Проблемы экспертизы в медицине, 2005, № 3(19), Том 5


ОБЩЕСТВО СУДЕБНЫХ МЕДИКОВ УДМУРТИИ


ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ







Проблемы экспертизы в медицине

Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер
заместители главного
редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов
члены редакционной
коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов,
А.Д. Рамишвили, С.В. Хасанянова

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону),
В.И. Алисиевич (Москва), А.П. Ардашкин (Самара),
В.В. Жаров (Москва), В.Н. Звягин (Москва),
О.М. Зороастров (Тюмень), А.В. Капустин (Москва),
В.В. Колкутин (Москва), А.Е. Мальцев (Киров),
Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск),
Г.А. Пашинян (Москва), Ю.И. Пиголкин (Москва),
В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва),
Ю.И. Соседко (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск),
В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)

Учредители: Общество судебных медиков Удмуртии, Ижевская государственная медицинская академия.
Издатель: Издательство «Экспертиза».
Журнал зарегистрирован Министерством печати и информации РФ.
Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а
Телефон: (3412) 75-24-93
E-mail: viki@udmnet.ru
WWW http:\www.izhsite.ru\sudmed
Сдано в набор 20.08.2005.
Подписано в печать 12.09.2005.
Формат 60x88 1/8.
Условных печатных листов 6,23
Учетно-издательских листов 7,08
Отпечатано: Типография «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113

© Издательство «Экспертиза», 2005
  Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ОСНОВАН В ИЮЛЕ 2000 ГОДА


№ 3 [19]

ТОМ 5 ИЮЛЬ-СЕНТЯБРЬ 2005 г.


Издательство «Экспертиза»

Содержание:

ОРГАШЗАЦИОШО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ
В.Э. Янковский
ВЕРБАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ДЕЯТЕЛЖОСТИ ВРАЧА И ЕЕ ^ЕГАТИВ^ЫЕ СТОРО^Ы..4
В.В.Колкутиъ П.В.Пи^чук, А.А.Фоки^
К ВОПРОСУ О РАЗРАБОТКЕ МЕТОДОЁОГИЧЕСКОЙБАЗЫ ДЛЯРАСЧЕТА СТОИМОСТИ СУДЕБШХ ЭКСПЕРТИЗ..........................6
А.Е. Марченков
^ЕБЛАГОПРИЯТ^ЫЕ ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ВОЗШКНЭВЕШЕ КО^ФЛИКТ^ЫХ СИТУАЦИЙ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО СТОМАТОЛОГА.8
В.В. Коёкутиъ И.А. Толмачёв, Д.С. Кадочников,
А.В. Криворучко, А.В. ^есmеров
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗДУ0НОЙ СРЕДЫ
ОС^ОВ^ЫХ ФУ^КЦИО^АЁЬ^ЫХ ПОМЕЩЕНИЙ СУДЕБШ-МЕДИЦИНСКОГО МОРГА...........................11
Е.С. Тучик, В.И. Поёуев, О.Е. Ваёута, А.А. Ёогинов
О РОЛИ АССОЦИАЦИЙВ ДОСУДЕБЮМ УРЕГУЛИРОВА^ИИ КО^ФЛИКТОВ.15
Н.И. ^еволu^
ПРОБЛЕМА ЗАЩИТЫ ИНФОРМАЦИИ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ СУДЕБЖ-МЕДИЦИЧСКИХ ЭКСПЕРТИЗ........................17

ПЕРСПЕКТИВЫНАУЧНЫХИССЛЕДОВАНИЙ
Г.В. Недугов, А.П. Арда0кин
СУДЕБШ-МЕДИЦИШКОЕ З^АЧЕ^ИЕ ПЕРВИЖОГО АТЕЛЕКТАЗА ЛЕГКИХ
И СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬЖГО РАССТРОЙСТВА УЮВОРОЖДЕНЖХ...21
Савенкова. Е.П, ^еклюдов Ю.А., Ефимов А.А.
ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА КОЭФИЦИЕНТА СОКРАТИМОСТИ КОЖИ ЧЕЛОВЕКА
И ВОЗМОЖШСТЬ ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СУДЕБНОЙ МЕДИЦШЕ.......24
В.И. Витер, Ю.С. Стеnа^я^
ФУ^КЦИО^АЛЬ^АЯ МОРФОЛОГИЯ ^АДПОЧЕЧ^ИКОВ ПРИ СМЕРТИ ОТ ОБЩЕЙ ГИПОТЕРМИИ...................25
Е. М. Коёударова
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ХОЛОДОВОЙ СМЕРТИ.................................27

А.М.Хромова, Ё.Г.Алекса^дрова, С.А. ^uкuфоров, А.Р. Каримова
О ВОЗМОЖЖСТЯХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЮМИ^ЕСЦЕ^Т^ОЙ МИКРОСКОПИИ И^ОРОД^ЫХ ЧАСТИЦ ПРИ ПОСТМОРТАЛЬНОЙ СУДЕБЖ-МЕДИЦИНЗКОЙ ДИАШОСТИКЕ ОСТРОЙ И ХРОЖЧЕСКОЙ ^АРКОТИЧЕСКОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ.........................................29
С.В. 0игеев, Ю.М. Жук
АЛКОГОЛЬ — ФАКТОР РИСКА СМЕРТЕЛЬЮГО ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ..30
О. И. Соколова, Т. Ё. Малкова, И И. Неволил
О СУДЕБНО-ХИМИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ОТРАВЛЕНИЙ АЗАЛЕПТИНОМ..33
А.Ё Ураков, ПС. Стрелков, ПВ. Ёюбимова, П.Ю. Садилова,
В.В. Ватули^ ПА. Уракова
ЭКСПЕРТИЗА ПРИЧЖ РАЗВИТИЯ ПОСТИИЪЕКЦИОЖОГО ^ЕКРОЗА ТКА^ЕЙ Ж ПРИМЕРЕ ИПЪЕКЦИОЖОГО ВВЕДЕНИЯ РАСТВ ОРА
ДИКЛОФЕНАКА ^АТРИЯ.......................................34
Е.Ф. 0вед, А.Ю. Вавилов
МЕТОДИКА АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ПОИСКА МОМЕНТА ^АЧАЁА ПРОЦЕССА ПОСТМОРТАЁЬЖГО ОХЛАЖДЕШЯ (ВРЕМЕЖ СМЕРТИ)
С ИСПОЁЬЗОВАЖЕМ СТАЩАРТНОГО ТАБЁИЧЖГО
ПРОЦЕССОРА — MICROSOFT® OFFICE EXCEL.....................36
В.Ё. Про0утим, И.А. Ёедянкина
О ВОЗМОЖЖСТИ ИСПОЁЬЗОВАШЯ ОПТИЧЕСКОЙ ПЁОТНОСТИ
СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЁА ДЁЯ ОПРЕДЕЁЕШЯ ДАВШСТИ СМЕРТИ.........39

