Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ

В.А. МЕДИК,  А.М. ОСИПОВ

ОБЩЕСТВЕННОЕ 
ЗДОРОВЬЕ  
И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ:  

МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Москва 
ИНФРА-М 
РИОР

Р е ц е н з е н т ы:
заслуженный деятель науки РФ, академик Российской академии  
медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор  Ю.П. Лисицын;
член-корреспондент Российской академии наук, доктор философских наук, 
профессор  Ж.Т. Тощенко

Медик В.А., Осипов А.М.
Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. — М.: РИОР; ИНФРА-М, 2012. — 358 с. — 
(Научная мысль).

ISBN 978-5-369-00953-6 (РИОР)
ISBN 978-5-16-005059-1 (ИНФРА-М)

В монографии рассматривается широкий спектр методологических и научно-практических вопросов медико-социологического изучения общественного здоровья и здравоохранения. Представлен анализ результатов медико-социологического мониторинга здоровья населения и здравоохранения, проведенного на основе методологии, утвержденной Минздравсоцразвития России 
и РАМН. Предложен комплекс научно обоснованных приоритетов и мер по 
оптимизации системы охраны здоровья граждан Российской Федерации, разработанный учеными Национального НИИ общественного здоровья РАМН 
и Новгородского научного центра СЗО РАМН.
Материалы исследования представлены в работе, удостоенной премии 
Правительства Российской Федерации 2009 года в области науки и техники.
Для специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, 
социологии медицины, медицинской психологии, политиков, широкого круга 
лиц, интересующихся проблемами здоровья населения и здравоохранения.

УДК  316:61
ББК 51.1(2)

ISBN 978-5-369-00953-6 (РИОР) 
© В.А. Медик, А.М. Осипов, 2012
ISBN 978-5-16-005059-1 (ИНФРА-М)

УДК  316:61
ББК  51.1(2)
 
M42

M42

АВТОРЫ

МЕДИК Валерий Алексеевич — заслуженный врач РФ, лауреат 
премии Правительства РФ в области науки и техники, член-корреспондент Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор, директор Новгородского научного центра 
Северо-западного отделения РАМН, заведующий кафедрой общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены института 
медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. Автор более 250 научных работ по 
актуальным проблемам общественного здоровья, экономики управления здравоохранения, медицинской статистики.

ОСИПОВ Александр Михайлович — доктор социологических 
наук, профессор Новгородского государственного университета 
им. Ярослава Мудрого. Автор более 100 работ по актуальным 
проблемам социологии образования, медицины.

ВВЕДЕНИЕ

Внимание современных исследователей общественного здоровья 
и здравоохранения к социологической науке связано с тем, что даже 
обобщенная информация, основанная на данных обращаемости 
населения за медицинской помощью, не способна в полной мере, 
детально охарактеризовать реальное состояние общественного здоровья и его детерминанты.
Теоретические и научно-методические средства социологической 
науки существенно расширяют спектр научного анализа общественного здоровья. Совершенно не случайно в этом плане формирование 
в корпусе современных социальных наук такой отрасли социологии, 
как социология медицины, с ее широким видением проблемного поля 
и межпредметным характером исследовательских подходов. Развитие 
социологии медицины, возобновившееся в России в 1960-е гг., дает 
надежду на полномасштабное социально-научное освещение разнообразных проблем общественного здоровья и здравоохранения. Но 
вместе с тем данный процесс неизбежно приводит ученых и практиков медицинской сферы к признанию гораздо большей, чем прежде, 
социальной ответственности за результаты своей деятельности, поскольку в этих результатах не только оценка сегодняшнего состояния 
общественного здоровья и здравоохранения, но и основа для формирования социальной модели системы охраны здоровья будущего. 
Последнее десятилетие XX в. отмечено в нашей стране всплеском 
интереса к этой отрасли, ее академическим признанием в качестве 
одного из необходимых направлений научных исследований и вузовской профессиональной подготовки1, формированием молодых научных школ.
Изучение общественного здоровья и здравоохранения сегодня 
вряд ли может обойтись без глубокого анализа взаимосвязи здравоохранения с другими подсистемами общества — экономикой, социальной структурой, культурой и политикой, а здесь нужны и совместимые социально-научные концепции, и единый категориальный 
аппарат, и универсальные методы исследования.
Общественное здоровье и здравоохранение выступают в качестве 
таких ценностей, доступ к которым в обществе оказывается далеко 
не одинаковым для разных групп и слоев населения. Он обусловлен 
положением индивидов и групп в конкретной социальной системе 
неравенства. Отсюда здоровье служит одним из оснований идентификации и самоидентификации людей в системе социального нера
1 Решетников А.В. Социология медицины: Учебник. М., 2006.

