Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Проблемы экспертизы в медицине, 2001, № 1(Том 1)

Покупка
Основная коллекция
Артикул: 446784.01.99
Проблемы экспертизы в медицине, 2001, № 1(Том 1)-Ижевск:Издательство «Экспертиза»,2001.-39 с.[Электронный ресурс]. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/418582 (дата обращения: 28.03.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.

Общество судебных медиков Удмуртии

Ижевская государственная медицинская академия





                ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЕРТИЗЫ В МЕДИЦИНЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ





            Журнал основан в июле 2000 года

            № 1, 2001 год, том 1, январь-март




Редакционная коллегия:
главный редактор — В.И. Витер
заместители главного редактора — В.Л. Прошутин, Н.А. Кирьянов
ответственный секретарь—А.Д. Рамишвили
члены редакционной коллегии — В.В. Кунгурова, А.Ю. Вавилов,
О.В. Щепочкин, С.В. Хасанянова

Редакционный совет:
В.И. Акопов (Ростов-на-Дону), В.В. Жаров (Москва),
В.Н. Звягин (Москва), А.В. Капустин (Москва), Л.Е. Кузнецов (Москва),
В.С. Мельников (Киров), Ю.А. Молин (Санкт-Петербург), В.П. Новоселов (Новосибирск),
Г.А. Пашинян (Москва), А.В. Пермяков (Ижевск), Ю.И. Пиголкин (Москва),
В.О. Плаксин (Москва), П.О. Ромодановский (Москва), Ю.И. Соседко (Москва),
Н.А. Стрелков (Ижевск), В.В. Томилин (Москва),
В.В. Хохлов (Смоленск), В.Э. Янковский (Барнаул)


Издательство «Экспертиза»
Лицензия на издательскую деятельность ЛУ № 066 от 05.04.1999
Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3999 от 17.07.2000
Адрес редакции: 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87а
Телефон: (3412) 75-24-93
E-mail viki@udmnet.ru
WWW http:\www.izhsite.ru\sudmed
Сдано в набор 01.02.2001
Подписано в печать 01.03.2001
Формат 29,7x42,0 1/2
Печать офсетная
Печатных листов 25
Условных печатных листов 5,8
Учетно-издательских листов 6,6
Отпечатано:
ООО «Пешта», г. Ижевск, ул. Кирова, 113




                                                © Издательство «Экспертиза», 2001
                                                  Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть преобразована в электронный вид, либо воспроизведена любым способом без предварительного согласования с издателем.

СОДЕРЖАНИЕ:


ПРОБЛЕМЫ ПРАВА В МЕДИЦИНЕ__________________
Томшин В.В., Соседка Ю.И.
  МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ...........4
Сергеев Ю.Д.
  РОЁЬ МЕДИЦИН 1С.КОЕО ПРАВА И ЭКСПЕРТИЗЫ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ЕРАЖДАН...............6
Акопов В.И.
  ПРОБЛЕМА ОБОС.НОВЛНПОЕО РИСКА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ...................8
Зорин В.М, Невоёин Н.И.
  К ПРОБЁЕМЕ ПЕРЕСАДКИ ПОЧЕК ОТ ТРУПА................................10
Рами0виёи А.Д.
  ОС^ОВОПОЁЛЕАЮЩИЕ ПРИНЦИПЫ РОССИЙСКОЕО ПРАВА И ЗАЩИТА ЗАКОППЫХ ИНТЕРЕСОВ ЕРАЖДАП
  В ОБЛАСТИ ЗДРЛВООХРЛ^Е^ИЯ................12


ПЕРСПЕКТИВЫ НАУЧНЫХ ИССИЕДОВЛИИЙ
Петров С.Б.
  МЕ.ДИЦИИС.КИЙ ДИАЕПОЗ — СТРУКТУРА И ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ...................16
Пигоёки^Ю.И., Богомоёов Д.В., Богомоёова И.Н.,
Баранова М.Я., Оздамирова Ю.М.
  ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЁЬЗОВАНИЯ МОРФОМЕТРИ  ЧЕСКИХ МЕТОДОВ В САЩЕТ1 Ю-МЕДЕВ 1,ИВ 1СКОЙ ДИАЕЖСТИКЕ ОТРАВЛЕНИЙ НАРКОТИКАМИ.......18
Чураков А.Н.
  НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО СТРЕССА...............21
Наиштт Г.А., Ромодаювский П.О., Беёяева Е.В.,
Баринов Е.Х.
  ПЕРЕЁОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЁЮСТИ (СУДЕБ11О-МЕДИ  ЦИЖКАЯ ДИАЕ^ОСТИКЛ И ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА) 26
Степанян Ю.С.
  ПРИЩИП-СХЕМА ОПИСАНИЯ МИКРОСКОПИЧЕСКИХ
  ИЗМЕ.НЕ.НИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЁЕЗЫ ПРИ СМЕРТИ ОТ ОБЩЕЕО ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ ОРГАНИЗМА......28
Акимов П.А., Терешиа Н.А.
  ПОСТМОРТЛЛЬ^АЯ ДИАЕ^ОСТИКЛ САХАРНОЕО ДИАБЕТА И ЕИПЕРЕЁИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ.......30
Хромова А.М., Еатуёёита Д.М.
  ИСПОЁЬЗОВАНИЕ ДЮМИНЕНЦЕПТНОЕО МЕТОДА
  В СА;ДЕ.БНО-МЕ.ДИЦИНС.КОЙ (ЕИСТОЁОЕИЧЕСКОЙ) ПРАКТИКЕ................................33
Акба0ев В.А., Вавиёов А.Ю., Ледя^ки^а И.А.
  ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ КРОВОПОДТЕКОВ МЕТО  ДОМ ОПРЕ.ДЕ.ДЕ.НИЯ КОЭФФИЦИЕНТА ИХ ТЕПЛОПРОВОДНОСТИ.....................35

