Сестринское дело в офтальмологии

Среднее профессиональное образование

Э.Д. Рубан, И.К. Гайнутдинов

СЕСТРИНСКОЕ

ДЕЛО

В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Учебное пособие

РостовнаДону

«Феникс»

2012

Издание 4-е, стереотипное

2УДК 617.7(075.32)
ББК 56.7я723
КТК 355

Р82

Рубан Э.Д.

Р82
Сестринское дело в офтальмологии / Э.Д. Рубан,

И.К. Гайнутдинов. — Изд. 4е, стер. — Ростов н/Д :
Феникс, 2012. — 352 с., ил. (Среднее профессиональное
образование).

ISBN 9785222189795

Учебное пособие подготовлено в соответствии с государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования по специальности «Сестринское дело».

В нем освещены основные особенности анатомии и физиологии органа зрения, организация офтальмологической
службы, сестринские вмешательства при диагностических и
лечебных манипуляциях.

Изложены современные представления о причинах возникновения, патогенезе и клиническая характеристика
наиболее часто встречающихся заболеваний органа зрения.
Подробно изложены методы исследования зрительных
функций глаза, стандарты выполнения необходимых диагностических и лечебных манипуляций, а также мероприятия по уходу за больными с заболеваниями глаз.

Уделено внимание предупреждению и раннему выявлению заболеваний, тактике ведения офтальмологических
больных с заболеваниями и повреждениями глаз, современным методам лечения и оказанию неотложной помощи и
тактике ведения офтальмологических больных.

Освещена характеристика сестринского процесса и аспекты его применения при заболеваниях и травмах органа
зрения: сестринское обследование и выявление проблем
пациента, планирование сестринских вмешательств, реализация плана сестринского вмешательства и его оценка.

Для студентов медицинских училищ и колледжей и

практикующих медицинских работников.

УДК 617.7(075.32)

ББК 56.7я723

© Рубан Э.Д., Гайнутдинов И.К., 2010
© Оформление, ООО «Феникс», 2012

ISBN 9785222189795

ПРЕДИСЛОВИЕ

Повышение уровня и темпов развития медицины и успехи офтальмологии, в частности внедрение новых технологий, международный опыт подготовки кадров выдвигают
новые требования к образованию медицинских сестер.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения

и медицинской науки, принятой Постановлением Правительства РФ, предусмотрено увеличение количества медицинских сестер. Особое значение придается высокой профессиональной подготовке среднего медицинского персонала.

На основе изучения строения, функций органа зрения,

этиологии, патогенеза, клинических проявлений глазных
заболеваний задачей в конце освоения курса офтальмологии
является полное овладение элементами сестринского процесса, умение выявлять проблемы пациента и применять современные подходы в уходе за больными с патологией органа
зрения.

Социальноэкономические реформы в России повысили

потребность общества в оказании высококвалифицированной медицинской помощи.

По данным Всемирной организации здравоохранения,

в мире в настоящее время около 45 млн слепых и 135 млн
слабовидящих. В России число слепых и лиц с нарушениями зрения составляет около 300 тыс. человек. В этой связи
возрастает спрос на специалистов с высоким уровнем теоретической и практической медицинской подготовки.

Современная медицинская сестра должна владеть философией сестринского дела, знать и понимать, уметь применить
сестринский процесс, клинически мыслить, владеть искусством ухода, применять научные методы профессионального
решения сестринских проблем, определять ситуацию и план
действий.

Медицинская сестра должна быть ответственной, компетентной, организованной и активной.
Сестринский процесс — это метод, позволяющий выявить
и решить проблемы пациента. Необходимо поднять престиж
профессии медицинской сестры и одновременно качество
осуществления ухода за больными с учетом современных требований, с применением этапов сестринского процесса.
Оказание неотложной медицинской помощи, лечебнопрофилактической, консультативной, реабилитационнопрофилактической и других видов помощи невозможно без высококвалифицированных средних медицинских работников.
Улучшение методов подготовки кадров путем организации обучения, направленного на формирование сочетания
глубоких теоретических знаний и практических навыков и
умений студентов — главная задача медицинских колледжей
и училищ, готовящих будущих медицинских сестер.

