Проблемы экспертизы в медицине, 2002, № 2(Том 2)


ОБЩЕСТВО СУДЕБ№1Х МЕДИКОВ УДМУРТИИ ИЖЕВСКАЯ ТОЕУДАРЕТВЕШАЯ МЕДИЦИОАЯ АКАДЕМИЯ




ПробёСМЫ экспертизы в медике


^АУЧ^О-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУР^АЁ

1СН1ВАН В ИИЁЕ 2000 Т1ДА

2

Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер
заместители главного
редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов ответственный секретарь — А.Д. Рамишвили члены редакционной
коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов,
О.В. Щепочкин, С.В. Хасанянова

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону),
В.И. Алисиевич (Москва),В.В. Жаров (Москва),
В.Н. Звягин (Москва), А.В. Капустин (Москва),
В.В. Колкутин (Москва), В.С. Мельников (Киров), Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск),
Г.А. Пашинян (Москва), А.В. Пермяков (Ижевск),
Ю.И. Пиголкин (Москва), В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва),
Ю.И. Соседко (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск), В.В. Томилин (Москва), В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)



ТОМ 2 АПРЕЁЬ-ИЮМ 2002 т.

Издательство «Экспертиза»
Лицензия на издательскую деятельность
ЛУ № 066 от 05.04.1999 Свидетельство
о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а
Телефон: (3412) 75-24-93
E-mail viki@udmnet.ru
WWW http:\www.izhsite.ru\sudmed
Сдано в набор 01.04.2002. Подписано в печать 01.06.2002. Формат 60x88 1/8. Печать офсетная.
Условных печатных листов
Учетно-издательских листов
Отпечатано:
Типография «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113

© Издательство «Экспертиза», 2001
  Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем.

Издательство «Экспертиза»

2J

Содержание:

ПРОЦЕССУАЁЬНЫЕАСПЕКТЫМЕДИЦИНСКОЙДЕЯТЕЛЬНОСГИ

А.П. ApaaiiiMiii
ЕНОСЕОЁОГИЧЕСКИЙ И №ФОРМАЦИОЖЫЙ АСПЕКТЫ ОБЪЕКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДЕЁАМ, СВЯЗАННЫМ С ПРОФЕССИО^AЁЬ-НОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ......................................4
Т.М. Фсд'1С11ко, О.А. Дмитриева
МЕДИКО-СОЦИAЛЬ^AЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРА-ДАВ0ИХ ОТ СЕКСУАЁЬТОГО ^AСИЁИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ ...............................7
Ю.И. Пигоёкж, Д.В. Богомоёов, О.В. Доёжажкий
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТОЁСТОЙ КИ0КИ..............10

ПЕРСПЕКТИВЫ ^AУЧ^ЫX ИССЛЕДОВАНИЙ

О.А. Дмитриева, В.П. Соёовьсв, В.А. Константинов
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ З^AЧЕ^ИЕ МОРФОЁОГИ-ЧЕСКИХ ИЗМЕ^Е^ИЙ В РЕПРОДУКТИВТОЙ СИСТЕМЕ МУЖЧИ^.................................14
Н.Ф. ^едеёько, Ю.С. Исаев
О ^ЕКОТОРЫХ АСПЕКТАХ ПAТО-ТA^AТОГЕ^ЕЗA АСПИРАЦИОННОГО ТИПА УТОПЁЕ^ИЯ............18
С. А. Яку^и^
О В.Ё11ЯНИИ ^ЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ КОНТУЗИОННЫХ ОЧАГОВ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ И БОЁЬ^ЫХ ЁИЦ.................21
Е.М. Киёьдю0ов, И.В. Буромский, В.О. I [дакспI, Е.А. Кидь-дю0ова
О ПУТЯХ ДAЛЬ^ЕЙ0ЕГО ПОВЫШЕНИЯ ТОЧНОСТИ УСТA^ОВЁЕ^ИЯ ДАВНОСТИ ^AСТУПЁЕ^ИЯ СМЕРТИ ПО РЕЗУЁЬТАТАМ РЕКТАЛЬНОЙ ТЕРМОМЕТРИИ 23
Д.В. Богомоёов, ИН. Богомодова
ПРИКЁAД^AЯ МИКОЁОГИЯ - TERRA INCOGNITA СУ-
ДЕВИОИ МЕДИЦИНЫ..........................26
А.В. Коковихм
РЕЁЯЦИОННЫЕ БАЗЫ ДАННЫХ И A^AЛИЗ СЁУЧАЕВ
ОТРAВЁЕ^ИЯ ЭТАНОЁОМ......................31
В.И. Витер, Ю.С. Степа^я^
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ИЗУЧЕНИИ АДАПТАЦИОННЫХ ИЗМЕ^Е^ИЙ Ш.ИТОВИДИОИ ЖЕЁЕЗЫ ПРИ
ОБЩЕМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ ОРГАНИЗМА...........35
В.А. Акба0ев, К.А. Бабушки^а, М.С. Ковадева
ИССЁЕДОВАЖЕ КРОВОПОДТЕКОВ В ПОСМЕРТТОМ ПЕРИОДЕ МЕТОДОМ ОПРЕДЕЁЕ^ИЯ ТЕПЁОПРОВОД-ИОСТИ..................................36
Е.Ю. Меёь^икова, П.О. Ромодаюэвский, Е.В. Бедяева ^ЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ТОК-СИКОКИ^ЕТИКИ ЯДОВ В СЁУЧАЯХ отравёежй в
ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ.........................38
В.И. Витер, С.В. Хаса^я^ова
ИССЁЕДОВАЖЕ ПАТОМОРФОЁОГИИ КОЖ^ЫХ РA^ ДЁЯ ДОКАЗАТЕЁЬСТВА ДАВНОСТИ ИХ ПРОИСХОЖДЕ-^ИЯ....................................41

