Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Проблемы экспертизы в медицине, 2001, № 4(Том 1)

Покупка
Основная коллекция
Артикул: 446784.04.99
Проблемы экспертизы в медицине, 2001, № 4(Том 1)-Ижевск:Издательство «Экспертиза»,2001.-40 с.[Электронный ресурс]. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/418595 (дата обращения: 29.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.

ОБЩЕСТВО СУДЕБ№1Х МЕДИКОВ УДМУРТИИ
ИЖЕВСКАЯ ТОЕУДАРЕТВЕШАЯ МЕДИЦИОАЯ АКАДЕМИЯ





Пробёемы экспертизы в медише


^АУЧ^О-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУР^АЁ

1СН1ВА1 В ИИЁЕ 2000 ТОДА

Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер
заместители главного
редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов ответственный секретарь — А.Д. Рамишвили члены редакционной
коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов,
О.В. Щепочкин, С.В. Хасанянова

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону),
В.В.  Жаров (Москва), В.Н. Звягин (Москва),
А.В. Капустин (Москва), Л.Е. Кузнецов (Москва),
В.С. Мельников (Киров),
Ю.А. Молин (Санкт-Петербург),
В.П. Новоселов (Новосибирск),
Г.А. Пашинян (Москва), А.В. Пермяков (Ижевск),
Ю.И. Пиголкин (Москва), В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва),
Ю.И. Соседко (Москва), Н.С. Стрелков (Ижевск), В.В. Томилин (Москва), В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)



№ 4

ТОМ 1 ОКТЯБРЬ-ДЕКАБРЬ 2001 т.

Издательство «Экспертиза»
Лицензия на издательскую деятельность
ЛУ № 066 от 05.04.1999 Свидетельство
о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а
Телефон: (3412) 75-24-93
E-mail viki@udmnet.ru
WWW http:\www.izhsite.ru\sudmed
Сдано в набор 01.02.2001. Подписано в печать 01.03.2001. Формат 60x88 1/8. Печать офсетная.
Условных печатных листов
Учетно-издательских листов
Отпечатано:
Типография «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113

© Издательство «Экспертиза», 2001
  Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем.

Издательство «Экспертиза»
²

С(1.11Ч'ЖЛ1 ШЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕДАВНОСТИПОВРЕЖДЕНИ^_^ Н.Л. Чуёихма, К.К. 0естопалов, В.О. Плакси^ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДАВНОСТИ ПЕРЕЁОМОВ ПРИ ЛОКАЛЬНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ДИАФИЗАРНЫХ ОТДЕЛОВ ДЁНННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

CONTENTS:

DEFINITION OF INJURY AGE__________________________
N.A. Chulikhina, K.K. Shestopalov, V.O. Plaksin
COMPLEX APPRAISAL OF THE OLDNESS OF FRACTURES CAUSED
BY LOCAL INJURY OF DIAPHYSES OF LONG TUBULAR
BONES BY THE USE OF X-RAY METHOD

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ.......3
А.В. Пермяков, С.В. Хаса^я^ова
СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ЛЕЙКОЦИТОЗА — ПОКАЗАТЕЛЬ ДАВНОСТИ КОЖНЫХ РАН...............6

ПЕРСПЕКТИВЫ ^ЛУЧ^ЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Ф.В. Алябьев, Ю.М. Падеров, ЮА. 0амарu^ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ РЕАКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕЛОВЕКА В СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕКОТОРЫХ

ВИДОВ СМЕРТИ...............................8
Ю.Е. Морозов, В.Е. Охотин, С.Г. Калиниченко
ЗНАЧЕНИЕ ЭТАНОЁОКИСЁЯЮЩИХ ФЕРМЕНТОВ МОЗГА
ДЛЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АЛКОГОЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ................11
В.И. Гайворош:кая, ПВ. Персичкина
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КЛИНИКО-МОРФОЛО-ГИЧЕСКИХПРОЯВЛЕНИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМЫ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.............17
П.Г. Джуваёяков, Г.П. Джуваляков, Т.П Панова ВЛИЯНИЕ ГЕОГЕЛИОФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХИ0ЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ГОРОДЕ АСТРАХАНИ.........20
Ю.Г. Кузта
АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЗУБОВ
С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЧЕЁОВЕКА.....................24
Т.Е. Чернышова
ПРЕДИКТОРЫЛЕТАЛЬНЫХИСХОДОВ У БОЁЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I ТИПА..................26
О.А. Дмитриева, Т.М. Фешчешко
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ АНДРОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА:
НОВАЦИЯ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ..................29

ОБЗОРЫ_________________________________________
Ю.И. Пигоёки^ И.П Богомоёова, Д.В. Богомоёов,
А.Х. Ама^мурадов
ВОЗМОЖНОСТИ ГИСТОМОРФОМЕТРИИ В СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ................31
ОБМЕ^ ОПЫТОМ___________________________________
Е.Х.Баринов,М.О.Соёовьева,ПО.Ромодановский, С.В.Мальцев К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ
МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПО СОСТОЯНИЮ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА ФАСЦИИ ГОЛЕНИ

И КАПСУЛЫ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ......................36
О.В. Марков ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 0АХТНОЙ ТРАВМЫ.....37
СОБЫТИЯ, Н^ФОРМАЦНЯ
МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ (КИРОВ, НОЯБРЬ 2001 Г.).....39

OF DIAGNOSTICS....................................3
A.V. Permyakov, S.V. Hasahyanova
LEUKOCYTOSIS AS A SKIN AGE WOUNDS INDEX.....................................6

THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS

F.V. Alyabiev, J.M. Paderov, J.A. Shamarin MORPHOFUNCTIONAL ESTIMATION OF HUMAN
ADRENAL REACTION IN THE FORENSIC
MEDICINE DIAGNOSTIC OF SOME TYPES OF DEATH..................................8
J.E. Morozov, V.E. Okhotin, S.G. Kalinichenko
THE ROLE OF ETHANOL-OXIDIZED BRAIN FERMENTS FOR FOREN-
SIC MEDICINE DIAGNOSTIC OF ALCOHOLIC CARDIOMYOPATHY.................................11
V.I. Gaivoronskaya, N.V. Persichkina
DIAGNOSTIC IMPORTANCE OF CLINICO-MORPHOLOGICAL SIGNS
OF CRANIO-ENCEFAL TRAUMA WITH DIFFERENT PAINFULNESS DEGREE.............................17
P.G. Dzhuvalyakov, G.P. Dzhuvalyakov, T.N. Panova INFLUENCE OF GEOGELIO-PHYSICAL FACTORS ON THE MORTAL-
ITY OF ISCHEMIC HEART DISEASE PATIENTS IN ASTRAKHAN...................................20
J.G. Kuzina
ANATOMO-MORPHOLOGICAL TEETH INVESTIGATION
FOR INDIVIDUAL HUMAN IDENTIFICATION.................................24
T.E. Tchernyshova
LETHAL PREDICTORS OF THE FIRST TYPE DIABETES..................................26
O.A. Dmitrieva, T.M. Fedchenko
FORENSIC MEDICINE ANDROLOGICAL EXAMINATION: INNOVATION NECESSITY...........................29
REVIEWS___________________________________________
J.I. Pigolkin, I.N. Bogomolova, D.V. Bogomolov,
A.Kh. Amanmuradov

THE POSSIBILITIES OF HYSTOMORPHOMETRY IN FORENSIC MEDICINE THEORY AND PRACTICE.................31
EXPERIANCE EXCHANGE____________________________
E.Kh. Barinov, M.O. Solovyova, P.O. Romodanovsky, S.V. Maltsev
ABOUT LIFE-TIME DIAGNOSIS OF THE MECHANICAL
INJURIES ON THE EXAMPLE OF MICROCIRCULATION

OF SHANK’S FASCIA AND THYMUS CAPSULA INJUNIOR AGE..................................36

O.V. Markov GENERAL CHARACTERISTICS OF THE MINE TRAUMA....37
EVENTS, INFORMATION
REGIONAL SCIENCE-PRACTICAL CONFERENCE (KIROV, NOVEMBER 2001)........................39
п





                ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ





    © Н.А. Чулихина, К.К. Шестопалов, В.О.Плаксин, 2001
    УДК 616.71-001.5-073.75

Н.А. Чулихина, К.К. Шестопалов, В.О. Плаксин
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДАВНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ЛОКАЛЬНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ДИАФИЗАРНЫХ ОТДЕЛОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой — проф. В.О. Плаксин) Российского государственного медицинского университета
          Проведен анализ методических подходов и принципов оценки давности переломов при локальном повреждении диафизарных отделов длинных трубчатых костей с использованием рентгенологического метода диагностики. Показано, что до наших дней вопрос определения давности переломов остается одним из самых проблемных и спорных. До сих пор не сформулировано четких морфологических стадий заживления переломов и образования костной мозоли. Взгляды специалистов различных отраслей медицины на них разные, иногда противоречащие друг другу. Сроки переломов по рентгенограммам определяются сугубо приблизительно, опираясь на описательные методы.
          Ключевые слова: костная мозоль, давность перелома, морфологические стадии.
COMPLEX APPRAISAL OF THE OLDNESS OF FRACTURES CAUSED BY LOCAL INJURY
OF DIAPHYSES OF LONG TUBULAR BONES BY THE USE
OF X-RAY METHOD OF DIAGNOSTICS
N.A. ChulikhinaK.K. Shestopalov,V.O. Plaksin
          The question of determination of the oldness of fractures has remained to be one of the most problematic and disputable issues up-to-date. No clear morphologic stages of fractures healing and formation of bone corns have ever been defined. Specialists of various fields of medicine have different views on these issues,sometimes contradicting one another. A determination of the oldness of fractures via X-ray photographs is rather approximate, primarily based on descriptive methods.
          Key words: bone corn, oldness of fracture, morphologic stages.

    Важное место при освидетельствовании живых лиц занимает проблема определения давности причинения механических повреждений и сроков, когда можно ожидать полного восстановления трудоспособности. Проведенный анализ 9100 экспертиз отделения экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц Бюро СМЭ КЗМ г. Москвы показал, что 17% из всех актов судебно-медицинских освидетельствований приходится на механические повреждения костей скелета. В просмотренных актах обратило на себя внимание, что эксперты свои выводы основывают на данных предоставляемых органами МВД. Имеющиеся в их распоряжении медицинская документация, в частности история болезни или карта амбулаторного больного практически не влияют на уточнение или опровержение сведений указанных в обстоятельствах дела. При постановлении следствием вопроса о давности и механизме травмы выводы строятся на основании заключении рентгенолога, которые всегда формулируются следующим образом, например: «перелом левой локтевой кости с небольшим угловым смещением отломка. Заостренность краев отломка и зазубренность кости по ли