Гл а в а  1

АНАТОМИЯ ОРГАНА
ЗРЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА

1.1. Зрительный анализатор

Зрительный анализатор человека, или орган зрения, состоит из:
1) вспомогательных органов — фасций глазницы, глазодвигательных мышц, век, конъюнктивы и слезного аппарата;
2) двух глазных яблок, расположенных в правой и левой
глазницах, оптическая система которых способна фокусировать предметы на сетчатку;
3) системы нервных путей, передающих оптические
изображения в корковые зрительные центры;
4) системы, обеспечивающей функцию зрительного анализатора (кровоснабжение, иннервация, регуляция
гемои гидродинамики глаза).

1.2. Строение глазного яблока (Bulbus oculi)

Глазное яблоко (Bulbus oculi) (рис. 1.1) имеет неправильную шаровидную форму изза выпуклости его передней части и слегка сплюснуто в высоту. Средние размеры глазного
яблока взрослого человека определяются приблизительно в
24 мм для его переднезаднего, поперечного и вертикального меридианов. Глаз человека на 2/3 погружен в полость
глазницы. От стенок глазницы глазное яблоко отделено теноновой капсулой, спереди глаз покрывает конъюнктива.
Спереди глаз защищен веками.

Глазное яблоко состоит из трех оболочек и их содержимого.
1. Наружная оболочка глаза (фиброзная) — склера (sclera)
и ее передняя часть — роговица (cornea);
2. Средняя оболочка глаза (сосудистая) — сосудистый
тракт (tractus uvealis), состоящий из трех отделов — радужки (iris), цилиарного тела (corpus ciliare) и хориоидеи
(chorioidea);
3. Внутренняя оболочка глаза (чувствительная) — сетчатка (retina).
Все три отдела сосудистой оболочки глаза объединяют
еще под одним названием — увеальный тракт.

Рис. 1.1. Глазное яблоко человека (схема). Горизонтальный срез:

1 — оптическая ось глаза; 2 — передний полюс глаза; 3 — роговица;
4 — радужка; 5 — лимб; 6 — цилиарное тело; 7 — ora serrata; 8 — сетчатка;
9 — хориоидея; 10 — склера; 11 — fovea centralis; 12 — твердая оболочка
зрительного нерва; 13 — мягкая оболочка зрительного нерва; 14 — зрительный нерв; 15 — центральные сосуды сетчатки; 16 — короткая задняя
цилиарная артерия; 17 — длинная задняя цилиарная артерия; 18 — экскавация соска зрительного нерва; 19 — v. vorticosa; 20 — внутренняя, медиальная прямая мышца глаза; 21 — передниецилиарные артерия и вена;
22 — конъюнктива с ее передними конъюнктивальными сосудами; 23 —
задняя камера с волокнами zonulae zinnia; 24 — зрительная ось глаза

14
15

16
17

11
18

19

4
3

7

6

5

20
21

22

23
2
24

8

13
12

10
9

1

К содержимому глазного яблока относятся: влага передней и задней камер (humor aqualus), хрусталик, или линза
(lens), и стекловидное тело (corpus vitreum).

1.2.1. Фиброзная оболочка глазного яблока
(Tunica fibrosa bulbi)

Фиброзная оболочка глазного яблока (Tunica fibrosa
bulbi) — наружная оболочка, состоит из роговицы и склеры,
которые резко отличаются друг от друга по своим анатомическим и функциональным свойствам.
Роговая оболочка (cornea) (см. рис. 1.1) — передняя, более
выпуклая часть наружной оболочки глаза, сферичная, прозрачная, гладкая, блестящая, зеркальная, бессосудистая
пластинка глазного яблока. Является непосредственным
продолжением склеры. Место перехода в склеру (шириной
1 мм) называется лимбом (limbus corneae). Толщина роговицы
на периферии — 1,2 мм, в центре — до 0,8 мм.
В роговице различают 5 слоев:
1. Эпителий многослойный, плоский.
2. Боуменова оболочка — передняя пограничная пластинка — бесструктурная, неэластичная, не способная
к регенерации.
3. Собственная ткань роговицы (строма), состоящая из
соединительнотканных пластинок.
4. Десцеметова оболочка — задняя пограничная пластинка — расположена под стромой, эластическая, бесструктурная, хорошо регенерирует.
5. Эндотелий — внутренний слой роговицы.
Роговая оболочка — высокочувствительная ткань. Чувствительная иннервация роговицы обеспечивается ветвями
от окружающего ее сплетения, образованного длинными и
короткими ресничными нервами. Высокая чувствительность
к механическим, физическим и химическим воздействиям,
наряду с ее высокой прочностью, обеспечивает эффективную
защитную функцию. Раздражение чувствительных нервных
окончаний, расположенных под эпителием роговой оболочки и между его клетками, приводит к рефлекторному сжатию век, обеспечивая защиту глазного яблока от неблаго8