Contents:
DEFINITION OF INJURY AGE

A.P.Ardashkin
GNOSIOLOGICAL AND INFORMATION ASPECTS OF FORENSIC MEDICINE EXAMINATION OF PROFESSIONAL

MEDICAL ACTIVITY.............................4
T.M.Fedchenko, O.A.Dmitrieva
MEDICAL-SOCIAL CHARACTERISTICS OF SEX FORCE
VICTIMS IN PRIMORSK TERRITORY................7
J.I.Pigolkin, D.V.Bogomolov, O.V.Dolzhansky
FORENSIC-LEGAL ESTIMATION OF LARGE INTESTINE
IATROGENICAL INJURIES........................10




THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS
O.A.Dmitrieva, V.P.Solovyov, V.A.Konstantinov
FORENSIC-LEGAL    IMPORTANCE      OF MALE
REPRODUCTIVE      SYSTEM MORPHOLOGICAL
CHANGES...................................14
N.F. Nedelko, J.S. Isaev
ABOUT SOME ASPECTS OF A PATHO-THANATOGENESIS
ASPIRATION TYPE OF DROWNING................18
S.A.Yakunin
ABOUT INFLUENCE OF SOME FACTORS ON CONTUSION CENTERS FORMING OF HEALTHY AND SICK PEOPLE....................................21
Y.M. Kildyushov, I.V. Buromsky, V.O. Placsin, E.A. Kildyushova
WAYS OF FURTHER IMPROVING THE ACCURACY OF THE TIME OF DEATH DETERMINATION BY RECTAL
TEMPERATURE RESULTS.......................23
D.V.Bogomolov, I.N.Bogomolova
APPLIED MYCOLOGY - “TERRA INCOGNITA” OF
FORENSIC MEDICINE.........................26
A.V.Kokovikhin
RELATIONAL DATABASES AND ANALYSIS OF ETHANOL
POISONING CASEST...........................31
V.I.Viter, J.S.Stepanyan
METHODOLOGICAL APPROACHING IN STUDYING OF ADAPTATION CHANGES OF THYROID GLAND IN THE CASES OF TOTAL BODY HYPOTHERMIA...........35
V.A.Akbashev, K.A.Babushkina, M.S.Kovalyova
BRUISE EXAMINATION IN POST MORTAL PERIOD BY
HEAT CONDUCTIVITY DEFINITION METHOD........36
E.J.Melnikova, P.O.Romodanovsky, E.V.Belyaeva
SOME ASPECTS OF EXPERT ESTIMATION OF POISON'S
TOXIC KINETICS IN CHILDREN'S AGE...........38
V.I.Viter, S.V.Khasanyanova
PATHOMORPHOLOGICAL INVESTIGATION OF SKIN
WOUNDS FOR THEIR AGE DEMONSTRATION.........41

и

ОБМЕН ОПЫТОМ


О.Б. Овчижиков
СОСТОЯНИЕ. И ПЕРСПЕКТИВЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ОРГАНОВ СЁЕДСТВИЯ, криминалистики и судебно-медицинской сёужбы в удмуртской РЕС-
ПУБЁИКЕ.................................44
О.Н. Кy0^иpeвa, Т.Ё. Маёкова, М.К. Ви0^eвeцкий
СТРУКТУРОЙ А^АЛИЗ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ В ПЕР-
МСКОЙ ОБЛАСТИ В 1990-2000 г.............46
А.М. Хромова
Р-СЕЁЕКТИ^ КАК МАРКЕР РАННЕЙ ПРИЖИЗ^Е^^ОЙ РЕАКЦИИ В ПОВРЕЖДЕННЫХ МЯГКИХ ТКА^ЕЙ 48
С.В. 0игеев
ЭКСПРЕСС ДИАГНОСТИКА ОПИЙНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИ-
КЕ.....................................49
А.Ф. Иванов
СЁУЧАЙ ПОСМЕРТНОГО ПЕРЕЁОМА черепа от действия ХОЁОДОВОГО ФАКТОРА................51
ИСТОРИЯ (УД1Б11ОЙ МЕДИЦИНЫ
Ю.А Молин, АВ. Ковалев, А.Н. Гор0ков,
Ё.А. Алексина, С.Ф. С-крижинскин
СУДЕБНО-АНТРОПОЁОГИЧЕСКИЕ 11СС1ЕДОВАЙ11Я
ДРЕВ^ИХ ПРАВОСЛАВНЫХ ЗАХОРО^Е^ИЙ........53
ИНФОРМАЦИЯ Работа л.иссертационнмл советов.........58