нии перелома говорят об относительной свежести перелома и соответствуют срокам указанным в постановлении.» или «на рентгенограмме левой ключицы отмечается консолидированный перелом средней трети ключицы больше 6-12 мм, не исключена связь с травмой полученной в сроки указанной в постановлении». Но подобные заключения нельзя поставить им в вину, так как существующие на современном этапе методы определения давности причинения травмы все еще далеки от совершенства и полностью не удовлетворяют запросам следственной практики, особенно учитывая тот факт, что большинство экспертиз проводится по данным медицинских документов.
    Разные авторы рассматривают процесс сращения кости с различных позиций. Морфологи только с точки зрения гистологической картины, рентгенологи и травматологи пытаются связать тканевые регенеративные процессы с рентгенологической картиной. При этом они выделяют от 3 до 5 фаз или стадий сращения кости после перелома. Ряд авторов считает, что процесс регенерации начинается с образования гематомы. Симон и Кенигскнехт [ 12] включают ее в воспалительную
фазу регенерации, которую они ставят на первое место и считают, что гематома очень быстро организуется в сгусток, тем самым лишая питания остеоциты, расположенные в концах отломков, отчего они погибают. Образовавшаяся таким образом некротическая ткань активизирует воспалительный процесс, приводящий к отеку мягких тканей. Смольянников А.В. [13] и Т.К. Осипенкова-Вичтомова [10] называют формирующийся кровяной сгусток «первичным клеем», который скрепляет отломки и этим восстанавливает целость поврежденной кости и также описывают возникающий стразу же травматический отек, который нарастает в первые сутки. Зедгенидзе Г.А. [3] в отличие от Симона и Ке-нигскнехта [12] стартовую роль в регенерации кости отдает гематоме, но толчком реактивного воспаления является нарушение кровообращения в периферических концах отломков. Данное воспаление по Зедгенидзе [3] протекает в течение 7-10 дней и заканчивается образованием недифференцированной грануляционной ткани соединяющей отломки, которая к 20 дню замещается соединительной тканью и называется провизорной мозолью. Все эти изменения автор объединяет в первую стадию регенерации и называет ее стадией соединительнотканной (провизорной) мозоли.
    Существуют и другие взгляды на начальный этап регенерации кости. Омельяненко Н.П. с соавт. [9] выделяет первую фазу острых циркуляторных нарушений, которая, по их мнению, характеризуется накоплением метаболитов, острой гипоксией, повышением проницаемости капилляров, расширением их просвета и как следствие возникновением белкового отека. Корж А.А. и А.М. Белоус [4] видят суть первой стадии в пролиферации клеточных элементов.
    У всех авторов последующие стадии восстановления костной ткани различные. Симон Р.Р. и С. Дж. Ке-нигскнехт [12] выделяют еще 2 фазы: репаративная фаза регенерации и фаза ремоделирования. За время 2ой фазы полностью формируется костная мозоль и появляются первые признаки сращения за счет проникновения мезенхимальных клеток из периоста, а также образование грануляционной ткани, в которой формируются остеогенные клетки. Впервые этот процесс описал С. Кромпехер [6] в 1972 году. В третью и последнюю стадию возрастает активность остеокластов, что проявляется резорбцией неправильно сформированных трабекул и образованием новой кости соответственно силовым линиям.
    Зедгенидзе А.Г. [3] также выделяет еще 2 стадии: стадия остеоидной мозоли, которая протекает с 20 по 30 день, когда происходит дифференцировка соединительной ткани в остеоидную; и стадия костной мозоли, которая начинается спустя 20-30 дней и заключается в обызвествлении остеоидной ткани и превращения ее в костную. Причем срок этот, устанавливаемый рентгенологически, различен и может варьировать от 4 до 20 недель.
    По А.А. Коржу и А.М. Белоусу [4] во 2-ой стадии регенерации кости происходит зарастание зоны повреждения белково-полисахаридной основой будущего регенерата, в 3-ей стадии полностью восстанавливается сосудистое русло и происходит минерализация