венства, а значит, и предпосылкой их социальных взаимодействий, 
социальной интеграции (сплоченности) или дезинтеграции и, кроме 
того, существенным фактором общественно-психологического климата в социальных группах и обществе в целом.
Всестороннее изучение общественного здоровья и здравоохранения предполагает не только овладение арсеналом современных 
методов социальной статистики (в дополнение к эффективно используемым методам медицинской статистики), но и постепенное 
формирование соответствующей отраслевой социологической концепции. Эти задачи решаются все еще недостаточно динамично как 
в сфере научных исследований и академической жизни, так и в сфере профессионального медицинского образования. Именно поэтому 
вклад, вносимый в развитие данной научно-практической области 
плеядой современных российских исследователей (О.П. Щепин, 
Ю.П. Лисицын, А.В. Решетников, Д.Д. Венедиктов, И.В. Журавлева 
и др.), является особенно важным и полезным.
Изучение общественного здоровья и здравоохранения с позиции 
социологии имеет значительный теоретический и научно-практический потенциал. С помощью медико-социологического анализа 
может быть вскрыта сложная система факторов общественного здоровья в масштабе региональных сообществ и отдельных групп населения, лучше поняты социальная обусловленность здоровья и функции здравоохранения.
В отечественных публикациях уже не первый год воспроизводится известное утверждение, что в совокупности факторов здоровья 
50% из них относятся к образу жизни, а оставшиеся 50% в разных 
пропорциях относятся к факторам среды обитания, наследственности и влиянию здравоохранения1. Как эти пропорции складываются 
в условиях разных групп населения — студентов, селян, людей пожилого возраста, больных определенными заболеваниями или инвалидов? Как эти факторы реально распределяются в современных 
социально-экономических условиях общества? Для ответа на подобные вопросы как раз и требуется взаимодействие медицинской науки 
с целым рядом современных социальных наук, в первую очередь — 
социологией и прикладной социальной статистикой.
Теоретическим продуктом медико-социологического изучения 
общественного здоровья и здравоохранения в перспективе могут 
стать ценные разделы теории, в числе которых:
 • изучение общественного здоровья и здравоохранения, его 
структуры, детерминации (управляемых переменных) и динамики 
на уровне общества, региона, локального сообщества и конкретных социальных групп;

1 Лисицын Ю.П. Теории медицины XXI века. М.: Медицина, 1999. С. 79.

 • определение роли здоровья и здравоохранения в функционировании общества и его отдельных сфер (экономической, политической, культурной, социально-правовой, рекреативной и др.);
 • типология моделей поведения людей в сфере здоровья;
 • уточнение функциональных взаимосвязей общественного 
здоровья и здравоохранения с другими подсистемами социума и их 
ответственности (СМИ, право и др.);
 • конструирование социально ориентированной модели здравоохранения в условиях рыночной экономики.
Обозначенная перспектива предполагает длительную и многоплановую научно-исследовательскую деятельность, скоординированные 
усилия специалистов разных профилей, накопление обширных, разнообразных баз данных и разработку эффективного арсенала методик 
в области теории и практики проведения медико-социологических 
исследований общественного здоровья и здравоохранения.
В основу данной книги легли результаты исследований, выполненных Новгородским научным центром Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук и лабораторией социологии Новгородского государственного университета им. Ярослава 
Мудрого в 1998–2009 гг. под руководством авторов. 
Многие параметры предпринятого анализа являются новыми для 
социально-научных исследований здоровья в России. Поэтому они 
могут представлять интерес при сравнительном анализе социальной 
динамики различных аспектов и факторов общественного здоровья 
в межрегиональном плане, для последующего формирования более 
полного понимания детерминации общественного здоровья в масштабе страны.
Некоторые сюжеты предлагаемой книги носят характер самостоятельных теоретических очерков. Отчасти это связано с неравномерным развитием теоретических и комплексных эмпирических исследований. Опыт теоретического конструирования в общей социологии 
и отдельных отраслях современной социологической науки оказывается в подобной ситуации весьма полезным. Выдвижение некоторых 
гипотез и определение возможных концептуальных рамок для будущего изучения таких «белых пятен» в проблемном поле социологических исследований здоровья представляется нам совершенно необходимым. Такой подход может активизировать теоретическую 
дискуссию в отрасли и давать новые ориентиры эмпирических поисков в медико-социологическом изучении общественного здоровья 
и здравоохранения.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ 
МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКИХ 
ИССЛЕДОВАНИЙ