СОБЫТИЯ, ИНФОРМАЦИЯ

  XXXV ^ЛУЧ^О-ПРЛКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ СУДЕБНО  МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ И КРИМИ^ЛЛИСТОВ

  РЕСПУБЁИКИ ТЛТАРСТЛ^....................38

  И^ТЕР^ЕТ И СУДЕБ^АЯ МЕДИЦИНА............39

  CONTENTS:

PROBLEMS OF LAW IN MEDICINE___________________
Tomilin V.V. , Sosedko J.I.
  MEDICO-LEGAL PROBLEMS IN FORENSIC MEDICINE
  PRACTICE....................................4
Sergeev J.D.
  THE ROLE OF MEDICAL LAW AND EXAMINATION
  IN GUARANTEEING OF CIVIL RIGHTS.............6
Akopov V.I.
  THE PROBLEM OF SUBSTANTIATED RISK IN MEDICAL
  PRACTICE....................................8
Zorin V.M. , Nevolin N.I.
  ABOUT THE PROBLEM OF KIDNEY TRANSPLANTATION
  FROM CORPSE................................. 10
Ramishvili A.D.
  THE FUNDAMENTAL PRINCIPLES OF RUSSIAN
  FEDERATION JUSTICE AND DEFENSE OF THE CITIZENRY
  LAW INTERESTS IN PUBLIC HEALTH SERVICE......12


THE PROSPECTS OF SCIENTIFIC INVESTIGATIONS
Petrov S.B.
  MEDICAL DIAGNOSIS — STRUCTURE
  AND FORMING PRINCIPLES........................16
Pigolkin J.I., Bogomolov D.V., Bogomolova I.N. ,
Baranova M.Y., Ozdamirova J. M.
  THE CAPABILITY OF MORPHOMETRIC METHODS
  APPLICATION OF DRUG POISONING DIAGNOSTIC
  IN FORENSIC MEDICINE..........................18
Churakov A.N.
  SOME ASPECTS OF EXPERT ESTIMATE
  OF PRODUCTION STRESS..........................21
Pashinyan G.A., Romodanovsky O.P., Belyaeva E.V., Barinov E.Kh.
  THE UPPER JAW FRACTURES (FORENSIC MEDICINE
  DIAGNOSIS AND EXPERT ESTIMATE)................26
Stepanyan Yu.S.
  FUNCTIONAL MORPHOLOGY CHANGES OF THYRIOD
  GLAND IN THE CASES OF DEATH FROM TOTAL
  BODY HYPOTHERMIA..............................28
Akimov P.A., Terehina N.A.
  POSTMORTAL DIAGNOSTIC OF DIABETES MELLITIS
  AND HYPERGLYCEMIC COMA........................30
Khromova A.M. , Valiullina D.M.
  LUMINESCENT METHOD APPLICATION
  IN HYSTOLOGICAL FORENSIC MEDICINE
  PRACTICE......................................33
Akbashev V.A., Vavilov A.J., Ledyankina I.A.
  OBJECTIVISATION OF BRUISE ESTIMATE
  BY DEFINITION OF THERMAL CONDUCTIVITY
  COEFFICIENT...................................3.5

EVENTS, INFORMATION

  RESEARCH-AND-PRACTICAL CONFERENCE OF FORENSIC
  MEDICINE EXPERTS AND CRIMINALISTS
  OF THE TATAR REPUBLIC.........................3.8

  INTERNET AND FORENSIC MEDICINE................39

Уважаемый читатель!

      Вашему вниманию предлагается новое периодическое издание журнал «Проблемы экспертизы в медицине». В последние годы, наряду со ставшими уже классическими, реализуются множество новых проектов, каждый из которых ориентирован на определенную читательскую аудиторию.
      В существующем на сегодняшний день информационном потоке практически нет изданий, освещающих экспертную деятельность в медицине. Исключением является журнал «Судебно-медицинская экспертиза», насчитывающий уже почти полувековую историю и продолжающий вносить значительный вклад в развитие этого важнейшего раздела медицины.
      Настоящий журнал основан как научно-практическое издание для специалистов медицинского, и, прежде всего, судебно-медицинского, профиля России и стран СНГ. Появление его явилось закономерным этапом деятельности издательства «Экспертиза», куммулирующего значительный объем разнообразного материала для публикаций ведущих научных и практических центров России.
      Вполне очевидно, что переход на более высокий уровень издания повысит требования к качеству представляемых авторами материалов, давая при этом возможность оперативно информировать круг заинтересованных читателей и общественность по современным проблемам и достижениям теории и практики медицинской экспертизы.
      Редакционная коллегия ориентируется на возможность публикаций в журнале значимых научных исследований клинического направления различных специальностей, соответствующих профилю издания.
      Периодичность журнала установлена, как один номер в квартал. Структура издания предполагает следующие основные разделы:
      —монотематический, в котором будут освещаться узловые проблемы медицинской экспертизы;
      —раздел, представляющий перспективы научных исследований в котором предполагается публикация трудов преимущественно по диссертационным работам;
      — информационный раздел.
      Редакция журнала определила тематику монотематического раздела последующих номеров на 2001 год. Во втором номера журнала будут опубликованы статьи по проблеме идентификации личности и других объектов судебно-медицинской экспертизы, в третьем — по проблеме давности наступления смерти, в четвертом —по проблеме определения прижизненности и давности механических повреждений.
      Редакционная коллегия и Редакционный Совет выражают надежду на плодотворное сотрудничество со всеми заинтересованными авторами и коллективами.