белковой основы. В 4-ой стадии полностью восстанавливается кортикальный слой с надкостницей с наружной поверхности и эндостальным слоем с внутренней; также заново формируется костномозговой канал.
    У данных авторов существуют разные взгляды не только на стадии, но и на те костные вещества, которые первоначально участвуют в регенерации кости.
    Омельяненко Н.П. с соавт. [9], рассматривая последующие стадии на уровне капиллярно-тканевых структур, выделяют еще 3 фазы. Во 2-ую фазу, по их мнению, происходит набухание структурных элементов с разрушением межклеточных связей и частичная гибель дифференцированных клеток. 3-я фаза — пролиферации — начинается после дезорганизации капиллярно-тканевых структур в результате активизации незрелых клеточных элементов в условиях возобновления микроциркуляции, т.е. в условиях характерных для периода развития и роста костей. В 4-ой фазе осуществляется дифференциация новообразованных незрелых клеток.
    Но все указанные авторы не пытались рассмотреть костное сращение в зависимости от степени сложности перелома. Такая попытка была осуществлена Г.И. Лаврищевой и Г.А. Оноприенко [7] в 1996 году. Они выделили 3 вида костного сращения. Первичное — заключается в формировании костной мозоли непосредственно после перелома минуя стадию фиброзно-хрящевой мозоли, и достигается при хорошей сохранности внутрикостной сосудистой сети. Задержанное первичное костное сращение отличается от первичного лишь удлиненными сроками образования костной мозоли, к чему приводит ухудшение кровоснабжения костных отломков при разрушении либо периостальной, либо эндостальной сосудистой сети. Вторичное костное сращение формируется при недостаточной фиксации костных отломков и проходит стадию костно-хрящевой мозоли периостального происхождения. Но эта мозоль еще не сращение отломков, а лишь превентивная мера организма предназначенная для их фиксации перед последующим процессом костного сращения, на что указывал А.В. Смольянников [13] еще в 1962 году.
    Авторы расходятся в своих мнениях не только о стадиях формирования зарастания переломов, но также и откуда изначально пролиферируют клеточные элементы.
    Омельяненко Н.П. с соавт. [9] считают, что образование клеток начинается практически одновременно во всех слоях, но все же ранее всего реакция развивается в эндосте, а затем в периосте. По Р.Р. Симону и С. Дж. Кенигскнехту [12] и Т.К. Осипенковой-Вичто-мовой [10] регенерация происходит главным образом субпериостально, причем кортикальный слой восстанавливается медленнее губчатого, который имеет множество точек костного соприкосновения и обильное кровоснабжение.
    Все вышеописанные данные получены при помощи секционной методики, что приемлемо для проведения научных исследований, но в практической деятельности судебно-медицинского эксперта при освидетельствовании живых лиц невозможно и поэтому основным
способом исследования опорно-двигательной системы остается рентгенологический. Впервые рентгеновское излучение стали регулярно использовать в 1918 году, когда в Петрограде в Г осударственном рентгенологическом и радиологическом институте была открыта первая в мире лаборатория для изучения анатомии человека и животных. Основы рентгеноантропологии и рентгено-остеопатологии были заложены советскими учеными А.С. Золотухиным, М.Г. Привесом, Д.Г. Рохлиным и др. С тех пор были предприняты неоднократные попытки определения давности перелома по рентгенологическим данным, но последние из них были закончены в середине 80-х годов, когда еще не существовало объективных способов определения изменений в костной ткани, зафиксированных рентгенограммой. Тогда была описана картина, которая существует и в настоящее время. Визуально линия свежего перелома на рентгенограмме видна неотчетливо и по краям ее определяются зубчики костной ткани на концах отломков. Далее на 10-20 день вследствие остеокласгического рассасывания [1, 3] зубчики сглаживаются и перестают быть видимыми, из-за чего линия перелома становится четкой. Буров С.А., Б.Д. Резников [1] на 3-4 неделе описывают признаки появляющегося пятнистого или равномерного остепороза. Пятнистый осте-пороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остепороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный слой ее истончен, но на прозрачном фоне кости ее тень выступает более подчеркнуто. Обычно пятнистый остепороз наблюдается в течение относительно небольшого промежутка времени, сменяясь затем остепорозом равномерным. Однако в ряде случаев пятнистый остепороз может существовать довольно долго. Зедгенидзе А.Г. [2] же отмечает нарастание остепороза в течение всего первого периода, не указывая на сроки его начала, но определяя, что к 30 дню после перелома он заканчивается. Корж А.А. и А.М. Белоус [3] остепороз не описывают, но видят в области периоста напластовывания пластинчатого, или слоистого характера более выраженные в зоне перелома.
    Спустя 20 дней [2] начинается обызвествление остеоидной ткани и превращение ее в костную мозоль, последняя появляется через 8-24 недели после перелома. Костная мозоль по С.А. Бурову и Б.Д. Резникову [1] обнаруживает свои первые признаки также на 16-20 день, и приобретает гомогенный характер как минимум через 12 недель и полностью формируется через 1,5 — 2 года. Корж А.А. и А.М. Белоус [4]считают, что костная мозоль окончательно образовывается за срок от 5-6

месяцев до 2-3 лет. Рентгенологи описывают стадии сращения кости после перелома не разделяя их по видам костей на трубчатые, губчатые, плоские и обязательно описывают образование периостальной мозоли.
    Как отмечала Т.П. Виноградова [2], описания костной мозоли схематичны, представляют процесс мозо-леобразования как некий стандарт, «приложимый» ко всем случаям сращения переломов без учета условий, в которых сращение происходит.
    Практически все авторы указывают на остепороз, который характерен для заживления переломов, тем не менее, он никогда не являлся отправной точкой для определения давности травмы. Остеопороз связывают в первую очередь с дегенеративно-дистрофическими поражениями костно-суставного аппарата [5, 11]. Для измерения изменения плотности костной ткани были разработаны специальные методики.
    В последнее время с этой целью используется метод денситометрии, основанный на оценке плотности кости по интенсивности ее рентгеновского изображения, созданный еще в 1970 году Chapuy. Данная методика включает в себя использование алюминиевого клина, который рентгенографируется вместе с участком кисти. Учитывая, что большинство экспертиз проводится через значительное время после травмы, когда костная мозоль уже сформировалась, при помощи этого метода определить сроки уже невозможно. В том же 1970 году Bloom предложил оценивать остепороз в длинных трубчатых костях, измеряя ширину диафиза между внутренними границами кортикального слоя. Чтобы повысить точность измерения он использовал лупу. Подобные методы в работе практического эксперта трудновыполнимы и малополезны, т.к. они основаны на субъективной оценке одного человека, к тому же человеческий глаз способен оценить изменение прозрачности рентгенограммы лишь при уменьшении костной массы не менее чем на 30-40 % [8]. В последние годы было разработано множество новых методов количественной оценки минеральной плотности костной ткани. В клиническую практику введены радионуклидные и рентгеноденситометрические абсорбционные методы определения плотности кости, количественная компьютерная томография и количественное измерение минерализации скелета с помощью ультразвуковой биолокации. Денситометрия данными способами для определения остеопороза в костях после перелома недоступна по причине высокой цены, не-распространенности и исключается из-за невозможности ретроспективной оценки. Несмотря на разносторонний подход на сращение костной ткани единой картины объединяющей взгляды рентгенологов и морфологов не существует, т.к. каждый из авторов пытается создать свою классификацию, не учитывая исследования других.

