Поликлиническая терапия

УДК 616-08-039.57(075.8)
ББК 53.5я73
П50

А в т о р ы: М.В. Зюзенков, И.Л. Месникова, Р.В. Хурса, Е.В. Яковлева

Р е ц е н з е н т ы: кафедра поликлинической терапии и общеврачебной практики с 
курсом дерматовенерологии Гомельского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, доцент Н.Ф. Бакалец); заведующий кафедрой общей врачебной практики Белорусской медицинской академии 
последипломного образования кандидат медицинских наук Л.С. Богуш

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой 
ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

Поликлиническая терапия : учебник / М. В. Зюзенков [и др.] ;
П50 под ред. М. В. Зюзенкова. – Минск : Вышэйшая школа, 2017. – 
623 с. : ил.
 
 
ISBN 978-985-06-2749-0.

Изложены организация и содержание работы участкового врача-терапевта, 
основные клинические синдромы при патологии внутренних органов. С современных позиций освещены часто встречающиеся заболевания внутренних органов, возможности их диагностики, лечения и врачебная тактика в амбулаторнополиклинических условиях.
Для студентов старших курсов медицинских университетов, интернов, клинических ординаторов, практикующих терапевтов.

УДК 616-08-039.57(075.8)
ББК 53.5я73

ISBN 978-985-06-2749-0 
© Оформление. УП «Издательство
 
“Вышэйшая школа”», 2017

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ

Существующая система преподавания внутренних болезней на соответствующих кафедрах (пропедевтики внутренних болезней, внутренних 
болезней, поликлинической терапии) медицинского университета позволяет студентам получать значительный объем знаний, умений и практических навыков, необходимых в повседневной врачебной деятельности.
Преемственность и последовательность обучения студентов 4–5-го 
и 6-го курсов (субординатура по терапии) на кафедре поликлинической 
терапии способствуют систематизации и закреплению теоретических 
знаний и практических навыков по организации работы участкового врача-терапевта, амбулаторным аспектам диагностики, лечению, профилактике, экспертизе трудоспособности при заболеваниях внутренних органов. При этом у студента формируется конструктивное клиническое 
мышление, расширяется возможность применения метода синдромной 
диагностики заболеваний (от синдрома – к диагнозу) и принятия соответствующих решений, являющихся основой самостоятельной практической деятельности.
Важное значение имеет систематическое изучение студентом современной медицинской литературы (учебники, учебные пособия, журнальные статьи и т.п.).
Отсутствие в Республике Беларусь учебника «Поликлиническая терапия» предопределяет необходимость его издания на основе типовой 
учебной программы для высших учебных заведений.
В первой главе представлена необходимая информация по организации и основным аспектам работы участкового врача-терапевта. В главах, 
посвященных патологии отдельных систем организма, сначала рассматриваются основные клинические синдромы и их дифференциальная 
диагностика, затем – нозологические формы заболеваний внутренних 
органов по интегральному принципу: определение понятия болезни, распространенность, краткие сведения об этиологии и патогенезе, классификация, клиническая картина и диагностика, врачебная тактика в амбулаторно-поликлинических условиях. 
При подготовке книги к изданию материал между а вторами распределился следующим образом.
Глава 1 написана доцентом Р.В. Хурса, главы 2, 3, 7, 8 – профессором 
М.В. Зюзенковым.
Параграф «Абдоминальный болевой и диспептический синдромы» 
в гл. 4 написана совместно профессором М.В. Зюзенковым и доцентом 
Р.В. Хурса, а «Синдром раздраженного кишечника» – совместно с до

центом И.Л. Месниковой, все остальные параграфы – профессором 
М.В. Зюзен ковым.
Параграф «Мочевой синдром» в гл. 5 написана доцентом Е.В. Яковлевой, «Нефротический синдром», «Гломерулонефриты», «Пиелонефриты» – профессором М.В. Зюзенковым и доцентом Е.В. Яковлевой, «Хроническая болезнь почек» – профессором М.В. Зюзенковым.
Глава 6 написана профессором М.В. Зюзенковым и доцентом И.Л. Месниковой.
Учебник предназначен для студентов старших курсов медицинских 
университетов, клинических ординаторов, врачей-интернов, врачей-терапевтов и врачей общей практики, начинающих самостоятельно работать в амбулаторно-поликлинических условиях.