EXPERIANCE EXCHANGE

O.B.Ovchinnikov
STATE AND FUTURE TRENDS OF INVESTIGATION AGENCIES, CRIMINALISTICS AND FORENSIC-LEGAL SERVICE      COOPERATION       IN      UDMURT
REPUBLIC......................................44

O.N.Kushniryova, T.L.Malkova, M.K.Vishnevetsky
STRUCTURE ANALYSIS OF ACUTE POISONING IN PERM
REGION IN 1990-2000 YEARS.....................46

A.M.Khromova
P-SELECTIN AS A MARKER OF EARLY LIFETIME REACTION
IN DAMAGED CONNECTIVE TISSUE..................48


S.V.Shigeev
RAPID DIAGNOSTIC OF OPIUM INTOXICATION IN
FORENSIC-LEGAL PRACTICE.......................49

A.F.Ivanov
A CASE OF POST MORTEM CRANIUM FRACTURE FROM
HYPOTHERMIA FACTOR ACTION.....................51

FORENSIC MEDICINE HIS TOR Y

J.A.Molin,A.V.Kovalyov,A.N.Gorshkov,
L.A.Aleksina, S.F.Skrizhinsky
FORENSIC ANTHROPOLOGICAL INVESTIGATIONS OF
ANCIENT ORTHODOX BURIAL PLACES................53

INFORMATION

The dissertation council’s work...............58

±А

ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ




© А.П. Ардашкин, 2002
УДК 614.25:340.6

А.П. Ардашкин ГНОСЕОЛОГИЧЕСКИЙ И ИНФОРМАЦИОННЫЙ АСПЕКТЫ ОБЪЕКТА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО
ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫМ С ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Бюро судебно-медицинской экспертизы
Департамента здравоохранения администрации Самарской области (Начальник бюро - доц. А.П. Ардашкин)
          Рассмотрены гносеологический и информационный аспекты объекта судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников. С позиций теории отражения рассмотрены закономерности формирования в конкретных объектах экспертизы информации о медицинской деятельности. Показано, что формы и способы отражения медицинской информации на современном этапе требуют изменений, которые должны быть направлены на обеспечение гарантий объективности и полноты отражения информации о пациенте, болезни и действиях медицинских работников.
          Ключевые слова: объект экспертизы, информация, отражение.
A.P.Ardashkin
GNOSIOLOGICAL AND INFORMATION ASPECTS OF FORENSIC MEDICINE
EXAMINATION OF PROFESSIONAL MEDICAL ACTIVITY
          Forming of regularity medical activity in concrete examination objects from the reflection theory point of view are considered. It is shown, that forms and manners of medical information reflection in present need changes, which must guarantee objectivity and full data about patients, disease and medical activity.
          Key words: examination objects, information, reflection

    Исследование общих и частных свойств объектов экспертных исследований представляет одну из важнейших задач судебной экспертологии и других наук, лежащих в основе различных судебных экспертиз.
    В общем представлении объект судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников (СМЭ ДМР) представляет собой определенную систему, структурными элементами в которой выступают конкретные объекты [4]. Конкретными объектами (далее - объекты, поскольку анализ относится только к конкретным объектам) при первичных СМЭ ДМР являются:
    1.    Единые, обязательные формы медицинской документации, отражающей клинические сведения о пациенте - медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного (далее для сокращения используются привычные названия - «амбулаторная карта» и «история болезни»), сопроводительный лист скорой медицинской помощи, журналы регистрации больных в медицинских учреждениях;

    2.     Пациент в случае дополнительного обследования в ходе экспертизы;
    3.     Протокол патологоанатомического исследования трупа, включая данные патогистологического исследования тканей трупа;
    4.     Протокол биопсийного исследования материала;
    5.     Гистологические объекты (фиксированные и сохраненные части тканей и органов, гистологические препараты);
    6.     «Заключение эксперта» или «Акт судебно-медицинского исследования трупа», включая результаты судебно-медицинских лабораторных экспертиз и исследований (судебно-гистологический, судебно-химический);
    7.     Протоколы клинико-анатомических конференций;
    8.     Акты ведомственных расследований, ведомственного контроля качества медицинской помощи (КМП);
    9.     Акты вневедомственного контроля КМП;
    10.    Материалы дела (заявления заинтересованных лиц, опросы и протоколы допросов медицинских работников, свидетелей, других информированных лиц,