    Литература:
    1.  Буров С.А., Резников Б.Д. Рентгенология в судебной медицине. Саратов, 1975.
    2.  Виноградова Т.П., Лаврищева Т.П. Регенерация и пересадка костей. — М.:Медицина, 1974.
    3.  ЗедгенидзеГ.А. Клиническаярентгенорадиология. Том3 — М.:Медицина, 1984.
    4.  Корж А.А., Белоус А.М., Панков Е.Я. Репаративная регенерация кости. — М. 1972.
⁶1

    5.  Косинская H.C. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. — М.: Медгиз, 1961.
    6.  Кромпехер C. В кн.: Механизмы регенерации костной ткани. М., 1972.
    7.  Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М.: Медицина, 1996.
    8.  Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. — М.: Медицина, 2000.
    9.  Омельяненко Н.П., Илизаров Г.А., Стецула В.И. Регенерация костной ткани. В кн. Травматология и ортопедия /Руководство для врачей. Том 1 — М.: Медицина, 1997.
    10. Осипенкова-Вичтомова Т.К. Судебно-гистологическая экспертиза костей. — М. 2000.
    11. Рохлин Г.Д. Рентгенологические методы количественной и качественной оценки остепороза. Методические рекомендации — Л. 1974.
    12. Симон Р.Р., Кенигскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия. Конечности. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1998.
    13. Смольянников А.В. Многотомное руководство по патологической анатомии. Том 6. — М., 1962.



    © А.В. Пермяков, 2001
    УДК 340.624.2

А.В. Пермяков, С.В. Хасанянова
СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ЛЕЙКОЦИТОЗА—ПОКАЗАТЕЛЬ ДАВНОСТИ КОЖНЫХ РАН Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В.И. Витер) Ижевской государственной медицинской академии
          С целью установления давности причинения ран различной локализации изучены края 82 ран головы, 113 ран верхних и 103 раны нижних конечностей, изъятых при хирургической обработке с точно установленным временем их получения и обработки. Применены различные методы окраски препаратов. Установлено, что сосудистый и тканевой лейкоцитоз наряду с другими изменениями является показателями при-жизнености повреждения, а степень выраженности его позволяет судить о давности ран.
          Ключевые слова: лейкоцитоз, давность, кожа, раны.

LEUKOCYTOSIS AS A SKIN AGE WOUNDS INDEX
A.V. Permyakov, S.V. Hasanyanova
          82 hair skin wounds,113 wounds of upper and 103 wounds of low extremities receipted in the time of surgical treating were studied. Different color methods were used. Vascular and tissue leukocytosis is an evidence of life-made injuries and its degree allow to tell about its age.
          Key words: wounds age,life-made injuries,wounds,localization.

    Воспаление — комплексная местная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение ткани, вызванная действием различных агентов.
    Воспаление складывается из последовательно развивающихся фаз—альтерации, экссудации, пролиферации гематогенных и гисгиогенных клеток. В фазу альтерации происходит выброс биологически активных веществ (медиаторов воспаления). Фаза экссудации складывается из реакции микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови, повышения сосудистой проницаемости на уровне микроциркуляторного русла, экссудации составных частей плазмы крови, миграции клеток крови, фагоцитоза, образования экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата. Пролиферация клеток является завершающей фазой воспаления, направленной на восстановление поврежденной ткани.
    Изменения микрососудов начинаются с рефлекторного спазма, уменьшения просвета артериол и прекапилляров, которое быстро сменяется расширением всей сосудистой сети зоны воспаления и в первую очередь посткапилляров и венул. Воспалительная гиперемия обуславливает повышение температуры и покраснение воспаленного участка. В расширенных венулах и посткапиллярах нарушается распределение в кровяном потоке лейкоцитов и эритроцитов. Нейтрофилы выходят из осевого тока, располагаются вдоль стенки сосуда. Краевое расположение нейтрофилов сменяется на краевое стояние, затем проис

ходит их выход за пределы сосуда. В периваскулярной ткани нейтрофилы продолжают свое движение [1].
    Развитие тканевого лейкоцитоза зависит от многих факторов, в том числе от степени васкуляризации воспаленного участка, возраста человека, применения или отсутствия лечения и т.п.
    С целью установления давности причинения ран различной локализации у человека нами были исследованы края ран, изъятых при хирургической обработке, причем время причинения повреждений и время хирургической обработки были точно установлены. Всего морфологически было изучено 82 раны головы, 113 ран верхних и 103 раны нижних конечностей. Материал фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина. Препараты окрашивали гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону, по Маллори, по Вейгерту на эластические волокна, по МакМанусу, по Гольдману и Вейгерту на фибрин.
    Весь материал разделен на группы с учетом времени, прошедшего от момента травмы до забора материла:
    I группа—до 60 минут;
    II группа—от 61 до 120 минут;
    III группа — свыше 120 минут.
    В I группе наблюдений выявляют: в ранах головы — метахроматические окрашивание тканей, различные по площади кровоизлияния, эритроциты в них в большинстве случаев с измененной формой, окрашены бледно, контуры их четкие. Большинство эластических и колла
геновых волокон набухшие и разорваны. На фоне кровоизлияний в краях ран со сроком до 4-х минут количество лейкоцитов от 3-4 до 5-8 в поле зрения. С увеличением срока до 60 минут число нейтрофильных лейкоцитов значительно возрастало и составляло 35-40 в поле зрения. Причем лейкоциты располагались на значительном отдалении от кровоизлияний. Количество лейкоцитов в расширенных полнокровных сосудах достигало 10-12 в поле зрения (краевое стояние лейкоцитов).
    В ранах верхних конечностей у пострадавших I группы эритроциты были с четкими контурами, форма их не изменена. У 13 травмированных этой группы со сроком давности от 25 до 40 минут лейкоцитов в краях ран не выявлено. С увеличением срока до 60 минут отмечено появление в краях ран единичных нейтрофильных лейкоцитов. В умеренно расширенных сосудах дермы отмечают пристеночное стояние лейкоцитов (до 5-8 в сосуде).
    В этой группе у потерпевших в краях ран нижних конечностей лейкоцитов не найдено, хотя выявлены кровоизлияния и полнокровие сосудов.
    С увеличением срока давности повреждений от 60 до 120 минут (II группа) в ранах головы количество сегментоядерных лейкоцитов увеличивалось как в сосудах, так и в области кровоизлияний. Была отчетливо видна инфильтрация самих сосудов лейкоцитами, наличие периваскулярных муфт вокруг сосудов. Нейтрофилы образуют инфильтраты на значительном удалении от места повреждения. Количество лейкоцитов в разных полях зрения колеблется от 40-45 до 60-65, в отдельных препаратах выявлены лейкоцитарные дорожки между инфильтратами.
    В ранах верхних конечностей среди основной массы неизмененных эритроцитов встречались выщелоченные с нечеткими контурами эритроциты. Сосуды дермы расширены, полнокровны, количество лейкоцитов в них до 8-10 в сосуде. Количество лейкоцитов в области кровоизлияний достигало 18-20 в поле зрения. В 7 наблюдениях лейкоцитов в препаратах не найдено. С увеличением промежутка времени между

