен и 
уплотнен [1]. 
Все исследованные в медико-криминалистическом 
отделении колото-резаные раны были нами проанализированы для сопоставления размеров орудий травмы и их 
следообразующих деталей с особенностями повреждений, 
причиненных представленными для исследования ножами. 
При этом были получены такие данные: все колото-резаные 
раны имели ровные края. Характеристика концов повреждений следующая: в единственном случае один конец раны 
обладал М-образной формой, противоположный — П-образной, в остальных — один конец был остроугольный; 
противоположный — П-образный (34 раны), закругленный 
(12 ран), М-образный (5) или острый (2), что было обусловлено особенностями травматического действия колющережущего предмета. 
Всего на МКИ было представлено 50 ножей различного 
назначения, клинки которых имели длину от 7,1см до 22,9см, 
в среднем длина составляла 13,5±0,98см. Ширина исследованных клинков была от 1,3 см до 3,5см, средняя ширина 
клинка составила — 2,2±0,1см. 
Ряд авторов считают [1], что определение длины клинка по нанесенному им раневому каналу не всегда возможно. 
Связано это с целым рядом причин: значительной сжимаемостью и малой пластичностью тканей тела, образованием 
раневого канала не всей длиной клинка, а только его частью, 
и др. Например, при ранении живота, сжимаемость мягких 
тканей которого весьма значительна, длина раневого канала 
оказывается значительно больше длины клинка. При ударе 
ножом брюшная стенка способна вдавливаться на 3-5 см и 
больше, мышечная ткань на бедре — до 2 см, грудная клетка 
на 1-4 см. 
Однако на практике преобладание глубины раневого 
канала над длиной клинка в случаях ранений грудной клетки 
встречается довольно редко и связано это, вероятнее всего, 
с неточностью измерения. Во всех актах МКИ содержатся 
выписки из актов судебно-медицинского исследования тру
пов, касающиеся локализации входной раны, направления и 
глубины раневых каналов Изучение этих данных показало, 
что протяженность раневых каналов колебалась от 4 см до 
17,5 см и в среднем составила 9,2±0,9. В 7 случаях глубина 
раневых каналов превышала длину клинка на расстояние от 
0,5см до 3,3см, в остальных глубина раневого канала была 
меньше длины клинка, разница между ними в среднем составляла 4,4±1,02. 
В результате исследования колото-резаных повреждений можно обнаружить ряд таких изменений, как ушиб, 
осаднение, высыхание и загрязнение (кайма обтирания). 
Ушибы, сопровождающиеся осаднением кожи на ограниченном участке, образуются при полном погружении клинка от действия его выступающих частей — ограничителя, 
бородки, рукоятки. Эти изменения позволяют судить не 
только о полном погружении клинка, но и о наличии у него 
перечисленных деталей [2].
Из 50 представленных на МКИ ножей наличие пятки 
зафиксировано у 5, бородки — у 11 ножей. Осаднение 
остроугольного конца в изученных ранах не наблюдалось, 
противоположного конца — в 20 ранах (37,7%). След острия 
ножа был описан в двух медико-криминалистических исследованиях. Таким образом, действие пятки или бородки 
не нашло отражения в краях и концах исследованных ран 
из-за неполного погружения клинка или погружение пятки 
(бородки) не изменяло форму лезвийного конца.
Из 53 исследований лишь в одном случае возможность 
нанесения колото-резаной раны грудной клетки представленным для исследования колюще-режущим предметом 
признана маловероятной. Вывод был сделан на основании 
сопоставления конструктивных особенностей клинка с 
имевшимся колото-резаным повреждением. Во всех остальных случаях возможность причинения колото-резаной раны 
ножом, представленным на исследование, не исключалась.
Изучение выписок из актов исследования трупов, 
отраженных в исследовательской части медико-криминалистических исследований показало, что ни в одном 
случае в области колото-резаного ранения не наблюдалось 
повреждение костного скелета в области входной раны или 
на некотором удалении от нее. 
Результаты нашего исследования подтвердили извест-
ные данные, что динамика травмирующего воздействия колюще-режущих предметов формирует в ране определенные 
морфологические признаки, позволяющие идентифицировать травмирующий предмет. На основании этих признаков 
можно судить об общем механизме возникновения колоторезаных ран, о полном или неполном погружении клинка. 
Вместе с тем, проведенный анализ свидетельствует о том, 
что на практике полное погружение клинка наблюдается 
достаточно редко, при этом наличие пятки или бородки 
клинка не всегда формирует какие-либо дополнительные 
признаки в концах ран. В проведенных исследованиях 
конструктивные особенности рукоятки ножа не нашли отражения в ранах даже в случаях полного погружения клинка 
в тело, что может быть связано с нанесением повреждений 
через одежду или сила ударов была недостаточной для формирования таких особенностей. 

