Москва
ИНФРА-М
2013

организация, оценка  

эффективности  

и результативности  

оказания медицинской 

помощи

М.И. гадаборшев, М.М. ЛевкевИч, 

Н.в. рудЛИцкая

Монография

Гадаборшев М.И., Левкевич М.М., Рудлицкая Н.В.
Организация, оценка эффективности и результативно-
сти оказания медицинской помощи: Монография. — М.: 
ИНФРА-М, 2013. — 424 с. — (Научная мысль).

ISBN 978-5-16-006315-7
Содержатся концептуальные и методические подходы к организации 
оказания медицинской помощи, оценке эффективности реализации го-
сударственной и муниципальной политики в сфере здравоохранения, а 
также результативности деятельности медицинских организаций. 
Предназначена для ученых-экономистов, занимающихся проблемами 
повышения эффективности бюджетных расходов при оказании социаль-
но значимых услуг в сфере здравоохранения.

ББК 65.495

Г13

ISBN 978-5-16-006315-7
© Гадаборшев М.И., Левкевич М.М.,  
 
Рудлицкая Н.В., 2013

УДК 61(075.4)
ББК 65.495
       Г13

Подписано в печать 25.09.2012.  
Формат 60×88/16. Гарнитура Times. 
Усл. печ. л. 27,0. Уч.-изд. л. 31,8.
Тираж 500 экз. Заказ № 
Цены свободна.

ТК 401900-11924-250912

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127282, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр.1.
Тел.: (495) 3800540, 3800543. Факс: (495) 3639212
E-mail: books@infra-m.ru http://www.infra-m.ru

Введение 
 
В последнее десятилетие российская система здравоохранения пре-
терпевает перманентные изменения, что обусловлено существенными 
институциональными преобразованиями, связанными, прежде всего, с 
реализацией административной и бюджетных реформ, предопределяю-
щих повышение эффективности использования бюджетных средств и 
обеспечения качества государственных (муниципальных) услуг и в це-
лом социального обслуживании населения. И если установленные в 
2011 г. приоритеты государственной политики в сфере здравоохранения 
(повышение качества медицинского обслуживания населения в системе 
обязательного медицинского страхования за счет перехода на однока-
нальную модель финансирования медицинской помощи и др.) соответ-
ствуют лучшей мировой практике и уровню развития социально-
экономических отношений в России, то механизм реализации государ-
ственной и муниципальной политики в этой сфере требует принципи-
альных преобразований. Это подтверждается несоответствием динами-
ки результатов деятельности медицинских учреждений, оказывающих 
государственные (муниципальные) услуги населению в системе обяза-
тельного медицинского страхования (ОМС), целевым установкам в об-
ласти качества медицинского обслуживания. Так, в 2010 г. число обос-
нованных претензий по установлению дефекта оказания медицинской 
помощи в случае смерти пациента может быть оценено в 150 тыс. слу-
чаев в год (500 тыс. случаев вместе с пожилым населением). По оценкам 
независимых экспертов ежегодно смерть пациентов в результате оши-
бочных действий медицинских работников наступает в 45–50 тыс. слу-
чаях ежегодно, потенциально число претензий на признание инвалидно-
сти результатом дефекта оказания медицинской помощи может соста-
вить 170 тыс. ежегодно [92].  
Заявленный на государственном уровне переход от модели управле-
ния затратами к управлению результатами основан на новых научно 
обоснованных критериях и методах оценки эффективности реализации 
государственной политики в сфере здравоохранения на всех иерархиче-
ских уровнях, новых методах и инструментах управления различными 
субъектами для создания конкурентных условий при размещении госу-
дарственного (муниципального) заказа и реализации государственного 
(муниципального) задания. 
Анализ критериев деятельности системы здравоохранения показал 
несоответствие используемых методов и инструментов управления це-
лям и задачам современной государственной политики в сфере здраво-
охранения и требуемому уровню менеджмента. Существующий меха-
низм реализации государственной политики в отношении субъектов 
здравоохранения – медицинских учреждений, не обеспечивает должный 
уровень результативности проводимых мероприятий и не направлен на 
создание конкурентных условий в борьбе за получение государственно-
го (муниципального) заказа. В этой связи возникает потребность в 

