Сахарный 
диабет 
Клинический случай 

Причины неудач в компенсации пациентов 
с сахарным диабетом 2 типа. 
Роль постпрандиальной гликемии 

Доскина Е.В. 

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва 

(ректор — академик РАМН А.К. Мошетова) 

Ключевые слова: сахарный диабет, постпрандильная гликемия, самоконтроль гликемии 

Causes behind the failure to manage patients with type 2 diabetes mellitus. The role of postprandial glycemia 
Doskina E.V. 
Russian Academy of Advanced Medical Training, Moscow 

Key words: diabetes mellitus, postprandial glycemia, glycemia self-control 

Н

а момент верификации диагноза «сахарный диабет 
2 типа» (СД2) у больных уже имеется целый ряд 
осложнений: офтальмопатия выявляется у 20-30%, 
нефропатия — у 10-20%, гипертензия — у 30-40%, гиперлипи-
демия — у 50-80%, ангиопатии — у 80-100% больных. В мно­
гоцентровых, контролируемых клинических исследованиях 
DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и SDIS 
(Stockholm Diabetes Intervention Study) у больных сахарным 
диабетом 1 типа (СД1) и UKPDS (United Kingdom Prospective 
Diabetes Study) и Kumamoto Study у больных СД2 доказана 
роль контроля гликемии в профилактике микрососудистых 
и нейропатических осложнений СД [1 — 3]. Однако у боль­
шинства пациентов не удается добиться компенсации забо­
левания. В Российской Федерации 74,8% больных СД2 
не достигают целевых значений HbA1c<7% и, несмотря на на­
личие разнообразных групп сахароснижающих препаратов, 
57,4% пациентов с СД2 имеют уровень гликозилированного 
гемоглобина >8% [4]. В исследовании DECODE (Diabetes 
Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in 

Europe) проанализированы результаты 10 исследований, 
включавших 22514 человек [5]. Было установлено, что повы¬ 
шение гликемии через 2 часа после приема пищи является 
более информативным предиктором сердечно-сосудистой 
смертности, чем гликемия натощак. При этом эпидемиоло¬ 
гические исследования свидетельствуют о высокой распро¬ 
страненности постпрандиальной гипергликемии, в том числе 
у больных СД с адекватным общим контролем гликемии 
(HbA1c< 7,0 %) [6]. 

Больной А., 63 лет, при диспансерном обследовании вы­
явлена гипергликемия 8,6 ммоль/л (плазма). При дальней­
шем 
обследовании 
верифицирован 
диагноз: 
«впервые 
выявленный сахарный диабет 2 типа, диабетическая поли-
нейропатия, кардиопатия». Наиболее важные анамнестиче¬ 
ские 
данные 
и 
сопутствующие 
патологии 
пациента 
систематизированы в таблице 1. 

Пациент прошел обучение в школе для больных СД2. 
В течение 3-х месяцев после выявления СД пациент соблю¬ 
дал 
рекомендации 
районного 
эндокринолога: 
диета 

Таблица 1 

Сопутствующая патология и данные анамнеза пациента А. 

Заболевание или патологическое состояние 
Время (возраст пациента в годах) диагностики 

Метод лечения или принимаемая в настоящее 

время терапия 

Масса тела на момент осмотра - 121 кг 

(рост 1 8 1 см) И М Т 3 4 , 6 

С 3 1 - 3 4 лет 

(прекращение регулярной физической нагрузки) 
Неэффективные попытки диетотерапии 

Артериальная гипертензия 

(макс. уровень АД - до 2 2 0 / 1 2 5 мм рт.ст.) 

С 4 0 - 4 3 лет 

Нолипрел форте (периндоприл 4 мг и индапамид 

1,25 мг) - 1 таб. сутки 

Инфаркт миокарда 

5 6 лет 

59,5 лет 
Находился на стационарном лечении 

Стенокардия напряжения 
5 5 лет 

Кардикет (изосорбида динитрат 1,4,3,6-

Диангидро-Р-сорбита-5-мононитрат) по 0,02 г 

2-3 раза в сутки, Тромбо-АСС 

(ацетилсалициловая кислота) 50 мг в сутки 

Хронический панкреатит 
3 3 - 3 6 лет 
-

Хронический холецистит 
3 3 - 3 6 лет 
-

Таблица 2 

Изменения основных маркеров углеводного обмена на фоне терапии пациента А. 

Время исследования 
Гликемия натощак ммоль/л 
HbA, c 
И Р И , мкЕд/мл 

До начала терапии 
8,6 
9 , 6 % 
9,5 

Через 2 месяца 
6,7 
9 , 0 2 % 
12,6 

И Р И - имуннореактивный инсулин 

1/2010 
129 

Сахарный 
диабет 
Клинический случай 

Таблица 3 

Типичная запись дневника самоконтроля пациента А. 