Литература:

1. Абрамов С.С., Томилин В.В. Медико-криминалистическая идентификация. Настольная книга судебно-медицинского эксперта. Под общей редакцией доктора медицинских наук, профессора В.В. Томилина — М.: Издательская группа НОРМАИНФРА, 2000. — С. 94-123.

2. Карякин В.Я. Повреждения острыми орудиями и оружием // Судебно-медицинская травматология. Под ред. А.П. Громова, В.Г. Науменко. — М.: Медицина, 1977. — С. 180-202.

© А.Б. Мелентьев, 2008
УДК 340.67: 615.214.2: 543:541

А.Б. Мелентьев
ОБРАЗОВАНИЕ АРТЕФАКТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ПРОБ И В ПРОЦЕССЕ АНАЛИЗА
ПРИ СКРИНИНГЕ МОЧИ МЕТОДОМ ГХ/МС

Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — к.м.н. Е.Ф. Швед) Челябинской области

Рассмотрены процессы изменения структуры некоторых наркотических и психотропных веществ и 
их метаболитов в процессе подготовки биологических проб к ГХ анализу, а также термической деструкции 
анализируемых веществ в процессе анализа. В результате этих изменений на хроматограммах появляются 
пики артефактов, которые могут приводить, как к ложноотрицательным, так и к ложноположительным 
результатам. Рекомендовано использовать специализированные библиотеки для различным методик ГХ 
скрининга, учитывающие рассмотренные процессы.
Ключевые слова: наркотические, лекарственные вещества, токсикологический анализ.

FORMATION OF ARTEFACTS BY PREPARATION OF TESTS AND DURING
THE ANALYSIS AT SCREENING WET
A.B. Melentyev
In to work are stated processes of change of structure of some narcotic and psycho-tropic substances and them metabolitis during preparation of biological tests to the analysis, and also thermal деструкции analyzed substances during 
the analysis. As a result of these changes on analysis there are peaks of artefacts. It is recommended to use the specialized 
libraries for various techniques ГХ of the screening, the taking into account considered processes.
Key words: narcotic, medicinal substances, the toxicological analysis.