травмой и забором материала до 120 минут количество лейкоцитов достигало 35-40 в поле зрения.
    В ранах нижних конечностей у пострадавших этой группы количество лейкоцитов было неравномерным— от единичных до 35-36 в поле зрения по периферии кровоизлияний, а в просветах сосудов дермы до 10-12 лейкоцитов с выраженным краевым стоянием [4, 5].
    В III группе наблюдений в ранах головы лейкоцитарные инфильтраты были обширными, количество лейкоцитов достигало 145-150 в поле зрения, они инфильтрировали стенки сосудов [3, 6]. Волокна дермы располагались рыхло, были набухшими, границы отдельных волокон нечеткие, наблюдались участки некроза. Выявлены макрофаги с наличием инородных частиц в цитоплазме.
    В ранах верхних конечностей пострадавших этой группы отмечались изменения как со стороны волокон, так и со стороны элементов крови [2]. Коллагеновые и эластические волокна набухшие, местами в виде плотных пучков. Количество лейкоцитов в сосудах достигало 14-17, а в области кровоизлияний их до 70-75 в поле зрения. Наиболее выражена лейкоцитарная инфильтрация в сосочковом и сетчатом слоях дермы.
    В ранах нижних конечностей потерпевших III группы по мере увеличения времени от момента травмы количество лейкоцитов увеличивалось до 125 в поле зрения. Наблюдались изменения и со стороны соедини-тельно-тканной основы дермы.
    Таким образом, сосудистый и тканевой лейкоцитоз наряду с другими изменениями, является показателем прижизненности повреждений, а степень выраженности лейкоцитоза позволяет судить о давности повреждения. При определении давности повреждений по характеру лейкоцитоза необходимо учитывать локализацию кожных ран, возраст пострадавших и другие факторы, влияющие на развитие воспалительного процесса. В связи с этим требуется дальнейшее изучение этого вопроса с применением ряда современных методов и окраски препаратов.

    Литература:
    1. СтруковА.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. — М., 1993. -С. 134-152.
    2. Пермяков А.В., Лисаковский В.А. Характеристика ран верхних конечностей в зависимости от давности образования // Актуальные вопросы судебно-медицинской травматологии. Сб. науч. трудов. — М., 1975. — С. 42-44.
    3. Лисаковский В.А., Пермяков А.В. Морфологическая диагностика кожных ран головы в зависимости от времени их нанесения // Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики. — Горький, 1975. — Вып. 5. — С. 321-323.
    4. Лисаковский В.А., Пермяков А.В. Динамика воспалительных изменений в ранах различной локализации у человека в зависимости от времени причинения // Исследования в медицине. — Ижевск, 1977. — Вып. 1. — С. 158-160.
    5. Лисаковский В.А., Пермяков А.В. Сравнительная гистоморфоло-гическая характеристика кожных ран головы, верхних и нижних конечностей в зависимости от времени их возникновения // Судебно-медицинские записки. — Кишинев, 1977. — С. 98.
    6. Лисаковский В.А., Пермяков А.В. Сравнительная гистоморфоло-гическая характеристика кожных ран головы и верхних конечностей в зависимости от давности их нанесения // Клинические аспекты травматологии и ортопедии. Сб. науч тр. травматологов-ортопедов, хирургов. — Ижевск, 1979. — С. 76-78.
n





                ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ





    © Ф.В. Алябьев, Ю.М. Падеров, Ю.А. Шамарин, 2001
    УДК 616.516.5-053.2:616.155.1-008.1

Ф.В. Алябьев, Ю.М. Падеров, Ю.А. Шамарин ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ РЕАКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ ЧЕЛОВЕКА В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ СМЕРТИ
Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины (зав. — проф. В.М. Перельмутер) Сибирского медицинского университета, Томск
         Описан комплекс морфологических изменений надпочечников позволяющий с высокой долей вероятности (79-100 %) проводить дифференциальный диагноз в случаях смерти от несовместимой с жизнью механической травмы, общего переохлаждения организма, отравления угарным газом, или этиловым алкоголем. Предложенный метод в виду своей доступности может быть широко использован в практике судебной медицины в качестве дополнительного теста диагностики непосредственной причины смерти при воздействии на организм человека нескольких повреждающих факторов.
         Ключевые слова: Надпочечники, морфометрия, экспертиза насильственной смерти.
MORPHOFUNCTIONAL ESTIMATION OF HUMAN ADRENAL REACTION IN THE FORENSIC MEDICINE DIAGNOSTIC OF SOME TYPES OF DEATH F.V. Alyabiev, J.M. Paderov, J.A. Shamarin
         Complex of morphological adrenal changes in the cases of death from mechanical trauma, body hypothermia, poisoning by coalgas and alcohol is described. Suggested method can be widely used in the forensic medicine practice as an additional diagnostic test.
         Key words: adrenal, morphometry, violent death examination.