Редколлегия

ПРОБЛЕМЫ ПРАВА В МЕДИЦИНЕ




    © В.В. Томилин, Ю.И. Соседко, 2001
    УДК 340.6 : 614.25

В.В. Томилин, Ю.И. Соседко


        МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ
        В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Российский центр судебно-медицинской экспертизы (дир. — засл. деят. науки РФ проф. В.В. Томилин) Минздрава РФ, Москва
        В статье рассматриваются медико-правовые проблемные вопросы судебно-медицинской практики в свете действующих законодательных актов. Представлено современное состояние комиссионных судебно-медицинских экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников. Обсуждаются дискуссионные медико-правовые вопросы, вносятся конкретные предложения по их рациональному решению.
MEDICO-LEGAL PROBLEMS IN FORENSIC MEDICINE PRACTICE
V.V.Tomil in, J.I.Sosedko
        Medico-legal problems in forensic medicine practice from the point of view of functioning legislative acts are considered. The modern condition of commission forensic medicine examinations with regard to professional breaking of law of medical stuff is presented. Medico-legal questions are discussed, concrete suggestions about their rational decision are made.

    Медицину определяют как систему знаний и практической деятельности, направленную на охрану здоровья человека. Охрана здоровья граждан, которую на себя берёт государство, представляет совокупность политических, экономических, правовых, социальных, культурных, научных, медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер. Медицинские меры лишь одна из составляющих охраны здоровья, поэтому вряд ли медицина сумеет полноценно выполнить своё предназначение в период политической нестабильности, в условиях экономических трудностей в стране, когда медицинская наука и практика не получают необходимого финансового обеспечения, и вне других мероприятий, призванных охранять здоровье населения.
    Право каждого гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь обеспечено рядом законодательных актов. Основными из них являются Конституция Российской Федерации и «Основы Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее «Основы»). Перечень прав человека по охране здоровья достаточно объёмен. Медицинская деятельность строго регламентирована. Ненадлежащее выполнение (либо невыполнение) прав граждан по охране здоровья влечёт за собой по уголовному и гражданскому законодательству различные формы ответственности. Ряд неправомерных действий (бездействий) медицинских работников, представляющих общественную опасность, признаётся преступлением (совершённым с прямым или косвенным умыслом). За совершённые преступления предусмотрены наказания по соответствующим статьям УК РФ. Таких статей в УК РФ около 30. В отношении к медицинскому персоналу их можно условно обобщить в 4 группы: преступления против жизни и здоровья; преступления против здоровья населения и общественной

нравственности; экономические преступления; преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Преступления составляют небольшую долю профессиональных правонарушений в медицине (по нашим данным 0,9 % от всех комиссионных экспертиз по «врачебным» делам). Не все случаи причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи обязательно влекут уголовную ответственность. Часть из них влечёт гражданскую ответственность. Другие же не влекут ответственности, хотя и подпадают под конкретные статьи УК и ГК РФ, например, при причинении вреда в результате несчастного случая как непрогнозируемого медицинского исхода (ст. 28 УК РФ, ст. 1064 ГК РФ). Исходя из этого, предложена медико-правовая классификация причинения вреда здоровью, в которой «медицинский риск» распределён на 2 группы: «виновный» и «естественный» риск [3]. Эта классификация, как и предложенная В.Л. Поповым (1997), основана только на систематизации статей УК и ГК РФ и, по-видимому, им нельзя придавать универсального значения как инструменту совершенствования правовой и экспертной деятельности. Проблема, безусловно, сложнее и её решение требует более углублённого исследования многих аспектов.
    К охране здоровья непосредственное отношение имеют законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1993) и «О донорстве крови и её компонентов» (1993). Эти законы допускают изъятие органов и тканей человека для трансплантации, но при условии добровольного согласия на это граждан и при отсутствии значительного вреда здоровью донору. Существенное дополнение в порядок изъятия органов и тканей человека внёс Федеральный закон «О погребении и похоронном деле» (1995). Незыблемым является «волеизъявле

ние лица о достойном отношении к его телу после смерти». Оформление трансплантации осуществляется специальными договорами. Нарушение требований приведённых законов влечёт уголовную ответственность. Таким образом, права граждан по охране здоровья законодательно надёжно защищены.
    При возбуждении уголовных и гражданских дел по профессиональным правонарушениям медицинских работников, как правило, назначаются судебно-медицинские экспертизы. Производство этих и других видов экспертиз (в том числе и независимой медицинской) предусмотрено не только УПК РСФСР, но и «Основами». Современное состояние судебно-медицинских экспертиз по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения характеризуется определёнными особенностями. Это обусловлено многими обстоятельствами. Во-первых, медицинская деятельность происходит в условиях медицинского страхования. Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор на получение лечебно-профилактической помощи определённого объёма и качества в конкретные сроки. По решению суда лечебное учреждение или врач обязаны возместить ущерб, причинённый здоровью пациента. Компенсация материального и морального вреда осуществляется в соответствии с законом «О защите прав потребителей». Потребитель (пациент) имеет право на то, чтобы оказанная ему медицинская помощь была безопасной для его жизни. Во-вторых, значительно возросла правовая грамотность населения и увеличилась обращаемость граждан в судебные органы с исками о возмещении ущерба, нанесённого им ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Не случайно отмечается устойчивая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам. Результаты нашего анализа экспертиз по «врачебным» делам свидетельствуют о том, что такие экспертизы среди прочих комиссионных экспертиз составляют 39,1 %.
    Не завершён период обновления уголовного и гражданского законодательства, с которым непосредственно связан выход новых ведомственных руководящих документов. До сих пор нет нового уголовно-процессуального кодекса РФ. В нашей стране медицинскую помощь осуществляют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения. Законодательством закреплено право занятия народной медициной. В связи с этим дефекты оказания медицинской помощи, допускаемые в частной системе здравоохранения народными лекарями, являются поводом для возбуждения уголовных и гражданских дел с назначением судебно-медицинских экспертиз. Они имеют свои специфику и сложности при разрешении некоторых вопросов.
    Вряд ли есть необходимость говорить об особой ответственности судебно-медицинских экспертов, производящих экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. О трудностях уголовно-правовой и иной оценки медицинских действий и о том, что они с трудом поддаются регламентации какими-либо официальными документами, вполне справедливо писали видные юристы [1]. Сложна и экспертная оценка неблагоприятных последствий меди