оценке эффективности реализации государственной политики в сфере 
здравоохранения и ее соответствия происходящим институциональным 
преобразованиям для повышения качества менеджмента медицинских 
учреждений, модернизации и адаптации лучших практик в области 
управления для использования в России.  
Оценка эффективности государственной и муниципальной политики 
в сфере здравоохранения в контексте проводимых реформ, формирова-
ние механизма ее реализации и разработка новых подходов в этой 
предметной области актуальны не только с теоретической, но и с прак-
тической точки зрения.  
На протяжении последних лет основной целью реформирования 
бюджетного процесса является повышение эффективности бюджетных 
расходов путем внедрения системы бюджетирования, ориентированного 
на конечные результаты (БОР), суть которой заключается в распределе-
нии бюджетных ресурсов между администраторами бюджетных средств 
или реализуемыми ими бюджетными программами в прямой зависимо-
сти от достижения конкретных результатов [88].  
Минэкономразвития 
РФ 
разработан 
«Прогноз 
социально-
экономического развития Росс. Федерации на 2012 год и плановый пе-
риод 2013 - 2014 годов», в котором отмечено, что к 2013 г. «предстоит 
внедрить преимущественно одноканальное финансирование медицин-
ских организаций с поэтапным переходом на оплату медицинской по-
мощи по всем статьям расходов (по полному тарифу) за счет средств 
обязательного медицинского страхования, а также внедрить эффектив-
ные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на ре-
зультат» [119].  Следовательно, определение результативности деятель-
ности учреждений здравоохранения позволит оценить достижение ко-
нечного социально значимого эффекта и, соответственно, позволит ра-
ционально распределять бюджетные средства. 
Одной из основных проблем качества медицинских услуг, предос-
тавляемых субъектами государственного сектора институциональной 
структуры сферы здравоохранения, является незаинтересованность го-
сударственных и муниципальных медицинских учреждений  в результа-
тах своей деятельности.  В Письме Министерства здравоохранения и 
социального развития Росс. Федерации от 29 июня 2009 г. № 20-0/10/2-
5067 отмечено, что «внедрение в практику здравоохранения эффектив-
ных способов оплаты медицинской помощи позволит обеспечить дос-
тупность и качество предоставляемой населению медицинской помощи, 
а также экономическую заинтересованность учреждений здравоохране-
ния и персонала в результатах своего труда» [121]. 
Решение этих задач требует комплексного и системного подхода, ба-
зирующегося на применении определенных параметров и индикаторов в 
управлении медицинскими организациями, соответствующего учетно-
аналитического обеспечения, способствующего раскрытию информации 
для заинтересованных пользователей на основе ключевых показателей 
эффективности и ключевых показателей результативности.  

 

 