1.1. 
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ 
КАК ОБЪЕКТ СОЦИАЛЬНЫХ НАУК

В основе методологии медико-социологического анализа лежит 
использование богатейшего арсенала методов медицинской, 
социальной статистики и современное понимание общественного 
здоровья как важнейшего явления общественной жизни, особой сферы воспроизводства социума. Социальный контекст общественного 
здоровья проявляется в любых обществах, на любых стадиях их 
развития. Не случайно то, что уже в Древнем мире, в частности 
в Античности, здоровье индивида оценивалось сквозь призму исторически конкретных представлений о совершенном физическом 
строении и развитии. Более того, физическое здоровье, воспринимаемое по внешним признакам, служило своеобразным эстетическим и социальным мерилом индивида — критерием его красоты, 
гражданской зрелости, духовного развития, готовности отдать свои 
силы служению сообществу. Этот критерий и нашел отражение в старинной народной мудрости «в здоровом теле — здоровый дух».
Метаморфозы той роли, которую те или иные социальные оценки здоровья играли и играют в жизни целых обществ или отдельных 
социальных групп, чрезвычайно разнообразны, сложны и нередко 
противоречивы. Несложно заметить, что в этих метаморфозах исторически параллельно присутствовали по крайней мере две взаимосвязанные линии.
Согласно первой, хорошее состояние здоровья во многих ситуациях служит своеобразным, даже юридически закрепленным цензом 
для успешного социального продвижения. Например, в профессиональном отборе, выборе брачных партнеров, наконец — просто 
в плане выживаемости в условиях биологической или физической 
конкуренции индивидов и групп.
Согласно второй линии, реальные или мнимые и имитируемые 
признаки плохого состояния здоровья могли раньше и сегодня служить основанием получения индивидами и группами некоторых 
социальных, экономических, юридических, культурных и других 
преимуществ (социальных льгот). Так, в истории России на протяжении многих веков имела ярко выраженный институциональ

ный характер практика оправдания и социальной поддержки групп 
населения с видимыми нарушениями в состоянии здоровья, в частности — калек и «убогих»1.
В российской культуре, как и некоторых других европейских 
культурах, применительно к средневековому христианству, также 
известен феномен юродивых. Помимо общепризнаваемой духовной 
ориентации юродивых, их физические, психические недостатки или 
заболевания (наряду с другими свойствами: их невключенностью ни 
в какие оседлые или сословные общности, отсутствием в их владении 
какой-либо собственности и др.) служили одним из внешних атрибутов их априорных нравственных привилегий. В числе этих привилегий были, в частности, бесспорное и безнаказанное право юродивых выносить строгие морально-нравственные оценки в отношении 
действий любых других «нормальных» людей вплоть до высших иерархов церкви или царствующих особ, а также приписываемые юродивым выдающиеся интеллектуальные достоинства (проницательность, способность к пророчеству и т.п.).
В немалой степени эти привилегии были обусловлены именно 
видимыми признаками заболеваний. Известны и более современные 
прецеденты сознательного нанесения людьми себе увечий, демонстрации окружающим собственных физических недостатков ради 
получения тех или иных социальных преимуществ на основе формальных или неформальных (социально-правовых, этических и др.) 
норм, действующих в конкретном обществе.
Обе эти линии всем своим содержанием лишь подчеркивают укорененность проблемы общественного здоровья в истории и культуре 
человеческого общества, правда, с неодинаковой глубиной и силой 
в конкретных национальных или локальных сообществах. А это значит, что эти проблемы могут быть предметно исследованы только 
с применением социально-научных методов.
Социальный контекст общественного здоровья чрезвычайно важен для всех сообществ и государств современного мира. Он особенно актуален в современной России в связи с необходимостью выбора ею как собственной эффективной стратегии развития в противоречивых условиях глобализации, так и путей решения конкретных 
внутренних и внешних проблем в различных сферах жизни российского общества.
Постановка любой исследовательской проблемы в сфере общественного здоровья, тем более в медико-социологическом контексте, 
предполагает определение ее места и взаимосвязей в общем проблемном поле социально-научного познания.