цинской деятельности, которая должна быть объективной и научно обоснованной.
    Нельзя забывать о том, что медицинские работники и лечебно-профилактические учреждения имеют свой правовой статус. В ст. 63 «Основ» представлены положения, относящиеся к социальной и правовой защите медицинского персонала. Сам факт обвинения в ненадлежащем оказании медицинской помощи для многих врачей тяжёлая психическая травма. Нам известен случай, когда акушер-гинеколог в такой ситуации покончил жизнь самоубийством. При анализе комиссионных экспертиз по «врачебным» делам нами было отмечено, что часть экспертиз производилась по иску медицинских работников о неправомерности привлечения их к уголовной или гражданской ответственности. При этом повторные судебно-медицинские эксперты в некоторых случаях устанавливали научную необоснованность (или недостаточную аргументацию) ранее произведённых экспертиз. В связи с этим представляется целесообразным обратить внимание и на то, что многие вопросы по производству экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников не нашли полного научного и практического решения. Причины — объективные и субъективные. Субъективные—недостаточная квалификация судебно-медицинских экспертов и клиницистов, привлекаемых к производству экспертиз; поверхностное изучение медицинских документов; отсутствие в распоряжении экспертов необходимых материалов; недостаточно ответственная организация производства экспертизы; незнание руководящих документов и т.д. К объективным причинам относится прежде всего то, что научная разработка методологических и методических вопросов производства указанного вида экспертиз явно недостаточна. Не все положения ведомственных документов по судебно-медицинской экспертизе чётко изложены. Судебные медики до настоящего времени не определились с понятиями и терминологией. Нет даже общепринятого определения «дефекта медицинской помощи» (ДМП). Отсутствует общепризнанные классификация ДМП, их сущности и причины. Есть проблемы и с другими терминами («врачебная ошибка», «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и др.). Суть дела заключается не в том, что, как предлагают отдельные авторы, нужно спешить с введением в практику судебной медицины тех или иных терминов, как, например, «ятрогении» и их классификации, а в том, чтобы унифицировать и официально принять термины и классификации, имеющие непосредственное отношение к профессиональным правонарушениям медицинских работников [3]. Что касается термина «ДМП», то он, по-нашему мнению, более приемлем для судебных медиков. Под ДМП в судебной медицине принято понимать ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи с неблагоприятным влиянием их на процесс лечения и состояние здоровья больного [2]. Термин «ятрогении» — спорное понятие. Им широко пользуются в последние 10-15 лет патологоанатомы. Обсуждению «ятрогенной патологии» был посвящён XII Пленум правления Всесоюзного научного общества патологоанатомов (1987). Вначале

«ятрогении» определялись как заболевания, вызванные неосторожными высказываниями или поступками врача, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Позже появилось более расширенное толкование этого термина: «заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, произведённых с профилактическими, диагностическими или лечебными целями» [4]. Но и в такой трактовке «ятрогении» не могут быть использованы для нужд судебномедицинской практики. Следует ли без острой необходимости вводить новые термины в то время, когда юристы и судебные медики не определились со старыми? Одно несомненно — отсутствие «узаконенных» терминов и понятий, классификаций, методологии производства экспертизы значительно усложняет работу юристов и экспертов, влечёт за собой экспертные и правовые ошибки.
    Серьёзные трудности возникли у судебно -медицинских экспертов и в связи с тем, что к «вреду здоровью» стали относить ДМП с неблагоприятным исходом. Эксперты обязаны в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы устанавливать наличие ДМП, определять их причинно-следственную связь с исходом травмы или заболевания и оценивать тяжесть причинённого вреда здоровью. Ранее решение этих вопросов в обязанности экспертов не вменялось. Проведённый нами анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз в разных экспертных учреждениях страны показал, что одни и те же медицинские действия, повлекшие однотипные неблагоприятные последствия, эксперты трактуют по-разному. Поэтому следователи должны быть готовы к тому, что они по одному и тому же уголовному делу могут получить заключения экспертов с противоположными выводами. Об этом должны знать и медицинские работники, которые в силу специфики медицинской помощи постоянно находятся под угрозой обвинения в «неправомерных» действиях. Не секрет, что многие медицинские действия уже заранее содержат в себе определённый «риск». Следует полностью согласиться с Ю.Д. Сергеевым [3] в том, что в медицине могут встречаться неблагоприятные исходы даже у «идеального врача», и об этом должно знать население.