n

служебные характеристики медицинского персонала, лицензионно-аккредитационные документы медицинского учреждения).
    Особенностями объектов СМЭ ДМР с позиций оценки содержания в них информации являются: а) опосредованность большей части этой информации. Соответственно, большинство объектов следует считать опосредованными; б) разносторонность объектов и информации, что требует комиссионного и комплексного подхода к исследованию; в) объемность информации.
    Достаточно большой перечень возможных объектов СМЭ ДМР обусловлен тем, что информация о предмете рассмотрения (состояние здоровья, действия медицинских работников) отражается не в одном объекте, а в их комплексе. Каждый из объектов содержит лишь определенную её часть (сторону). Так, например, в «истории болезни» отражаются сведения о клинических проявлениях болезни, о действиях медицинских работников; протокол патологоанатомического (судебно-медицинского) исследования отражает на макроуровне морфологический эквивалент болезни и результат действий медицинских работников; протокол гистологического исследования - морфологию на микроуровне и т.д.
    Указанный перечень объектов для каждой экспертизы не является обязательным. Для каждой экспертизы он свой и определяется возможностью получения достаточной информации для познания предмета экспертизы в каждом конкретном случае.
    Эффективное использование и совершенствование опосредованных объектов экспертизы требует знания механизма формирования и сохранения в них информации (о болезни и действиях медицинских работников). Это представляется одинаково важным как для задач судебно-медицинской экспертизы, так и для других видов несудебных экспертиз.
    Объективной предпосылкой принципиально существующей возможности распознавания болезней и оценки действий медицинских работников является закономерное возникновение информации о них в результате отражения, что является свойством, присущим всем материальным объектам, явлениям и процессам, включая болезнь и действия медицинских работников. В результате отражения при лечебно-диагностическом процессе в объектах формируется определенным образом «закодированная» информация о рассматриваемых событиях. Причем, «степень закоди-рованности» информации в этих объектах различна (имеется в виду доступность её для субъекта доказывания по делу - следователя, прокурора, судьи). Например, в гистологических препаратах она достаточно высока и практически недоступна для субъекта доказывания по делу. Для её раскодирования (выявления) и применения при доказывании необходимо, чтобы специалист (эксперт) произвел соответствующее исследование препаратов и дал первичную экспертную оценку выявленным изменениям. В дальнейшем эти данные экспертами соотносятся с макроскопической

картиной, с симптомами болезни. И только после этого могут быть сформулированы выводы, содержащие раскодированную информацию о событии.
    Таким образом, задачей СМЭ ДМР является: раскодирование содержащейся в объектах информации с целью познания предмета данной экспертизы и представление этой информации в форме, доступной для восприятия субъектом доказывания (следователем, прокурором, судом).
    Чем же определяются закономерности возникновения и исчезновения информации в ходе лечебнодиагностического процесса? Для выяснения этого представляется важным рассмотреть два аспекта: 1 -закономерности отражения в объектах экспертизы сведений (информации) о заболевании и действиях медицинских работников в ходе лечебно-диагностического процесса и 2 - характеристику формы медицинских документов как объекта экспертизы (материальный носитель информации).
    Закономерности отражения сведений в объектах экспертизы. Появление информации о болезни и действиях медицинских работников в указанных выше объектах СМЭ ДМР происходит в результате нескольких последовательных отражений.
    Рассмотрим формирование информации на примере её отражения в «истории болезни». Образование информации в ней происходит на нескольких последовательных этапах отражения. Таких этапов можно выделить бесконечное множество. Для понимания существа рассматриваемых закономерностей достаточно выделить три этапа отражения (рис. 1). Следует отметить, что в реальности последовательность происходящих процессов может изменяться, поэтому она представлена условно.
    Первый этап - отражение возникшей болезни (травмы, патологического состояния) в виде проявлений (симптомов) у конкретного пациента, в том числе тех, которые могут быть выявлены с помощью лабораторных и инструментальных методов. Возникновение информации при этом зависит от характера заболевания и индивидуальной вариабельности его течения. На этом этапе от медицинского работника во многом зависит полнота сбора информации: насколько полно будут использованы объективно существующие возможности по её выявлению (полнота сбора анамнеза, соответствие примененных методов обследования и т.д.).
    Второй этап - отражение и восприятие этих проявлений в сознании медицинского работника. Формирование информации о состоянии пациента зависит от сознательной (психофизиологической) деятельности медицинского работника. Преобразование и интерпретация информации происходит в соответствии с уровнем профессиональной подготовки, опыта и индивидуальных качеств медицинского работника (внимания, наблюдательности, добросовестности и т.п.). Получение потенциально имеющейся возможности правильного и полного определения заболевания на основе его отражения зависит от субъективного вос-

п

Рис. 1. Схема формирования информации в медицинских документах на трёх этапах отражения: ЭФБ - этиологический фактор болезни, Б - болезнь (травма, патологическое состояние), ПБ —проявления болезни, УИ - утраченная информация, РОИ - реально отражённая информация, С - сознание, ИИ - искажённая информация, ВИ - воспринятая информация, ФИ - информация, фактически отражённая в медицинских документах.

приятия, называемого «субъективным фактором» [1], «личным фактором» [3 ].
    Третий этап - фиксация информации в медицинских документах. Воспринятая и определенным образом переработанная сознанием медицинского работника информация, в виде нового информационного сигнала отражается на предметном (вещественном) носителе - в истории болезни.
    На всех этапах отражения закономерно происходит утрата части информации, а также её искажение (за рамками обсуждения мы оставляем умышленные искажения информации). Это обусловлено и объясняется закономерностями возникновения информации при всяком процессе отражения [2]. Подтверждением этому может, в частности, служить факт расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов, наблюдаемых постоянно на практике в 11% -25% случаев [3].
    Информация, содержащаяся в медицинских документах (предметные носители информации), в первую очередь и подлежит изучению и оценке при СМЭ ДМР. Как показывает практика, в качестве объекта судебно-медицинской экспертизы медицинские документы не всегда являются полноценными. Кроме объективных причин во многом это обусловлено субъективными факторами, оказывающими влияние на формирование информации на третьем этапе отражения. Об этом свидетельствует статистика встречаемости дефектов ведения медицинской документации. В.В. Федоров и В.Ю. Привалова [5] отмечали их в 22-58,6% документов. Проведенный нами анализ «историй болезни» показал, что 49,3% из них (от 31% до 57% в зависимости от учреждения) содержат различные дефекты оформления, которые могут негативно влиять на содержание информации. Среди наиболее частых встречаются: неполнота сбора и отражения анамнеза, неполное описание объективных данных,

