Случай нейропатической формы синдрома диабетической стопы у больного с перенесенной трансплантацией почки

Заметки из практики 

Щ
Ш 
С л у ч а й 
н е й р о п а т и ч е с к о й 
ф
о
р
м
ы 

Н
Ц 
с
и
н
д
р
о
м
а 
д и а б е т и ч е с к о й 
с т о п ы 
у 
б о л ь н о г о 

с 
п
е
р
е
н
е
с
е
н
н
о
й 
т р а н с п л а н т а ц и е й 
п о ч к и 

А.Ю. Токмакова, О.В. Удовиченко, М.Б. Анциферов 

Эндокринологический 
научный центр I 

(дир. - акад. РАМН И.И.Дедов) РАМН, Москва I 

П

ациент К., 44 лет, поступил в отделение "Диабетическая стопа" ЭНЦ РАМН 15.09.99 г. с жалобами на язвенные дефекты обеих стоп, повышение температуры 
тела, озноб, слабость, боли в стопах и голенях в покое, усиливающиеся в ночное время, сниженную остроту зрения на левый 
глаз (в анамнезе энуклеация правого глаза). 

В детстве рос и развивался нормально. В возрасте 6 лет перенес скарлатину, осложненную однократной ревматической атакой, однако в дальнейшем активизации ревматического процесса не отмечалось. Перенес корь, краснуху, ветряную оспу, инфекционный паротит (болезни, способные провоцировать аутоиммунное поражение клеток поджелудочной железы), в 13 лет острую двустороннюю пневмонию. 

Ближайшие родственники СД не страдали, однако у деда по 
отцовской линии и у 3 из 5 его сестер имел место СД 2 типа (с 
типичным началом после 50 лет и лечением пероральными сахароснижающими препаратами). 

Женат, имеет сына и дочь (18 и 15 лет), которые здоровы. 
В 1991 г. диагностирован инфильтративный туберкулез правого легкого. Получал терапию изониазидом и аналогами, в 1998 
г. снят с учета у фтизиатра. 

Первые симптомы заболевания появились в 1977 г. (в возрасте 22 лет), когда на фоне ожирения II степени (105 кг, 
ИМТ=36,4) пациент внезапно похудел за 2 мес на 30 кг, появились полиурия и полидипсия, которые постепенно нарастали. К 
врачу обратился лишь в январе 1979 г. в связи с усилением вышеуказанных симптомов. Выявлено повышение гликемии до 11 
ммоль/л натощак, диагностирован СД, начата инсулинотерапия, 
достигнута нормализация гликемии. 

После выписки из стационара в связи с компенсацией гликемии и отсутствием ацетонурии больной переведен на терапию 
фенформином. На этом фоне гликемия натощак была в пределах 
7-8 ммоль/л, однако глюкозурия достигала 2%. Контроль гликемии в течение суток не проводился. В 1985 г. фенформин был заменен манинилом (20 мг/сут), в 1991 г. в связи с отсутствием 
компенсации СД, похуданием до 65 кг, появлением диабетической нефропатии и развитием туберкулеза легких была начата инсулинотерапия (монотард утром и вечером, актрапид 3 раза в 
сутки перед едой), однако к этому времени уже имели место выраженные и необратимые осложнения СД. 

В 1991-1992 гг. диагностирована диабетическая нефропатия 
III (протеинурия и артериальная гипертензия), в дальнейшем 
приведшая к ХПН (программный гемодиализ с 1995 г., 16. 03. 
1998 г. - пересадка почки). 

С 1989 г. ухудшение зрения (ДР), с 1993 г. - неоднократные 
кровоизлияния.в стекловидное тело, в связи с чем в 1994 г. проведена витрэктомия, осложненная вторичным инфицированием, 
что сделало необходимым энуклеацию правого глаза. 

С 1995 г. отмечает парестезии и боли в стопах и икрах (диабетическая дистальная полинейропатия). 

В 1997 г. - ампутация IV пальца правой стопы в связи с трофической язвой, осложненной гангреной пальца. 

Настоящая госпитализация связана с развитием инфицирования трофических язв обеих стоп после ожога ног. Ожог произошел на фоне значительно сниженной температурной и болевой 
чувствительности нижних конечностей: больной (ходивший босиком по земле, что само по себе создает опасность травмы) наступил в разлитый расплавленный битум. 

При поступлении состояние тяжелое. Выраженная интоксикация, лихорадка до 39°С, связанная с множественными инфицированными трофическими язвами обеих стоп III-IV ст. (справа) 
и II ст. (слева) по Wagner, подкожным распространением инфекции с формированием абсцесса на подошвенной поверхности 
правой стопы, сухим некрозом кожи II и III пальцев правой стопы (см. рисунок). 

Правильного телосложения, рост 174 см, масса тела 78 кг 
(ИМТ=25,7). В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны 
сердца ритмичные, приглушены. Диастолический шум в проекции аортального клапана и точке Боткина. ЧСС - 92 уд. в мин. 
АД - 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластичная, гомогенная, безболезненная. 

Общий анализ крови (от 16.09): Нв - 140 г/л, эр - 4,79*10
,!/л, 
л - 15,3810'/л (п/я - 4%, с/я - 82%, лимфоциты - 4%, моноциты 
- 10%, эозинофилы - 0%), тромбоциты - 3 3 7*10
9/л, СОЭ - 46 
мм/ч. 

Повышен уровень азотистых шлаков; гиперлипидемия, незначительная гипопротеинемия и гиперурикемия (уровни креатинина - 157 мкмоль/л (62-130)', мочевины - 14,3 ммоль/л (3,28,0), холестерина - 5,24 ммоль/л (3,3-5,2), ЛВП - 0,68 ммоль/л 
(0,9-1,9), ЛНП - 3,59 ммоль/л (менее 2,2), триглицеридов - 2,14 
ммоль/л (0,0-2,0), общего белка - 62 г/л (64-90), мочевой кислоты - 461 мкмоль/л 9142-416), остальные показатели в пределах 
нормы. Коагулограмма: умеренная гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия; ригидный сгусток, снижение фибринолитической 
активности. 

Общий анализ мочи: отн. плотность - 1030, реакция кислая, 
глюкоза - полож., ацетон - отр., белок - 0,2 г/л, лейкоциты - 2-4 
в п/зр, цилиндров нет. Проба Реберга: фильтрация - 74 (норма 80-160 мл/мин), реабсорбция - 98% (норма - 97-99%). 

' Здесь и далее в скобках указаны нормальные значения. 

46