    Характерно, что и правоведы полностью не определились с правовой оценкой медицинских действий. «Противоправность» действий, совершённых медицинскими работниками, ими также трактуются неоднозначно. Чаще они её идентифицируют с несоответствием медицинского вмешательства положениям, существующим в медицинской науке, правилам и методам, медицинским инструкциям и наставлениям, несмотря на то, что сами же признают несостоятельность такого подхода, ввиду того, что медицинская деятельность меньше всего поддаётся регламентации подобными официально закреплёнными правилами.
    Затронута лишь часть проблем, которые постоянно ставит правовая и экспертная практика. Медико-правовые вопросы сложны и далеки от окончательного разрешения. Они нуждаются в дальнейшей всесторонней научной разработке. В судебно-медицинском отношении такими основными вопросами являются следующие:
    —      научная разработка понятий и терминов, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, классификации профессиональных правонарушений медицинских работников;
    —      выработка чётких квалифицирующих критериев тяжести вреда здоровью, причинённого ненадлежащим оказанием медицинской помощи;
    —      научная разработка методологии производства судебно-медицинских экспертиз, назначаемых по уголовным и гражданским делам в отношении медицинских работников;
    —чёткая регламентация экспертных действий при производстве судебно-медицинских экспертиз в руководящих и методических документах, разрабатываемых в Минздраве РФ, с необходимыми научно обоснованными пояснениями и комментариями.
    —      систематическое совершенствование правовой грамотности судебно-медицинских экспертов и всех медицинских работников;
    —      оптимизация законодательных и административных актов по социально-правовой защите медицинских работников.

Литература:
1. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. —М., 1970. — 128 с.
2. Леонтьев О.В., Колкутин В.В., Леонтьев Д.В. и др. // Врач и закон. — М.: «Эдиториал УРСС», 1998 — 110 с.
3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. // Суд.-мед. эксперт. — 1998. — № 6 — С. 3-8.
4. Смольянников А.В., Калитеевский П.Ф., Пермяков Н.К., Штерн Р.Д. // Арх. пат. — 1998. — № 5 — С. 3-11.

© Ю.Д. Сергеев, 2001 УДК 614.25 + 347.1

Ю.Д. Сергеев


        РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭКСПЕРТИЗЫ
        В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ГРАЖДАН

Кафедра медицинского права (зав.—проф. Ю.Д. Сергеев) Московской медицинской академии им И.М. Сеченова

       В статье раскрывается роль медицинского права в системе общественных отношений. Указывается на необходимость правового обучения медицинского персонала, являющегося весьма актуальной проблемой. Говорится об образовании Национальной Ассоциации медицинского права.

THE ROLE OF MEDICAL LAW AND EXAMINATION IN GUARANTEEING OF CIVIL RIGHTS
J.D. Sergeev
       The necessity of legal education of medical stuff is an actual problem. In connection with this the formation of National Association of medical law in 2000 takes on special significance.

Российской медицине без сомнения есть, чем гордится —в ее рядах действительно встречаются звезды первой величины, блестящие профессионалы, абсолютно преданные своему делу, которые добиваются результатов мирового уровня, как в научной, так и в практической деятельности. Однако, к сожалению, следует признать, что подобные успехи возможны не «благодаря», а «вопреки» существующей системе организации здравоохранения и месту, реально занимаемому медициной в советском и постсоветском обществе. Наглядной демонстрацией этому служит состояние медицинского права. Следует прямо указать на то, что в нашем государстве Медицинское право отсутствует как отрасль, со всеми вытекающими отсюда социальными и юридическими последствиями [2].
    Правовые нормы, регламентирующие отношения в области охраны здоровья несовершенны, по преимуществу декларативны и практически не обеспечивают реализацию реальных правовых механизмов, что служит одной из важнейших причин существенного отставания отечественного здравоохранения от мирового уровня.
    Действовавшее законодательство о здравоохранении по существу выполняло роль идеологического прикрытия. Отсталость методов медицинской статистики, засекречивание информации и сознательное её искажение скрывало (и, пожалуй, ещё продолжает во многом скрывать) реальное положение вещей в здравоохранении, крайне бедственное, кризисное состояние важнейшей социальной сферы. Во многом этому способствовали монополизм государственной формы собственности в здравоохранении, остаточный принцип финансирования отрасли.
    Переход страны к рыночным отношениям остро поставил вопрос о новом медицинском законодательстве, учитывающем быстро меняющиеся условия жизни общества. В 1993 году высшим законодательным органом России был принят один из важнейших для медицинских работников, всего населения государства закон—Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан [1]. Впервые был создан такой нормативный акт в сфере охраны здоровья населения, который обращен лицом к Человеку; пациенту. Основные его положения изложены в русле мировой цивилизованной практики, общепризнанных принципов и норм международного права. Однако он не является законом прямого действия. В связи с этим, сегодня чрезвычайно важно безотлагательно завершить разработку и принять важнейшие для всех граждан законы прямого действия: «О здравоохранении в Российской Федерации», «О правах пациента», «О социально-правовой защите медицинских работников и обязательном страховании их профессиональной ответственности». В перспективе общество должно получить полноценный «Медицинский кодекс Российской Федерации». Работа над его созданием ведётся, в частности, на кафедре медицинского права ММА им. И.М. Сеченова.
    Отдельной проблемой является отсутствие полноценной системы правовой подготовки медицинских работников. Пришло время, когда правовое обучение является неотъемлемой частью общей подготовки врача, когда без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои служебные обязанности. Актуальность этого подтвердило проведенное