В.И. Витер, К.А. Бабу0ки^а, А.Ю. Вавилов
О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЕТА ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕЖОСТЕЙ ОРГАЖЗМА ПРИ УСТА^ОВЁЕ^ИИ ДАВ^ОСТИ ПРИЧИ^Е^ИЯ КРОВОПОДТЕКОВ
БИОФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ...............................41
А.Р. Поздеев, Т.Р. Закиров, В.И. Жихорев
О СОВРЕМЕЖЫХ ТЕ^ЕЩИЯХ СМЕРЖОСТИ В ЁЕЧЕБ^ЫХ УЧРЕЖДЕЖЯХ
УДМУРТИИ (СУДЕБ^О-МЕДИЦИ^СКИЕ АСПЕКТЫ)................43
А.Г. Иванов
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА ЖИЗЖ БОЁЬ^ЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ОСЁОЖ^Е^^ЫМ ПЕЧЕ^ОЧ^ОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ................45
Н.Ю. Кононова В.В. Трусов, ЮЛ. Кононов
ЭКСПЕРТИЗА ЭМОЦИО^АЁЬ^ОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗЖ БОЁЬ^ЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ...................47

Contents:
THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS
V. E. Yancovsky
THE DOCTOR’S VERBALIS ACTIVITYAND IT NEGATIVE SIDES...........4
V.V. Kolkutin, P.V. Pinchuk, A.A. Fokin
ABOUT WORKING OUT OF METHODOLOGICAL BASE OFLEGAL EXAMINATIONS PRICE....................................6
A.E. Marchenkov
NEGATIVE FACTORS, WHICH CAUSE CONFLICTS IN THE PRACTICE OF CHILD’S STOMATOLOGIST......................................8
V.V. Kolkutin, I.A. Tolmachev, D.S. Kadochnikov,
A.V. Krivoruchko, A.V. Nesterov
AIR MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS
IN FUNCTIONAL ROOMS OF FORENSIC-LEGAL MORGUE.......................................................11
E.S. Tuchik, V.I. Poluev, O.E. Baluta, A.A. Loginov
THE ASSOCIATION ROLE IN PRE-TRIAL CONFLICT REGULATING.........15
N.I. Nevolin
THE PROBLEM OF INFORMATION DEFENSE DURING FORENSIC MEDICAL EXAMINATION.................................17

THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS
H. V. Nedugov, А.Р. АЫаЖкт
THE FORENSIC MEDICAL IMPORTANCE OF PRIMARY ATELECTASIS
AND RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ATNEWBORN..................21

Savenkova E.N., Nekljudov J.A., Efimov A.A.
AGE CHANGES OF THE FACTOR CONTRACTIBILITY OF THE HUMAN SKIN
AND ITS USE FOR DEFINITION OF BIOLOGICAL AGE IN FORENSIC MEDICINE.........................................24
V.I. Viter, Y. S. Stepanyan
FUNCTIONAL MORPHOLOGY ADRENAL GLANDS AT DEATH FROM GENERAL HYPOTHERMIA.....................................25
E.M. Koludarova
METHODOLOGICAL ASPECT S PROBLEM OF DIAGNOSTICS OF DEATH FROM ACOLD..........................................27
A.M. Khromova, L.G. Aleksandrova, S.A. Nikiforov, A.R. Karimova
USING OF LUMINESCENT MICROSCOPY OF FOREIGN INCLUSIONS IN
THE CASES OF POST-MORTEM DIAGNOSTIC
OF ACUTE AND CHRONICAL DRUGS INTOXICATION...........................................29
S.V. Shigeev, J.M. Zhuk
ALCOHOL — RISK FACTOR FOR FATAL POISONING OPIATES.............30
O.I. Sokolova, T.L. Malkova, N.I. Nevolin
LEGAL-CHEMICAL INVESTIGATION OFAZALEPTIN POISONING............33

A.L. Urakov, N.S. Strelkov, N.E. Lubimova, P.L. Sadilova,
V.V. Vatulin, N.A. Urakova
ASSESSMENT OF CAUSES OF POSTINJECTIONAL NECROSIS
DEVELOPMENT: STUDY OF INJECTING SODIUM DICLOFENAC SOLUTION.....................................34
Е.Е Shved, A.Ju. Vavilov
TECHNIQUE OF THE AUTOMATED SEARCH THE MOMENT OF THE BEGINNING OF PROCESS OF POSTMORTAL COOLINGS (TIME OF DEATH) WITH USE THE STANDARD TABULARED PROCESSOR —
MICROSOFT® OFFICE EXCEL.........................................36
V.L. Proshutin, I.A. Ledjankina
ABOUT THE OPPORTUNITY OF USE OPTICAL DENSITY OF THE VITREOUS BODY
FOR DEFINITIONS OF PRESCRIPTION OF DEATH........................39
V.I. Viter, K.A.Babushkina, A.Ju.Vavilov
ABOUTNECESSITY OF THE ACCOUNT OF AGE FEATURES AT THE ESTABLISHMENT OF PRESCRIPTION OF CAUSING OF BRUISE
BY BIOPHYSICAL METHODS.........................................41
A.R. Pozdeev, T.R. Zakirov, V.I. Jiharev
ABOUT MODERN LINES OF DEATH RATE IN MEDICAL ESTABLISHMENTS OF UDMURTIYA (IT IS JUDICIAL-MEDICAL ASPECTS)..................43
A.G. Ivanov
THE EXAMINATION OF PATIENTS QUALITY OF LIFE WITH CIRRHOSIS OF LIVER, COMPLICATED BY LIVER ENCEPHALOPATHY..................45
N.Ju. Kononova, V.V. Trusov, Ju.N. Kononov
EXAMINATION OF EMOTIONAL COMPONENT OF THE PATIENTS’ LIFE QUALITY AFTER CHOLECYSTECTOMIA.................................47

В.В. Трусов, Ё.И. Баженов, М.А. Филимонов
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИ^АМИКИ СОСТОЯШЯ КАЁЬЦИЙ-РЕГУЁИРУЮЩИХ СИСТЕМ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ......49
НА. Забродu^
ГОРМО^АЁЬ^ЫЙ СТАТУС ОРГАШЗМА ПРИ ПРОФЕССИО^АЁЬ^ОМ «СТРЕССЕ ОЖИДАНИЯ»................................51
М.А. Мура0ко, А.В. Патру0ев
ЭКСПЕРТИЗА ВРОЖДЕЖОЙ И ^АСЁЕДСТВЕ^^ОЙ ПАТОЁОГИИ ЖВОРОЖДЕЖЫХ В РЕСПУБЁИКЕ КОМИ.....................53

