Сахарный диабет

82
1/2010

Доказательная диабетология

Д
Д

иабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее
частой причиной новых случаев слепоты среди взрос-
лых лиц в возрасте от 20 до 74 лет. В течение двух пер-
вых десятилетий течение заболевания почти у всех пациентов
с сахарным диабетом 1 типа (СД1) и более чем у 60% с сахар-
ным диабетом 2 типа (СД2) диагностируется ДР. В эпидемио-
логическом исследовании диабетической ретинопатии
(Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy –
WESDR) у 3,6% пациентов с дебютом СД1 в молодом воз-
расте и у 1,6% пациентов с развитием СД2 во взрослом воз-
расте была диагностирована слепота. У лиц с началом СД в
молодом возрасте у 86% слепота явилась следствием ДР. В
группе пациентов с дебютом сахарного диабета (СД) во
взрослом возрасте, у которых имелись и другие заболевания
глаз, типичные для данной возрастной группы, частота сле-
поты, обусловленной ДР, составила ⅓ [1].
Патогенез ДР достаточно хорошо изучен. Установлены
факторы, влияющие на прогрессирование ДР. К ним отно-
сятся следующие:
• степень компенсации углеводного обмена;
• продолжительность СД;
• возраст;
• гипертония;
• курение;
• заболевание почек;
• беременность;
• генетическая предрасположенность.
ДР характеризуется наличием специфических аномалий
в сосудах и ткани сетчатки. Выявляется изменение калибра
и извитости ретинальных сосудов, появление микроанев-
ризм, кровоизлияний, отека, твердых и мягких экссудатов,
новообразованных сосудов.
Изучение морфологических изменений при ДР выявило
утолщение базальной мембраны, потерю капиллярных пери-
цитов, вследствие этого – развитие ацеллюлярности капил-
ляров, что ведет к ухудшению перфузии кислорода через их
стенку и возникновению полей ишемии и гипоксии сетчатки.
Все это в конечном итоге приводит к неоваскуляризации.
Новообразованные сосуды в свою очередь функционально

неполноценны, и становятся новым источником кровоиз-
лияний [2].
По мнению Berman E.R. [1], сетчатка может быть осо-
бенно чувствительна к повреждению, поскольку имеет самую
высокую скорость утилизации глюкозы и кислорода на еди-
ницу веса, чем какая-либо другая ткань, и имеет высокую ак-
тивность гликолитического и аэробного патологического
пути метаболизма глюкозы. Неоспоримым является факт, что
главную роль в развитии ДР играет хроническая гиперглике-
мия. Имеются данные, полученные в результате проведения
многоцентровых исследований, выполненных при СД1 и
СД2, подтверждающие первостепенное значение нормогли-
кемии. Многолетние наблюдения за пациентами с СД1, у ко-
торых современными методами интенсифицированной
инсулинотерапии, само контролем, обучением удалось в тече-
ние длительного времени поддерживать состояние нормогли-
кемии, 
подтвердили 
значительное 
снижение 
риска
прогрессирования микрососудистых осложнений.
Биохимические процессы, приводящие к морфологиче-
ским изменениям в сетчатке, хорошо изучены. Пусковым мо-
ментом, безусловно, является хроническая гипергликемия,
которая приводит к активизации альдозоредуктазной актив-
ности, повышению неферментативного гликирования бел-
ков, изменению мио-инозитол фосфатидилинозитолового
механизма, повышению активности протеинкиназы С, сни-
жению гепаринсульфат протеогликана, усилению самоокис-
ления 
глюкозы, 
изменению 
активности 
и 
уровней
вазоактивных субстанций, таких как эндотелин, проста-
ноиды, оксид азота (NO), гистамин, разрушению тканей сво-
бодными радикалами и выделению ростовых факторов.
Одна из гипотез предполагает, что активация альдозоре-
дуктазы приводит к накоплению сорбитола и избирательной
денервации муральных клеток в стенках капилляров сет-
чатки. Вторым механизмом влияния усиления полиолового
патологического пути может быть утолщение базальной мем-
браны капилляров, которое в свою очередь гипотетически
приводит к закрытию капилляров сетчатки. Однако приме-
нение ингибиторов альдозоредуктазы у больных с СД1 не
подтвердило возможности предотвращения с их помощью