недостаточность сведений о динамическом наблюдении, небрежное и нечитабельное оформление.
    Характеристика формы медицинских документов как объекта экспертизы. Объем и вид зафиксированной при этом информации о заболевании и действиях медицинских работников в большой степени зависят от формы медицинского документа. Не случайно эти формы не являются произвольными, их утверждение производится Минздравом. На протяжении многих лет формы медицинских документов, в частности «истории болезни», «амбулаторной карты» не пересматривались, сохраняя существенный недостаток (как объекта судебной и несудебной экспертизы) - отсутствие разделов, отражающих мыслительный процесс врача. Таковым, на наш взгляд, может быть раздел «обоснование диагноза». Следует отметить, что учебные схемы оформления «историй болезни» содержат разделы «дифференциальный диагноз» и «обоснование клинического диагноза». Однако в существующих формах медицинской документации обязательного требования об этих разделах нет. На практике раздел «обоснование клинического диагноза» мы отмечали в 5,2% «историй болезни»; раздел «дифференциальный диагноз» нам не встречался.
    К сожалению, изучению и совершенствованию процесса формирования и сохранения медицинской информации внимания уделяется мало. С одной стороны это может свидетельствовать о том, что принятые формы в своей основе соответствуют своему предназначению. С другой - длительное их сохранение в условиях постоянно развивающейся медицинской науки и практики, общественных (в частности - юридических) взаимоотношений в сфере здравоохранения не может не иметь негативных последствий. По нашему мнению, изменение форм и способов отражения медицинской информации на современном этапе требует изменений, которые должны быть направлены на обеспечение гарантий объек

n

тивности и полноты отражения информации о пациенте, болезни и действиях медицинских работников. В этих целях, на наш взгляд, необходимо:
    1.     Обеспечить соответствующие организационные и технические условия врачу для реализации возможности полноценного документирования информации о пациенте, болезни и своих профессиональных действиях (увеличение времени для работы с каждым больным, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях, компьютеризация лечебно-диагностического процесса, в частности - оформления документов и т.п.).
    2.     Придать «истории болезни», «амбулаторной карте» статус документов строгой отчетности с соответству

ющим хранением, регистрационным учетом, нумерацией не только всего документа, но и каждого листа и т.д.
   3.     Должна быть исключена практика хранения «амбулаторных карт» у пациентов.
   4.     Необходимо закрепить в качестве обязательного в медицинских документах раздел «обоснование диагноза». Это представляется важным не только для ретроспективной экспертной оценки мыслительной деятельности врача, но во многих случаях исключит небрежный или неосторожный подход самого врача к диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний.

    Литература
    1. Автандилов Г.Г. // Гл. врач. - 1996. - № 5. - С. 60-64.
    2. Белкин А.Р. Теория доказывания. Научно-методическое пособие. - М.: Изд-во НОРМА, 2000. - С. 29-47.
    3. Гриненко А.Я., Заславский Г.И. // Суд.-мед. эксперт. - 1997. - № 1. - С. 42-43.
    4. Орлов Ю.К. Заключение эксперта и его оценка (по уголовным делам). - М.: Юрист, 1995. - С. 13.
    5. Федоров В.В., Привалова В.Ю. // Здравоохранение РФ. - 1995. - № 2. - С. 26-27.
    6.     Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская Р.М. // Проблемы соц. гигиены и история медицины. -1996. - № 3. - С. 24а-29.



© Т.М. Федченко, О.А. Дмитриева, 2002 УДК 340.6:616.89-008.442(571.63)


Т.М. Федченко, О.А. Дмитриева МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ ОТ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Кафедра судебной медицины и права (зав. кафедрой - проф. Т.М. Федченко) Владивостокского государственного медицинского университета
         Изучались медицинские последствия сексуального насилия и его социально-психологических особенностей в условиях крупного портового города России. Установлена группа риска при посягательствах на половую неприкосновенность. Большинство женщин были знакомы с насильником и употребляли вместе с ним алкоголь. Как правило, из-за боязни огласки и стыда не обращаются в правоохранительные органы женщины старше 25 лет, с высшим образованием, с хорошим материальным достатком и не имеющие серьёзных повреждений как на теле, так и в области половых органов.
         Ключевые слова: сексуальное насилие, судебно-медицинское исследование

T.M.Fedchenko, O.A.Dmitrieva
MEDICAL-SOCIAL CHARACTERISTICS OF SEX FORCE VICTIMS IN PRIMORSK TERRITORY
         There were studied medical consequences of sex force and its social-psychological peculiarities in a large port of Russia. The risk groups were defined. The most of women were acquainted with their violators and took alcohol before together. As a rule advantaged women elder then 25 years with high education, without serious injuries on body and genitals don’t ask for help in law-enforcement organs.
         Key words: sex force, forensic-legal examination.