нами социологическое исследование, выявившее явно недостаточное знание и понимание медицинским персоналом содержания правовых норм. В том числе и таких важнейших, как норм, гарантирующих права граждан в области охраны здоровья. В первую очередь, таких, как право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на информацию о состоянии здоровья, право на сохранение врачебной тайны. Следует признать, что уровень медико-правовых знаний у лиц медицинского персонала крайне низок, а правовая подготовка специалистов сферы здравоохранения, как важнейшая составная часть общей профессиональной подготовки врача, находится в неудовлетворительном состоянии.
    В целом, и юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населения, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.
    Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, материалов уголовных дел, судебная практика, показывают незнание обвиняемыми медиками основных правовых норм, регулирующих их профессиональную деятельность.
    Негативные последствия неправомерных действий отдельных медицинских работников нередко отражаются на деятельности всего лечебного учреждения. Известно, что в условиях внедрения медицинского страхования произошло резкое (но пока еще не обвальное) возрастание случаев обращения пациентов в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителя с исками о возмещении ущерба причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, в том числе морального вреда. Суммы по предъявляемым гражданским искам порой уже составляют сотни тысяч рублей, что, естественно, крайне отрицательно сказывается на финансовом положении лечебно-профилактических учреждений и медицинских страховых компаний, дезорганизовывает их деятельность.
    Изложенное дает основание сделать обоснованный вывод, что в современных условиях особое значение приобретают знание, соблюдение и правильное применение законов, иных правовых норм всеми специалистами, а тем более должностными лицами—руководящим звеном учреждений и организаций здравоохранения.
    С целью коррекции сложившегося негативного положения предпринимаются различные меры. В частности, в 1995 году решением ректората и Ученого совета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в стенах академии была создана первая в России Кафедра медицинского права. Министерством здравоохранения РФ утверждена разработанная нами учебная программа по медицинскому праву для всех факультетов медицинских ВУЗов страны.
    Особое значение имеет образование в 2000 году Национальной Ассоциации медицинского права, в которую сегодня входят более 25 крупных медицинских, юридических, экспертных и страховых организаций. Среди них Территориальные фонды обязательного медицинского страхования Воронежской области и Крас

ноярского края, Управление здравоохранением г. Сочи, страховые компании «Медведь ЛК», «Ариадна», «Ин-террос-Согласие», «Гарантия», Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы и Ивановской области, медсанчасти «Мосэнерго» и «Новосибирскавтотранс», ЗАО «Лечебный центр», городские и областные больницы г.г. Москвы, Тольятти, Брянска, Воронежа, Магадана, Урая (Тюменской области), Камышина (Волгоградской области), Коломны, Московские городские поликлиники № 107 и № 201, Ассоциация частных стоматологических клиник г. Москвы, ряд стоматологических поликлиник г.г. Тулы, Кириши (Ленинградс

кой области), Москвы — «Здоровье-М», «Бизнес-стоматология», «Протект-Люкс», Кисло-водский институт экономики и права, адвокатское бюро «Мосюрсер-вис», Управление по медико-санитарному обеспечению работников нефтегазового комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации и другие. Намерение стать действительными членами Ассоциации выразили центральная Поликлиника Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, Клинический Центр ММА им. И.М. Сеченова, Международный Университет (в г. Москве), ряд Научных Медицинских Центров федерального уровня.

    Литература:
    1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. — М., 1995.
    2. Сергеев Ю.Д., Журилов Н.В. // Медицинское право.—Барнаул, 1998. — Т. 2. — С. 18-22.



    © В.И. Акопов, 2001 УДК 614.256


В.И. Акопов


         ПРОБЛЕМА ОБОСНОВАННОГО РИСКА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины и основ правоведения (зав. — проф. В.И. Акопов) Ростовского государственного медицинского университета

         Риск ради спасения жизни в медиц инской практике — неизбежная необходимость, связанная с применением новых методов профилактики, диагностики, лечения, использованием новых лекарственных средств и иммунологических препаратов. В случае превышения границ обоснованного риска врач несет уголовную ответственность. В каждом конкретном случае необходимы профессиональные разбирательства с привлечением высококвалифицированных специалистов и проведением медицинской экспертизы.

THE PROBLEM OF SUBSTANTIATED RISK IN MEDICAL PRACTICE
V.I. Akopov
         Risk for life-saving in medical practice is an inevitable necessity connected with adaptation of new methods of prophylaxis, diagnostics, treatment, with using new effective remedies and immunological medicines. If the substantiated risk was exeeded the physician perform a criminal responsibility. In each specific case it is necessary to carry out the professional analysis and medical examination with consultation of highly qualified specialists.

    Современное демократическое общество не может развиваться без преодоления границ устоявшихся привычных положений, требующего нестандартного решения. Необходимость такого рискованного поведения человека может иметь место в быту и на производстве. Риск —это право человека на творческий поиск, на получение наиболее с его точки зрения надежного и выгодного результата достижения своей цели. Он свойственен некоторым профессиям, к которым относится и врач, тактика необходимых действий или бездействий которого нередко сопряжена с определенным риском, когда и принятие рискованного решения и отказ от него сопряжены с опасностью для пациента. Однако, в случае рискованного поведения медика оно должно быть обоснованным, ибо риск в таких областях как медицина, фармация, генетика, экология может вызывать вред здоровья и даже смерть человека [1].
    Проблема риска в медицине всегда имела сторонников и противников, вызывала споры. Неизбежная необходимость применения новых неапробированных методов профилактики, диагностики и лечения, использование новых неразрешенных к применению лекарственных средств и иммунологических препаратов собственно и есть риск, ради спасения жизни. В медицинской науке и практике постоянное внедрение нового настолько