Время, 

(часы) 

Пре-

или постпрандиально 

Значение, 

гликемии 

ммоль/л 

Съеденная пища и время 

7.10 
натощак (Н)* 
5,3 
7.35 - завтрак: омлет из 3 яиц, 2 бутерброд с маслом и сыром, кофе с молоком и 2 ложки меда 

9.35 
П * 
8,6 
-

16.40 
Н * 
6,4 
1 6 . 5 0 - обед: лапша быстрого приготовления, чай с бутербродом с колбасой 

18.00 
П * 
7,9 
-

19.40 
Н * 
7,6 
1 9 . 4 5 - ужин: винегрет, куриный суп с вермишелью, 2 котлеты с овощным салатом, чай 

2 1 . 5 0 
П * 
10,1 
-

2 2 . 1 0 
-
-
Чай с мятой и 1 ложка меда 

Примечания: *пациент поменял модель глюкометра и стал использовать «OneTouch Select», в котором успешно использовал функцию отметок «до» 

и «после еды». 

Таблица 4 

Изменения основных маркеров углеводного обмена на фоне терапии у пациента А. 

Показатель 

Время 

^ ^ ^ ^ 
исследования 

Гликемия натощак, ммоль/л 
Постпрандиальная гликемия 

по данным самоконтроля, 

ммоль/л 

Масса тела, кг 

Показатель 

Время 

^ ^ ^ ^ 
исследования 

Среднее по данным 

самоконтроля 

Лабораторное исследование 

Постпрандиальная гликемия 

по данным самоконтроля, 

ммоль/л 

Масса тела, кг 

Через 2 недели 
6,5 
6,2 
8,6 
1 1 9 

Через 1 месяц 
6,1 
5,9 
7,8 
1 1 6 

с ограничением быстроусваиваемых углеводов и сокращение 
калорийности рациона до 1600 — 1400 ккал; самоконтроль 
гликемии, сиофор — 500 мг/сутки. В таблице 2 представлена 
динамика основных показателей углеводного обмена. 

При анализе дневника самоконтроля обнаружено, что па¬ 
циент производил измерения утром натощак, ни одного 
контроля постпрандиальной (П) гликемии не производилось. 
Пациент использовал глюкометр без фиксирования состоя¬ 
ния «пре-» или «постпрандиальное» измерение. Также от¬ 
мечено 
отсутствие 
снижения 
массы 
тела. 
Пациенту 
рекомендовано расширить записи при ведении дневника са¬ 
моконтроля за счет измерения гликемии перед и после (через 
2 часа) основных приемов пищи, а также с детальным описа¬ 
нием — объема и состава употребляемых продуктов. Через неделю, 
на основании данных дневника (таблица 3) самоконтроля, вы-

явлены причины неудач в достижении целевых значений глике¬ 
мии. После коррекции и «исправления ошибок» (без изменения 
медикаментозной коррекции) отмечена положительная динамика 
в основных показателях углеводного обмена (табл. 4). 

Таким образом, выявлены основные причины неудач в дости¬ 
жении нормогликемии при применении современных сахарос-
нижающих препаратов. 

1. Неполные и нечеткие рекомендации врача (отсутствие точ¬ 
ного указания времени или обстоятельств измерения уровня 
глюкозы) несмотря на разработанные рекомендации по ча¬ 
стоте самоконтроля. 

2. Общие, не конкретизированные диетологические рекоменда¬ 
ции без учета пищевых предпочтений, характера и образа 
жизни пациента и др. 

3. Редкий (через 2 месяца) контроль результатов. 

Литература 

1. 
The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes 
sulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study// Dia-
on the development and progression of long-term complications in insu- 
betes. Res. Clin. Pract. - 1995. - 2 8 . - Р. 1 0 3 - 1 1 7 . 

lin-dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. - 1 9 9 3 . - 3 2 9 . - Р. 
4. 
Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнения са-
9 7 7 - 9 8 6 . 
харного диабета как метод оценки качества лечебной помощи боль-

2. 
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive 
ным. - М., 2 0 0 8 . - 80 с. 

blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with con- 
5. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: comparison of 
ventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 dia- 
W H O and American Diabetes Association diagnostic criteria // Lancet. -

betes ( U K P D S 33) // Lancet. - 1 9 9 8 . - 3 5 2 . - Р. 8 3 7 - 8 5 3 . 
1999. - 3 5 4 . - Р. 6 1 7 - 6 2 1 . 

3. 
Ohkubo Y., Kishikawa H., Araki E., et al. Intensive insulin therapy prevents the pro- 6. Gerich J.E. Clinical significance, pathogenesis, and management of postpran-
gression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-in- 
dial hyperglycemia // Arch. Intern. Med. - 2 0 0 3 . - 163. - Р.1306-1316. 

Доскина Елена Валерьевна 
к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии, 
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва 
E-mail: elena-doskina@rambler.ru 

1ва 
1/2010.