    Изучение проблемы сексуального насилия актуально для широкого круга специалистов медицинского [3, 7, 11] и немедицинского профиля [1,2, 5].
    Различия в методологии подхода к исследованию разнородных групп потерпевших, подвергшихся сексуальному насилию, породило значительные расхождения как в медицинских [15, 19, 20], так и в социально-психологических исследованиях [10, 12, 14] данной проблемы. Так, по результатам официальной статистики [2] с 1995 года идёт снижение уровня половых преступлений на 10 - 14 % ежегодно, тогда как обращаемость в Бюро судебно-медицинских экспертиз по

поводу сексуального насилия увеличивается. По данным сводных отчётов РЦ СМЭ в 1998 г. было проведено 17966 акушерско-гинекологических экспертиз по поводу изнасилования, в 2000 г. их стало 18266. Уровень латентной преступности по разным авторам от 60 % [6] до до 99% [3]. Наиболее виктимным периодом жизни при изнасиловании считается возраст 8 до 12 лет [4, 17] и 14 - 18 лет [11, 23]. Работ в отношении насилия над женщинами старших возрастных групп в доступной литературе мы не встретили.
    50% жертв половых преступлений были знакомы с насильником [18], по другим данным этот показатель

и

достигает 80 % [4]. Некоторые авторы считают, что от 28 % до 55% [7, 22] женщины сами провоцируют мужчин на сексуальную агрессию. В последние годы появились работы, посвящённые социально-психологическим проблемам половых преступлений [12, 16], тогда как в медицинском плане, а тем более в судебно-медицинском, данная проблема с 80-х годов (А.Н. Самойличенко и П.А. Кузнецов) отечественными судебными медиками практически не разрабатывалась. Более активно занимаются этим вопросом за рубежом [21, 22]. У 40 % потерпевших обнаруживаются какие-либо повреждения [9], по другим данным [22] - у 66%. В 80 % для подавления сопротивления женщины применяется грубая физическая сила [13]. В то же время - угроза физического насилия достаточна для подчинения жертвы [24].
    Настоящее исследование предпринято с целью изучения на современном этапе медицинских последствий сексуального насилия и его социально-психологических особенностей в условиях крупного портового города России.
    Исследование выполнено на материале 382 судебномедицинских акушерско-гинекологических экспертиз по делам об изнасилованиях. Все обратившиеся были подвергнуты анкетированию, включающему 83 вопроса с подпунктами и вариантами ответов от 2 до 12. Для выявления латентного характера сексуального насилия произведён анонимный опрос 400 женщин репродуктивного возраста из различных социальных групп (учащиеся школ, колледжей, ВУЗов, рабочих, служащих и неработающих). Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики на персональном компьютере типа IBM РС с использованием прикладных программ.
    Сравнительный анализ позволил выявить 3 основные группы пострадавших от сексуального насилия:
    I    - подвергшиеся изнасилованию и обратившиеся в правоохранительные органы;
    II    - подвергшиеся изнасилованию, но не обратившиеся в правоохранительные органы;
    III    - подвергшиеся попытке изнасилования и не обратившиеся в правоохранительные органы.

    II и III группы были объединены в группу латентной сексуальной преступности в силу отсутствия достоверных отличий по большинству сравниваемых показателей, что составило 30,5 % от общего числа обследованных женщин (частота латентности достигает 3175 на 100.000 населения).
    Социальные показатели, имеющие достоверные отличия в группах обратившихся и необратившихся в правоохранительные органы отражены на рис. 1.
    Наиболее виктимный возраст I группы 15 - 19 лет, II группы 20 -29 лет. В I-ой группе преобладали лица с низким образовательным цензом, во II-ой - со средним образовательным цензом, высшее образование имели 30%. В обеих группах наиболее виктимными оказались учащиеся (в I-ой группе - школ и колледжей, во II-ой - колледжей и ВУЗов). На 2-ом месте в I-ой группе - неработающие, во II-ой - служащие. Представители рабочих специальностей в обеих группах немногочисленны.
    Имеется достоверное отличие и в семейном положении потерпевших: в I-ой группе преобладают незамужние, во II-ой - доля замужних и незамужних женщин примерно одинакова.
    Взяв за основу методику исследования виктимности ВЛ. Васильева, ИИ. Мамайчук, мы установили, что большинство женщин, подвергшихся сексуальной агрессии, имеют высокий показатель по фактору тревожности, фрустрации и эмоциональной неустойчивости, часть из которых с несостоятельными моральными принципами. Женщины I группы имеют более низкий фактор конформности (послушные, зависимые), но и более высокий показатель социальной смелости, чем женщины II группы.
    В I-ой группе насилие чаще совершается незнакомыми мужчинами (мужьями - в единичных случаях), во II-ой - знакомыми, нередко - мужьями и сожителями (в том числе и бывшими). Признали своё поведение провокационным женщины II группы. Женщин I группы чаще избивали, на их теле и в области половых органов обнаруживались повреждения. Потерпевшим II-ой группы чаще угрожали, либо - использовали их слабость и

