Эпидемиология и патогенетические факторы синдрома диабетической стопы у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализе

3/2007

ДД

иабетическая нефропатия (ДН) – одно из серьезных осложнений длительно некомпенсированного сахарного диабета (СД). Терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ТХПН)
как исход ДН занимает первое место среди причин
смертности больных СД 1 и уступает лишь сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям у больных СД 2. 
В развитых странах мира (США, Япония, Германия)
ДН вышла на первый план в структуре почечных заболеваний, требующих заместительной почечной терапии (ЗПТ), и занимает 20–44% всех диализных мест [1].
Потребность в ЗПТ у больных диабетом с ТХПН в
нашей стране не уступает таковой в развитых странах.
Однако в 2003 г. эти пациенты занимали лишь 10,4%
диализных мест на гемодиализе (ГД) и 10,8% – на перитонеальном диализе (ПД) [2]. 
Основная причина столь серьезного отставания обусловлена низким уровнем обеспеченности ЗПТ в целом по
стране. Тем не менее наметились перспективы решения
этой проблемы. Так, ежегодный прирост обеспеченности
ЗПТ по стране на протяжении 1999–2003 гг. составил 9,9%,
что соответствует общемировым тенденциям [3]. 
Благодаря ГД, ПД и трансплантации почки, появилась возможность увеличить продолжительность жизни,
обеспечить максимально возможную социальную активность больных СД с ТХПН. Тем не менее выживаемость
пациентов с ДН с ТХПН значительно ниже, чем больных
с нефропатиями недиабетического генеза. По данным
мировой литературы, трехлетняя выживаемость пациентов с СД на ГД составляет 45%, в то время как у больных
без ДН – 68%. Тот же показатель у пациентов с СД при
лечении ПД составляет от 40 до 60% [4–9].
Низкая продолжительность жизни пациентов с ДН с
ТХПН на диализе обусловлена прежде всего высокой
частотой развития других серьезных осложнений СД, в
частности синдрома диабетической стопы (СДС).
Распространенность СДС составляет в среднем 4–10%
среди пациентов с СД [10]. По данным зарубежных авторов [11–14], у больных СД c началом развития ТХПН
(уремии), риск СДС возрастает в 10 раз. C началом ЗПТ
частота СДС значительно увеличивается [12–14]. 

В наиболее масштабном исследованим [14] наблюдали 466 больных СД с ТХПН, находящихся на диализе с 1978 по 2005 г. Частота СДС в данной группе составила 20,2%, из них в 68,1% случаев диабетические
язвы возникали через 17–50 мес после начала терапии
диализом. Отмечено также, что прирост частоты СДС
у пациентов, находящихся на ГД, превышал таковой в
группе ПД.
В России данные о распространенности СДС у пациентов, получающих ЗПТ, отсутствуют. В нашей стране
проблема поражения нижних конечностей у больных
СД с ТХПН практически не изучалась. В зарубежной
литературе также имеются лишь единичные работы,
рассматривающие данный вопрос. Таким образом, эта
проблема явно недооценивается [15, 16]. 
Ампутации нижних конечностей у пациентов с СД
производятся в 17–45 раз чаще, чем у пациентов без
нарушения углеводного обмена, и являются одним из
самых серьезных осложнений, определяющих высокий
риск летальности [10, 15, 17, 18]. Частота ампутаций
среди пациентов с ТХПН (различного генеза) во много
раз выше, чем в среднем в популяции [19]. Риск ампутаций у больных СД с ТХПН в 10 раз выше, чем в общей
популяции пациентов с диабетом. Например, в США
частота ампутаций нижних конечностей в данной группе пациентов превышает 14%. Из 100 больных СД с
ТХПН за 9 мес ампутации были выполнены в 7% случаев [16]. По данным английских исследователей, исходом диабетических язв у больных СД с ТХПН в 68,1%
случаев являются высокие ампутации, из них 56%
завершаются летальным исходом [14].
Частота ампутаций у больных СД с ТХПН, находящихся на диализе, не только превышает ее у больных
без уремии, но и у пациентов с ТХПН, не получающих
терапию диализом [12].
Таким образом, больные СД с ТХПН, получающие
ЗПТ, являются группой высокого риска СДС и ампутаций нижних конечностей [11, 12, 20–23 ]. 
Можно выделить несколько факторов риска развития СДС у больных этой группы. 
1. Классические (общие для всей популяции пациентов с СД): диабетическая полинейропатия, поражения

Эпидемиология и патогенетические 
факторы синдрома диабетической стопы 
у больных с терминальной стадией 
хронической почечной недостаточности,
находящихся на диализе

Е.В. Бублик1, Г.Р. Галстян2

1ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий 
(дир. – чл.-корр. РАМН Г.А. Мельниченко);

2Кафедра эндокринологии ФПНПК ММА им. И.М. Сеченова 
(зав. – акад. РАН и РАМН И.И. Дедов), Москва