ИСТОРИЯ

Ю.А. Моёu^
ОПИСАШЕ КЛИНИЦИСТАМИ ОГНЕСТРЕЁБНЫХПОВРЕЖДЕНИЙ В Х1ХВЕКЕ.56

ОБМЕЛ ОПЫТОМ

В.И. Акопов, Е.И Масёов
СУДЕБЖ-МЕДИЦИЖКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО УГОЁОВЖМУ ДЕЛУ
О ПРОФЕССИО^АЁЬ^ОМПРАВО^АРУ0Е^ИИ ВРАЧА ПРИ ВЫЯВЁЕННЫХ
ФАЛЬСИФИКАЦИЯХДАШЫХ МЕДИЦИЖКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ........57
С.Д.Арушюнов, П.О.Ромодановский, У.ГЭюбов
ВОЗМОЖЖСТИ НЕКОТОРЫХ КОМПЬЮТЕР^ЫХ ТЕХНОЁОГИЙ
ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ ПРИМЕШТЕЁЬЖ К ЦЕЁЯМ ИДЕНТИФИКАЦИИ ЁИЧЖСТИ.....................58

ИНФОРМАЦИЯ

Реп^зии...........................................60
Работа диссертационных советов....................60

V.V. Trusov, A.N. Bagenov, M.A. Filimonov
CLINICAL ESTIMATION OF DYNAMICS (CHANGES) OF A CONDITION CALCIQREOULAR OF SYSTEMS AT REVMATODNUM ARTRITS.............49
N.A. Zabrodin
HORMONAL STATE IN THE CASE OF PROFESSIONAL «STRESS EXP ECTATION».......................................51
M.A. Murashko, A.V. Patrushev
EXAMINATION OF CONGENITAL AND INHERITED PATHOLOGY OF NEWBORN IN KOMI REPUBLIC.................................53
HISTORY
Ju.A. Molin
CLINICAL DESCRIPTION OF GUNSHOT INJURIES IN XIX CENTURY......56
EXPERIENCE EXCHANGE
V.I. Akopov, V.V. Sem, A.M. Podgidnaya, U.E. Zurnadzhieva
THE ANALYSIS OF THE MEDICAL ATTESTATIONS OF DEATH GIVEN
BY HOSPITALS OF ROSTOV REGION IN THE CASES OF VIOLENT DEATH............................................57
S.D. Arutunov, P.O. Romodanovsky, U.G. Ejubov
RESOURCES OF SOME COMPUTER TECHNOLOGIES
IN THE AIMS OF PERSON’S IDENTIFICATION..............................................58
INFORMATION
Reviews.....................................................60
The dissertation council’s work.............................60

                ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ





© В.Э. Янковский, 2005
УДК 614.253

В.Э. Янковский


            ВЕРБАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА И ЕЕ НЕГАТИВНЫЕ СТОРОНЫ


  Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В.Э. Янковский) Алтайского государственного медицинского университета

          Автор анализирует дефекты вербальной части деятельности врача и их негативные последствия. Ключевые слова: вербальные дефекты оказания медицинской помощи.

THE DOCTOR’S VERBALIS ACTIVITY AND IT NEGATIVE SIDES
V. E. Yancovsky
          The author analyses defects of doctor’s verbalis activity and their negative consequences.
          Key words: verbalis defects of medical help.

    В последние десятилетия наблюдается значительный рост числа врачебных дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи, которые ранее признавались как «врачебные ошибки». Так, О.А. Быховская [2] указывает, что в Санкт-Петербурге за период 1987-2000 г.г. число комиссионных экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи увеличилось с 24.4% до 44.1%, а число экспертиз по гражданским искам за период 1998-2000 г.г. примерно вдвое превышает число комиссионных экспертиз по уголовным врачебным делам.
    Причинами роста врачебных дел являются, во-первых, повышение правовой осведомленности пациентов, чему способствует и принятие ряда Законов РФ, где представлены права пациентов, защита прав потребителей услуг, в том числе и медицинских. Во-вторых, увеличение числа адвокатов, которые активно ищут клиентов, и среди пациентов. В-третьих, недостаточная правовая просвещенность врачей, прежде всего путем самообразования. Это связано с малым количеством литературы, посвященной правовым вопросам в медицинской деятельности, анализу наиболее часто встречающихся дефектов при оказании медицинской помощи. Имеющиеся научные исследования, а их выполнено в последние десять лет довольно значительное количество, практически недоступны широкой медицинской общественности, где по-прежнему бытует мнение: все дефекты поглощаются распространенным ранее понятием — «врачебные ошибки».
    Анализ имеющейся в нашем распоряжении литературы по вопросам дефектов оказания медицинской помощи показывает, что в них отражается ненадлежащее оказание медицинской помощи на разных этапах, недостатки оформления медицинских документов [1, 3, 4, 5]
    Нам не встретилось работ, касающихся анализа словесного общения врача с пациентами.

     Поэтому данное сообщение касается только одной стороны врачебной деятельности — вербальной формы общения с больным, его родственниками, что ранее выделялось как раздел деонтологии.
     Первые представления о правилах общения с больным студентам преподают на пропедевтических дисциплинах третьего курса. На последующих курсах под руководством преподавателей этот опыт наращивается до вербальных практических навыков, которые, в принципе, должны быть одинаково значимыми с навыками мануальными.
     Вербальная часть облачается в письменную форму в медицинских документах (карта амбулаторного, стационарного больного), тем самым приобретает и юридическую значимость.
     Эти навыки должны быть лабильными, а их алгоритм зависим как от индивидуальных особенностей врача, так и пациента. Разобрать все нюансы этого процесса невозможно, но следует отметить, что от качества общения во многом зависит результативность лечебного процесса, когда врач и больной становятся партнерами в этом процессе.
     Поскольку вербальные действия по опросу больного, сбору анамнеза и т.д. являются частью клинического обследования и входят в стандарт лечения, то нарушения этого стандарта может привести к дефектам вербального этапа и, при определенных условиях, к возникновению претензий со стороны пациента, крайняя форма которого — возбуждение уголовного дела или гражданского иска.
     Необходимо остановиться на тех ключевых моментах вербального общения, когда могут возникнуть негативные последствия.
     При опросе больного недопустимы высказывания врача в форме «не гарантированных обязательств» по лечению, негативных высказываний в адрес своих коллег, якобы не справившимися с предшествующим лечением: «Никогда не отзывай