Многообразие и сложность проблем разработки и реализации госу-
дарственной политики в сфере здравоохранения, в том числе проблем 
оценки результативности деятельности органов государственного (му-
ниципального) управления, эффективности и результативности функ-
ционирования медицинских организаций, требуют анализа теоретиче-
ских и практических разработок как в области модернизации государст-
венного сектора экономики и управления системой оказания медицин-
ской помощи в России и за рубежом, так и в области теории управления 
социально-экономическими организациями, общего, стратегического 
менеджмента и методического обеспечения управления по результатам. 
Большой вклад в решение теоретико-методологических проблем 
разработки и реализации государственной социально-экономической 
политики, в том числе в сфере здравоохранения, внесли такие ученые 
как Р.А. Гусейнов, В.В. Леонтьев, Г.П. Литвинцева, Т.В. Никонова, 
Р.М. Нуреев, Ю.Г. Одегов, С.А. Сухарев, М.В. Удальцова, С.Г. Хабаев и 
др.  
Среди авторов, занимающихся проблемами экономики и управления 
в общественном секторе, в том числе здравоохранении, следует отме-
тить таких ученых как А.В. Решетников, В.Ю. Семенов, Н.В. Фадейкина 
и др.  
Исследованию теоретических, методологических и методических 
проблем формирования и развития системы оказания медицинской по-
мощи населению в условиях институциональных изменений посвящены 
работы 
Ю.И. Григорьева, 
Н.Б. Грищенко, 
Р.М. Зельковича, 
А.Л. Линденбратена, 
Э.М. Фрида, 
В.И. Шевского, 
И.М. Шеймана, 
С.В. Шишкина и др.  
Разработки в области теории и практики управления организацион-
ными системами представлены в работах Р. Акоффа, И. Ансоффа, 
А.И. Бланка, В.В. Глухова, К. Друри, В.И. Кнорринга, Б.З. Мильнера, 
М.В. Мельник, 
М.Х. 
Мескон, 
Л.Е. Никифоровой, 
С.Г. 
Хабаева, 
Д. Харрингтона, Ю.А. Цыпкина, П.В. Шеметова и др.  
Вопросам формирования методического инструментария оценки 
эффективности и результативности деятельности экономических субъ-
ектов 
посвящены 
работы 
таких 
ученых 
как 
И.В. Баранова, 
Т.А. Владимирова, 
О.П. Зайцева, 
М.М. Левкевич, 
Д.А. Панков, 
Г.В. Савицкая, С.Г. Хабаев, А.Д. Шеремет и др.  
Работы названных авторов внесли значительный вклад в развитие 
теории, методологии и практики управления системой здравоохранения, 
однако не исчерпали ее, о чем свидетельствуют многочисленные дис-
куссии в научной среде, органах власти, общественных организациях 
относительно механизма реализации государственной и муниципальной 
политики в сфере здравоохранения в условиях реформирования его ин-
ституциональной структуры, что обусловливает необходимость даль-
нейших исследований. 
 
 
 

Глава 1 
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ: 
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ И ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТЫ  
1.1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕН-
НОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
 
 
Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической систе-
мой и специфической сферой национального хозяйства, призвано обеспе-
чить реализацию важнейшего социального принципа – сохранение и 
улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной, 
специализированной лечебно-профилактической помощи. В соответствии 
с Приказом Росстата от 22 ноября 2010 г. № 409 «здравоохранение – сис-
тема охраны здоровья граждан в стране. В нее включаются организации, 
учреждения, предприятия, ассоциации, научные общества, специалисты и 
другие хозяйственные субъекты, вне зависимости от их ведомственной 
принадлежности. Их деятельность должна быть связана с производством, 
обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, 
медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по преду-
преждению заболеваний, организаций и управлением процессами и фи-
нансами в сфере охраны здоровья граждан…» [1156]. 
Стратегическим направлением государственной политики в сфере 
здравоохранения является сохранение и улучшение здоровье граждан, 
от состояния которых зависит будущее нации, т.е. людских ресурсов, 
необходимых для экономического развития страны и обеспечения ее 
национальной безопасности. Следовательно, здоровье – это и ресурс, и 
фактор экономики. Система здравоохранения призвана решать страте-
гические задачи развития страны, укрепляя физическое и социальное 
благополучие граждан и удовлетворяя растущие потребности в меди-
цинской помощи. Здравоохранение призвано внести свой вклад в фор-
мирование производственного потенциала общества, обеспечивая необ-
ходимое воспроизводство трудовых ресурсов [176]. Если актуальность 
проблем сохранения этого ресурса не вызывает сомнений, то дискусси-
онными являются вопросы о системе управления здравоохранением, 
механизме достижения поставленных на государственном уровне стра-
тегических и тактических целей.  
Развитие системы здравоохранения в России прошло сложный путь 
от народной медицины до земской и далее государственной медицины 
(табл. 1).  
Таблица 1 
Этапы развития системы здравоохранения в России 
Этап 
Характеристика 

Народная 
медицина 
Использование знаний о методах и средствах лечения, 
передаваемых из поколения в поколение знахарями и 
знахарками; отсутствие государственных лечебных за-
ведений  