приятных внешних воздействий. Этот механизм срабатывает всего за 0,1 с.
Роговая оболочка не имеет кровеносных и лимфатических сосудов. Питание ее происходит путем диффузии из
краевой петлистой сети, образованной у лимба веточками
передних цилиарных артерий и осмоса из влаги передней
камеры и слезной жидкости.
Прозрачность роговицы обусловлена ее строением, отсутствием сосудов, ходом нервных волокон в виде голых
осевых цилиндров, а также определенным содержанием в
ней воды, что регулируется физиологической деятельностью
эндотелия и эпителия.
Высокая чувствительность роговицы и общность ее иннервации с веками, слизистой оболочкой и слезной железой
обусловливает возникновение общего защитного рефлекса
при раздражении роговицы — блефароспазм и слезотечение.
Спазм век защищает роговицу и вместе со слезотечением
способствует ее увлажнению и удалению инородных тел.
Слеза оказывает полезное бактерицидное воздействие лизоцимом. Обменные процессы роговицы обеспечиваются трофическими нервами околороговичного сплетения. При повреждении их и узла черепного нерва в роговице могут
развиться дистрофические изменения.
Роговая оболочка не имеет сосудов, поэтому при ее заболеваниях нет отделяемого из конъюнктивального мешка,
а также при воспалении роговицы расширяются сосуды,
расположенные вокруг роговой оболочки в толще склеры, — возникает так называемая глубокая, или перикорнеальная, инъекция. Если патологический очаг располагается
в оптической зоне (центральная часть 3–4 мм в диаметре),
острота зрения ухудшается.
Роговая оболочка выполняет защитную функцию, пропускает лучи света в глаз, образует вместе с радужкой угол передней камеры, является самой сильной преломляющей средой.
Склера (Sclera, tunica fibrosa) — наружная непрозрачная,
плотная, фиброзная оболочка беловатого цвета, состоящая из
плотных коллагеновых волокон, бедная клеточными элементами и сосудами оболочка глаза, занимающая 5/6 его окружности и кпереди переходящая в роговую оболочку.
Склера состоит из 3 слоев: 1) эписклера — поверхностный соединительнотканный слой, богат сосудами; 2) соб9

ственное вещество склеры, содержит плотные коллагеновые
волокна, расположенные очень компактно, что придает
склере беловатый цвет; 3) внутренний слой склеры — бурая
склеральная пластинка, состоящая из тонких коллагеновых
и эластических волокон, среди которых имеются пигментные клетки, что придает ей коричневый цвет.
Склера несет защитную и формообразующую функцию и
имеет значение в тургоре глаза. В заднем полюсе глаза, соответственно месту выхода зрительного нерва, склера представлена тонкой пластинкой с множественными отверстиями (lamina cribrosa), через которые проходят пучки волокон
зрительного нерва.
Вокруг решетчатой пластинки склера имеет наибольшую
толщину (1–1,5 мм). Кпереди от экватора глаза (в 5,5–7 мм
от лимба) в склеру вплетаются сухожилия прямых мышц,
и толщина ее достигает 0,6 мм, а вблизи экватора она тоньше, до 0,4 мм. С этим связана преимущественная локализация в этом отделе стафилом склеры, возникающих в исходе
воспалительных процессов.
По переднему краю склеры на внутренней поверхности
имеется циркулярный желобок (склеральная шпора), к заднему краю которого прикрепляется цилиарное тело. На дне
желобка, в области угла передней камеры, располагается
дренажная система глаза, включающая:
1) трабекулярный аппарат (сеть пластин из коллагеновых
и эластичных волокон);
2) венозный синус склеры — шлеммов канал;
3) коллекторные каналы, отходящие от шлеммова канала и впадающие в глубокие склеральные вены.
Между внутренней частью склеры и сосудистым трактом
есть щель — супрахориоидальное пространство. В склере в
разных местах имеются эмиссарии, особые каналы. По ним
к сосудистой оболочке проходят артерии и нервы и выходят
вены различного калибра. При глаукоме сосудистые канальцы расширяются и выпячиваются в виде маленьких кист
(симптом эмиссарий) (рис. 1.2).
Склepa бедна сосудами. Они проникают в нее из эписклеральной сети, образующейся за счет передних и задних
цилиарных сосудов. Чувствительная иннервация идет от
глазничной ветви тройничного нерва.