Для надежного обнаружения факта приема какоголибо наркотического или сильнодействующего лекарственного вещества по анализу мочи необходимо, прежде 
всего, учитывать основные метаболические реакции этого 
вещества в организме человека. Важно знать, в виде каких 
метаболитов это вещество преимущественно выводится 
из организма с мочой, а также что происходит с этими 
метаболитами и нативными веществами в процессе подготовки мочи для анализа. Большой объём данных по 
метаболизму наркотических и лекарственных веществ 
приведен в монографиях [3,4]. Однако, в них отсутствуют 
данные по метаболизму лекарственных веществ, которые 
распространены только в России. Превращения, происходящие с лекарственными веществами и их метаболитами в процессе пробоподготовки, зависят от методики 
подготовки проб к ГХ анализу. В данной работе описаны 
основные реакции, приводящие к изменению структуры 
анализируемых соединений (нативных и их метаболитов) 
в процессе подготовки проб мочи к ГХ анализу по методике, используемой в нашем бюро, а также образование 
артефактов в процессе самого ГХ анализа. Как описано 
ранее [1], методика пробоподготовки мочи к ГХ анализу 
включает стадии кислотного гидролиза и дериватизации 
для получения ацетилированных производных. Эти стадии 
необходимы для разрушения коньюгатов анализируемых 
соединений с глюкуроновой кислотой и получения летучих эфиров полярных соединений. В процессе гидролиза и 
ацетилирования могут происходить и побочные реакции, 
которые иногда полностью меняют структуру анализируемых соединений и, соответственно, газохроматографические и масс-спектральные свойства анализируемого вещества. Эти побочные реакции необходимо учитывать при 
поиске пиков потенциальных токсикантов, а масс-спектры 
и газохроматографические параметры артефактов необходимо включать в используемые библиотеки масс-спектров 
и хроматографические базы данных.
Материалы и методы исследования
Все наблюдаемые нами процессы изменения структур 
анализируемых соединений происходят при использовании приведенных ниже параметров подготовки проб и ГХ 
анализа.
Методика подготовки мочи для ГХ анализа: к 1 мл мочи добавляли 50 мкл спиртового раствора этилморфина г/х 

с концентрацией 0,02 мг/мл и 0,2 мл концентрированного 
раствора соляной кислоты, флакон герметично закрывали 
и нагревали в кипящей водяной бане в течение 30 мин. 
После охлаждения до комнатной температуры к пробе 
добавляли 0,2 мл 30% раствора гидроксида натрия и 100 
мг бикарбоната натрия. Проверяли рН раствора по индикаторной бумаге «ФАН» (рН=8,4-8,8) и экстрагировали 5 
мл смеси хлороформ — н-бутанол (9:1). Смесь встряхивали 10 мин и центрифугировали 5 мин. при 3000 об/мин. 
Органический экстракт пропускали через слой безводного 
сульфата натрия (0,5 г) и испаряли в потоке воздуха до 
объема 0,5-1 мл, переносили экстракт в виалу и испаряли 
в потоке воздуха досуха при температуре не выше 50°С. 
К сухому остатку добавляли 50 мкл смеси уксусного ангидрида с безводным пиридином (3:2), смесь нагревали 
при 80°С 20 мин в закрытой виале. Избыток реактивов 
удаляли в потоке воздуха при 40-50°С. Перед анализом 
пробу реконструировали в 100-400 мкл бутилацетата (в 
зависимости от используемого масс-спектрометра).
ГХ/МС анализ экстракта: анализ проб проводили на 
хроматографах НР 5890 с масс-селективным детектором 
5972 и Agilent Tehnologies 6890N с автосамплером 7683B 
и масс-селективным детектером 5975B. ГХ колонкой 
НР-5МS длиной 30 м, внутренним диаметром 0,25 мм с 
толщиной пленки 5% фенил-метилсиликоновой фазы 0,25 
мкм. Параметры работы ГХ и масс-селективного детектора 
в обоих случаях были одинаковы: начальная температура 
колонки 80°С, выдержка 1,0 мин, увеличение температуры 
со скоростью 40°С/мин до 200°С и дальнейший подъем температуры со скоростью 12,5 град/мин до 300°С 
выдержкой при конечной температуре 6 минут. Режим 
постоянного потока «Constant flow» — 1,4 мл/мин. Начальное давление на колонке 17,0 psi. Температура инжектора 
250°С, устройства сопряжения с детектором 280°С. Ввод 
пробы без разделения потока со сбросом избытка через 1 
мин в отношении потоков 1:20 (Split/Splitless). Вводимый 
объем пробы 1-2 мкл. Ионизация электронным ударом 
70 эВ. Режим сканирования ионов от 50 до 550 а.е.м. Регистрация ионного тока через 4 мин после ввода пробы. 
Автоматическую обработку хроматограмм производили с помощью программы AMDIS (Автоматическая 
система масс спектральной деконволюции и идентификации), встроенной в программу ChemStation. Иденти