Профессиональные болезни медицинских и фармакологических работников

B.В. Косарев

C.А. Бабанов

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ 
БОЛЕЗНИ 
МЕДИЦИНСКИХ 
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ 
РАБОТНИКОВ

^ЧепсУо

;тя другим, сгораю

Самара 2009

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК 

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

«УТВЕРЖДАЮ» 

Председатель научного совета, 

академик РАМН Н.Ф. Измеров 

27 февраля 2009 г.

В. В. Косарев, С.А. Бабанов

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ 
МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ 
РАБОТНИКОВ

Практическое руководство

□□□□□
Сам ара 2009

УДК 613.62: 614.2.07 
ББК 51.244 
К71

Практическое руководство обсуждено и одобрено на заседании научного совета 
М3 и СР РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих»
27 февраля 2009 года.

Практическое руководство «ПРОФЕССИОНАЛЬНЫ Е БОЛЕЗНИ М ЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ РАБОТНИКОВ» подготовили сотрудники ГОУ ВПО 
«Самарский государственный медицинский университет»
Косарев Владислав Васильевич -  заслуженный деятель пауки РФ, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии 
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», главный профнато- 
лог Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области;
Бабанов Сергей Анатольевич -  доктор медицинских наук, ассистент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Рецензенты:
-  заведующий кафедрой общей гигиены ГОУ ВПО «Самарский государственный 
медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор И.И. Березин;
-  руководитель Территориального управления Федеральной службы по надзору в 
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области, кандидат медицинских наук, доцент Н.М. Сергеева;
-  старший научный сотрудник ГУ НИИ медицины труда РАМН, кандидат медицинских наук Е.П. Королева

Косарев В.В.
К71 
Профессиональные болезни медицинских и фармацевтических работников :
практическое руководство /  В.В. Косарев, С.А. Бабанов. -  Самара : ООО «Офорт». 
2009. -  59 с.

Практическое руководство предназначено для системы вузовского и последипломного профессионального образования врачей по профессиональным болезням и медицине труда. Разбираются принципы диагностики профессиональных 
заболеваний медицинских работников, вопросы медико-социальной экспертизы, 
виды возмещения ущерба здоровью пострадавших.

УДК 613.62: 614.2.07 
ББК 51.244

Настоящее практическое руководство не может быть 
полностью или частично воспроизведено, тиражировано и распространено 
в качестве официального издания без разрешения правообладателей.

ISBN 978-5-473-00498-4 
© Косарев В.В., Бабанов С.А., 2009
© ГОУ ВПО «Самарский государственный 
медицинский университет», 2009 
© Оформление. ООО «Офорт», 2009

| СОДЕРЖАНИЕ

Введение........................................................................................................... 4

Глава 1. Заболевания медицинских работников
токсико-химической этиологии.................................................................18

Глава 2. Заболевания от воздействия физических факторов............. 21

Глава 3. Заболевания медицинских работников,
связанные с физическими перегрузками и перенапряжением
отдельных органов и систем....................................................................... 25

Глава 4. Заболевания, вызываемые воздействием
биологических факторов.............................................................................30

Глава 5. Аллергические заболевания медицинских
работников......................................................................................................44

Заключение.................................................................................................... 51

Литература.....................................................................................................55

| ВВЕДЕНИЕ

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей 
стране начинается с Постановления, принятого 4-м Губернским съездом Московского отдела союза «Всемедиксантруд» в феврале 1922 
года, в котором отмечена «необходимость начать работу по изучению 
вредных условий труда медицинских работников, усилив одновременно мероприятия по охране их от этих вредностей», было организовано 
научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. В 1919 году в России смертность врачей 
в 9 раз превышала среднюю для населения в целом (гибель во время 
военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных 
заболеваний). В статье «О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда» В.М. Бехтерев (1924) писал: «Вопрос об 
охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства 
важна в интересах здоровья будущего поколения». Уже тогда было 
установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей. Так в частности С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений 
в 5-10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он 
же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются самолечением или получают медицинскую 
помощь по месту работы, в результате чего статистические данные об 
их заболеваемости оказываются ниже истинных. Согласно сообщениям А.М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболеваемости 
медработников обусловлены инфекционными болезнями, что связано с профессиональной опасностью заражения, болезнями сердечнососудистой и нервной систем, зависящими от нервно-физических перегрузок. В 1935 году В.П. Рощин описал профессиональную трахому 
у офтальмологов, в 1957 году С. Frieberger обнаружил, что инфекционный гепатит в два раза чаще бывает у врачей, чем у других работников умственного труда, в 1958 году А.Г. Саркисов и Я.С. Брагинский, 
сравнивая заболеваемость у железнодорожников и медицинских