—о— обрат ив шиеся —■— необрат ив шиеся

Рис. 1 Социальная характеристика женщин, подвергшихся сексуальному насилию

По оси ординат: количество. По оси абсцисс: 1 - возраст (средний возраст I группы - 17 лет, II - 24 г.); 2 - низкий образовательный ценз (без образования, начальное и неоконченное среднее образование); 3 -высокий образовательный ценз (высшее образование); 4 - хорошее материальное положение; 5 - неработающие; 6 - служащие; 7 - состоящие в браке

неоказание сопротивления (рис.2). В 3,5 раза чаще при насилии над женщинами I группы использовался презерватив. Данных об использовании презервативов насильниками в доступной нам литературе мы не обнаружили. Это явление, по-видимому, требует объяснения, во-первых, потому, что преступник заранее планирует возможность совершения полового акта, оберегая себя от ИППП, во-вторых, при произошедшем половом акте сперма не будет обнаружена во влагалищном содержимом при судебно-биологическом исследовании.
    Женщины II-ой группы в 4 раза чаще болели ИППП. Настораживает, что достаточно большой процент пострадавших из обеих групп были изнасилованы неоднократно (17,8 и 14,5 % соответственно).
    Одинаково часто как в той, так и в другой группе половой член вводился во влагалище и рот, но в I группе в 7,9 % половой член был введён и в прямую кишку. Потерпевшие II группы значительно чаще были подвержены постстрессовой реакции в виде боязни мужчин и полового акта (посттравматический синдром изнасилования).

щин использовали яркий макияж и откровенную одежду, находились в вечерние и ночные часы на улицах города без сопровождающих, что провоцировало мужчин на сексуальную активность. Преобладающим цветом одежды оказался чёрный. Изменившиеся условия внешней среды повлияли на психологию как насильника, так и жертвы: мужчина уговорам предпочитает удар по лицу, а женщина не сопротивляется из-за страха за свою жизнь или внешность. При попытке изнасилования долгое и активное сопротивление, по-видимому, приводило к прекращению эрекции и неспособности мужчин совершить половой акт. Как правило, из-за боязни огласки и стыда не обращаются в правоохранительные органы женщины старше 25 лет, с высшим образованием, с хорошим материальным достатком и не имеющие серьёзных повреждений как на теле, так и в области половых органов. Необращае-мость в правоохранительные органы замужних женщин и женщин старшей возрастной группы связана не столько с боязнью огласки, сколько со склонностью

□ обратившиеся □ необратившиеся

Рис. 2 Судебно-медицинская характеристика женщин, подвергшихся сексуальному насилию

         По оси ординат: количество. По оси абсцисс: 1 - имеющие ИППП в анамнезе; 2 - расценивающие своё поведение как провокационное; 3 - изнасилованы знакомым; 4 - изнасилованы мужем; 5 - насилие с нанесением повреждений; 6 - насилие с применением только угроз; 7 - насилие с применением презерватива; 8 - в том числе - и анальная пенетрация; 9 - постстрессовая реакция в виде боязни мужчин и полового акта

    Достоверных различий по таким признакам, как время года, суток, количество насильников, законченность полового акта, время начала половой жизни, количество половых партнёров, телосложение, цвет и повреждения одежды не выявлено.
    Выводы: группа риска при посягательствах на половую неприкосновенность - 15 - 25 лет, при среднем росте, нормостеническом телосложении. Большинство женщин были знакомы с насильником и употребляли вместе с ним алкоголь. Чувствуя себя более или менее свободно с мужчиной (обозначая это поведение словом «флирт»), не предполагали, что могут возникнуть последствия в виде изнасилования. Часть жен

их к самообвинению, в результате чего в у них впоследствии возникают различные неврозы и фобии «невыясненной этиологии».
    Существование ближайших последствий изнасилования (гинекологических, соматических, психологических) и отдалённых дисфункциональных (нарушение менструального цикла центрального генеза, рубцово-спаечная деформация наружных половых органов, вагинизм, психо-социальная дезадаптация, сексуальные дисфункции, психозы) [8, 19] привело к необходимости создания в регионе специализированного центра оказания психологической помощи лицам, подвергшимся сексуальному насилию.

    Литература
    1. Антонян Ю.М. Криминальная сексология. - М.: Спарк, 1999.-464 с.
    2.  АргуноваЮ.Н. //Преступность, статистика и закон. - М., 1997.- С.31-32.
    3.     Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми: Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических ВУЗОВ. - М.: Издательский гуманитарный центр ВЛАДОС, 1997. - 512 с.