    Среди многочисленных задач судебно-медицинской экспертизы одной из наиболее актуальных является установление непосредственной причины насильственной смерти в случаях действия на организм человека нескольких повреждающих факторов. Решение этого вопроса в каждом конкретном случае невозможно без всесторонних знаний танатогенеза, позволяющих в полной мере проанализировать механизм умирания и оценить вклад каждого фактора в развитие летального исхода, а также без учета особенностей морфологических изменений внутренних органов при разных видах смерти. Достаточно перспективными в этом плане являются исследования длительности премортального периода, основанные на анализе стадийности морфофункциональных изменений в эффекторных органах и системах [4, 5, 7, 11], поиск морфологических признаков в каком-либо из органов-мишеней, с целью определения его патогномоничности [4, 9]. Одной из таких систем характеризующихся последовательными стадийными изменениями, доступными корректной морфологической оценке является система гипоталамус — гипофиз — надпочечники [2, 5, 9]. Реагируя на стрессорное воздействие адекватным ситуации выбросом гормонов коркового и мозгового вещества проявляющимся морфологической перестройкой органа, надпочечники являются идеальным объектом для исследования различных вариантов стрессорных и танатогенных воздействий.

    Целью данной работы является изучение морфофункциональной реакции надпочечников человека при различных видах смерти.
    Проведено исследование 140 пар надпочечников мужчин погибших насильственной смертью от несовместимой с жизнью механической травмы, общего переохлаждения организма, отравления угарным газом, или этиловым алкоголем. Для объективизации исследования были исключены случаи, в которых возраст погибших был менее 20 и более 60 лет, а также случаи с тяжелыми хроническими заболеваниями или наркоманией. В итоге в группу погибших от общего переохлаждения вошло 10 случаев, от отравления этиловым алкоголем — 8 случаев, от отравления угарным газом— 12 случаев, мгновенная смерть от несовместимой с жизнью травмы — 12 случаев. Последняя рассматривалась нами в качестве своеобразной контрольной группы, поскольку отсутствие агонального периода практически полностью исключало возможность развития в данной группе выраженной неспецифической ответной реакции надпочечников на сам процесс умирания. Диагноз в каждом случае верифицировался с учетом обстоятельств смерти, данных судебно-медицинского исследования трупа, гистологического, биохимического, химического исследования. Во всех случаях проводилось количественное определение содержания этилового спирта в крови.
Надпочечники иссекали с окружающей жировой клетчаткой и фиксировали в растворе формалина-кальция не менее 24 часов, затем отпрепаровывали и взвешивали. На трех параллельных равноудаленных срезах, делящих железу на четыре равные по длине части [3], c помощью сетки Автандилова [1] с шагом 1 мм определяли количество точек соответствующих корковому и мозговому веществу. Принимая за 100% общее количество точек определяли доли коркового и мозгового вещества. Исходя из этих данных, рассчитывали массу коркового и мозгового вещества, их соотношение в каждом надпочечнике и суммарно в обеих железах. На гистологических препаратах окрашенных гематоксилином и эозином проводили измерение площади ядер адренокортикоцитов различных морфофункциональных зон коркового вещества надпочечников. Мозговое вещество для этих целей не бралось в расчет из-за высокой частоты его разрушения в каждой группе. Кариометрическое исследование проводилось на установке, состоящей из светового микроскопа «Jenamed» фирмы «Карл Цейс Йена», персонального компьютера, видеокамеры «Panasonic». Изображение поля зрения светового микроскопа вводилось в компьютер с помощью видеокамеры с последующей калибровкой при помощи линейки-микрометра и фотографировалось. Затем в программе PhotoShop 5.0 for Windows с помощью опции «лассо», дающей возможность определения площади фигур неправильной формы, производилась кариометрия. В клубочковой, пучковой и сетчатой зонах измерялось не менее 30 ядер адренокортикоцитов. Производился расчет коэффициента вариабельности площади ядер адренокортикоцитов каждой из зон. Критерием функциональной активности надпочечников служили масса органа, масса коркового и мозгового вещества, их соотношение в каждом надпочечнике и суммарно в обеих железах,

площадь ядер адренокортикоцитов, коэффициент вариации их ядер [1, 10]. Статистическая оценка проведена с использованием программы Statistiса 5.0 for Windows. Выбор вида параметрических и непараметрических критериев зависел от правильности распределения величин в вариационных рядах определяемых параметров. Сравнение проводилось по 20 параметрам. Для объективного подтверждения различий в реакции надпочечников при различных механизмах смерти проводился дискриминантный анализ по всей совокупности исследуемых показателей.
    Как и предполагалось, большинство обнаруженных нами различий касалось кариометрических параметров [6]. Так, в случаях смерти от общего переохлаждения организма по сравнению с контролем достоверно увеличивалась площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой (p<0,01) и сетчатой (p<0,03) зон, уменьшался коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоцитов пучковой зоны (p<0,02). На наш взгляд, подобные изменения были обусловлены необходимой для предотвращения избыточной теплоотдачи активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы направленной на поддержание артериального давления во внутренних органах при резком спазме сосудов кожи и скелетных мышц.
    Острое отравление этиловым алкоголем сопровождалось достоверным по сравнению с контролем увеличением массы коркового вещества надпочечников (p<0,04), масса мозгового вещества при этом достоверно не менялась. Интересной особенностью данной группы являлось происходящее одновременно с увеличением массы коркового вещества, уменьшение средней площади ядер адренокортикоцитов пучковой зоны (p<0,03), а также как и в случаях смерти от общего переохлаждения, снижение коэффициента вариабельности площади их ядер (p<0,09).