работников, показали, что у последних она выше по гриппу на 47%, по 
ангине на 95%, по болезням сердца почти в 5 раз, по гипертонической 
болезни в 6 раз, и этот довольно печальный перечень можно было бы 
продолжать. Действительно прав был Д.Н. Жбанков (1928), который 
подчеркивал, что медицинская профессия является едва ли не самой 
опасной для здоровья и жизни из всех «интеллигентных» профессий.
С тех пор ситуация не изменилась в лучшую сторону. В настоящее время медицинские работники (первый класс профессионального риска) занимают лидирующее положение по профессиональным 
заболеваниям. Так среди всех отраслей экономики по профессиональным заболеваниям среди женщин первое место занимают медицинские сестры-9,4%, врачи -специалисты на восьмом месте -  1,3%, 
заболеваемость среди женщин-фармацевтов составляет -  0,5%, среди 
младшего медицинского персонала (санитарка-мойщица) -  2,3% на 
10 тысяч работающих. При этом заболеваемость в других профессиях 
составляет: дояр -  6,3%; маляр -  3,9%; машинист крана -  3,6%; штукатур -  3,0%, то есть по риску профессиональной заболеваемости среди 
женщин профессия медицинской сестры стоит на первом месте.
При этом профессиональные заболевания медицинских работников многообразны по нозологии. Их диагностика методологически 
и деонтологически сложна. По мнению директора ГУ НИИ Медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф.Измерова (2005) и директора 
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академика РАМН В.И. Покровского (2008) в начале XXI века «...положение с охраной здоровья 
медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это притом, что уровень общей заболеваемости в отрасли 
всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а 
также обусловлен спецификой условий труда».

Условия труда, общая и профессиональная заболеваемость 
медицинских работников

По роду своей деятельности медики могут подвергаться воздействию различных неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: высокое нервно-эмоциональное напряжение, 
вынужденная рабочая поза, перенапряжение анализаторных систем,

вредные химические вещества и биологические агенты, ионизирующие 
и неионизирующие излучения, шум, вибрация, канцерогены и другие 
(Берхеев И.М., 2004; Королева Е.П., 2006; Ульмасов Р., 2007).
Наиболее общим неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих 
и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать 
допустимые санитарные нормы (ПДК) в помещениях аптек, операционных, процедурных кабинетах и других производственных помещениях медицинских учреждений (Кочеткова М.Г., 1994), что, естественно, неблагоприятно сказывается на здоровье работающих. Так, 
по данным Е.А. Кречковского и др. (1981), концентрация эфира и 
крови анестезиолога во время операции всего в 1,5-3 раза ниже, чем 
у оперируемых. Биохимические исследования крови анестезиологов 
свидетельствуют о нарушениях пигментного обмена, явлениях диффузного поражения печени (фторотановый наркоз).
Загрязнение воздуха рабочих помещений медучреждений лекарственными веществами, особенно антибактериальными препаратами, может быть причиной развития у медицинских работников 
аллергических заболеваний, токсических поражений, дисбактериоза 
(Жестков А.В., Косарев В.В., Макова Е.В., 2002).
Многие лекарственные вещества одновременно являются промышленными ядами, например, камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин, т. е. при определенных условиях могут вызывать острые 
и хронические интоксикации. Говорится о влиянии неблагопритяного 
микроклимата рабочих помещений на здоровье работающих врачей 
стоматологов (Митерева М.И., 2001). Еще более часто отмечается аллергическая патология. Аллергенными в медицине являются многие 
факторы биологического, химического, физического характера и их 
комбинации, а также генетические, играющие важную роль в патогенезе аллергических заболеваний.
Так О.Н. Доброхотский (2004) отмечает, что 31,0% рабочих 
микробиологических производств имеют повышенный уровень 
иммунных комплексов. Отмечено, что у медиков в последние годы 
скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что в определенной степени связано с использованием 
латексных перчаток. При этом наблюдается не только контактная