тесь дурно о других врачах, ибо каждый имеет счастливый и несчастливый час. Пусть прославляют тебя дела твои, а не язык». Эль Изрошли. Такие высказывания у больного скорее вызывают отрицательные, чем положительные эмоции или вы последующем высказывания типа «Вы же обещали!».
     Во время сбора анамнеза, помимо основного заболевания, необходимо выяснить и зафиксировать в медицинских документах перенесенные и сопутствующие заболевания, которые могут оказать существенное влияние на течение основного заболевания и результаты лечение, а также — аллергические состояния. Не выполнение этих правил при неблагоприятных последствиях может быть поставлено в вину врачу во время судебного разбирательства, а при отсутствии соответствующих записей трудно доказать, эти состояния корригировались и учитывались при проведении лечебных мероприятий.
     После всестороненнего опроса больного у врача складывается определенное мнение о диагнозе, что требует проведения дополнительных различных методов обследования. Это обследование должно быть обсуждено с больным с указанием на возможные недостатки, негативные стороны, особенно, инвазивных методов, возможные альтернативные методы, преимущество тех и других. Согласно определению, приведенному в «Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе» (март 1994, Амстердам), обследование является одним из видов медицинского вмешательства [6]. Поэтому, исполняя требование ст. 32 ОЗ РФ, необходимо получить согласие больного на это вмешательство (обследование), о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни.
     В случаях артефактов обследования, когда причиняется вред здоровью больному, он может возбудить гражданский иск (или даже уголовное дело), обосновывая его тем, что врач не предупредил его (больного) о возможных негативных последствиях какого-то конкретного метода обследования. При отсутствии соответствующей записи в истории болезни врачу трудно (или невозможно) будет доказать обратное.
     Следующий важный этап вербального взаимоотношения с больным после проведенного обследования и постановки клинического диагноза, который должен быть зафиксировать на титульном листе истории болезни, а так же дата его установления за подписью лечащего врача, является обсуждения с больным объема лечения с такими нюансами как положительные или отрицательные стороны, альтернативные методы лечения, их преимущества и недостатки. После такого обсуждения вновь должно быть получено согласие больного на предлагаемое лечение, а в истории болезни — появиться соответствующая запись. Указанные «Основы законодательства» не требуют, чтобы больной (или его законный представитель) подписывал в истории болезни свое согласие. Все-таки, если больным является ребенок до 15 лет или недееспособный больной, согласие родителей больного или законных представителей на медицинское вмешательство, по нашему мнению, должно быть ими подписано.

     В случаях негативной реакции больного на предлагаемое лечение, согласно статьи 33 ОЗ, больной может отказаться от предлагаемого лечения или прервать его на любом этапе. Здесь вербальная деятельность врача должна проявиться в разъяснении возможных негативных последствиях такого отказа, а при неудачной попытке такого разъяснения — в истории болезни должны быть записи об отказе и его последствиях, подписанные больным (или его законным представителем) и лечащим врачом. В случаях отказа родителей больного или законного представителя больного от оказания медицинского вмешательства, несмотря на разъяснения врача о негативных последствиях, медицинское учреждение может обратиться в суд в случаях, необходимых для спасения жизни больного (ч. 3 ст. 33 ОЗ).
     При экспертном анализе историй болезней нередко приходится встречаться с такими новациями, когда к обороту титульного листа приклеивается специальный бланк (или он вкладывается отдельным листом), из которого следует, что уже в приемном покое у больного берется подписка о согласие на «все виды» медицинских вмешательств и — на возможный отказ от их проведение, что в корне не верно. Во-первых, искажается смысл статьи 32 ОЗ и нарушаются права больного. Во-вторых, согласие на обследование и лечение при плановом поступлении больного в стационар должен брать лечащий врач, а в случаях необходимости проведения экстренного медицинского вмешательства — дежурный врач, если состояние больного позволяет это сделать.
     Конфликтная ситуация может возникнуть в тех случаях, когда в ответ на просьбу больного, дать возможность ознакомится с историей болезни, врач отвечает отказом. Это вполне законная просьба больного и она должна быть удовлетворена согласно, ст. 31 «Основ законодательства». Кроме того, следует помнить, что в Уголовном Кодексе РФ имеется ст. 140, предусматривающая возможной наказание за непре-доставление гражданину информации.
     Еще один дефект вербальной деятельности врача может быть при нарушении уже упоминавшейся ст. 31 ОЗ. (ч. 3) , что информация состоянии здоровья в случаях неблагоприятного прогноза его родственникам может быть сообщена только с согласия больного. Следовательно, предвосхищая вопросы, которые могут возникнуть об этом при судебном разбирательстве, в медицинском документе должна быть соотвествующая запись.
     В случаях неблагоприятных исходов различных медицинских вмешательств (причинение вреда здоровью, смерть) необходима беседа с больным или его родственниками с разъяснением причин развития этих исходов, а в случаях ятрогений — чистосердечное признание своих дефектов. Правильно построенная и благожелательная беседа позволит избежать и негативных действий со стороны больного и его родственников.
     Таким образом, что при словесном общении с больным врач должен помнить о тех нюансах беседы, фиксируя их в медицинских документах, упущение которых могут иметь негативные для него последствия.

  Литература
1. Амелехина О.Е., Можаев В.С., Попов В.Л., Рубина В.В. Дефекты оказания помощи нейрохирургическим больным // Альманах Судебной медицины. — № 2. — 2001. — с. 24-28.
2. Быховская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города. Автореф. дисс. ... к.м.н. — Санкт-Петербург, 2002. — 18 с.
3. Демина А.В. Анализ ошибок и осложнения в практике терапевтической стоматологии (медико-правовые аспекты). Автореф. дисс. ... к.м.н. — Москва, 2002. — 21 с.
4. Пашинян А.Г. Об экспертной оценке дефектов оказания дерматовенерологической помощи // Проблемы экспертизы в медицине. — № 2. — 2004. — с. 14-16.
5. Перфильев В.М., Янковский В.Э., Платунов В.В., Рольгейзер Е.П. Анализ качества оформления медицинских документов нейротравматологических больных // Проблемы экспертизы в медицине. — № 2. — 2004. — с. 4-7.
6. Декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе. Март, 1994, Амстердам)

© В.В.Колкутин, П.В.Пинчук, А.А.Фокин, 2005
УДК 340.6 : 330.131
В.В.Колкутин, П.В.Пинчук, А.А.Фокин


            К ВОПРОСУ О РАЗРАБОТКЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ БАЗЫ ДЛЯ РАСЧЕТА СТОИМОСТИ СУДЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ


111 Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации (начальник — проф. В.В. Колкутин)
             В статье рассмотрена проблема разработки методологической базы для расчета стоимости судебных экспертиз и исследований в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации (ГСЭУ РФ). Приведены нормативные правовые аспекты ценообразования оказываемых лечебно-профилактическими учреждениями медицинских услуг, а также правовой статус ГСЭУ РФ в вопросах проведения на договорной основе экспертных исследований. Предложены направления исследовательской работы с целью разработки методологической базы при ценообразовании на услуги ГСЭУ РФ по производству экспертных исследований.
             Ключевые слова: государственные судебно-экспертные учреждения, платные медицинские услуги, стоимость медицинских услуг, судебные экспертизы, ценообразование.
ABOUT WORKING OUT OF METHODOLOGICAL BASE OF LEGAL EXAMINATIONS PRICE
VV Kolkutin, P.V. Pinchuk, A.A. Fokin
             Here is considered a problem of methodological base of legal examinations price in state forensic-legal organizations in Russia. Normative legal documents of medical service price formation in hospitals are devoted. Here are suggested directions of investigate work in order to work out methodological base of medical service price formation of legal examinations.
             Key words: state forensic-legal organizations, paid medical service, price of medical service, legal examinations, price formation.