Рис. 1. Расположение объектов трех групп по данным дискриминантного анализа
ОПО — погибшие от общего переохлаждения организма;
ОЭА — погибшие от отравления этиловым алкоголем;
травма — погибшие от несовместимой с жизнью механической травмы.

опо
оэа травма
   При отравлении угарным газом происходило увеличение массы мозгового вещества (p<0,04), при этом уменьшалось отношение массы коркового вещества к массе мозгового (p<0,06), уменьшались средняя площадь ядер адренокортикоцитов пучковой зоны (p<0,01) а также коэффициент вариабельности площади ядер адренокортикоцитов пучковой (p<0,03) и сетчатой (p<0,04) зон. Объяснений подобной реакции органа при отравлении угарным газом в доступной литературе найти не удалось. Не исключено, что она может быть следствием обусловленной гемической гипоксией изменения симпатической регуляции мозгового вещества надпочечников, однако это предположение требует дальнейшего изучения.
   После сравнительного анализа морфометрических параметров надпочечников, выявившего ряд особенностей реакции органа на внешние воздействия совокупность исследованных величин была подвергнута дискриминантному анализу. Целью этого анализа было выявление наиболее информативных критериев, на основании которых можно было бы провести дифференциальную диагностику причины смерти выявив роль вклада каждого из нескольких одновременно действующих на организм человека факторов в развитие ответной реакции надпочечников.
   При сравнении всех четырех групп в линейную дискриминантную функцию вошли следующие величины: средняя площадь ядер клубочковой зоны (p<0,001), средняя площадь ядер пучковой зоны (p<0,001), средняя площадь ядер сетчатой зоны (p<0,02), отношение суммарной массы коркового вещества надпочечников к массе мозгового (p<0,09). Однако процент корректности дискриминации при этом был довольно низким — 69,6%, демонстрируя, что при одновременном действии четырех вышеуказанных факторов на организм человека причину смерти можно установить лишь с точностью — 69,6%. Однако в реальной жизни подобные совпадения характеризующиеся наличием одновременных многофакторных воздействий встречается достаточно редко. Чаще наблюдаются случаи, когда обнаруживаются признаки одновременного действия двух и реже трех равноценных танатогенных факторов. В ходе сравнения по имеющейся совокупности признаков трех из четырех изучаемых групп суммарный процент корректности был значительно выше, составляя от 75% до 84%, а в отдельных случаях (при сравнении групп погибших от переохлаждения организма, отравления алкоголем или механической травмы) — 100% (рис. 1). Сравнение между

1°Л

собой двух произвольных групп продемонстрировало более обнадеживающие результаты. Так, при дискриминации групп погибших от общего переохлаждения организма и отравления этиловым алкоголем, в линейную дискриминантную функцию вошли всего три параметра: средняя площадь ядер адренокортикоцитов сетчатой зоны (p<0,001), суммарная масса мозгового вещества надпочечников (p<0,006) и отношение массы коркового вещества к массе мозгового в левом надпочечнике (p<0,03). На основании этих трех параметров произошла дискриминация со 100-% точностью, то есть по известной величине данных параметров все случаи были отнесены каждый к своей группе. Такая же точность дискриминации была и при разделении групп погибших от отравления угарным газом и механической травмы. В данном случае в модель вошли пять параметров: средняя площадь ядер адренокортикоцитов клубочковой (p<0,001), и сетчатой зон (p<0,001), отношение суммарной массы коркового вещества надпочечников к массе мозгового (p<0,02), коэффициенты вариабельности площади ядер адренокортикоцитов клубочковой (p<0,03) и пучковой зон (p<0,1). В других случаях процент корректности был несколько ниже. При сравнении групп погибших от отравления угарным газом и отравления этиловым алкоголем — 95%; отравления этиловым алкоголем и механической травмы — 79%; общего переохлаждения организма и механической травмы — 92%; общего переохлаждения организма и отравления угарным газом — 90%.
   Таким образом, на основании вышеизложенных данных, можно утверждать, что, используя совокупность морфометрических параметров надпочечников, возможно, провести дифференциальную диагностику для установления непосредственной причины смерти при воздействии на организм человека нескольких внешних факторов. Применение этих параметров позволяет со 100% точностью отличить смерть при общем переохлаждении организма от летального отравления этиловым алкоголем, а также смерть от отравления угарным газом от несовместимой с жизнью механической травмы и может быть использовано в экспертизе диагностически сложных случаев. Наиболее информативными морфометрическими параметрами надпочечников при сравнении групп погибших от различных причин насильственной смертью являются размеры ядер адренокортикоцитов клубочковой, пучковой и сетчатой зон коркового вещества надпочечников.

    Литература:
    1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. — М. Медицина, 1990. — 384 с.
    2.  Алисиевич В.И. // Суд.-мед. экспертиза. — 1995. — № 4. — С.3-8.
    3. Алябьев Ф.В. // Науки о человеке — сборник статей молодых ученых и специалистов. — Томск, СГМУ. — 2000. — С. 147-148.
    4.  Десятое В.П. Смерть от общего переохлаждения организма. Автореф. ... дисс. д.м.н. — Томск. — 1969. — 27 с.
    5.  Коршенко Д.М., Алисиевич В.И. // Суд.-мед. эксперт. — 1998. — № 1. — С. 35-37.
    6.  Падеров Ю.М. Информативность кариометрических исследований в изучении эффектов слабых воздействий // Актуальные вопросы экспериментальной морфологии. — Томск: Сибирский гос. мед. университет, 1999. — С. 111-113.
    7.  Пашинян Г.А., Маршани З.М. Экспертные критерии механизма повреждений и диагностика давности их причинения // М., 1984. — С. 79-82