важно и необходимо, что положение нашло отражение в основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Известный русский терапевт С.П.Боткин считал, что каждый прием наперстянки—это клинический эксперимент на больном, то есть риск. Бесспорно это касается и новых методов диагностических манипуляций и оперативных вмешательств. Расхождение мнений состоит лишь в том, во имя чего стоит рисковать человеческой жизнью и здоровьем. Одни, как например американский профессор права Калабрези, считают что риск в современной жизни обычное явление, к нему привыкают, его допускают, даже если он относится к жизни человека. Калабрези приводит пример о распространении пересечений автомобильных дорог на одном уровне, несмотря на известную опасность и ежедневные жертвы, но такое положение выгодно, так как строительство дорог с пересечением на разных уровнях очень дорого. По этой же причине, считает он, риск допустим в медицине. Он считает, что риск оправдан «во имя научного прогресса, во имя здоровья будущих поколений», то есть во вред сегодняшним пациентам. Это противоречит как заповеди Гиппократа воздерживаться от причинения всякого вреда больному, так и современным международным нормам об автономности больного, изложенным в документах Всемирной медицинской Ассоциации. В этическом

кодексе Российского врача [8], принятом на 4 конференции Ассоциации врачей России сказано: «.. .врач обязан сопоставить степень риска причинения ущерба пациенту и возможность достижения предполагаемого положительного результата.». В «Клятве врача», введенной Федеральным законом [7 ], которую дают выпускники медвузов России при получении диплома записано «.. .внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах.».
    В статье 43 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан [6] указано, что новые, не разрешенные к применению методы и новые средства могут использоваться только в интересах больного, после его добровольного согласия, а для лечения лиц, не достигших 15 лет при непосредственной угрозе их жизни, с письменного согласия их законных представителей. Таким образом, риск при таких обстоятельствах может быть обоснован лишь в интересах больного и с его добровольного информированного согласия.
    Возможность использовать право на риск гарантирована врачу или другому медработнику, являющемуся источником, порождающим опасность причинения вреда правоохраняемым интересам пациента, статьей 41 УК РФ «Обоснованный риск» [5]. Соблюдение условий, изложенных в этой статье, ограничивало бы действия во вред пациенту. Многие медицинские работники, рискуя ради оказания помощи больному, но нанося вред его здоровью и даже лишая их жизни, нередко сами не знают о том, что закон освобождает их от уголовного преследования, не считая нанесение ими вреда, преступлением. Однако, оправданность медицинского работника в конкретной сложившейся ситуации, согласно этой статье, может быть законной только в том случае, если соблюдаются определенные условия, обуславливающие правомерность риска.
    Прежде всего, рискованные действия должны быть направлены только для достижения общественно полезной цели для личности, к которым в медицинской практике, конечно, относятся сохранение жизни и здоровья пациента или причинение ему меньшего вреда здоровью, по сравнению с имеющимся. При этом, выгода должна касаться не медика, а только его пациента.
    Риск правомерен, если цель не могла быть достигнута нерискованным обычным способом, и врач использовал эту возможность, не получив желаемого результата. В.Т. Гайков и А.М. Минькова [3] считают, что оценку принято проводить с учетом субъективных и объективных критериев. Они считают, что к первым относятся компетентность и степень профессионализма медицинского работника, принимавшего решение. Это особенно необходимо, когда впервые проводится ранее не применявшаяся на человеке операция или впервые используется не испытанное на человеке фармацевтическое средство. В этом случае право внедрения должны иметь врачи высшей квалификации, имеющие опыт и достаточную подготовку в этой области медицинской деятельности, подтвержденную соответствующими дипломом и сертификатом. Имеет значение, наблюдал ли сам врач таких больных, выполнял ли до этого подобные манипуляции. Помимо этой вертикальной некомпетентности, названные выше авторы выделяют горизонтальную некомпетентность, когда специалист не знает необходимых норм, правил, инструкций, на

правляющих или ограничивающих его поведение в подобных случаях. Объективный критерий, прежде чем принять рискованное решение, включает принятие всех мер предосторожности, разработанных современной наукой и практикой и предусмотренных специальными инструкциями для обеспечения безопасности. Это особенно важно в медицинских агрессивных специальностях, например в хирургии. Однако предварительно должна быть получена максимальная информация об индивидуальных особенностях больного, а при недостаточности—доказательства невозможности их получения в конкретной ситуации. Вообще, информация гражданина о состоянии своего здоровья, методах диагностики, лечения и связанном с ними риске узаконена в статье 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» [5]. В статьях 32 и 33 основ отмечается, что необходимым условием медицинского вмешательства или отказа от него является информативное добровольное согласие гражданина или законного правителя. Таким образом, пациент в соответствии с законом имеет право самостоятельно оценить степень риска диагностического или лечебного вмешательства. Однако, С.А. Дадвани, Н.А. Кузнецов [4] правильно обращают внимание на то, что у нас, в отличие от ФРГ, Англии, США, законодательно не оговорена степень информативности о риске, которому подвергается больной, соглашаясь или отказываясь от вмешательства, то есть, нет «правового стандарта» информированного согласия. Эта неконкретность приводит к тому, что все зависит от мнения группы экспертов и их влияния на принятие судом решения. Следует заметить, что при необходимости оказания медицинской помощи без согласия гражданина (статья 34 основ законодательства об охране здоровья граждан) в случаях необоснованного риска ответственность принимавшего это решение врача (консилиума) особенно велика.
    Нужно иметь в виду, что в медицинской практике можно найти альтернативные пути достижению цели, помимо тех, которые потребовали рискованных действий, но надо убедиться в их невыгодности для больного. Например, их большей продолжительности или причинения такого напряжения, которых больной находясь в тяжелом состоянии, заведомо не мог перенести. Таким образом, в каждом конкретном случае необходимы профессиональные разбирательства с привлечением высококвалифицированных специалистов и проведением медицинской экспертизы.
    Вообще обоснованный риск, — в отличие от еще одного обстоятельства, при котором применение противоправных действий исключает преступность,—крайней необходимости (ст. 39 УК РФ),—должен носить лишь вероятностный характер, когда причиненный вред возможен, но необязателен [2]. Важным условием обоснованности риска является его размер, который согласно статьи 41 УК РФ не должен быть сопряжен с заведомой «угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологического бедствия». Бывают ситуации, когда медицинский работник, идя на рискованное решение, ошибается в расчетах, и наступивший вред оказывается большим, чем он мог бы быть при нерискованных действиях. Такой исход расценивается как превышение пределов обоснованного риска, вследствие неосторожности в виде легкомыслия, за что может наступить уголовная ответственность, хотя и при