Рис. 1.2. Радужнороговичный угол (схема):

1 — конъюнктива; 2 — склера; 3 — венозный синус склеры; 4 — роговица;
5 — радужнороговичный угол; 6 — радужка; 7 — хрусталик; 8 — ресничный поясок; 9 — ресничное тело; 10 — передняя камера глаза; 11 — задняя
камера глаза

1

2

3

4

5

6
10

7

9
11
8

1.2.2. Отделы сосудистой оболочки
глазного яблока

Сосудистый тракт (uvea) состоит из трех отделов: 1) радужной оболочки (iris); 2) цилиарного, или ресничного, тела (corpus
ciliare) и 3) собственнососудистой оболочки (chorioidea). Он находится кнутри от склеры и рыхлой тканью с множественными щелями отделен от нее супрахориоидальным пространством, одним из путей оттока жидкости из глаза.
Радужная оболочка (рис. 1.3) — передняя часть сосудистого тракта, подобно вертикальной диафрагме находится
впереди хрусталика и отделяет переднюю камеру от задней,
вместе с роговицей образует угол передней камеры. В центре радужки находится отверстие — зрачок (pupilla). Передняя
поверхность радужки, имеющая форму диска, делится на
зрачковый и цилиарный пояса. Зрачковый край шириной

1 мм образован круговой мышцей, суживающей зрачок. Цилиарный пояс шириной 3–4 см, неровный изза соединительнотканных возвышений с сосудами — трабекул и углублений между ними — крипт или лакун. На границе с лимбом
в радужке есть концентрические борозды, обусловленные
сокращением или расправлением радужки при движениях
зрачка. Передняя поверхность радужки имеет нежную радиарную исчерченность.
Цвет радужки зависит от пигментного эпителия на ее
задней поверхности и присутствия в строме крупных пигментных клеток — хроматофор, количество пигмента в которых определяет разные оттенки радужки.
Радужка состоит из трех слоев: переднего — увеального,
продолжения сосудистого тракта; среднего — стромального
и заднего — тонкого пигментномышечного листка. Строма
радужки имеет губчатое строение и состоит из фибрилл, густой сети капилляров и коллагеновых волокон, пигментных
клеток звездчатой формы. Глубже в рыхлой фибриллярной
ткани лежат сосуды радужки, густая нервная сеть и хроматофоры. Передняя поверхность радужки покрыта эндотелиальным покровом, за исключением области крипт, в результате чего камерная влага легко проникает в ее ткань.
К заднему эктодермальному слою относятся: пигментный

Рис. 1.3. Радужная оболочка (вид спереди):

1 — зрачковая часть радужной оболочки и сфинктер зрачка; 2 — малый
артериальный круг радужки; 3 — цилиарная часть радужки с мышцей, расширяющей зрачок; 4 — контракционное кольцо; 5 — зрачковая пигментная каемка; 6 — лакуны и крипты; 7 — трабекулы