М.В. Зюзенков,
доктор медицинских наук,
профессор

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ

АБП 
– алкогольная болезнь печени
АВ 
– атриовентрикулярный(ая)
АГ 
– артериальная гипертензия
АД 
– артериальное давление
Ак 
– антагонисты кальция
АКМП ПЖ 
– аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка
АКТГ 
– адренокортикотропный гормон
АлАТ 
– аланинаминотрансфераза
АПФ 
– ангиотензинпревращающий фермент
АсАТ 
– аспартатаминотрансфераза
АСЛ-О 
– антистрептолизин-О
АТФ 
– аденозинтрифосфорная кислота
АЦЦП 
– антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БА 
– бронхиальная астма
БОС 
– бронхообструктивный синдром
БПВП 
– базисные противовоспалительные препараты
БРА 
– блокаторы рецепторов ангиотензина II
ВИЧ 
– вирус иммунодефицита человека
ВКК 
– врачебно-консультативная комиссия
ВН 
– временная нетрудоспособность
ВОЗ 
– Всемирная организация здравоохранения
ВП 
– внебольничная пневмония
ГГТ 
– γ-глутамилтрансфераза
ГИБП 
– генно-инженерные биологические препараты
ГКМП 
– гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ 
– гипертрофия левого желудочка
ГКС 
– глюкокортикостероиды
ГН 
– гломерулонефрит
ГЭРБ 
– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДАД 
– диастолическое артериальное давление
ДКМП 
– дилатационная кардиомиопатия
ДН 
– дыхательная недостаточность
ДНК 
– дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕОГ 
– Европейское общество гипертонии
ЕОК 
– Европейское общество кардиологов
ЖДА 
– железодефицитная анемия
ЖЕЛ 
– жизненная емкость легких
ЖТ 
– желудочковая тахикардия
иАПФ 
– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС 
– ишемическая болезнь сердца
ИВЛ 
– искусственная вентиляция легких
ИГКС 
– ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЛ 
– интерлейкин

ИМТ 
– индекс массы тела
ИПП 
– ингибитор протонной помпы
ИСАГ 
– изолированная систолическая артериальная гипертензия
КДД 
– конечное диастолическое давление
КДО 
– конечный диастолический объем
КДР 
– конечный диастолический размер
КМП 
– кардиомиопатия
КСД 
– конечное систолическое давление
КСО 
– конечный систолический объем
КТ 
– компьютерная томография
КФК 
– креатинфосфокиназа
ЛДГ 
– лактатдегидрогеназа
ЛНГ 
– лихорадка неясного генеза
ЛФК 
– лечебная физическая культура
МВ-КФК 
– МВ-фракция креатинфосфокиназы
МЖП 
– межжелудочковая перегородка
МКБ-10 
– Международная статистическая классификация болезней
 
и проблем, связанных со здоровьем
МНО 
– международное нормализованное отношение
МРТ 
– магнитно-резонансная томография
МС 
– метаболический синдром
МРЭК 
– медико-реабилитационная экспертная комиссия
НАЖБП 
– неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ 
– неалкогольный стеатогепатит
НПВС 
– нестероидные противовоспалительные средства
НС 
– нефротический синдром
НЦА 
– нейроциркуляторная астения
ОА 
– остеоартроз
ОБ 
– острый бронхит
ОГН 
– острый гломерулонефрит
ОДН 
– острая дыхательная недостаточность
ОП 
– острый пиелонефрит
ОПН 
– острая почечная недостаточность
ОПСС 
– общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРВИ 
– острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ 
– острое респираторное заболевание
ОРИ 
– острая респираторная инфекция
ОРЛ 
– острая ревматическая лихорадка
ОСН 
– острая сердечная недостаточность
ОФВ1 
– объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ОХС 
– общий холестерин
ПЖ 
– поджелудочная железа
ПМП 
– первичная медицинская помощь
ПОЛ 
– перекисное окисление липидов
ПСВ 
– пиковая скорость выдоха
РА 
– ревматоидный артрит