Церковная 
медицина 
С развитием христианства при монастырях создаются 
больницы; за лечение в монастырских больницах плата 
не взималась; помимо лечения в монастырских больни-
цах обучают медицине 

Светская 
(мирская) 
медицина 

Для службы при дворе приглашаются лекари из–за гра-
ницы (в основном греки), которые оказывали услуги за 
плату 

Приказная 
медицина 
Берет начало с создания Аптекарского приказа; основ-
ные направления деятельности – организация больниц, 
психиатрических учреждений, подготовка фельдшеров, 
борьба с эпидемиями. Впервые появляются признаки 
государственной медицины 

Земская 
медицина 
В ходе административной реформы, проводимой при 
Александре II, с 1864 г. больницы переходят в ведение 
вновь созданных земств (орган самоуправления в сель-
ской местности) и финансируются за счет получаемых 
налогов (на недвижимость). Земская медицина развива-
лась по двум направлениям: 
– разъездная медицинская помощь (в определенные дни 
земский врач объезжал селения и в выездных пунктах 
принимал больных); 
– стационарная медицинская помощь (врач заведовал 
участковой больницей и осуществлял амбулаторный 
прием, на котором заполнял на каждого больного амбу-
латорную карту. Выезд осуществлял только в экстрен-
ных случаях).  
Сфера деятельности – оказание первой помощи сель-
скому населению, родовспоможение, борьбу с заразны-
ми заболеваниями, противоэпидемическую деятельность 

Государ-
ственная 
медицина 

Оказание медицинских услуг, финансирование которых 
осуществляется из государственного бюджета централи-
зованно в рамках жесткого контроля, т.е. бесплатное 
оказание населению медицинских услуг государствен-
ными (муниципальными) медицинскими учреждениями 
для обеспечения равного доступа всем категориям насе-
ления (без финансовых и других ограничений) [188] 

Бюджетно-
страховая 
медицина 

Бесплатная медицинская помощь населению предостав-
ляется за счет двух источников – бюджетов всех уровней 
и системы обязательного медицинского страхования, 
которые разграничены по: видам медицинской помощи; 
видам лечебно – профилактических учреждений; кате-
гориям получателей помощи; статьям бюджетной клас-
сификации 

 
СССР явился первой страной, полностью национализировавший 
здравоохранение. К основным достижениям советского здравоохране-
ния следует отнести обеспечение диспансерного обслуживания, повсе-

местную организацию амбулаторно-поликлинической помощи населе-
нию.  
С середины 1980-х гг. в стране осуществляется поэтапное реформиро-
вание системы здравоохранения в форме так называемого нового хозяй-
ственного механизма (1987–1991 гг.). Переход на рыночные отношения в 
1991–1999 гг. сопровождался резким ухудшением качества жизни насе-
ления, увеличением смертности и сокращением средней продолжитель-
ности жизни. Декларированные государством гарантии по оказанию ка-
чественной и бесплатной медицинской помощи населению не выполня-
лись; резко осложнилось социально-экономическое положение медицин-
ского персонала в бюджетной сфере.  
Резкое ухудшение здоровья населения в этот период и, соответст-
венно, основных показателей социально-экономического развития госу-
дарства, обусловило изменение на макро- и мезоуровне приоритетов и 
разработку и принятию мер политического, экономического, правового, 
социального, медицинского характера, направленных на сохранение и 
укрепление физического и психического здоровья населения (например, 
Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. № 468 «О неотложных мерах 
по обеспечению здоровья населения Российской Федерации»). Одним 
из первых законов, в котором охрана здоровья граждан получила статус 
государственной политики (табл. 2), стал Закон РФ от 28 июня 1991 г. 
№ 1499-1 (действовал до 01 января 2011 г.) «О медицинском страхова-
нии граждан в Российской Федерации», который ознаменовал переход к 
системе организации оказания и финансирования медицинской помощи, 
основанной на ОМС (тематическая структура Закона представлена в 
табл. 3, [345]). 
В настоящее время в России система нормативного регулирования 
сферы здравоохранения, определяющая приоритеты и механизмы реа-
лизации государственной политики в сфере здравоохранения включает: 
– Конституция РФ; 
– Федеральные законы;  
– Указы Президента РФ; 
– Постановления Правительства РФ; 
– нормативные правовые акты министерств;  
– нормативные правовые акты субъектов Федерации; 
– нормативно-правовые акты органов местного самоуправления; 
– 
внутренние нормативные документы медицинских организаций. 
Таблица 2  
Государственная политика в области охраны здоровья населения в со-
ответствии с Законом РФ  от 29 ноября 2010г. № 326 -ФЗ «Об обяза-
тельном медицинском страховании в Росс. Федерации» 
Элементы 
Содержание 