    Реализация прав граждан на охрану здоровья предполагает разделение перечня видов медицинской помощи и услуг, оплачиваемых из средств соответствующих бюджетов и обязательного медицинского страхования (ОМС), перечня дополнительных медицинских услуг, оказываемых в лечебнопрофилактических (ЛПУ) учреждениях системы здравоохранения Российской Федерации (РФ) по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) на платной основе, и перечня дорогостоящих видов медицинской помощи, оплачиваемых из средств федерального и регионального бюджетов [9].
    В последнее время в ЛПУ всё большее значение приобретают внебюджетные источники финансирования, а именно финансовые средства, поступающие за счет оказания платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса. При этом цены на платные медицинские услуги формируются в соответствии с «Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги», утвержденными Минэкономики РФ от 06.12.1995 г. № СИ-484/7-982 [4]. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденные постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27, обязывают учреждения здравоохранения раздельно вести учет и отчетность по основной деятельности и платным медицинским услугам [6].
    Конституционные права граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи обеспечиваются утвержденной Правительством РФ от 26.11.2004 г. № 690 Программой государственных гарантий [7], финансируемой за счет средств бюджетов всех уровней, средств ОМС и других поступлений. При этом, судебные экспертизы и исследования не входят в перечень бесплатно предоставляемых медицинских услуг, регламентированных указанной Программой.
    Деятельность государственных судебно-экспертных учреждений Российской Федерации (ГСЭУ РФ) является специфичной и регламентирована Уголовно-процессуальным кодексом РФ, Федеральным законом от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» [5] и рядом других нормативных правовых актов РФ.
    В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ ГСЭУ РФ вправе проводить на договорной основе экспертные исследования для граждан и юридических лиц, взимать плату за производство судебных экс

пертиз по гражданским и арбитражным делам, делам об административных правонарушениях. При этом актуальной становится проблема объективного расчета цен на проводимые в ГСЭУ РФ судебные экспертизы и исследования.
    Ценообразование — одна из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения. Цены (тарифы) представляют собой важный элемент финансирования медицинских учреждений на современном этапе, когда к традиционным источникам добавляются средства ОМС и ДМС, личные средства граждан при оказании платной медицинской помощи [9].
    Вместе с тем цена — это основная категория рынка, конечный оценочный показатель, характеризующий товар. Товаром, произведенным ГСЭУ РФ, является заключение эксперта (специалиста).
    Цена, формируясь в определенной системе и условиях, должна учитывать все факторы, прямо или косвенно влияющих на нее. Она является денежным выражением стоимости товара (услуги), определяется количеством общественно необходимого труда, затраченного на производство, и состоит из себестоимости и прибыли [9].
    В настоящее время методология и практика ценообразования в здравоохранении ориентирована на социальную значимость большинства видов медицинской помощи и ограниченный объем средств, которые могут выделить государство и основная часть населения на оплату медицинского обслуживания.
    Вместе с тем цены на медицинские услуги, в том числе, на выполняемые на договорной основе экспертные исследования специалистами ГСЭУ РФ, должны адекватно возмещать расходы учреждений по их оказанию, так как только в этом случае будет обеспечено их полноценное функционирование, поддержание и развитие достигнутых объемов и качества экспертной работы.
    В настоящее время на российском рынке медицинских услуг существуют 4 основные группы цен — бюджетные, государственные цены на платные медицинские услуги населению, договорные цены на медицинские и медико-социальные услуги, тарифы на медицинские услуги по ОМС [9].
    Бюджетные расценки — расчетная стоимость медицинских учреждений, полностью определяемая по смете расходов учреждений в соответствии со статьями бюджетной классификации по принципу «от общего к частному». Смета

расходов учреждения при этом рассматривается как совокупная цена годовых (квартальных) работ учреждения в целом. Бюджетные расценки не разделяются на себестоимость и прибыль и могут применяться для финансирования целевых бюджетных программ медицинской помощи.
    Государственные цены на платные медицинские услуги населению включают фактические затраты медицинского учреждения на основе бюджетных норм и нормативов (отраслевых и учрежденческих) трудовых и материальных ресурсов и прибыли, процент которой устанавливается вышестоящей организацией. Все затраты, произведенные за счет бюджетных и других государственных средств на приобретение материалов, инструментов, оборудования и т.п., а также использованные на оказание платных услуг, должны быть восстановлены из выручки от продажи платных услуг (в смете по государственному финансированию).
    Договорные цены на медицинские, медико-социальные услуги и услуги медицинского сервиса устанавливаются по договорам с предприятиями и организациями, а также по договорам ДМС. Эти цены наиболее свободны по формированию и утверждению, в наибольшей степени сориентированы на рыночную ситуацию, им присуща тенденция движения к ценам равновесия спроса и предложения. Договорные цены включают полные затраты на медицинские и сопутствующие работы по себестоимости, а также прибыль в размере, соответствующем интересам сторон договора. Включение в себестоимость полного набора затрат, а не ограниченного, как в бюджетных и государственных ценах, позволяет учитывать сложность, новизну применяемых методик исследования, умственные и физические усилия персонала, срочность обслуживания и другие факторы медицинских рисков.
    Тарифы на медицинские услуги по ОМС отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы ОМС и состав этих расходов, причем себестоимость и прибыль в структуре затрат не выделяются (как и в бюджетных расценках) и являются предметом государственного регулирования и контроля.
    В здравоохранении РФ на сегодняшний день параллельно существуют два сектора—рыночный (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе ОМС). Соответственно, действуют два принципа ценообразования [3]: —рыночный, основанный на спросе и предложении;
—расчетный, основанный на себестоимости оказания услуг (уровне затрат).
    Различными авторами признается, что ценообразование является одной из сложнейших проблем при оказании платных услуг государственными и муниципальными учреждениями [2, 3, 9]. Это находит отражение в большом расхождении во взглядах на ценообразование — отсутствуют единые подходы к ценообразованию даже на одни и те же виды услуг, вследствие чего имеющиеся методики зачастую основываются на взаимоисключающих принципах.
    Представляется, что ценообразование при оказании платных медицинских услуг должно учитывать не только затраты на скудное бюджетное финансирование ГСЭУ РФ, но и затраты на приобретение современного специализированного оборудования для производства различных родов судебных экспертиз и исследований — то есть на ту статью финансирования, которая жизненного необходима для ГСЭУ РФ, но страдающую в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.
    Кадыров Ф.Н. (2001, 2003) констатирует, что какой-либо единой и универсальной методики ценообразования, идеальной системы расчета цен в настоящее время не существует.