1 Москвина Н.Р. Нищенство как социальное явление. Тюмень: Изд-во ТГУ, 2005.

Отмечая обширность и объективную сложность таких взаимосвязей, следует обозначить некоторые основные области социальнонаучных исследований общественного здоровья и здравоохранения. 
В первую очередь, общественное здоровье предстает как объективный фактор самореализации индивидов в обществе и, следовательно, 
один из параметров качества жизни индивидов, социальных групп, 
социума. Этот фактор самореализации проявляется не только в продолжительности жизни (точнее, в продолжительности активной, 
продуктивной жизнедеятельности человека или групп), но и во всех 
без исключения отдельных направлениях этой самореализации, во 
всех видах деятельности людей в современном обществе. В данном 
контексте социальная проблематика общественного здоровья входит 
в область интересов нескольких отраслей социологии: социологии 
личности, социологии малых групп, микросоциологии. Во взаимодействии с этими областями возможно и целесообразно исследование следующих вопросов:
 • о месте и функциях индивидуального здоровья в процессах 
социализации и в совокупности социальных свойств личности;
 • о характере процессов социальной идентификации, самоидентификации и стратификации индивидов по основанию к здоровью;
 • о социально-ролевых моделях поведения и сознания индивидов и групп в сфере здоровья;
 • о социальной типологии личности в связи с дифференциацией субъектов в сфере здоровья.
В данных областях социологический анализ проблем общественного здоровья, несомненно, может и должен сочетаться с психологическим и социально-психологическим анализом.
Одним из наиболее существенных отражений социальной значимости здоровья в его индивидуальном и общественном планах 
оказывается взаимосвязь здоровья с общественно-трудовыми потенциями человека, с положением отдельных социальных групп в системе общественного производства. Признаками такой взаимосвязи 
являются те исторически обусловленные конкретные особенности 
инфраструктуры общественного производства и трудовой занятости 
населения, которые складываются и развиваются в соответствии 
с достигнутым уровнем здоровья населения и его общественной ценности.
Обозначенная выше проблематика указывает на необходимость 
взаимодействия социологии медицины с социологией экономической жизни и социологией труда. В таком взаимодействии может 

быть вскрыта роль общественного здоровья в целом ряде социальноэкономических аспектов, например:
 • мотивации экономической и трудовой деятельности;
 • различных формах организации трудовой деятельности;
 • динамике социально-экономической структуры населения;
 • совокупности факторов производительности общественного 
труда и качества продукции.
Объектом в данном случае могут служить не столько ряды взаимосвязанных социально-экономических и медико-социальных явлений, сколько механизмы связей между ними.
Медико-социологический анализ в данном контексте смыкается 
с особенно популярными в современной социологии эмпирическими исследованиями и теориями социального неравенства и стратификации. Заслуживает внимания и сравнительно новый аспект стратификации, выраженный в медико-социальном статусе индивидов 
и групп. Под медико-социальным статусом мы понимаем качественно определенную позицию индивидов и групп в системе неравенства, обусловленную социально значимыми различиями в показателях их здоровья. В этом смысле правомерно выделение и рассмотрение в аналитических целях медико-социальной структуры 
общества в качестве особого среза социальной структуры населения. 
Основными элементами такой структуры выступают медико-социальные общности. Объективно существующая связь социальной 
структуры и общественного здоровья дает повод для постановки ряда 
сравнительно новых проблем о:
 • типологии медико-социальных статусов, значимых для социальной идентификации и социальных отношений индивидов 
и групп;
 • различиях в уровнях и особенностях социальной активности 
индивидов и групп, обусловленных их медико-социальными статусами;
 • социальных отношениях и конфликтах, связанных с интересами медико-социальных общностей.
Общественное здоровье также предстает как весьма сложный 
объект права, требующий законодательного регулирования и юридического обеспечения. Здоровье, находясь во взаимосвязи с базовыми витальными потребностями и ценностями людей, предстает 
в качестве области жизненно важных естественных, неотъемлемых 
прав индивидов и групп. В этой области любая социальная система 
(группа, организация, социум в целом, любой общественный строй, 
в том числе государство) вырабатывает и реализует определенный