4.  Берман Р.Е., Воган В.К. Дети и подростки - жертвы половых преступлений //В кн. Педиатрия, том 6. - М., 1994.-С. 566-570.
    5.  Воловикова М.И. // Психологический журнал. - 1999. - №1.- С.139-140.
    6.  Громов А.П. Предисловие //В кн.: Судебная сексология.- М., 1991. - С. 5-7.
    7.  Гульман Б.А. // Андрология, репродукция и сексуальные расстройства.-1994. - №3-4. - С. 93-94.
    8.  ГуркинЮ.А. Гинекология подростков. - С-Пб.: Фолиант, 1998. - 553с.
    9.  Гуцаев Ю.П. // Современные вопросы судебно-медицинской и экспертной практики.: Сборник трудов. - Ижевск. -1991. - С. 40-42.
    Ю.Дворянчиков Н. В., Герасимов А. В., Ткаченко А. А. //Аномальное сексуальное поведение. - М.: РИО ГНЦСиСП им. В. П. Сербского. - 1997. - С. 125 - 173.
    11       .Дерягин Г.Б. Медико-социальные аспекты половых преступлений на Европейском Севере России: Автореф.. .дис. канд. -1999.- 21 с.
    12       .Догадина М.А. Особенности психосексуального развития малолетних и несовершеннолетних потерпевших - жертв сексуального насилия. Дисс.. .канд.мед.наук. - Москва, 1998. - 211с.
    13       .Ибрагимов Р.А. Сексуальное насилие и инфекции передаваемые половым путем//Вестник дерматовенерологии. -1999. - №3. - С. 24-28.
    14     .Мамайчук И.И. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М.Бехтерева. -1996. - №1-2. - С. 70-71.
    15     . Попова А.В. // Тезисы докладов IВсерос. научно-практ. конф. детских и подростковых гинекологов. - С-Пб. -1993. - С. 153-154.
    16     .Харитонова Н.К. // Серийные убийства и социальная агрессия: Тезисы конф. Р-на-Д. М. -1994. - C.100.
    17     .Холл 3. // Психологический журнал. - 1992. - №5. - С. 10-19.
    18     .Шаихова Б.3. // Проблема расстройств влечений в судебно-психиатрической практике: Сборник статей. - М. -1991. - С. 36-42.
    19     .Ярославский В.К., Гуркин Ю.А. Неотложная гинекология детей и подростков. - СПб.: Гиппократ, 1997. - 224 с.
    20     .Adams J.A., Knudson S. //Arsh.Pediatr.Adolesc.Med. - 1996. - vol. 150. - P. 850-857.
    21     . Berenson A.B. // Pediatrics. - 1995. - vol. 95. - P. 490-496.
    22     . Biggs M., Stermac L., Divinsky M. // Canadien Medical Association. -1998. - vol.159, №1. - P. 33-37.
    23     . Emans S.J., Woods E.R., Allred E.N., Grace E. // J.Pediatics. -1994. - vol. 125. - P. 153-160.
    24     . Lipscomb G.H. //JAMA.10.1992.- vol.267,№22.- P. 3064-3066.


© Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, O.B. Должанский, 2002
УДК 616.345-072-035.7:340.6


Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, O.B. Должанский СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ЯТРОГЕННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Российский центр судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения РФ, Москва (директор - проф. В. В. Томилин)
         Все повреждения толстой кишки можно объединить в три большие группы: насильственные, насильственные на фоне заболеваний толстой кишки и ненасильственные (самопроизвольные). Насильственные повреждения толстой кишки классифицируются на ятрогенные (инструментальнодиагностические, хирургические, медикаментозные) и неятрогенные (бытовые, производственные и др.). Для установления степени причиненного вреда здоровью важно определить характер повреждения, а также оценить правильность проведения медицинских мероприятий после повреждения кишечника.
         Ключевые слова: ятрогения, толстая кишка, перфорация, судебно-медицинская экспертиза.
J.I.Pigolkin, D.V.Bogomolov, O.V.Dolzhansky
FORENSIC-LEGAL ESTIMATION OF LARGE INTESTINE IATROGENICAL INJURIES
         All injuries of large intestine can be united in three groups: violent injuries, nonviolent injuries in the presence of large intestine diseases and nonviolent (spontaneous) injuries. Violent injuries of large intestine can be classified on iatrogenical (instrumental-diagnostical, surgical, madicamental) and noniatrogenical (home and industrial). In order to estimate degree of health hazard it is important to define damage’s character and also to estimate accuracy of medical actions after intestine damages.
         Key words: iatrogenics, large intestine, perforation, forensic-legal examination.

    До настоящего времени частота ятрогенных повреждений толстой кишки на территории Российской Федерации остается неизвестной. Иногда в отечественной литературе появляются отдельные сообщения о перфорации кишечника при проведении различных инструментально-диагностических исследований (1), но комплексный анализ ятрогенных повреждений, к сожалению, до сих пор не проводился. Ситуация осложняется еще и тем, что ятрогении часто протекают под маской различных заболеваний кишечника или на фоне этих заболеваний, что очень важно учитывать

при проведении судебно-медицинской экспертизы в подобных случаях.
    По данным зарубежных исследователей при сравнении различных видов инструментально-диагностических процедур (ректороманоскопия, колоноскопия, бариевые клизмы) наиболее травматичной оказывается колоноскопия. При этом в некоторых странах на 400-500 случаев исследования приходится одна перфорация (2, 10).
    Наиболее уязвимым является ректосигмоидный отдел толстой кишки (6), так как в этом месте недо