смягчающем вину обстоятельстве. Это значит, что врач должен уметь уложиться в прокрустово ложе обоснованности риска, балансируя между Сциллой и Харибдой, за пределами которых наступает уголовная ответственность.
    Профессия врача и, особенно некоторые её специальности, как сказано выше, предусматривает риск, ибо главная её задача, — оказание помощи больному, нередко требует неординарных действий с учетом древней заповеди «не навреди». Рискованные действия врача в сложных экстремальных ситуациях встречаются повседневно. Мы же приведем в качестве примера наблюдение из практики нашей экспертизы, в котором риск в профессиональных действиях врача был необоснован, хотя и

претендовал на его правовое оправдание.
    Врач-ординатор стоматологического отделения онкологического диспансера доктор медицинских наук принял в свое отделении тяжело больного раком промежуточного бронха правого легкого с метастазами в лимфоузлы средостения, сдавлением передней стенки пищевода. Кроме того, у больного были сопутствующие патологические состояния: нейрогенная дистония мочевого пузыря, церебросклероз. «Придумав» показания к операции гастростомии, он сам назначил операцию и

отказавшись от помощи специалистов, провел срочную трахеостомию и катетеризацию подключичной вены, а на другой день — срочную гастростомию .Следует заметить, что указаний об информированном согласии пациента обо всех этих медицинских вмешательствах в медицинской карте и в материалах дела не было. Экспертная комиссия установила, что несмотря на указанные в медицинской карте симптомы пареза гортани и сужения голосовой щели, признаков гипоксии не наблюдалось ни клинически, ни рентгенологически, что показало необоснованность диагноза «бронхо-пищеводного свища» и, значит, срочная операция гастростомии не была показана. Ее нельзя было проводить еще по двум причинам: в связи тяжелым состоянием больного и осложнением катетеризации подключичной вены, при которой была поранена верхушка правого легкого, что привело к гемопневмато-раксу и распространенной подкожной эмфиземе. Это повлекло опасную для жизни дыхательную недостаточность,

то есть тяжкий вред здоровья. Эксперты установили, что и операция гастростомии, и катетеризация подключичной вены проведены с техническими нарушениями. Врач стоматологического отделения даже с докторской степенью, не прошедший специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии, не имевший опыта таких вмешательств, при наличии соответствующих специалистов в той же онкологической клинике, не должен был проводить указанные манипуляции.
    В этом наблюдении имеется целый ряд правовых и этических нарушений. Прежде всего, очевидно, врач не действовал исключительно в интересах больного, не сопоставил степень риска причиненного им пациенту вреда

здоровью с возможностью достижения положительного результата. В данном случае поставленная врачом цель — облегчение состояния больного — могла быть достигнута альтернативными неоперативными методами, которые не принесли бы вреда пациенту. Риск в этом случае был необоснован, также и потому, что врач не был компетентен и достаточно профессионально подготовлен ни теоретически, ни практически к проведению данных медицин ских вмешательств.
    Следует заметить, что в медицинской практике су

ществуют условия риска, когда врач, тем не менее, в виду необходимости срочного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям берется за такие манипуляции, как например трахеостомия или катетеризация. Однако указанный случай к таковым не относится, во-первых потому, что не было срочности, во-вторых потому, что рядом были специалисты (хирурги, реаниматологи), которые не были оповещены и задействованы. Наконец, в этом наблюдении не было указаний на информированное добровольное согласие больного к проведению ни одной из манипуляций, не было информации о степени возможного риска и его возможных последствиях, что с одной стороны составляет условие правомерности риска по статье 41 УК РФ, с другой является признаками правонарушений статей 30 (права пациента), 31 (Права граждан на информацию о состоянии здоровья) и 32 (Согласие на медицинское вмешательство) основ законодательства РФ об охране граждан.

    Литература:
    1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. — М., 2000. — 204 с.
    2. Буянов Е.Н., Янковский В.Э // Материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. —Астрахань, 2000.—С. 72-74.
    3. Гайков В.Т., Минькова А.М. // Северо-Кавказский юридический вестник — 1999. — № 1 — С. 54-58.
    4. Дадвани С.А., Кузнецов Н.А. // Хирургия.—2000. — № 4 — С. 64-66.
    5. Уголовный кодекс РФ. № 63-ФЗ от 13.06.96 (с изменениями от 09.07.1999).

    6. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487 от 22.07.1993.
    7. Федеральный закон «О внесении изменений в статью 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 214-ФЗ.
    8. Этический кодекс Российского врача // Сборник официальных документов Ассоциации врачей России. — М., 1995. — 96 с.


    © В.М. Зорин, Н.И. Неволин, 2001 УДК 616.61 - 091.1 - 089.843 : 614.253

В.М. Зорин, Н.И. Неволин


        К ПРОБЛЕМЕ ПЕРЕСАДКИ ПОЧЕК ОТ ТРУПА

Областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — Н.И. Неволин) Свердловской области и кафедра судебной медицины (зав. — доц. Г.А. Вишневский) Уральской государственной медицинской академии