крапивница, но и респираторные (даже шоковые) реакции (Ба- 
тын С.З., 2004).
Высока встречаемость среди медицинских работников профессионального туберкулеза, при этом во многих случаях выявлятся лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза. Так Я.Н. Балабанова (2007) при анализе устойчивости лекарственной устойчивости 
микобактерий туберкулеза установила, что распространенность ЛТБИ 
крайне высока среди медицинских работников (31.3%), в особенности 
среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3%), при этом 
основным фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной службе (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,1-3,5; р=0,031). При этом 
Б.Е. Бородулин с соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в городе Самара с 1991 года по 2004 
год увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает заболеваемость среди городского населения. По данным Н.П. Ефремовой 
(2008) уровень заболеваемости туберкулезом персонала противотуберкулезных учреждений в Челябинской области составляет 461,7-720,0 
на 100 тысяч работающих и превышает показатели среди населения в 
8.2 раза, а среди работников здравоохранения в 6,5 раз.
Общепризнано, что вирусный гепатит В является одним из 
основных профессиональных заболеваний медицинских работников. 
Заражение им происходит при контакте с инфицированной кровью 
и ее препаратами, а также контаминированными инструментами. Так 
по данным Д.А. Осипова (2006), частота встречаемости маркеров вирусного гепатита В и С среди доноров крови и плазмы по данным развернутого ИФА достигает 29,9%. Вероятность передачи вируса гепатита В при уколах загрязненными иглами достигает 30% (при ВИЧ- 
инфекции -  0,5%). О.В. Мироненко (2004) указывает, что травмати- 
зация персонала за счет порезов и уколов в 33.3% случаев происходит 
вследствии контакта с медицинскими отходами, при этом чем больше 
отходов с гемоконтактным путем передачи инфекциями, тем выше, 
частота выявления маркеров гепатита В у персонала.
Согласно данным исследований, про веденных в западноевропейских странах, один из каждых 180 сотрудников медицинских 
учреждений ежегодно инфицируется вирусом гепатита В, т. е. около 
18 тыс. человек в год, или в среднем около 50 человек в день. Более 
того, почти ежедневно один медицинский работник умирает из-за отдаленных последствий гепатита В -  цирроза печени или первичного 
рака печени (Грошейде П., Ван Дам П., 1996). ВИЧ-инфекция передается так же, как гепатит В, однако заражение происходит труднее. 
В Великобритании частота заражения медиков при их профессиональной деятельности составляет 0,3%- Обычно они заражаются через кровь и другие физиологические жидкости больных (Snashall D., 
1996). А.А. Голиусов (2008) указывает, что существует прямая корреляционная связь между вирусной нагрузкой ВИЧ в крови и слюне. По 
данным С.П. Дровниной (2005) профессиональная заболеваемость 
медицинских работников гепатитами В, С и ВИЧ- инфекцией зависит от профиля лечебного отделения, напряженности труда -  77% 
травматических повреждений происходят у медицинских работников, условия труда которых относятся к классам 3.1. и 3.2.
При анализе Состояния здоровья и заболеваемости работников Городской больницы святой преподобномученицы Елизаветы в 
г. Санкт-Петербурге О.Е. Петровой, Л.П. Зуевой, Е.Н. Колосовской 
(2007) выявлен высокий уровень распространенности маркеров вирусного гепатиа В и С среди медицинских работников (19,9±1,34% 
и 14,4±1,17% с учетом и без учета случаев выявленных при трудоустройстве). При этом, по мнению авторов, преимущественный риск 
инфицирования ВГВ и ВГС имеет персонал отделений хирургического и реанимационного профиля: урологического, хирургического, 
нейрохирургического отделений, операционного блока, отделения 
реанимации и интенсивной терапии, кардиореанимации.
Значительный риск инфицирования медицинских работников 
инфекционными заболеваниями существует при работе с кровью и ее 
компонентами. Так А.И. Косов с соавт. (2008) указывают, что за период с 2003 по 2006 год было одбраковано 625 доз крови и ее компонентов по HbsAg, 2440 доз крови и ее компонентов по наличию антител 
к вирусу гепатита С, 350 -  по наличию антител к ВИЧ, 299 -  по наличию антител к бруцеллезу (это все выступает как инфекционная 
нагрузка на врача трансфузиолога, работников станции переливания 
крови).
Из физических факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье медицинских работников, наибольшее значение, по-видимому, 
имеют различные виды ионизирующего и неионизирующих излучений (Балабанова Ю.В., 2008). Так по данным А.С. Пальцевой (2007)