Методика ценообразования не должна быть абстрактной и безотносительной к конкретным условиям [2, 3]. Поэтому до окончательного выбора методики ценообразования необходимо четко уяснить на решение каких задач должны быть направлены цены (тарифы) на услуги, что они должны стимулировать, как будут использоваться полученные через цены (тарифы) доходы и т.д. Кроме того, следует учитывать, что многое зависит не только от методики ценообразования, но и от способов оплаты услуг, наличия разработанных стандартов качества, системы контроля и ряда других факторов.
    К сожалению, в подавляющем большинстве ГСЭУ РФ единой методологической базы для формирования ценообразования при осуществлении в рамках действующего законодательства экспертной деятельности на договорной основе не существует. Поэтому расценки на проведение одних и тех же родов и видов экспертных исследований варьируют в достаточно широких пределах не только в ГСЭУ различной ведомственной принадлежности, но и ГСЭУ, находящихся в структуре одного федерального органа исполнительной власти, причем дислоцированных в одном субъекте РФ.
    Указанная проблема является острой и актуальной также и для ГСЭУ Минобороны России. Опыт указанных учреждений по осуществлению экспертной деятельности на договорной основе свидетельствует о том, что при формировании расценок на те или иные рода и виды проводимых экспертных исследований руководители чаще всего ориентируются на расценки, аналогичные таковым в других ГСЭУ РФ.
    В головном ГСЭУ Минобороны России — 111 центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России (г. Москва) — при формировании цен на услуги по производству экспертных исследований учитываются такие факторы, как заработная плата специалиста (с учетом затраченного на проведение исследования времени), затраты на расходные материалы, зависящая от количества объектов исследования сложность исследования, а также накладные расходы.
    Тем не менее, даже такой, казалось бы многофакторный учет затрат на производство экспертных исследований, весьма далек от совершенства. Поэтому в настоящее назрела необходимость максимальной объективизации ценообразования в данном вопросе и разработки для этих целей методологической базы.
    По нашему мнению, наиболее адекватным подходом к ценообразованию на услуги ГСЭУ РФ по проведению экспертных исследований является метод «издержки плюс прибыль». В его основе должен быть подсчет фактических затрат (издержек), имеющих место в ходе производства конкретных родов и видов экспертных исследований, то есть себестоимости, а также учет необходимой для воспроизводства рентабельности ГСЭУ РФ.
    В качестве основы для разработки методологической базы при ценообразовании на услуги ГСЭУ РФ по производству экспертных исследований может послужить «Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная)», утвержденная Минздравом России от 10.11.1999 г. № 01-23/4-10 и РАМН от 10.11.1999 г. № 01/02/41 [1]. При этом, в стоимость экспертных исследований должны быть включены следующие основные затраты в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов РФ (вступившей в силу с 1 января 2005 г.): статья 210 (оплата труда и начисления на оплату труда), включающая в себя подстатьи: 211 (заработная плата), 212 (прочие выплаты) и 213 (начисления на оплату труда); статья 220 (приобретение услуг), включающая в себя в себя подстатьи: 221 (услуги связи), 222 (транспортные услуги), 223 (коммунальные услуги), 224 (арендная плата за пользование имуществом), 225 (услуги по содержанию имущества) и 226 (прочие услуги) [8].

Полагаем, что данное направление исследования при разработке методологической базы является перспективным и позволит максимально объективизировать цено

образование в сфере производства экспертных исследований в ГСЭУ РФ независимо от их ведомственной принадлежности.

  Литература:
1. Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная) (утверждена Минздравом России от 10.11.1999 г. № 01-23/4-10 и РАМН от 10.11.1999 г. № 01/02/41). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
2. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг учреждений здравоохранения. — М.: ГРАНТЪ, 2001. — 424 с.
3. Кадыров Ф.Н. Платные медицинские услуги. (Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг) (Издание 2-е, переработанное, дополненное). — М.: ГРАНТЪ, 2003. — С. 392-398.
4. Методические рекомендации по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги (утверждены Минэкономики РФ от 06.12.1995 г. № СИ-484/7-982). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
5. О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (Федеральный закон от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
6. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
7. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год (утверждена постановлением Правительством РФ от 26.11.2004 г. № 690). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
8. Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации (утверждены приказом Минфина РФ от 10.12.2004 г. № 114н с изменениями от 20.01.2005 г.). — ГАРАНТ 5.5 — справочная правовая система.
9. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие / Под об. ред. А.В. Решетникова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. —
  С. 142-165.


© А.Е. Марченков, 2005
УДК 614.23 : 616.314 : 159.9]-053
А.Е. Марченков


            НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО СТОМАТОЛОГА


Кафедра детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета,
кафедра судебной медицины (зав. — проф. Г.А. Пашинян) Московского государственного медико-стоматологического университета
             В статье представлен детальный анализ неблагоприятных факторов, вызывающих возникновение конфликтов в детской стоматологии. Анализировались две группы причин: связанные с особенностями медицинского обслуживания и с поведением и психо-эмоциональным состоянием детей на приеме у детского стоматолога. было проведено анкетирование 300 родителей и 250 детских стоматологов, с помощью специально разработанных анкет, содержащих 23 и 22 вопроса соответственно.
             Ключевые слова: качество медицинской помощи, психо-эмоциональное состояние пациентов-детей, организация стоматологической помощи.
             NEGATIVE FACTORS, WHICH CAUSE CONFLICTS IN THE PRACTICE OF CHILD’S STOMATOLOGIST
A.E. Marchenkov
             The analysis of unfavorable factors, cause conflicts in the practice of child’s stomatologist is devoted. There were analyzed two groups of reasons: concerned with peculiarities of medical service and with emotional state of children on the stomatologist appointment. There were questionnaired 300 parents and 250 child’s stomatologist with the help of special forms, which include 23 and 22 questions.
             Key words: medical service quality, emotional state of children, organization of stomatology help.