1

2
3

4

5

6
7

эпителий, кольцевидный сфинктер зрачка и дилататор —
мышца, расширяющая зрачок, имеющая радиально расположенные волокна.
Функции радужки заключаются в регулировании потока
света на сетчатку, в ее участии в гидродинамике глаза и поддержании постоянной температуры в передней камере.
Большой артериальный круг радужки образуется на границе с цилиарным телом за счет ветвей задних и передних
цилиарных артерий.
Кровоснабжение радужки происходит за счет двух задних
и нескольких передних ресничных артерий. Чувствительная
иннервация осуществляется за счет цилиарного сплетения.
Цилиарное (corpus ciliare), или ресничное, тело является
продолжением радужки и находится между радужкой и собственно сосудистой оболочкой. Различают отросчатую часть
цилиарного тела с 70ю беловатыми ресничными отростками и плоскую часть. Отросчатая часть цилиарного тела занимает зону примерно в 2 мм шириной, а плоская часть —
около 5 мм. Кзади высота отростков постепенно уменьшается, и цилиарное тело переходит в плоскую часть. Таким образом, цилиарное тело заканчивается на расстоянии 6–7 мм
от лимба. Его наружный слой пигментирован, а внутренний
пигмента не имеет. Граница цилиарного тела и сосудистой
оболочки называется зубчатой линией и соответствует на
склере местам прикрепления прямых мышц. Место перехода радужки в цилиарное тело называется корнем радужки.
Цилиарное тело имеет несколько слоев: наружный мышечный, прилежащий к склере и состоящий из гладких мышечных волокон (m. ciliaris), сосудистый с ресничными отростками, а также базальную пластинку, пигментный и
беспигментный эпителий и внутреннюю мембрану.
Цилиарное тело представляет собой замкнутое кольцо
шириной около 5–7 мм, а на меридиальном разрезе имеет
вид треугольника. Внутренняя поверхность цилиарного
тела, называемая ресничным пояском, состоит из множества тонких волокон. Этот поясок является подвешивающей
связкой хрусталика и вместе с цилиарной мышцей составляет аккомодационный аппарат.
В цилиарной мышце различают меридиональную (мышца Брюкке) и круговую части (мышца Мюллера). При со13

кращении мышца подтягивается к месту прикрепления,
а вместе с ней подтягивается вперед задняя часть цилиарного тела, передняя — сосудистой оболочки и расслабляется
циннова связка. По мере удаления от склеры волокна мышцы приобретают радиарное, а затем и круговое направление.
Сосудистый слой цилиарного тела, расположенный
кнутри от цилиарной мышцы, состоит из стромы с рыхлой
фибриллярной тканью, множественными сосудами и хроматофорами. Особенно богаты мелкими венами и капиллярами цилиарные отростки, где артериальная сеть переходит в
тонкостенную венозную. Кровообращение цилиарного тела
осуществляется за счет двух длинных задних ресничных артерий. Цилиарные отростки являются местом образования
камерной влаги.
Цилиарное тело выполняет такие жизненно важные функции, как продукция внутриглазной жидкости, которая
обеспечивает питание роговицы, хрусталика и стекловидного тела, и участие в акте аккомодации.
Одновременно с этим цилиарное тело принимает участие
в оттоке внутриглазной влаги. Иннервация цилиарного тела
осуществляется чувствительными (1 ветвь тройничного нерва), парасимпатическими и симпатическими волокнами.
Собственнососудистая оболочка — хориоидея (chorioidea) —
является задним отделом сосудистого тракта, начинается от
зубчатой линии цилиарного тела, располагается между сетчаткой и склерой и обеспечивает питание наружных слоев
сетчатой оболочки (нейроэпителия). Она лежит под склерой,
начинаясь у выхода зрительного нерва, и выстилает 5/6 ее
поверхности. На долю хориоидеи приходится 2/3 сосудистого тракта. Толщина хориоидеи составляет до 0,2 мм в заднем
полюсе и до 0,1 мм спереди. Между сосудистой оболочкой и
склерой находится супрахориоидальное пространство с рыхлыми соединительнотканными волокнами и хроматофорами.
Образуется хориоидея 6–12 задними короткими ресничными артериями, которые проходят через склеру вокруг
зрительного нерва у заднего полюса глаза и вступают в супрахориоидальное пространство, а затем сильно ветвятся.
Хориоидея состоит из нескольких пластинок: надсосудистой, сосудистой, сосудистокапиллярной (хориокапиллярной) и базальной (мембрана Бруха).