наибольшему воздействию ионизирующего излучения подвергаются специалисты кабинетов ангиографии (свыше 5 Мзв/год). При 
этом изучение условий труда и напряженности трудового процесса 
указанных специалистов показало, что класс условий труда врача- 
ангиографиста соотвествует классу 3.2 (вредный), врача рентгенологического кабинета классу 3.1 (вредный).
При оценке их влияния на организм медицинских работников, наряду с достаточно хорошо изученным ионизирующим излучением, все 
большее внимание уделяется изучению влияния на организм высоких, 
ультравысоких, сверхвысоких (СВЧ) частот электромагнитных волн, 
тем более, что патология, вызываемая СВЧ-излучением, включена в 
список профессиональных заболеваний. СВЧ-излучением, широко 
применяемое в медицине, оказывает неблагоприятное влияние на кровь 
(сантиметровый и миллиметровый диапазоны), сердечно-сосудистую 
систему (поля миллиметрового диапазона), на центральную и периферическую нервную систему, в частности, вызывает амнезирующий эффект (дециметровые волны). Наиболее опасным для человека является 
дециметровый диапазон СВЧ-излучений (Суворова Н.Б., 2007).
II.Н. Малютина, Н.В. Пермякова (2006), указывают на риск возникновения профессиональной катаракты у врачей-рентгенологов 
с длительным стажем работы. При работе с локальной вибрацией, 
возможно возникновение признаков вибрационной болезни, проявляющейся в виде вегетативно-сенсорной полиневропатии у врачей- 
стоматологов (зябкость, онемение кистей рук, их влажность, снижение мышечной силы, цианоз кистей и.т.д.).
Другим неблагоприятным фактором работы медиков является перенапряжение отдельных органов и систем (ЦНС, анализаторов, опорно-двигательного аппарата и др.) (Смагулов Н.К., Локтионов В.Р., 2006; Мальцева А.П., 2006). Например, работа с микроскопами (операционными, лабораторными) относится к категории 
зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом 
обусловливается большим различием яркости объектов и окружающего фона, а также высокой нагрузкой на аккомодацию глаз во время 
фокусировки изображения. Негативные факторы труда приводят к 
ухудшению зрительных функций, проявляющемуся расстройствами 
аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения (Волков В.М., 1997).

Так среди вредных производственных факторов, влияющих на 
орган зрения врача-стоматолога Н.Б .Данилова (2004) ведущее место 
отводит нерациональному естественному и искуственному освещению, малым объектам различения, длительностью сосредоточенного 
наблюдения, возможностью повреждения органа зрения инородными 
элементами и световым пучком из светополимеризующих ламп, частая переадаптация глаза.
Длительная статическая нагрузка, функциональное пренаряже- 
ние может приводить к формированию шейно-плечевой радикулопа- 
тии и другой патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата (Бахтерева Е.В., 2006). Также неблагоприятное значение для 
формирования уровня соматического здоровья медицинских работников имеет сменный характер работы многих категорий медицинского персонала (Трубецков А.Д., 1999)
Особенностью работы многих категорий сотрудников медицинских учреждений является сочетанное воздействие на них вредных производственных факторов различной природы. Например, 
неблагоприятное воздействие акустического шума на органы слуха 
значительно усиливается под влиянием ототоксического действия 
антибиотиков аминогликозидового ряда. При этом нейросенсорная 
тугоухость развивается в 3-5 раз чаще, чем при действии только 
шума. Поэтому воздействие химических веществ, в концентрациях не 
превышающих ПДК и физических факторов, также не превышающих 
предельно допустимые уровни, может привести к развитию профессиональных заболеваний (здесь профвредность является причиной) 
или обусловить рост общей заболеваемости (здесь профвредность является условием) медицинских работников.
Доказано, что низкий уровень здоровья будущих медиков формируется уже в студенческие годы (Куприянова Э.В., 2008; Саидюсупо- 
ва И.С., 2008). Достоверных сведений об общей и профессиональной 
заболеваемости медицинских работников в нашей стране фактически 
не существует. Это связано со многими причинами. Если взять общую 
заболеваемость с временной утратой трудоспособности, то часто медик, прежде всего врач зачастую не фиксирует ее в соответствующей 
документации, поэтому она и не попадает в статистические данные. 
При хронических заболеваниях без нарушения трудоспособности или 
с незначительными ее нарушениями, позволяющими заниматься преимущественно умственным трудом (лечебно-диагностический процесс, фармацевтическая деятельность), врач, провизор, реже средний 
медицинский персонал к своим коллегам не обращаются, занимаются 
самолечением и также «выпадают» из общей статистики. К сожалению, и при проведении декретированных профосмотров медицинских работников заболеваемость последних (на ранних, компенсированных стадиях) практически не выявляется -  своеобразная форма 
профессиональной круговой поруки, когда коллега по профессии делает вид, что полностью доверяет самооценке пришедшего на комиссию и не проводит необходимого объективного обследования.