Диабетическая ретинопатия. Результаты
международных многоцентровых исследований

Смирнова О.М.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
(директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Диабетическая ретинопатия (ДР) является главной причиной слепоты во всех странах мира. Главными факторами в развитии этого
микрососудистого осложнения при сахарном диабете (СД) являются хроническая гипергликемия и артериальная гипертензия. За по-
следние годы проведено несколько международных многоцентровых исследований по изучению влияния интенсивного контроля гликемии
и артериальной гипертензии на возникновение и прогрессирование ДР у больных СД 1 и 2 типа. Приводятся данные исследований DCCT,
UKPDS, DIRECT, ADVANCE (AdREM).
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, гипергликемия, артериальная гипертензия, патогенез, классификация

Diabetic retinopathy. Results of international multicentre studies
Smirnova O.M.
Endocrinological Research Centre, Moscow

Diabetic retinopathy (DR) is a main cause of blindness throughout the world, with chronic hyperglycemia and arterial hypertension being the key
contributors to the development of this microvascular complication. A few international multicentre studies have recently been conducted to assess
effect of intensive control of glycemia and AH on the development and progress of DR in type 1 and 2 DM patients. Results of DCCT, UKPDS,
DIRECT, ADVANCE, and AdREM studies are reviewed. 
Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, hyperglycemia, arterial hypertension, pathogenesis, classification

SD1_2010_06_DD_06_Blok  4.19.10  1:59 PM  Page 82

Сахарный диабет
Доказательная диабетология 

83
1/2010

прогрессирования ДР. Взаимосвязь между неэнзиматическим
или энзиматическим гликированием белков и прогрессиро-
ванием ДР доказана.
Другой возможный механизм развития ДР связан с избы-
точной продукцией гормона роста и ростовых факторов. Ги-
пергликемия, являющаяся следствием недостатка инсулина,
вызывает повышенную выработку гормона роста. Повышен-
ные уровни гормона роста в условиях гипоинсулинемии из-
меняют синтез белков гепатоцитами, что приводит к
диспротеинемии. Повышение уровня фибриногена и α-2
глобулина усиливает агрегацию эритроцитов, а повышение
уровня гормона роста связано с повышением продукции фак-
тора Виллебранда эндотелиальными клетками. Гиперглике-
мия ухудшает продукцию простоциклина эндотелиальными
клетками, что вызывает усиление агрегации тромбоцитов.
Усиленная агрегация эритроцитов и тромбоцитов вызывает
нарушение гемореодинамики в системе микроциркуляции, а
ухудшение кровотока в системе микроциркуляции ведет к ги-
поксии и ишемии сетчатки.
Гипоксия и ишемия сетчатки вызывают избыточную про-
дукцию вазопролиферативного фактора, который стимули-
рует рост новых сосудов вокруг диска зрительного нерва и в
других участках сетчатки.
Продолжается изучение природы вазопролиферативных
факторов, которым отводится важная роль в процессах не-
оваскуляризации сетчатки. Высказывается предположение,
что все они являются пептидами, обладающими выражен-
ными митогенными свойствами. Подобные свойства припи-
сываются факторам роста фибробластов (FGF), сосудистому
эндотелиальному фактору (VEGF), инсулиноподобным фак-
торам роста (IGF) и др. Таким образом, можно заключить,
что хроническая гипергликемия, являясь инициирующим
фактором развития ДР, вызывает ряд биохимических наруше-
ний. Вслед за этим развиваются функциональные изменения
сетчатки, включающие замедление скорости кровотока и на-
сыщения кислородом, что приводит к нарушениям электро-
физиологии 
сетчатки 
и 
повышению 
проницаемости
капилляров. Это в конечном итоге и вызывает морфологиче-
ские изменения сосудов сетчатки (рис. 1).
Клинические проявления и стадии развития ДР хорошо
известны. Эти данные легли в основу международной клас-
сификации ДР. Важно отметить, что на ранних стадиях раз-
вития заболевания не отмечается изменений остроты зрения,
и поэтому пациенты не обращаются к врачу. В связи с этим
возрастает значение своевременной ранней диагностики.
В настоящее время в большинстве стран используется
классификация ДР, предложенная Kohner E. и Porta M. Выде-
ляются следующие стадии: I стадия – начальная (фоновая) –