    В настоящее время наблюдается рост кариеса и его осложнений у детей младшего возраста, начиная с 1-го года. Возможными причинами увеличения числа стоматологических заболеваний и их осложнений являются ухудшение экологии, хронические и инфекционные заболевания матери до и во время беременности, воздействие вредных факторов после рождения ребёнка, его болезни. Следствием подобной ситуации является возрастающая потребность в квалифицированной помощи детского стоматолога. Родители, нуждающихся в помощи детей, обращаются в детские стоматологические поликлиники по месту жительства, в кабинеты общесоматических лечебных заведений, в коммерческие клиники, где могут отсутствовать детские специалисты.
    Па фоне увеличения обращаемости детьми за стоматологической помощью отмечается рост количества конфликтов между родителями и врачом.
    До настоящего времени в литературе имелось описание отдельных неблагоприятных факторов, вызывающих развитие конфликтных ситуаций и конфликтов. К сожалению, этому вопросу в детской стоматологической практике уделено незначительное внимание. Есть работы, которые указывают

па важность психо-эмоционального настроя и поведения ребенка но время работы детского стоматолога (Иванова Г.Г., Иванов А.И. 1982; Иванова Г.Г., Иванова М.А. 2001; Сунцов В.Г. с соавт., 2003). Значимость личностных качеств врача, его квалификации, а так же условий работы и материально-технической базы так же описывается в рядом авторов (Дёмина А.В., Лукиных Л.М., 2001; Леонтьев В.К. с соавт., 2001; Мирга-зизов М.З. с соавт., 2002). Не представлена систематизация причин развития конфликтов и методов их предупреждения и разрешения в практике детского стоматолога.
    В связи с актуальностью и сложностью вышеизложенной проблемы мы поставили цель: определить возможности предупреждения и разрешения конфликтов, возникающих в практике детского стоматолога.
    Для её достижения была определена задача выяснить наиболее типичные причины возникновения конфликтов, связанные:
—  с медицинским обслуживанием в детской стоматологической практике;
—  с поведением и психо-эмоционального состоянием детей на приеме у детского стоматолога.

Для выяснения наиболее распространённых причин, которые могут вызвать конфликт между родителями ребёнка и детским стоматологом, мы провели анкетирование 300 родителей и 250 детских стоматологов, с помощью анкет, специально разработанных совместно с кафедрой судебной медицины и детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета и кафедрой психологии Калужского государственного педагогического университета.
    Анкеты содержали 23 и 22 вопроса соответственно. Ответы родителей на эти вопросы позволяют определить отношение пациентов к своему врачу и помогают определить критерии выбора лечебного учреждения. Вопросы врачебной анкеты позволили получить ответ на вопрос об уровне организации лечебного процесса. Другие касаются медицинской документации и отношения врачей к её заполнению. Ряд вопросов помогает прояснить картину о вопросах правовой грамотности детского стоматолога. На некоторые из них респонденты могли дать свои варианты ответов или выбрать несколько вариантов. Опрос проводился методом случайной выборки на базе стоматологических клиник Москвы различных форм собственности.
    Возраст врачей, участвовавших в опросе, составил от 22 до 52 лет. Стаж работы так же варьировал от одного года до 30 лет работы. При этом значительная часть опрошенных врачей — 71% — имеет стаж работы более пяти лет.
    Причиной возникновения конфликта в практике детского стоматолога является неудовлетворенность родителей качеством оказания стоматологической услуги детям. На качественность стоматологической помощи оказывает влияние группа факторов, которые мы попытались систематизировать.
    1. Поведенческий фактор (поведениеребёнка на стоматологическом приёме).
    Формирование адекватного поведения детей при визите к стоматологу во многом зависит от первого собственного опыта общения с врачом. Чувство страха перед вмешательством стоматолога присуще всем пациентам детского возраста. Оно возникает у детей в результате индукции членов семьи, от однокашников, имеющегося негативного опыта визита к врачу. Этот момент очень беспокоит родителей. Основываясь на собственных ощущениях, большинство родителей 83,6% утверждают, что собственные детские воспоминания не были приятными, и что многие 77,9% до сих пор испытывают страх при визите к врачу.
    Возникает проблема психологической подготовки ребёнка, особенно ясельного и дошкольного возраста, для первого посещения стоматолога. К сожалению не все родители правильно подходят к решению этого вопроса. Необходимость обращения к стоматологу вызывает у них большие опасения, их мнение может оказаться заведомо предвзятым.
    Неосторожные высказывания, как взрослых, так и детей о своем негативном отношении к посещению стоматолога так же воспринимаются детьми и так же являются причиной заочного страха перед детским стоматологом.
    36% опрошенных родителей обещают, что врач, только посмотрит и не причинит боль. Однако, слова, например «не больно», «не страшно», воспринимаются детьми как предупреждение о возможной опасности.
    Но возможно, что врач в результате осмотра сочтёт необходимым проведение дополнительного исследования или немедленного лечения. В таком случае поступки детского стоматолога войдут в противоречие обещаниям родителей, ребёнок будет считать, что его обманули, и возникнет недоверие к врачу и родителям.
    С другой стороны, родители, которые своим детям ничего не рассказывают о предстоящем визите (14,7%), тоже