Актуаль-
ность 
Резкое ухудшение здоровья населения вследствие [134] 
следующих причин:  
– обнищание наиболее уязвимых в социальном плане 
групп населения и социально-психологический стресс у 
значительной части населения как реакция на события 

переходного периода; 
– ухудшение качества питания по основным парамет-
рам (калорийность, сбалансированность по белкам, жи-
рам и углеводам, витаминная ценность, экологическая 
чистота); 
– быстрый рост числа несчастных случаев, отравлений 
и травматизма из-за нарастания пьянства и алкоголизма, 
наркомании, токсикомании; рост преступности; 
– развал государственной и региональной систем 
обеспечения учреждений медицинского обслуживания 
населения необходимыми лекарствами и медицинским 
оборудованием; 
– снижение качества медицинской помощи для бед-
нейших слоев населения, особенно нуждавшихся в меди-
цинской помощи и не имеющих возможности лечиться за 
собственный счет и т.д. 

Цель 
Усиление заинтересованности и ответственности на-
селения, государства, предприятий, учреждений, других 
организаций в охране здоровья граждан в новых эконо-
мических условиях и обеспечение конституционных прав 
граждан России на медицинскую помощь. 
Переход к бюджетно-страховой системе здравоохра-
нения, призванной укрепить финансовую базу отрасли, 
повысить роль экономических регуляторов деятельности 
лечебно-профилактических учреждений. 

Направле-
ния 
госу-
дарствен-
ной поли-
тики  

Выделены два направления государственной полити-
ки: 
– в области охраны здоровья населения; 
– в области обязательного медицинского страхования. 
Выделены:  
– осуществление мероприятий по разработке и реали-
зации целевых программ;  
– обеспечение профессиональной подготовки кадров;  
– развитие материально-технической базы учреждений 
здравоохранения; 
– субсидирование конкретных территорий с целью 
выравнивания условий оказания медицинской помощи 
населению по обязательному медицинскому страхова-
нию;  
– оплату особо дорогостоящих видов медицинской 
помощи;  
– финансирование медицинских учреждений, оказы-
вающих помощь при социально значимых заболеваниях;  
– оказание медицинской помощи при массовых забо-
леваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и реа-
лизации других целей в области охраны здоровья населе-
ния 

Тематическая структура Закона Росс. Федерации от 29 ноября 2010 г. 
№ 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Росс. Феде-
рации» 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 

3. Субъекты и участники ОМС 

Застрахованные лица, страхователи, 
страховщик, территориальные фон-
ды, СМО (ст. 10-14) 

Субъекты и участники 
ОМС (ст. 9) 

1. Общие положения 

Предмет регулирования, пра-
вовые основы ОМС (ст.1,2) 

Основные понятия, принципы 
ОМС  (ст. 3,4) 

2. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС 

Полномочия РФ 
в сфере ОМС (ст. 5) 
 

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» 
от 29 ноября 2010 г. 

4. Права и обязанности застрахованных лиц, страховате-
лей, СМО и МО 

Права и обязанности за-
страхованных лиц  (ст. 16) 

Права и обязанности стра-
хователей (ст. 17) 

Права и обязанности 
СМО (ст.19) 

Права и обязанности медицин-
ских организаций (ст. 20) 

5. Финансовое обеспечение ОМС 

Полномочия органов государст-
венной власти субъектов РФ 
в сфере ОМС