имеются микроаневризмы, кровоизлияния, экссудаты. Ука-
занные патологические изменения выражены нерезко и носят
единичный характер. II стадия – непролиферативная (фоно-
вая с макулопатией) – характеризуется наличием венозных
аномалий, большим количеством экссудатов, множеством
крупных ретинальных геморрагий, отеком. III стадия – пре-
пролиферативная, IV – пролиферативная – имеются массив-
ные 
кровоизлияния 
в 
сетчатку, 
стекловидное 
тело,
неоваскуляризация диска и/или периферических участков сет-
чатки, фиброзная ткань с области преретинальных кровоиз-
лияний, 
V 
стадия 
– 
конечные 
изменения 
сетчатки
витреоретинальные тракции и отслойка сетчатки. Новообра-
зованные сосуды радужной оболочки (рубеоз) часто являются
причиной развития вторичной глаукомы (табл. 1).
Принципы лечения ДР заключаются в достижении опти-
мальной компенсации углеводного и липидного обмена,
контроля артериального давления, улучшения функции
почек, своевременного выявления поражений сетчатки
(скрининг) и последующего динамического наблюдения (мо-
ниторинг), лечении поражения сетчатки (лазерная фотокоа-
гуляция, витрэктомия).
Необходимо подчеркнуть, что ведущую роль в профилактике
и лечении всех микрососудистых осложнений, в том числе и ДР,
бесспорно, играет строгий контроль гликемии и артериальной
гипертензии.
Это доказано результатами международных многоцентро-
вых многолетних исследований. Международные много-
центровые 
исследования, 
изучавшие 
влияние
гликемического контроля на прогрессирование ДР:
• DCCT – Diabetes Control and Complication Trail (1993);
• UKPDS – UK Prospective Diabetes Study (1998);
• Kumamoto Study (2000);
• FIELD – Fenofibrate Intervention and Event Lovering in Dia-
betes (2007);
• DIRECT – The Diabetes Retinopathy Candesartan Trail
(2008);
• ADVANCE (AdRem) –Action in Diabetes and Vasculardis-
ease; Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation study
(AD Retinal Measurements study) (2009).
В основу оценки и объективизации данных по картине

AGEпротеиновый
рецептор

макрофаг
Эндотиальная клетка

Прилипание
лейкоцитов

Базальная мембрана

Эндотелин I

Вазоконструкция

Пролиферация
клеток и матрикса

TNFα
ILI
IGFI VEGF

Гладкая мышца

VCAMI

AGEбелок
тромбоз
Тканевые
факторы

Рис. 1. Повреждение клеток-мишеней конечными продуктами
гликирования (AGE)

Таблица 1

Классификация диабетической ретинопатии

Характеристики
Уровень
Симптомы

Микроаневризмы, то-
чечные кровоизлияния,
твердые экссудаты да-
леко от макулы

1. Фоновая ретинопа-
тия

Нет симптомов нару-
шения зрения

+ Просачивание
в область макулы, ок-
клюзия капилляров

2. Фоновая ретинопа-
тия с макулопатией

Часто присутствует
снижение централь-
ного зрения
(трудность при чтении)

Ватные экссусады, ве-
нозные аномалии,
крупные кровоизлия-
ния

3. Препролифератив-
ная ретинопатия

Нет симптомов зрения

Неоваскуляризация
в области диска
или других участков
сетчатки

4. Пролиферативная
ретинопатия

У части пациентов
имеются симптомы сни-
жения остроты зрения

Массивная фибровас-
кулярная пролифера-
ция, тракционная
отслойка сетчатки, нео -
васкулярная глаукома

5. Конечная стадия
диабетического пора-
жения глаз

Значительное сниже-
ние остроты зрения,
вплоть до слепоты

SD1_2010_06_DD_06_Blok  4.19.10  1:59 PM  Page 83