Законодательство, нормативные документы, 
принципы диагностики, экспертизы трудоспособности, 
компенсации ущерба здоровья при профессиональных 
заболеваниях

Отправным пунктом в перечне законов Российской Федерации, 
подзаконных актов, приказов различных министерств и ведомств, в 
том числе и Минздрава РФ, касающихся профессиональных заболеваний, является несколько строк в Конституции РФ (12.12.93 г.): 
«Каждый имеет право на труд в условиях, отвечающих требованиям 
безопасности и гигиены» (раздел 1, глава 2 «Права и свободы человека и гражданина», ст. 37, п. 3). Нарушение прав человека на безопасные условия труда влечет за собой возмещение ущерба, причиненного 
здоровью работника гигиеническими правонарушениями на производстве.
Имущественные и связанные с ними неимущественные отношения граждан с предприятиями, учреждениями, организациями 
любых форм собственности (далее -  предприятия), которые могут 
возникать вследствие причинения ущерба здоровью, регулируются 
Гражданским Кодексом РФ, согласно которому возмещению подлежит не только материальный, но и моральный ущерб (глава 59, п.2).
В Трудовом кодексе РФ главы 35 и 36 посвящены организации 
и обеспечению прав работников на охрану труда. Закреплено в Трудовом кодексе государственное управление охраной труда (ст.216), 
определена возможность создания комитетов (комиссий) по охране 
труда (ст.218), закреплены права и гарантии на труд, отвечающие требованиям безопасности и гигиены (ст.219, 220), регламентируются 
обязанности работодателя при трудовом увечье (ст.229, 230, 231).
Основными направлениями государственной политики в области охраны труда являются:
-  обеспечение приоритета сохранения жизни и здоровья работников,
-  государственное управление охраной труда,
-  расследование несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, защита законных интересов работников, 
пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
-  установление компенсации за тяжелую работу и работу с вредными и опасными условиями труда.
На обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, как одного из основных условий реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и благоприятную 
окружающую среду направлен Федеральный закон «О санитарно- 
эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 года 
№52-ФЗ. Согласно статье 25 этого закона: «Условия труда, рабочее 
место и трудовой процесс не должны оказывать вредное воздействие 
на человека».
Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний отражены в Федеральном законе «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ от 
24.07.1998 года с изменениями в виде Федерального закона № 118-ФЗ 
от 24.07.2003 года, который устанавливает порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении им 
обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях.
Алгоритм действий врача при подозрении на профессиональное 
заболевание изложен в Постановлении Правительства РФ №967 от 15 
декабря 2000 года и приказе Минздрава РФ №176 от 28 мая 2001 года 
«О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации». Согласно данному 
Постановлению Правительства РФ №967 от 15 декабря 2000 года

профессиональное заболевание может возникнуть у работников, выполняющих работу по трудовому договору (контракту), граждан, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, студентов образовательных учреждений высшего и среднего профессионального 
образования, учащихся школ, работающих по трудовому договору 
(контракту) во время практики в организациях, лиц, осужденных к 
лишению свободы и привлекаемых к труду, других лиц, участвующих 
в производственной деятельности организации или индивидуального 
предпринимателя.
При остром профессиональном заболевании (отравлении) предварительный диагноз устанавливается учреждением здравоохранения. В течение суток оно направляет экстренное извещение в органы 
санитарно-эпидемиологического надзора, осуществляющие надзор за 
обьектом, где возникло острое профессиональное заболевание. Роспотребнадзор в течении суток со дня получения извещения расследует 
санитарно-гигиеническую характеристику условий труда по форме, 
утвержденной Минздравом РФ.
Учреждение здравоохранения на основании клинических данных и санитарно-гигиенической характеристики устанавливает заключительный диагноз и составляет медицинское заключение.
Предварительный диагноз хронического профессионального заболевания у медицинского работника устанавливается учреждением 
здравоохранения, которое в трехдневный срок направляет извещение 
в Роспотребнадзор, который в двухнедельный срок представляет в 
учреждение здравоохранения санитарно-гигиеническую характеристику условий труда.
Учреждение здравоохранения обязано в месячный срок направить больного медицинского работника на амбулаторное или стационарное обследование в специализированный центр профпатологии с 
представлением следующих документов: направления, копии трудовой книжки, заверенной отделом кадров по месту работы, санитарно- 
гигиенической характеристики, выписки из амбулаторной карты, 
сведений о результатах предварительного и периодического медицинских осмотров.
Центр профпатологии устанавливает заключительный диагноз 
профессионального заболевания и в трехдневный срок направляет извещение об этом в органы санитарно-эпидемиологического надзора,