совершают ошибку. Потому, что неизвестность, вызывает чувство тревоги у ребёнка. Он полагает, что от него хотят скрыть неприятное, опасное, страшное. И если тревожное ожидание оправдывается, то возникает негативная реакция.
    Вид стоматологических инструментов может так же вызывать чувство страха у детей. На эту причину указали 26% специалистов.
    В то же время, как показывает практика, если родители обыгрывают визит к врачу как поход в гости к доброму доктору Айболиту (21%), то ребёнок, как правило, не испытывает психо-эмоционального напряжения.
    Детский стоматолог должен понимать специфику развития ребёнка, знать его возрастные психофизиологические особенности. Он должен любить своих пациентов независимо от их настроя и поведения. Мягкое, нежное, ласковое доброжелательное отношение позволяет снизить чувство страха. Даже дети грудного возраста, ещё не владеющие речью, понимают интонации окружающих людей и болезненно плачем реагируют на грубое обращение.
    Основными принципами работы детского стоматолога является исключение или снижение «травматизации» психики, а так же ориентация врача на активное психологическое воздействие, устраняющее излишнее психо-эмоциональное напряжение ребенка, что позволяет избежать многих негативных последствий при возникновении неблагоприятных факторов во время лечения [10]. Об этом говорит большинство 98,8% опрошенных врачей. 94,4% детских стоматологов используют в работе игровые формы общения с детьми, просят родителей рассказывать сказки во время лечения, чтобы отвлечь ребёнка от лечебного процесса, и применяют различные виды поощрения детей после стоматологического приёма.
    При этом 60,8% опрошенных врачей считают, что для специалистов детского профиля необходимо проведение специализированных программ для изучения детской психологии и особенностей поведения их на стоматологическом приеме.
    Так же 32,4% врачей в качестве фактора, влияющего на поведение ребёнка во время лечения, указывают его усталость. Причиной усталости чаще всего служит несвоевременный приём и длительный лечебный процесс. Поведение ребёнка во время визита к стоматологу зависит так же от воспитания. Большинство стоматологов (77,6%) отмечают, что сложности чаще всего возникают во время лечения капризных и избалованных детей.
    Возрастные особенности ребёнка, находят отражение в поведении ребёнка на приёме у врача. По мнению Смирновой Е.О (2003) большинство девочек дошкольного возраста более спокойны, чем мальчики того же возраста.
    Мы выделили ряд причин, влияющих на поведение ребёнка при визите к стоматологу:
    1. Возраст ребёнка.
    2. Страх, возникающий по причине:
    —   собственного отрицательного опыта общения со стоматологом;
    —   восприятия «чужого» отрицательного отношения к стоматологу;
    —   употребления родителями «опасных» слов, например, «не бойся»,»не больно», «не страшно» и т.п.;
    —   «ожидания неизвестности»;
    —   вида стоматологических инструментов.
    3. Отношение врача к пациенту.
    4.     Психологическая подготовка родителями перед визитом к стоматологу.
    5. Усталость ребенка, как правило, вызывается:
    —   несвоевременным приемом;
    —   продолжительностью лечения.

2.     Врачебные факторы. К этой группе мы отнесли личностные качества врача и его профессиональные навыки и умения (квалификацию).
    1.     Родители, пациенты и врачи отмечают необычайно важную роль личностных качеств детского стоматолога при работе с детьми. По их мнению, детский специалист должен завоевать доверие ребёнка и родителей.
    К ним мы отнесли следующие критерии:
— Эрудированность (95%). Детский врач должен иметь достаточно широкие познания в литературе, искусстве, психологии, дабы быстрее установить доверительные отношения с детьми и их родителями.
— Детский стоматолог должен быть внимательным и доброжелательным к пациентам (53%). Врачу следует постоянно владеть эмпатией, т. е. умением понять переживания больного, «вчувствоваться» в них.
— Другим важным качеством, которым должен обладать врач, по мнению родителей (42%), является терпение. Детский стоматолог не должен отказывать в помощи, грубить родителям и ребёнку, который капризничает. К сожалению, 29% родителей утверждают, что сталкивались с грубостью во время стоматологического приёма.
— 71% родителей отмечают, что уверенность врача при постановке диагноза и успокаивает их и детей, дает ощущение безопасности, усиливает доверие к стоматологу.
— Правдивость врача (30,6%) — важное качество. Детский стоматолог должен вызывать доверие ребёнка и родителей. По этому слова врача не должны идти в разрез его действиям и поступкам. Обязательным требованием при оказании стоматологической услуги детям, является предоставление родителям полной и подробной информации о состоянии ребёнка, о методах диагностики и лечения, о возможных последствиях и осложнениях, которые могут возникать в результате лечения. Лишь 60,6% родителей считают, что полностью информированы врачом о проводимом лечении; 34% утверждают, что хотят получать более подробную информацию. При этом только 2,7% родителей говорят, что детский врач сообщал им о допущенных ошибках.
— Для 89,4% родителей доступность объяснения специалиста является необходимым для полного понимания действий врача.
    По данным, полученным в результате анкетирования детских стоматологов, выяснилось, что только 34% из них документально фиксируют объяснения, которые они дают родителям. На вопрос же об информировании родителей о допущенной ошибке большинство врачей 65,2% ответили, что скрывают это, чтобы не создавать себе лишних проблем.
    2.     Квалификация. Глубокое знание своей специальности необходимо для качественного лечения детей.
    Детский стоматолог должен: досконально знать особенности клинического течения и лечения стоматологических и общесоматических заболеваний у детей; обязан владеть необходимыми практическими навыками лечения стоматологических заболеваний у детей; знать и соблюдать медико-правовые нормы и акты, чтобы вести клиническую работу в соответствии с требованиями установленными законодательством; знать принципы медицинской пики и деонтологии; детскому стоматологу необходимо систематически осваивать современные технологии и проходить курсы повышения квалификации.
    По мнению самих врачей, темпы внедрения современных новейших технологий опережают уровень подготовки специалистов. Это вызывает сложности в оказании квалифицированной помощи детям, что способствует возникновению конфликтов. 21% детских стоматологов указывают, что

испытывают сложности при лечении различных форм кариеса из-за недостатка знаний современных методов лечения, диагностики и опыта работы данными методами. 34% врачей изучали и осваивали новые методики и технологии диагностики и лечения самостоятельно по литературе, инструкциям фирм-производителей, видео-пособиям. 25% посещали специализированные курсы усовершенствования специалистов.
    3.     Организационные факторы. 35,7% родителей не удовлетворены условиями, в которых оказывают стоматологическую помощь детям по ряду причин; 10,6% детей, нуждающимся, в стоматологической помощи, получали отказ (рис. 1).


Устаревшее оборудование; 8

Отказ в стоматологической помощи; 10,6

Отсутствие качественного пломбировочного материала; 28,9

Длительное ожидание; 23,3

Дороговизна; 49

   ^1 Отсутствие комфортности; 79


   Низкое качество лечения; 74,7












0       10      20      30       40      50       60      70      80       90      100


  Рис. 1. Причины неудовлетворённости родителей стоматологической помощью детям.

    26,7% детских стоматологов указывают, что недостаточное финансирование стоматологических поликлиник не позволяет применять современные методики лечения согласно рекомендациям производителей.

Отсутствие                                Отсутствие
детского                                  врача на

Рис. 2. Причины отказа в стоматологической помощи.

    69,2% детских стоматологов жалуются на недостаток времени для качественного выполнения своей работы, в соответствии со всеми современными требованиями и нормативами. 23,6% врачей ссылается на большое количество пациентов в смену. 5,6% специалистов вынуждены работать без ассистента или медсестры, им приходится выполнять «чужие» обязанности, что вызывает усталость и приводит к ошибкам в работе. 24,4% врачей отмечают, что лимит времени на приём пациента, установленный в их лечебном учреждении мешает повышению эффективности и качества лечения.
    Вышеуказанные факторы являются следствием недостаточного финансирования лечебных заведений или связаны с упущениями в организации лечебного процесса самих лечебных заведений и провоцируют возникновение конфликтов.
    Причиной возникновения конфликтов, связанных с медицинским обслуживанием в детской стоматологической практике, является неудовлетворённость родителей каче