РААС 
– ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РАГ 
– рефрактерная артериальная гипертензия
РеА 
– реактивный артрит
РКМП 
– рестриктивная кардиомиопатия
РНК 
– рибонуклеиновая кислота
рСКФ 
– расчетная скорость клубочковой фильтрации
РФ 
– ревматоидный фактор
САД 
– систолическое артериальное давление
СГКС 
– системные глюкокортикостероиды
СД 
– сахарный диабет
СКАД 
– самоконтроль артериального давления
СКВ 
– системная красная волчанка
СКФ 
– скорость клубочковой фильтрации
СМАД 
– суточное мониторирование артериального давления
СН 
– сердечная недостаточность
СОЭ 
– скорость оседания эритроцитов
СПИД 
– синдром приобретенного иммунодефицита
СРК 
– синдром раздраженного кишечника
СССУ 
– синдром слабости синусового узла
ТГ 
– триглицериды
ТД 
– тиазидный диуретик
ТП 
– трепетание предсердий
ТЭЛА 
– тромбоэмболия легочной артерии
УДХК 
– урсодезоксихолиевая кислота
УЗИ 
– ультразвуковое исследование
ФВ 
– фракция выброса
ФВД 
– функция внешнего дыхания
ФД 
– функциональная диспепсия
ФЖЕЛ 
– форсированная жизненная емкость легких
ФК 
– функциональный класс
ФНО-α 
– фактор некроза опухоли
ФП 
– фибрилляция предсердий
ФР 
– фактор риска
ФЭГДС 
– фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХБ 
– хронический бронхит
ХБП 
– хроническая болезнь почек
ХБХ 
– хронический бескаменный холецистит
ХГ 
– хронический гастрит
ХГН 
– хронический гломерулонефрит
ХДН 
– хроническая дыхательная недостаточность
ХИБС 
– хроническая ишемическая болезнь сердца
ХОБЛ 
– хроническая обструктивная болезнь легких
ХП 
– хронический панкреатит
ХРБС 
– хроническая ревматическая болезнь сердца
ХС ЛПВП 
– холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС ЛПНП 
– холестерин липопротеинов низкой плотности

ХСН 
– хроническая сердечная недостаточность
ЦГиЭ 
– центр гигиены и эпидемиологии
ЦИК 
– циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС 
– центральная нервная система
ЦОГ 
– циклооксигеназа
ЦП 
– цирроз печени
ЧД 
– частота дыхания
ЧСС 
– частота сердечных сокращений
ЩФ 
– щелочная фосфатаза
ЭКГ 
– электрокардиограмма
ЭРХПГ 
– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЭС 
– экстрасистолия
ЭхоКГ 
– эхокардиография
EULAR 
– Европейская антиревматическая лига
GINA 
– глобальная инициатива по бронхиальной астме
GOLD 
– глобальная инициатива по хронической обструктивной
 
болезни легких
HCB, HCV, HCD – вирус гепатита соответственно В, С, D
HLA 
– человеческий лейкоцитарный антиген
HP 
– Helicobacter Pylori
Ig 
– иммуноглобулин
LE-клетки 
– волчаночные клетки
NO 
– оксид азота
NYHA 
– Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация
PaO2 
– парциальное напряжение/давление кислорода
PaCO2 
– парциальное напряжение/давление углекислого газа
pH 
– концентрация ионов водорода
SaO2 
– сатурация (степень насыщения) гемоглобина крови кисло 
родом
WPW 
– Вольфа – Паркинсона – Уайта синдром

Ãëàâà 1. ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈß È ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ÐÀÁÎÒÛ 
Ó×ÀÑÒÊÎÂÎÃÎ ÒÅÐÀÏÅÂÒÀ

Первичная медицинская помощь (ПМП) в Республике Беларусь включает развитую систему различных амбулаторных организаций (фельдшерско-акушерские пункты, сельские врачебные амбулатории, поликлиники, диспансеры и др.). Более половины всех посещений в поликлиниках и более 90% посещений врачами пациентов на дому приходится 
на долю терапевтической службы, а в структуре заболеваемости, смертности и причин инвалидности пациенты терапевтического профиля составляют более 30%. Таким образом, наиболее востребованными специалистами первичного звена отечественного здравоохранения являются 
терапевты амбулаторно-поликлинических организаций и врачи общей 
практики.
В основу организации медицинской помощи, включая терапевтическую, положен участково-территориальный, или участково-производственный (цеховой), принцип. 
Врачебный терапевтический участок – это определенная численность населения, объединенная общностью территории проживания 
(часть города, районного центра, поселка и др.) или трудовой деятельности (по производственно-цеховому принципу), ПМП которым обеспечивает одна врачебная должность терапевта. Участковый врачтерапевт оказывает квалифицированную терапевтическую помощь.
Основными действующими документами, регламентирующими штатную численность должностей врачей и нормативы их нагрузки в амбулаторно-поликлинических организациях, в настоящее время являются 
постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь 
№ 185 от 3 декабря 2012 г. «Об утверждении примерных штатных нормативов медицинских и других работников поликлиник и детских поликлиник (поликлинических отделений)» и № 161 от 13 декабря 2007 г. 
«Об утверждении отраслевых норм времени обслуживания взрослого 
и детского населения врачами государственных организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счет средств бюджета».
Цеховую медицинскую службу финансирует предприятие, поэтому ее 
мощность и структура зависят от возможностей предприятия: от крупных санитарных частей с поликлиникой и стационаром до одного цехового терапевта, который может вести прием на базе ближайшей территориальной поликлиники. Наличие цеховой службы на предприятии 
не лишает пациентов права в полном объеме пользоваться услугами 
своей территориальной поликлиники.

Содержание работы участкового терапевта в значительной мере приближается к содержанию работы врача общей практики/семейного врача 
(равнозначные понятия), являющегося главным представителем первичного звена медицинской помощи в системах здравоохранения большинства стран мира.
Врач общей практики (ВОП) – это специалист с высшим медицинским образованием по лечебному делу или педиатрии, имеющий юридическое право (прошедший специальную  подготовку) оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Она 
включает оказание квалифицированной терапевтической помощи при 
наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов и первой 
врачебной помощи при других заболеваниях и неотложных со стояниях; 
координацию разных видов медицинской помощи; предполагает наблюдение за членами семьи на протяжении всей жизни; владение основами 
медицинской психологии и методами формирования здорового образа 
жизни; организацию медико-социальной помощи семье. В обязанности 
ВОП входит  также выполнение ряда широкопрофильных лечебно-диагностических манипуляций, например исследование неврологического 
статуса пациента, отоскопия, ларингоскопия, офтальмоскопия, измерение 
внутриглазного давления, вагинальное исследование, диагностика и ведение беременности, первичная хирургическая обработка ран, вскрытие 
абсцессов, транспортная иммобилизация при переломах и др.
Успешное функционирование терапевтической и других служб поликлиники невозможно без четкой организации, планирования работы 
и рабочего времени врача. Численность территориального терапевтического участка устанавливается главным врачом поликлиники в соответ-
ствии с действующими нормативами и учетом ряда факторов: половозрастного состава (по данным переписи населения), плотности населения 
участка, сложившейся посещаемости, и составляет 1700–1800 че ловек 
(примерно 0,59 должности терапевта на 1000 на селения), для врачей 
общей практики – 1300 человек (взрослых и детей).
Важную роль во всех видах деятельности терапевта играет участковая 
медсестра, поэтому на одну врачебную должность устанавливается 
1,5 должности медсестры.
Для большинства врачей (включая участковых терапевтов) и средних 
медицинских работников установлена 38,5-часовая рабочая неделя. Рабочий день участкового терапевта складывается из амбулаторного приема 
в поликлинике (примерно 4 ч) и оказания пациентам помощи на дому 
(оставшееся время). Исходя из сложившейся практики, определена средняя 
норма нагрузки на терапевтическом приеме – 4,4 человека в час (из расчета 3 первичных посещения по 15 мин и 1,4 повторных по 10,7 мин). При 
работе на домашних визитах норма нагрузки составляет 2 пациента в час.